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Processus de sélection et du dépôt des candidatures Toute candidature devra être soumise avant le 5 août 2016 Avant de remplir le présent formulaire, le candidat aura pris soin de consulter les éléments suivants : 1. le site Internet d Équiterre Devenir fermier de famille 2. le document Joignez-vous au réseau 3. le document Engagements mutuels 2015 Équiterre visitera les producteurs ayant déposé leur candidature afin de valider les éléments contenus dans le présent questionnaire et de vérifier plus en profondeur l intérêt et les capacités des fermes à joindre le réseau des fermiers de famille. ENVOYEZ VOS DOCUMENTS Par courriel : mathieuroy@equiterre.org Par télécopieur : 514-522-1227 Par la poste : Équiterre 50, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 340 Montréal (Québec) H2X 3V4 Questions au 514-522-2000 ou 1-877-272-6656 Mathieu Roy, poste 223 I

TABLE DES MATIERES 1. IDENTIFICATION DE LA FERME 3 2. FORMATION, CONNAISSANCES ET EXPERIENCE 4 3. DESCRIPTION DE VOTRE FERME 6 4. VOTRE PROJET DE PANIERS BIO 10 ANNEXE 1/ GRILLE DE COMPETENCES DU CANDIDAT ANNEXE 2/ CONTENU DES PANIERS POUR 2015 II

1. IDENTIFICATION DE LA FERME CONSIGNES IMPORTANTES : Tous les champs de ce document doivent être remplis. Veuillez cliquer sur les cases grises afin de remplir les champs. NOM DE LA FERME : NOM DU RESPONSABLE DE PRODUCTION : PARTENAIRES DANS LE PROJET : 1. Nom, prénom Fonction 2. Nom, prénom Fonction 3. Nom, prénom Fonction COORDONNEES (svp remplir tous les champs) Adresse de résidence : Numéro, Nom De La Rue : Ville : Code postal : Province : Adresse de la ferme (si différente) : Numéro, Nom De La Rue : Ville : Code postal : Province : Indications pour se rendre à la ferme (si vous n apparaissez pas sur Google Map) : Téléphone (avec l indicatif régional) : Télécopieur : Cellulaire : Courriel : Site Internet : 3

2. FORMATION, CONNAISSANCES ET EXPÉRIENCE IMPORTANT : Veuillez compléter la grille de compétences qui figure en annexe 1, à la fin du formulaire. FORMATION EN AGRICULTURE BAC (agronomie, ou autre en lien avec l agriculture) Précisez : DEC (gestion entreprise agricole/technologie productions horticoles) DEP (production horticole) AEC (gestion des entreprises agricoles) Formation(s) de courte durée : 1. itre nstitut on 2. itre nstitution 3. itre nstitution Autres Précisez : INSTITUTIONS D ENSEIGNEMENT Institution 1 : Institution 2 : Institution 3 : 4

EXPÉRIENCE EN PRODUCTION MARAICHÈRE (Précisez si production biologique) Employeur Année Durée (en mois) Type De Production (Fraise, Légumes diversifiés, Etc.) Emploi ou stage? Tâches Cochez si paniers bio Nombre d années d expérience en maraichage bio : Nombre d années d expérience de gestion de production horticole bio : Nombre d années d expérience dans les paniers bio : Si vous avez produit des paniers bio, précisez le nombre de paniers et le nombre de semaines de livraison (pour chaque année si applicable) : AUTRES EXPÉRIENCES DE TRAVAIL SIGNIFICATIVES Décrivez : RÉFÉRENCES (obligatoires) : Indiquez les références des personnes avec qui vous avez travaillé en agriculture (ou à qui vous avez vendu des produits), de préférence dans le cadre d une expérience en maraichage diversifié ou en production horticole en régie biologique. Ces personnes seront contactées dans le cadre de l analyse de votre candidature. 5

Entreprise et personne-ressource Votre lien avec la personne Téléphone Période d implication PLAN D AFFAIRES Avez-vous réalisé un plan d affaires pour votre projet? OUI NON Sinon, prévoyez-vous en réaliser un dans la prochaine année? OUI NON NB : nous vous encourageons fortement à nous en envoyer une copie dès que celui-ci est disponible. 3. DESCRIPTION DE VOTRE FERME LA TERRE Type de sol (loam, argile, sable ) : Principales caractéristiques (exposition, dénivelé, drainage ) : Avez-vous une analyse de sol récente pour cette terre? OUI NON Si oui, date de l analyse Êtes-vous locataire de votre terre? OUI NON Si oui, durée du bail et nom du propriétaire : Je n ai pas encore de bail, mais j en fournirai un avant le 1 er octobre 2015. Êtes- vous propriétaire de votre terre? OUI NON Si oui, date d acquisition : 6

Historique de la terre, notamment des parcelles dédiées aux paniers bio: Décrivez : Quelles activités culturales ou achats avez-vous réalisés depuis 2013 en termes de préparation du sol pour vos parcelles dédiées à la production horticole biologique ou en vue de mieux vous équiper? Activités culturales ou équipements 2013 2014 2015 Drainage de surface et/ou souterrain (pré i ez) Sous-solage Engrais verts et/ou apports d amendements Système d irrigation Serres (précisez le type) Bâtiments Quels sont les défis spécifiques liés à votre terre? Décrivez : Êtes-vous en mesure de les relever dans le cadre d une production maraichère diversifiée et comment? Décrivez : Comment décririez-vous votre mode cultural? Principalement manuel Semi-mécanisé Mécanisé 7

LES ÉQUIPEMENTS Dans le tableau suivant, cochez les équipements dont vous disposez. Description Modèle(s) Usage(s) Dimensions Sarcleur(s) Tracteur(s) Rotoculteur(s) Transplanteur(s) Semoir(s) Nombre : Nombre : Nombre : Nombre : Nombre : Épandeur fumier, engrais) Nombre : Autre(s) outil(s) fertilisation Précisez : Description Modèle(s) Fournisseur(s) Système(s) d irrigation Nombre : Description Détail(s) Outils de préparation sol primaire Outils de préparation sol secondaire Autres outils manuelles) 8

Description Dimensions 1 re serre et usage Dimensions 2 eme serre et usage Serre(s) chauffée(s) Si vous n avez pas de serre : Je démarre les semis à l intérieur ou / et J achète les plants Fournisseur(s) : J en achète une en 2015 Opérationnelle en : Description Dimensions 1 re tunnel et usage Dimensions 2 eme tunnel et usage Tunnel(s) non chauffé (s) Si vous n avez pas de tunnel : J en achète un en 2015 Opérationnel en : Dimensions : Description Dimensions Chambre froide fonctionnelle Si vous n avez pas de chambre froide : J en achète ou en fabrique une en 2015 Dimensions : Espace de lavage, d entreposage et de montage Description MODELE(S) Capacité (nombre de paniers) Véhicule Nombre : SI VOUS PRÉVOYEZ ACQUÉRIR ET/OU INSTALLER D AUTRES ÉQUIPEMENTS AVANT LA FIN 2015, PRÉCISEZ-LE ICI : 9

Décrivez : 4. VOTRE PROJET DE PANIERS BIO IMPORTANT : Veuillez compléter la liste des variétés qui seront cultivées en 2016 dans l annexe 2, à la fin du formulaire. DESCRIPTION DE VOTRE PROJET Mise en marché 2014 2015 2016 Paniers bio oui/non Superficie totale Superficie en culture Superficie dédiée aux paniers bio Statut de certification (en démarche, pré-certifié, certifié) Organisme de certification Nombre de paniers Nombre de semaines de livraison Autres modes de mise en marché (précisez) Si vous produisez des paniers bio en 2015, les parcelles prévues pour ces derniers seront-elles les mêmes en 2016 que celles utilisées en 2015? : OUI NON Si vous prévoyez de nouvelles parcelles, quelle(s) action(s) de préparation du sol avez-vous déjà posées? : Quelle(s) action(s) vous reste-t-il à poser cet été / automne? : 10

PRÉCISIONS SUR LES PANIERS POUR 2016 Format du panier (ex : individuel, familial etc.) PRIX HEBDOMADAIRE $ $ $ POINTS DE LIVRAISON VISÉS EN 2016 LOCALISATION DU POINT DE LIVRAISON ADRESSE DEJA EXISTANT EN 2015 A DEVELOPPER NOMBRE DE PANIERS VISES (Ville) 1- Oui Non Oui Non 2- Oui Non Oui Non 3- Oui Non Oui Non MAIN D ŒUVRE Travaillerez-vous à temps plein sur votre ferme durant la saison estivale 2016? Nombre d employés à temps plein, autre que vous : Précisez les périodes (mai/septembre, etc.) : Employé 1 : Employé 2 : Employé 3 : Employé 4 : Nombre d employés à temps partiel : 11

Précisez les périodes (mai/juin, etc.) et le nombre d heures hebdomadaires pour les employés à temps partiel : Employé 1 : Employé 2 : Employé 3 : Employé 4 : Avez-vous une autre activité professionnelle? OUI NON Si oui : temps plein temps partiel Domaine d activité Période (toute l année, activité ponctuelle, d octobre à mars, etc.) : Votre conjoint travaille-t-il à l extérieur? Oui, à temps plein Oui, à temps partiel et le reste à la ferme Non, il/elle est à temps plein sur la ferme Aujourd hui, au regard de votre projet de ferme, ces sources de revenus externes (le cas échéant) sont-elles : Indispensables Fortement souhaitables Sans influence sur la viabilité et la pérennité de votre projet ENCADREMENT TECHNIQUE Dans le cadre de votre projet, êtes-vous appuyé(e) par des personnes d expérience en maraichage biologique? OUI NON, raison : Si oui, complétez le tableau suivant : 12

Nom statut (agronome, producteur, technicien ) Structure (club conseil, club d encadrement technique ) Degré d implication coordonnées (téléphone ou courriel) Souhaiteriez-vous bénéficier du soutien d Équiterre pour guider (référer) vos démarches? Seriez-vous prêt à faire appel à un club d encadrement technique et de dépistage ou autre service-conseil? LE PARTAGE DES RISQUES ET DES BÉNÉFICES Vous sentez-vous à l aise avec ce principe? OUI NON, raison : Si vous produisez déjà des paniers bio, comment l appliquez-vous? : Si vous n avez pas d expérience en paniers bio, comment le comprenez-vous dans le cadre de votre projet? Face à l éventualité de pertes importantes liées à des paramètres d ordre naturel, quel serait votre plan d action pour donner satisfaction à vos abonnés et susciter leur soutien et leur compréhension? Vous engagez-vous à donner priorité à vos abonnés dans le cas d une année difficile? 13

Dans le cas où les pertes de production seraient directement induites par des problèmes de gestion (départ d un employé, manque de fertilisation, conditionnement inadéquat des légumes, etc.), quel serait votre plan d action pour donner satisfaction à vos abonnés? Disposez-vous de ressources financières suffisantes pour pallier à ce genre de situation? CONSTRUIRE SA COMMUNAUTÉ Parmi les exemples suivants, quels outils et quelles activités proposerez-vous à vos abonnés pour susciter leur compréhension et leur implication dans votre projet? Réunion de démarrage et d information Visite de la ferme Diffusion d un bulletin de liaison Création d une page facebook, d un blogue, etc. Demande d aide aux abonnés (au point de livraison ou dans les champs) Rédaction de recettes Autres Précisez : MOTIVATION À INTÉGRER LE RÉSEAU Quelle est votre principale source de motivation dans la formule des paniers bio? Pour quelles raisons souhaitez-vous intégrer le Réseau des fermiers de famille d Équiterre? 14

Avez-vous pris connaissance des Engagements mutuels 2015 disponibles sur notre site Internet (pour référence)? OUI NON Il vous revient de prendre connaissance de ce document avant d envoyer votre formulaire d inscription Bien que ces engagements soient sujets à d éventuels changements pour 2016, êtes-vous globalement prêt à vous y engager si votre candidature est retenue? OUI NON Avez-vous une bonne compréhension du fonctionnement du réseau, notamment des cotisations de la ferme et des abonnés? OUI NON Êtes-vous à l aise avec ce processus? OUI NON J attends davantage de précisions Au besoin, vous aurez à fournir à Équiterre de l information complémentaire sur votre projet. Vous engagezvous à le faire? OUI NON NOTEZ que tout formulaire qui ne sera pas dûment complété sera exclu de l analyse en vue de la sélection. Complété le : À : Nom : 15

ANNEXE 1 - GRILLE DE COMPÉTENCES DU CANDIDAT Dans le tableau ci-dessous, cochez le niveau de maitrise qui vous correspond le mieux pour chacune des compétences énumérées. Compétences Niveau de maîtrise Faible Moyen Bon Savoir-faire Planification de la production (calendrier, quantités, étapes, superficies, récoltes, etc.) Planification de rotations des cultures Démarrage des plants en serre ou chambre de semis Préparation du sol (automnale et printanière) Semis au champ Transplantations (techniques, espacements, etc.) Gestion des adventices (manuel et mécanique au besoin) Compostage et engrais verts Irrigation (systèmes, installation, besoins des cultures, ressources) Utilisation d outils tels que paillis, mini-tunnels, bâches, etc Dépistage des insectes ravageurs, bénéfiques et des maladies Traitement (insectes et maladies) Récoltes (fréquences et grosseurs souhaitées) et 16

traitement post-récolte (entreposage, réfrigération) Utilisation de machinerie et équipement Montage des paniers (évaluation de la valeur du panier) Gestion ordonnée (partie admistrative) d un groupe de clients (partenaires) Travail d équipe gestion de ressources humaines Gestion financière Communication (écrit, oral) Compétences Niveau de maîtrise Faible Moyen Bon Savoir-être Débrouillardise Sens des responsabilités Réalisme (objectifs vs capacités) Compétences Niveau de maîtrise Faible Moyen Bon Connaissances -Savoirs Notions de base de la formule des paniers bio Notions théoriques de la production agricole générale Exigences de la certification bio Notions théoriques de fertilisation Notions théoriques de la gestion des ravageurs 17

Exigences spécifiques des cultures maraîchères Ressources régionales pour le suivi agronomique, les semences, intrants bio, etc. Amendements et fertilisation (dosage, approvisionnement, application) 18

ANNEXE 2 - CONTENU DES PANIERS POUR 2016 Produits Paniers étéautomne Paniers d hiver Produits Paniers Paniers étéautomne d hiver LEGUMES Ail Asperge Artichaut Aubergine Betterave Bette-à-carde Brocoli Bok-choi etc. Carotte Céleri-branche Radis Concombre champ Concombre serre Courges d été Courges d hiver Citrouille Echalote française (sèche) Rutabaga Tomates champ Tomates de serre Topinambour Céleri-rave Chou vert / rouge Chou-chinois Chou de Bruxelles Chou-fleur FINES HERBES Basilic Coriandre Menthe 19

Chou kale Chou-rave Persil Thym Épinard Autres : Fenouil Gourgane / haricot sec Haricot Laitue Mesclun Verdures Maïs sucré Navet Oignon Oignon vert Panais Poivron Piment fort FRUITS Bleuet Cerise de terre Fraise Framboise Melon / cantaloup Pomme Rhubarbe AUTRES Germinations Fleurs comestibles Poireau Autres (ex. patates douces) : Pois mange-tout Pois sucré Pomme de terre 20