Part croissante et particularités des allo-immunisations autres qu anti-d (RH1) : anti-kell (KEL1) et anti-c (RH4) Journée Yves Brossard 16 janvier 2015 Dr Cécile Toly N Dour UF biologique et d'expertise en Immuno-Hématologie Périnatale - CNRHP - Pôle de Biologie Médicale et Pathologie - GH HUEP S t Antoine Paris Dr Emeline Maisonneuve Gynécologue-obstétricien Pôle de périnatalité- GH HUEP - Trousseau - Paris
Epidémiologie 1 Diminution de l alloimmunisation anti-rh1 depuis l immunoprophylaxie par IgRh anti-rh1 dans les 70 s 16,5/1000 Incidence des cas symptomatiques : anti-d (RH1) : 0,8 / 1000 anti-c (RH4) : 0,1 / 1000 anti-kell (KEL1) : 0,05 /1000 2,7/1000 1,6/1000 3,2/1000 Moise 2008 Brossard Y, 2002
Epidémiologie 2: données CNRHP Sur 2003-2006 : grossesses ayant nécessité 1TIU : 85% d anti-rh1 13% d anti-kel1 2% d anti-rh4 Sur 2006-2012: % des grossesses ayant nécessité 2TIU Janv 2006- Juil 2012 Anti RH1 anti KEL1 80 patientes Anti RH1+KEL1 Autres (RH3, RH4, M, Jra, Kpa) 51 63,75% 19 23,75% 3 3,75% 7 8,75% AG à la première TIU Nombre moyen de TIU Hb première TIU (g/dl) AG à la naissance 26+2 (17+3-32+4) 24+1 (17+2-28+2) 22+5 (22+1-23+3) 27+1 (24+5-30+2) 3,3 (+/-1,2) 3,9 (+/-1,2) 4 (+/-0) 2,9 (+/-1,1) 5,1 (+/-1,8) 4,3 (+/-1,7) 3,7 (+/-1,0) 5,1 (+/-2,3) 35+4 (28+6-37+4) 35+6 (33-37+3) 32+1 (32-32+2) 34+5 (31+4-36+3) B.Carbonne, P.Thomas
Physiopathologie particulière de l alloimmunisation anti-kell (KEL1) Réticulocytose et érythroblastose sanguine peu marquées au regard d une anémie parfois extrême Hyperbilirubinémie modérée Weiner, AJOG 1996: Alloimmunisation anti-rh1: réticulocytes et bilirubine inversement proportionnels à l Hb contrairement au Kell Vaughan, NEJM 1998: les Ac anti-kel1 inhibent spécifiquement la croissance des progéniteurs érythroïdes
SUIVI BIOLOGIQUE DES IMMUNISATIONS ANTI-KEL1
Surveillance biologique des immunisations anti-kell (KEL1) RAI positive au premier trimestre Identification = Anti-KEL1 dépistage Phénotypes KEL1/KEL2 du conjoint Génotypage KEL1 fœtal sur sang maternel (>13 SA) Titrage Génotypage KEL1 fœtal sur liquide amniotique Absence de situation d incompatibilité foetomaternelle Situation d incompatibilité foetomaternelle avérée ou à risque Surveillance levée Anti-KEL1< 32 Anti-KEL1 32 ( 16 après 32 SA) suivi - Surveillance échographique standard - Titrage anti-kel1 tous les mois à partir de 16 SA - Surveillance hebdomadaire dès 16 SA écho + vélocimétrie doppler - Titrage anti-kel1 tous les mois à partir de 16 SA Accouchement : bilan d incompatibilité à la naissance et prise en charge néonatale adaptée Bilan biologique à la naissance
Dépistage des immunisations anti-kell (KEL1): particularités Suivi de grossesse: recommandations HAS 2007: 1ère RAI devant être prescrite au cours la 1ère consultation (avant 10 SA) mais : - prescription parfois «oubliée» - Si RAI positive, identification des Ac parfois non faite - titrage parfois non réalisé - Dangerosité obstétricale de l anti-kel1 parfois non prise en compte Or l immunisation anti-kel1 peut être d emblée très élevée et du fait du mécanisme central (inhibition de l érythropoïèse) une anémie fœtale sévère peut survenir très précocement (dès 16-17 SA). risque de diagnostic trop tardif
Suivi biologique : particularités de l immunisation anti-kel1 Suivi par Titrage uniquement (pas de dosage pondéral) Titrage: Conditions strictes et rigoureuses à respecter avec un témoin titrage et une reprise en parallèle du prélèvement précédent sur sérothèque. Particularité du titrage anti-kel1: agglutinats peuvent parfois être fins, un laboratoire peu expérimenté peut facilement sous estimer le titrage. Réactivation rare mais la stabilité du titre ne préjuge en rien du degré d atteinte fœtale. Importance du suivi clinique.
Immunisation anti-kel1: bilan biologique chez le nouveau-né Affirmer l incompatibilité foeto-maternelle - Groupe ABO et phénotype RH KEL1 (sauf enfant transfusé in utero) - Test direct à l antiglobuline (TDA) ou Test de Coombs direct - Elution et identification de la spécificité des Ac maternels fixés in vivo sur les hématies du nouveau né Pour les immunisations anti-kel1 sévère parfois phénomène de phénotype KEL1 «bloqué»: le nouveau né apparaît «faussement» de phénotype KEL:-1 mais présence d un TDA fortement positif avec élution positive d anti-kel1.
Immunisation anti-kel1: bilan biologique chez le nouveau-né Surveillance de l ictère et de l anémie - Dosage de bilirubine dans le sang de cordon : estimation de l intensité de la biligénèse - Dosages périodiques des différentes formes de bilirubines pendant la 1 ère semaine de vie: totale, directe, BNL, BIE (toutes les 6 à 12h pendant les 1 ères 24h puis toutes les 12h dans les 48h qui suivent) - NFS à J1 puis, à une fréquence fonction du taux d Hb de départ, sans excéder 72 h pendant la 1 ère semaine de vie, puis toutes les 1 à 2 semaines pendant 4 à 8 semaines. Cas particulier des immunisations anti-kel1: formes plus anémiques qu hyperbilirubinémiques. Dans les immunisations modérées : Anémie importante parfois retardée (> 3 semaines de vie).
SUIVI BIOLOGIQUE DES IMMUNISATIONS ANTI-RH4
Surveillance biologique des immunisations anti-c (RH4) RAI positive au premier trimestre Identification = Anti-RH4 dépistage Phénotypes RH2/RH4 du conjoint Génotypage RH4 fœtal sur liquide amniotique Génotypage RH4 fœtal sur sang maternel Titrage / dosage pondéral Absence de situation d incompatibilité foetomaternelle Situation d incompatibilité foetomaternelle avérée ou à risque Surveillance levée Anti-RH4 < 500 UCHP Anti-RH4 500 UCHP suivi - Surveillance échographique standard - Titrage/dosage anti-rh4 tous les mois ou 15 jours selon terme et concentration - Surveillance hebdomadaire dès 20 SA écho + vélocimétrie doppler - Titrage/dosage anti-rh4 tous les 15 jours à partir de 20 SA Accouchement : bilan d incompatibilité à la naissance et prise en charge néonatale adaptée Bilan biologique à la naissance
Dépistage de l immunisation anti- RH4: particularités Pas optimal car concerne des patientes de phénotype RhD positif (RH:1,2,-3,-4,5) (DCCee) et calendrier des RAI moins «drastiques» que pour les patientes de phénotype RhD négatif Calendrier des RAI pour les femmes enceintes (recommandations HAS 2007): RAI d intérêt foetal RAI d intérêt maternel Patiente RH:-1 Patiente RH:1 1ere consultation (1 er trimestre) 6 ème mois 8 ème mois RAI anesthésiste RAI à l entrée en salle de travail X X X X X X X X Là encore, importance de la RAI du 1 er trimestre +++
Dépistage de l immunisation anti- RH4: particularités Recherche d anticorps anti-erythrocytaires : technique préconisée = test indirect à l antiglobuline. Pour certains Ac (Ac anti-rh notamment) l utilisation de technique avec traitement préalable des hématies tests utilisées par des enzymes permet d augmenter la sensibilité du test. Contrepartie de l utilisation des techniques enzymatiques: induction de réactions non spécifiques source de difficultés d interprétation et potentiellement gênantes dans un contexte transfusionnel urgent utilisation d enzyme rendue non obligatoire par l arrêté IH de 2002
Dépistage des immunisations anti-rh4 Problème: Même si la RAI du 1 er trimestre a été correctement réalisée, des immunisations anti-rh4 faible ne sont parfois pas détectées par les laboratoires travaillant uniquement en technique indirecte à l antiglobuline. Or les immunisations anti-rh4 peuvent se réactiver fortement dès le 2ème trimestre de la grossesse et pas de RAI obligatoire au 2eme trimestre pour les patientes RH:1. Certains cas d immunisations sévères avec retentissement fœtal sont ainsi dépistés (trop) tardivement
Suivi biologique des immunisations anti-rh4 Intérêt du dosage pondéral = Mesure continue, plus précise, reflet de la concentration totale en anticorps. Titre en Coombs indirect: souvent faible pour les anti-rh4 (Ac peu affins) même en présence d une concentration élevée en anticorps. Titre anti-rh4 avec risque de retentissement fœtal = 4 mais lors des réactivations d immunisations, le dosage pondéral augmente souvent bien avant le titre L utilisation d un seuil critique basé sur le dosage pondéral permet la mise en place d une surveillance clinique en anticipé et d éviter une prise en charge trop tardive de cas d anémie fœtale sévère.
Immunisation anti-rh4: bilan biologique chez le nouveau-né 1- Groupe ABO phénotype RH KEL1 2- Test direct à l antiglobuline (Test de Coombs direct) 3- Elution et identification de la spécificité des Ac maternels fixés in vivo sur les hématies du nouveau né 4- Dosages de bilirubines (bilirubines totale, directe, BNL, BIE) (cordon puis 1 ère semaine de vie) et NFS (1 à 2 premiers mois) Cas particulier des immunisations anti-rh4: maladie hémolytique néonatale pouvant être sévère et très précoce dans les cas d immunisation sévère. attention au risque de transfusion en urgence vitale de ces enfants :ne pas transfuser de CGR O Rh neg : Incompatible! (RH:-1,-2,-3,4,5) (dccee) Dans les formes + modérées: anémie parfois retardée (> 3 semaines de vie).
SUIVI ECHOGRAPHIQUE ET PRISE EN CHARGE TRANSFUSIONNELLE DES IMMUNISATIONS ANTI-KEL1 ET ANTI-RH4
Taux de chute de l hémoglobine des alloimmunisations anti-rh1 et anti-kel1 Grossesses avec 2TIU CNRHP 2006-2012 Age gestationnel moyen TIU 1 Taux Hb moyen TIU 1 (g/dl) Chute Hb moyen TIU 1-2 (g/dl/j) Anti-RH1 (51) anti-kel1 (19) 26SA+2j 24SA+1j 0,03 5,1 (+/- 1,8) 4,3 (+/- 1,7) 0,10 (NS) -0,46 (+/- 0,17) -0,37 (+/- 0,18) 0,04 B.Carbonne, P.Thomas p Dans les alloimmunisations anti- KEL1, l anémie est plus précoce que dans les allo-immunisations anti-rh1 (p=0,03) et moins rapide (p=0,04)
Suivi échographique des allo-immunisations anti-kel1 Anti-KEL1 1/256 et suivi 1x/semaine Echo 20SA: ACM=1,98MoM TIU: 2,5 11,4g/dL Anti-KEL1 1/256 et pas de suivi Transfert pour anasarque à l écho de 22SA ACM=2,54 MoM MFIU juste avant la TIU
Suivi échographique des allo-immunisations anti-rh4 Anémie au 3 ème trimestre ACM=1,66MoM Hépatomégalie
Allo-immunisations anti-rh4 Rath et al, Transfusion 2013: étude rétrospective comparant 22 allo-immunisations anti-rh4 à 103 alloimmunisations anti-rh1 pures entre 2000 et 2011 aux Pays-Bas
Allo-immunisations anti-rh4
CONCLUSION GENERALE Dépistage Suivi biologique anténatal Suivi clinique et échographique anténatal Suivi clinique et biologique postnatal Anti-Kell (KEL1) Ac présent dès le 1 er trimestre Titre parfois d emblée très élevé Titrage uniquement: Agglutination parfois faible Grande variabilité du titrage inter-laboratoire Réactivation rare Forme sévère avec atteinte fœtale pouvant être très précoce Forme + anémique qu hyperbilirubinémique Anti-c (RH4) Ac présent dès le 1 er trimestre RAI: Intérêt des techniques enzymatiques Réactivation fréquente Titre souvent faible, augmente tardivement en cas de réactivation Intérêt du dosage pondéral+++ pour mise en place surveillance clinique anticipée Forme avec atteinte fœtale rare mais possible dans des cas d immunisation sévère (en général au 3 ème trimestre) Forme hémolytique postnatale pouvant être très sévère.
Remerciements Dr Y.Brossard UF de Biologie du CNRHP UF clinique du CNRHP Dr A.Mailloux Dr S.Huguet- Jacquot Equipe technique Pr B.Carbonne SF P. Thomas Dr A.Cortey