Neuroleptiques et Maladie d Alzheimer Pr. M Ceccaldi (Centre Mémoire de Ressources et de Recherche PACA Ouest, CHU Timone, APHM, Aix Marseille Université, Marseille) Dr. G Retali (Centre Mémoire de Ressources et de Recherche CORSE, CH Bastia) 1
% Maladie d Alzheimer : données épidémiologiques générales en France : 800 000 «déments» dont 600 000 Alzheimer 40 30 prévalence de la MA (EURODEM) 20 10 homme femme 0 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 et +
Les troubles du comportement perturbateurs : «comportements agités» : opposition, agressivité, anxiété et phobies avec manifestations comportementales, troubles du rythme circadien, déambulations ou comportement moteur inapproprié, cris, désinhibition motrice «symptômes psychotiques» : délire, hallucinations, troubles de l identification, manie (en référence aux symptômes observés lors des psychoses, mais l appellation «psychotique» ne préjuge pas du mécanisme physiopathologique en cause)
Les troubles du comportement perturbateurs :
Les troubles du comportement perturbateurs :
retentissement affectif personnalité histoire individuelle MA dysfonction cérébrale troubles cognitifs physiopathologie des troubles relations interpersonnelles comorbidités déficits sensoriels iatrogénie environnement
Ballard, C. G. et al. Nat. Rev. Neurol. 5, 245 255 (2009); Les neuroleptiques dans les troubles du comportement perturbateurs :
L utilisation des neuroleptiques dans la Maladie d Alzheimer est associée à une augmentation de risques : - Effets neurologiques extra-pyramidaux - Allongement du QT - Accentuation du déclin cognitif - Augmentation du risque * chutes / troubles de la marche * fausses routes * sédation excessive * hypotension orthostatique * arythmie ventriculaire / arrêt cardiaque * thrombo-embolies veineuses * accidents cérébro-vasculaires * syndrome métabolique * mortalité (x de 2 à 5 fois)
Musicco et al. Dement. Geriatr. Cogn. Disorders 31, 218-224 (2011);
Prise en charge des troubles du comportement perturbateurs :
Eviter traitement médicamenteux des troubles du comportement perturbateurs :. si origine somatique (douleur) si origine iatrogène en cas de réponse favorable à des interventions non médicamenteuses environnementales, à des thérapies psychologiques, psychosociales et comportementales pour le traitement d une opposition, de cris, de déambulations qui n auraient pas été rattachés à un autre trouble du comportement qui peut faire l objet d une prise en charge appropriée.
Eviter traitement médicamenteux des troubles du comportement perturbateurs : (note personnelle). si syndrome extra-pyramidal associé à démence. démence à corps de Lewy +++ Démence / Fluctuation / Troubles attentionnels Syndrome parkinsonien (axial ) Hallucinations visuelles ++ / délire interprétatif Troubles du sommeil paradoxal Sensibilité aux neuroleptiques ++
Il est recommandé de ne prescrire un antipsychotique qu en cas de trouble psychotique sévère et non contrôlable autrement, après échec des autres mesures non médicamenteuses ou en cas d urgence (danger pour le patient lui-même ou pour autrui).
En cas de décision de prescription : évaluer systématiquement le risque d événements cérébro-vasculaires, cardiaques, neurologiques, cognitifs et métaboliques identifier, documenter et quantifier systématiquement les symptômes cibles à corriger choisir l antipsychotique après une analyse individuelle des bénéfices/risques : demi-vie courte, effet anticholinergique faible informer systématiquement le patient ou l aidant sur le rapport bénéfices/risques du traitement utiliser systématiquement la posologie initiale la plus basse possible, (quart des posologies usuelles chez l adulte jeune). l augmenter progressivement si besoin prescrire le traitement pour une durée très limitée réévaluer systématiquement, au moins toutes les semaines, la tolérance physique, neurologique et cognitive et l efficacité symptomatique arrêter les antipsychotiques dès que l état clinique le permet
- Neuroleptiques classiques : non recommandés dans les pathologies démentielles - Antipsychotiques de dernière génération : bénéfice modéré sur courtes durées (entre 3 et 18 semaines), sur agressivité plus discuté sur symptômes psychotiques Intérêt au long court (> 6 mois) n a pas été démontré. - Utilisés si symptômes psychotiques sévères, après avoir pris en compte les comorbidités (exp : dépression) et les coprescriptions, après une analyse individuelle des bénéfices et des risques, après avoir évalué la possibilité de médications alternatives, en privilégiant la tolérance comme premier critère de choix - La prescription doit être de courte durée, à dose minimale efficace et réévaluée très régulièrement, au maximum dans les15 jours. - Ils ne doivent être considérés comme une solution durable que chez une minorité de patients, soit à cause de leur mauvaise tolérance, soit à cause de leur inefficacité - Selon certains auteurs, dans la Maladie d Alzheimer, l utilisation préalable d un inhibiteur de l acétylcholinestérase ou de la Mémantine permettrait de diminuer la durée et la posologie d un traitement par psychotropes
Indications d hospitalisation : si l état clinique (dont comportemental) du patient menace son pronostic vital ou fonctionnel (confusion ) si il existe une dangerosité du patient pour lui-même ou son entourage, qui ne peut être gérée par l entourage proche si il est nécessaire de réaliser sans délai un bilan étiologique avec des examens complémentaires ou spécialisés si l arrêt d un traitement en raison de troubles du comportement nécessite une surveillance médicalisée rapprochée
Les approches non médicamenteuses dans les troubles du comportement perturbateurs : Ballard, C. G. et al. Nat. Rev. Neurol. 5, 245 255 (2009);
Prise en charge des troubles du comportement perturbateurs :
CONCLUSIONS - Démarche «diagnostique» devant des troubles du comportement perturbateurs - Emploi des neuroleptiques réservés à TCP sévères - Ne pas utiliser si cause somatique, si syndrome extrapyramidal (exception : clozapine) - Plutôt anti-psychotiques atypiques que conventionnels - Réévaluation précoce et fréquence de leur indication / Tolérance ++ - Posologies faibles ++ - Traitements de courte durée (max : 12 semaines) - Prévention : approche non médicamenteuse / adaptation environnement / formation personnel / autres tmts médicamenteux - Vigilance sur les prescriptions : AMI