ecarmed PID (Project Initiation Document) Domaine : 394 Company: Revision history GESTION DU DOCUMENT Date Version Description Author 26/10/2011 0.1 Version initiale. CC 26/10/2011 0.2 Complétion des aspects fonctionnels. PVB 04/11/2011 0.3 Mise à jour des aspects fonctionnels et ajout d informations complémentaires. CC - ATI 14/11/2011 0.4 Suite réunion SPP IS & Smals du 10/11/2011 affinement des états «ecarmed» et des opérations ATI 17/11/2011 0.5 Adaptation du PID suite à la réunion SPP-IS, CAAMI, CIN, Smals, BCSS du 16/11/11 CC - ATI 29/11/2011 0.6 Rectification aspects fonctionnels suite aux remarques CAAMI-Smals-SPP-IS CC- ATI 09/12/2011 0.7 Mise à jour des informations du RN à fournir, des opérations et du planning CC-ATI 15/12/2011 0.8 Suite réunion avec EHealth du 8/12/2011 CC-ATI 15/12/2011 0.9 Remarques SPP-IS et smals MLD 06/01/2012 1.0 Ajout des données légales CC-ATI 10/01/2012 1.1 Révision finale et approbation des fonctionnalités gestion de SPP IS et la couverture «carte médicale» Smals 27/01/2012 1.2 BCSS, ehealth, Ajout de l architecture globale pour la gestion et la CIN, CAAMI, consultation de la carte médicale SPP IS, Smals 6/02/2012 1.3 Suite réunion du 3/02/2012 SPP IS, Smals, BCSS Remarques écrites de la CAAMI 23/02/2012 1.4 CSN 2012_PID_eCarmed.docx Page 1 of 40
08/03/2012 1.5 Suite réunion architecture du 7/03/2012 - Client CAAMI appel le WS en transitant par la plateforme du CIN - Les fichiers mensuels de décomptes seront envoyés au SPP/IS par ftp par le CIN en respectant les standards BCSS - La CAAMI souhaite disposer de la consultation dans la version active au moment de la consultation par le prestataire de soin ATI Représentants : ATI : Alain Tilmant (BCSS) BVA : Bertrand Vanheule (ehealth) CC : Catherine Cocu (BCSS) CSN : Christophe Snyders (CAAMI) FPO : Frank Ponsaert (intermut) MHE : Michel Heylens (intermut) MME : Marc Meyer (intermut) MST : Michel Stuckens (ehealth) NNI : Nicolas Nicaise (Smals) PTR : Pierre Tricot (SPP-IS) PVB : Patrick Vanden Bossche (Smals) PYV : Pierre-Yves Vandegeerde (SPP-IS) WTI : Wendy Tielemans(BCSS) MLD : Marie-Laetitia Denayer (Smals) Référence Contenu nom Auteurs analyse fonctionnelle TOBE ecarmed SPP IS analyse fonctionnelle Requirements_-_eCARMED_v2.2.doc de Smals Smals specification du contenu ecarmed_factures SPP IS analyse + reprise des processus BCSS_CM_etude_de_faisabilite BCSS smals technical service specifications 11eCarmed_TSS.doc BCSS Version Approved by Date meeting 1.1 6/01/2012 Par le SPP IS 6/01/2012 1.1 10/01/2012 La BCSS (ATI) 6/01/2012 1.4 23/02/2012 La CAAMI (CSN) Mail 23/02/2012 2012_PID_eCarmed.docx Page 2 of 40
Réunions date Objectif actions attendues 25/10/2011 Etat des lieux démarrer la rédaction du PID 10/11/2011 valider la version 0.3 contexte, objectifs, états et transition affiner les informations à communiquer et à recevoir Etablir la liste des exceptions Approfondir les aspects de la consultation 16/11/2011 Valider et compléter la version du pid mise à jour. Accord sur le system context et sur d autres points divers 23/11/2011 Améliorer les schémas et discussion sur le pid en Valider la liste des opérations fonction des attentes du SPP-IS 30/11/2011 Valider la version du pid Affinement des informations sur la consultation 08/12/2011 Discussion sur l élaboration du service. Etablir l architecture du service entre la BCSS-eHealth et le SPP-IS. 06/01/2012 Réponses aux 30 remarques de la BCSS sur le schéma du back-end Smals Adapter le service Smals pour répondre aux fonctionnalités et appliquer techniquement les «best practices» 03/02/2012 Prendre des actions suite aux remarques sur les schémas Flux des «décomptes» entre la CAAMI et le SPP IS 7/03/2012 Réunion d architecture - Chemin d accès de la CAAMI pour atteindre le service ecarmed de la BCSS - Protocole, modalité et intervenant pour le transfert mensuel des décomptes au SPP IS Correction des schémas Mise à disposition du service backend Nouvelle réunion au 9/3, pour définir la structure du fichier de décompte et des modalités pour le file transfert. 2012_PID_eCarmed.docx Page 3 of 40
Gestion du document... 1 Acronymes... 6 Context... 7 Objectifs... 9 System context... 11 Aspects fonctionnels... 12 Fonctions liées à la «décision électronique d une aide financière de soin»... 14 Fichier de facturaction des prestataires de soins... 17 Définitions... 17 Procédure générale de facturation - Décompte... 18 Consultation de la «Décision électronique de prise en charge de soin»... 20 Par le CPAS gestionnaire... 20 Par les autres CPAS... 20 Par la CAAMI... 21 Par les prestataires de soin... 21 Transmission des Décomptes... 22 Notification des mutations... 22 Résumé de l analyse... 23 Aspects techniques... 24 Protocole... 24 Accès à l infrastructure de la BCSS... 25 Accès par la BCSS aux sources authentiques... 26 Le CIN et les Organismes assureurs... 26 Accès aux informations du Registre national... 27 La plateforme ehealth... 28 Processus de la BCSS... 29 service «gestion e_carmed»... 29 2012_PID_eCarmed.docx Page 4 of 40
Service «Consultation»... 29 Planning... 31 Actions bilan... 32 Open issues... 32 Annexes : Service du fournisseur Smals... 33 2012_PID_eCarmed.docx Page 5 of 40
ACRONYMES AMI Assurance Maladie Invalidité ; Attestation AMU Ce document est délivré par un médecin (ou dentiste) et atteste du fait que la personne illégale a besoin de soins qui doivent être pris en charge par l Etat fédéral (SPP-IS) ; BCSS, KSZ nl Banque Carrefour de Sécurité Sociale ; CAAMI, HZIV Caisse Auxiliaire d'assurance Maladie-Invalidité ; Carte Médicale (obsolète) Décision électronique de prise en charge de soins médicaux Couverture financière des soins de santé d une personne prise en charge par le SPP IS et/ou le CPAS gestionnaire. CIN, NIC nl Collège Intermutualiste National ; Code titulaire Code permettant de déterminer les pourcentages de remboursement du SPP- IS pour une carte médicale et par type de couverture. Ce code titulaire est défini sur base de l assurabilité du bénéficiaire et de son statut légal. CPAS, OCMW nl Centres Publics d Action Sociale ; Mission : décisions d'octroi d'aides sociales N BCE, KBONummer Numéro de la Banque Carrefour des Entreprises NISS Numéro d Identification d une personne dans le cadre de la Sécurité Sociale OA, VI nl Organisme Assureur (mutuelle) ; Part AMI, Gedeelte ZIV Partie d une facture de soins de santé qui est prise en charge par l OA ; Prestataires de soins Prima Il s'agit des hôpitaux, des médecins & des pharmacies et autres spécialistes de la santé Application développée par le SPP-IS centralisant les différents subsides remboursés par le SPP IS aux CPAS. SPP-IS Service Public de Programmation Intégration Sociale ; Ticket modérateur Partie d une facture de soins de santé qui est prise en charge par le patient (aussi appelée part patient) 2012_PID_eCarmed.docx Page 6 of 40
CONTEXT Le projet «ecarmed», ou «Décision électronique de prise en charge de soins médicaux», vise à donner accès aux soins de santé à des personnes démunies et d autres part à organiser une collaboration entre les partenaires impliqués, afin de simplifier et d accélérer le traitement de toutes les factures de soins de santé qui émanent de tous les prestataires de soins pour les personnes qui bénéficient d une prise en charge par le SPP IS et le CPAS dans le cadre de l aide médicale. «ecarmed» a divers objectifs: L informatisation de la carte médicale, qui est le document délivré par les CPAS et par lequel ceux-ci s engagent à prendre en charge en tout ou en partie les frais médicaux des personnes en détresse financière, selon les modalités réglementaires. La simplification administrative en transférant à la CAAMI les factures. Celle-ci se charge des vérifications de la couverture financière ecarmed et effectue le remboursement de la part du SPP IS. Le solde (facture) est envoyé au CPAS gestionnaire de la couverture ecarmed. L assurance pour les prestataires de soins d obtenir un remboursement après consultation préalable de la couverture financière. La réduction des obstacles à l accès aux de soins de santé pour l usager. Une situation plus simple et mieux contrôlée pour le SPP-IS, puisque les vérifications assurabilité, statut de la personne, etc se font avant et non plus lors des inspections postérieures. Chaque contrat ecarmed est géré par un seul CPAS et sa durée de validité est de maximum 12 mois ; les couvertures applicables sont réduites à 90 jours pour les personnes illégales. Ce contrat peut comprendre au maximum huit volets distincts : Hospitalisation Soins ambulatoires Médecin généraliste Paramédical Frais pharmaceutiques Prothèses Transport médicaux Frais divers Pour chaque couverture, le CPAS a la possibilité d établir une liste limitative de prestataires (sur base du n INAMI pour les prestataires de soins ou du numéro BCE pour les autres prestataires) afin de déterminer quels sont les prestataires qui peuvent bénéficier des remboursements et de pouvoir effectuer un contrôle automatisé. 2012_PID_eCarmed.docx Page 7 of 40
Lorsque le bénéficiaire de l aide médicale change de CPAS, suite par exemple à un déménagement, l octroi d une nouvelle carte sera effectué et l ancienne devra être clôturée. Avant chaque octroi de carte, le CPAS est tenu de réaliser une enquête sociale complète. «La couverture financière soins de santé peut être mise à jour successivement par des décisions complémentaires. Une décision ne peut avoir de caractère rétroactif que si elle ne restreint pas la couverture de l usager. La rétroactivité d une couverture doit être limitée à un délai de 45 jours sauf dans le cas de décision judiciaire où il n y a aucune limite de temps.» 2012_PID_eCarmed.docx Page 8 of 40
OBJECTIFS L objectif du projet ecarmed est de fournir un service permettant aux différents acteurs d effectuer les opérations suivantes : Permettre au CPAS d obtenir du SPP-IS les taux de remboursement que celui-ci prend en charge pour un dossier en enquête sur base de la situation AMI et du statut juridique d une personne en difficulté financière, avant que le CPAS décide d octroyer une aide financière quelconque. Permettre aux CPAS de gérer les décisions de prise en charge «ecarmed». Par gérer, on entend prendre des décisions électroniques de prise en charge, en modifier les données (y compris les changements de période). Toutes les modifications doivent être archivées et consultables. Permettre à la CAAMI de consulter la décision électronique ecarmed afin d assurer les remboursements des prestataires de soins (uniquement pour les montants pris en charge par le SPP-IS) et de faire suivre le décompte au SPP IS.le décompte. La CAAMI doit pouvoir consulter et, ou vérifier l assurabilité. Remarque :Elle dispose actuellement d un circuit «Carenet» avec le message de type 801XXX. Ce circuit ne passe pas par la BCSS et la BCSS n y a pas non plus accés. C est au SPP IS à envoyer aux CPAS gestionnaires les décomptes qui les concernent La CAAMI est une mutuelle comme les autres. Si la personne dispose d une décision de prise en charge et d une mutuelle, le remboursement est d abord fait par sa mutuelle (éventuellement la CAAMI) puis par la CAAMI pour la partie prise en charge par le SPP- IS. Dans ce deuxième cas, la CAAMI agit comme un tiers payant pour le compte de l Etat (le SPP IS). Les OA transmettent les factures à la CAAMI. (a confirmer) Le CIN connait l OA auquel est affilié le bénéficiaire. Permettre aux prestataires de soins de santé de consulter le contenu de la décision électronique de prise en charge «ecarmed» des personnes physiques et d obtenir un numéro d engagement qui leur garantit un remboursement de leurs soins (pour la partie SPP-IS et CPAS) Permettre aux CPAS de consulter les décisions électroniques de prise en charge (éventuellement avec une vision restreinte si la décision électronique est émise par un autre CPAS) Ces différentes données seront fournies par le SPP-IS, qui est la source authentique des contrats ecarmed. Le registre national et les données d assurabilité seront également interrogés pour permettre l enrichissement des contrats ecarmed par certaines données des personnes physique concernées. 2012_PID_eCarmed.docx Page 9 of 40
L échange d informations concernant la gestion et la consultation des décisions électroniques entre clients et fournisseurs se fera par le biais de la BCSS. Pour plus d informations concernant les objectifs : voir document Requirements_- _ecarmed_v2.2.doc de Smals 2012_PID_eCarmed.docx Page 10 of 40
SYSTEM CONTEXT Le scope ci-dessous couvre les interactions avec la BCSS. Le scope plus large englobe le circuit facturation depuis les prestataires de soins. La phase 1 concerne les cartes médicales pour les personnes n ayant pas de couverture médicale auprès d une mutualité. non assurées et non assurables, c est-à-dire celles qui ne peuvent par leur droit de séjour prétendre à une couverture médicale via l AMI. CPAS gestionnaire ecarmed SPP-IS Prestataires de soins e-health BCSS CIN (nova)prima OA Prestataire SPP-IS CAAMI CIN MyCarenet CIN Registre National CPAS Disposer des taux d intervention du SPP IS avant attribution Ajouter des décisions de prise en charge ecarmed Modifier les décisions (y compris changement de période) s il en est le gestionnaireconsulter une décision ecarmed CAAMI Consulter le statut / contenu de la décision au moment du contrôle de la facture. Vérifier les factures au niveau des prestations pour le compte du SPP-IS.(message 720xxx de CareNet) Rembourser la part prise en charge par le SPP-IS et la réclamer au SPP IS. Transférer les décomptes au SPP-IS. Consulter le status Assuraibilité (par circuit Carenet? = hors BCSS) CIN Fournir l assurabilité d une personne (interrogation des OA)(AMI pour le SPP IS) Fournir le contenu de la carte médicale (interrogation de ecarmed via la BCSS) Connait l OA auquel le bénéficiaire est affilié. Router les messages de la CAAMI OA Transmet les factures à la CAAMI.(hors BCSS) e-health Connaître l existence d une décision électronique (ecarmed) Fournir le contrat ecarmed éventuel Prestataire de soins Consulter le statut soin de santé via ehealth (qui interroge MyCarenet) Consulter le contrat ecarmed éventuel via ehealth et obtenir une garantie de remboursement SPP-IS Source authentique pour tout contrat ecarmed. Tutelle des CPAS. S assure que seul un CPAS gère un contrat ecarmed dans une période donnée pour un même bénéficiaire Communique le taux d intervention du SPP IS Transmet les décomptes aux CPAS. Rembourse la CAAMI. Registre national Source authentique des données des personnes physiques. Sera chargé de fournir des données légales lors de la création ou de la modification d un contrat ecarmed. 2012_PID_eCarmed.docx Page 11 of 40
ASPECTS FONCTIONNELS Le cycle de vie de la couverture financière soin de santé que représente la «carte médicale» est représenté par le diagramme d état suivant : Explication état «évaluation couverture soin de santé» Avant de décider d octroyer une couverture financière soin de santé, le CPAS souhaite connaître les taux d intervention du SPP IS pour le dossier en enquête. En effet, elle devra supporter ellemême le solde des remboursements. C est un état virtuel puisqu aucune carte médicale n est enregistrée dans les bases de données. état «couverture soin de santé accordée» Le CPAS décide d attribuer cette couverture soin de santé, les taux de remboursement du SPP IS sont fixés et un numéro de carte est attribué. Chaque modification correspond à une nouvelle version. état «couverture supprimée» En cas d erreur administrative ou autre, le CPAS peut annuler une couverture. (N est pas prévu. Pour arrêter une décision électronique d aide financière, le CPAS doit la modifier en y indiquant date de fin = 2012_PID_eCarmed.docx Page 12 of 40
demain. Ceci, afin d éviter au prestataire de soins de voir une carte médicale et que la CAAMI ne voit pas cette carte lors de la facture.) 2012_PID_eCarmed.docx Page 13 of 40
état «couverture suspendue» Lors d une mutation qui modifie le statut de la personne et influence la décision du CPAS ( un illégal devient légal _> il devient assurable), le SPP suspend la carte médicale pour permettre au CPAS de réexaminer le dossier et de prendre une nouvelle décisions : soit continuer la prise en charge de cette carte médicale, soit l arrêter. FONCTIONS LIÉES À LA «DÉCISION ÉLECTRONIQUE D UNE AIDE FINANCIÈRE DE SOIN» Le CPAS après une enquête sociale peut décider d offrir une aide dans les soins au bénéficiaire la couverture financière d une partie ou de tous les soins de santé. Afin d évaluer son engagement financier, il peut demander les taux de remboursement pris en charge par le SPP IS. Les informations à communiquer seront les mêmes que celles à fournir pour créer ultérieurement la couverture soin de santé ecarmed. Les informations fonctionnelles à communiquer par le CPAS pour les trois opérations : évaluer, établir, modifier une couverture financière soin de santé sont : l identification du CPAS gestionnaire : le numéro d entreprise [BCE] l identification de la personne : l identification au sein de la sécurité sociale [NISS] l identification de la carte médicale dans le cas d une modification la couverture soin de santé o la période 2012_PID_eCarmed.docx Page 14 of 40
o un indicateur signalant si le bénéficiaire dispose de revenus inférieurs ou supérieurs à celui du revenu d intégration o un flag indiquant s il y a eu ou non une décision judiciaire o la date de décision du conseil d aide sociale o les couvertures par domaines : 1. docteur généraliste, 2. hospitalisation, 3. soins ambulatoires (soins dispensés en hôpital sans hospitalisation), 4. transports médicaux, 5. divers, 6. paramédicales, 7. médicaments, 8. prothèse. Détails des informations docteurs hôpitaux frais ambulatoires transferts médicaux divers paramédicaux médicaments prothèses période validité M M M M M M M M description O O O O O O O O décision date (date O O O O O O O O de la décision du CPAS) Max. prestation O O Health care provider n INAMI n INAMI n INAMI Hospital list/service n INAMI n INAMI Drug List/ name O O Suppl à charge O O O O O O O O company list N BCE n BCE Montant maximum O O O O Suivant l opération demandée, le CPAS gestionnaire reçoit les éléments suivants ou en partie : les données fournies lors de la requête o l identification du CPAS gestionnaire : son numéro d entreprise [BCE] 2012_PID_eCarmed.docx Page 15 of 40
o l identification de la personne : l identification au sein de la sécurité sociale [NISS] o la couverture soin de santé la réponse en cas de traitement positif la situation du bénéficiaire o son identité o son statut soin de santé les infos en provenance du RN les taux en charge du SPP IS l identification de la couverture carmed (en cas de création, de modification) o numéro o version o date création et dernière mise à jour o bénéficiaire Pour l annulation d une carte médicale, seul le numéro de carte doit être fourni. La réponse positive ou négative se retrouve dans un élément statut. 2012_PID_eCarmed.docx Page 16 of 40
FICHIER DE FACTURACTION DES PRESTATAIRES DE SOINS DÉFINITIONS Dans le texte ci-dessous, il faut entendre par (cf. INAMI) : - Facture : o o o o note de soins (facture récapitulative + facture individuelle) en cas de facturation par le gestionnaire de l hôpital sans qu il y ait suppression de la facture hospitalière individuelle ; note de soins (facture récapitulative seulement) en cas de facturation par le gestionnaire de l hôpital, avec suppression de la facture hospitalière individuelle ; note de frais récapitulative + notes de frais individuelles en cas de facturation par une MRPA/MRS/CSJ ou MSP/HIP ; attestations individuelles de soins donnés ou attestations récapitulatives, accompagnées d une note récapitulative en cas de facturation par un groupe de dispensateurs de soins d établissements hospitaliers ou en cas de facturation par d autres établissements ou d autres dispensateurs de soins. - Fichier de facturation : le fichier envoyé par un tiers payant facturant à l organisme assureur ou à la CAAMI (s il existe une décision électronique de prise en charge de soins), et qui contient les données de facturation pour une période donnée. - Fichier de décompte : le fichier envoyé de l organisme assureur au tiers payant facturant et qui contient les prestations / factures rejetées et les données relatives au décompte. C est aussi un fichier de décompte qui sera transmis par la CAAMI au SPP IS avec les montants payés par elle pour compte de l Etat. C est le SPP IS qui transmet le décompte au CPAS compétent. 2012_PID_eCarmed.docx Page 17 of 40
PROCÉDURE GÉNÉRALE DE FACTURATION - DÉCOMPTE Il ne s agit pas du circuit de facturation entre les prestataires de soin et les organismes assureurs (via CareNet avec les messages 720xxx) mais des fichiers de «décompte» entre la CAAMI et le SPP IS. La facturation des décomptes a lieu au moins tous les mois 1 ; ceci signifie qu une périodicité d un mois est prise en considération (ou encore, la période entre deux décomptes consécutifs est d un mois), quel que soit le jour dans le mois auquel le décompte a lieu (cf. la procédure INAMI). La facturation des décomptes emprunte en résumé - le chemin suivant : La facture est émise par le tiers payant (dispensateur de soins/établissement) dans son système de facturation ; L établissement transmet chaque mois un fichier de facturation à la CAAMI (lay-out INAMI), ainsi qu un bordereau d envoi récapitulatif : o o vers la CAAMI pour toutes les factures concernant des personnes illégales non assurées, et vers l organisme assureur concerné au niveau national pour les personnes assurées auprès d une mutuelle (en phase 3), qui paie sa partie et renvoie la facture à la CAAMI. La CAAMI dispose des factures des prestations concernant les décisions électronique de prise en charge de soins. Elle agit en tant que prestataire du SPP IS. La CAAMI effectue un premier contrôle en validant les enregistrements des bordereaux par mutualité : - si aucune erreur n est décelée, la CAAMI envoie un accusé de réception ; - si une erreur est décelée, la CAAMI envoie un fichier faisant apparaître que l ensemble de la facture est rejetée ; après correction, l hôpital renvoie un fichier complet. La CAAMI effectue un contrôle sur le détail de la facture : - en cas d erreur bloquante ou si le nombre d erreurs dépasse de 5 % le nombre d enregistrements de la facturation, la CAAMI transmet un fichier d erreurs. Autrement dit, la facturation toute entière est rejetée ; 1 Pour les hôpitaux, deux fichiers de facturation au plus sont acceptés, à savoir un fichier de facturation pour les prestations dispensées aux patients hospitalisés et un fichier de facturation pour la facturation des prestations dispensées aux patients non hospitalisés (frais ambulatoires). Lorsqu un groupe de dispensateurs de soins est actif dans l établissement (conseil médical), celui-ci peut facturer séparément selon les modalités fixées dans le règlement du 20 juin 1988. Par établissement hospitalier et par mois, quatre fichiers de facturation peuvent au MAXIMUM être délivrés (ambulatoire gestionnaire de l établissement ; ambulatoire groupe de dispensateurs de soins ; hospitalisé gestionnaire de l établissement ; hospitalisé groupe de dispensateurs de soins). Dans des cas exceptionnels, il est possible d introduire une facturation supplémentaire (p.ex. clôture des cas problématiques à la fin de l année). 2012_PID_eCarmed.docx Page 18 of 40
- s il n y a pas d erreur bloquante ou si le nombre d erreurs n excède pas 5 %, la CAAMI transmet un fichier d erreurs qui doit permettre au tiers payant de corriger, pour la facturation suivante, des anomalies éventuelles dans les programmes et/ou les fichiers de référence. Dans ce cas, le fichier de facturation est accepté par la CAAMI. La CAAMI effectue un contrôle plus poussé en vue d établir un fichier de décompte dans lequel figurent les montants qui ont été acceptés et crédités en faveur de l établissement d une part, et l ensemble des rejets définitifs d autre part. La CAAMI transmet au prestataire de soins un décompte qui reprend ce qui a été pris en compte et ce qui ne l a pas été et la nature du rejet. La CAAMI transmet la facture payée le décompte au SPP IS, sous une forme modifiée décrite ci-dessous : o o ajout d informations de paiement qu elle a fait pour compte de l Etat et suppression des zones non utilisées et inutiles pour le projet. Le SPP-IS transmet le décompte au CPAS compétent. Après avoir reçu ce décompte, le CPAS paie sa partie au prestataire de soins Pour plus d informations concernant la facturation : voir document ecarmed_factures_-_version3.doc de Pierre-Yves Remarques La STRUCTURE du fichier de facturation est définie par l INAMI. Cela ne concerne pas ce projet. Celui du décompte doit encore faire l objet d un accord avec la CAAMI. Le SPP IS et la BCSS souhaite une structure XML offrant le plus de garantie de contrôle de qualité et d évolutivité. L aspect du transfert via la plateforme NIPIN (CIN) n a pas encore été abordé dû à l absence de ses représentants. 2012_PID_eCarmed.docx Page 19 of 40
CONSULTATION DE LA «DÉCISION ÉLECTRONIQUE DE PRISE EN CHARGE DE SOIN» PAR LE CPAS GESTIONNAIRE Il y a deux versions : celle pour obtenir la dernière version des décisions électroniques attribuées par rapport à une certaine date ou à une période, et celle reprenant toutes les versions de chacune des cartes médicales concernées par le critère de recherche. Requête Données de réponse (positive) Numéro de la couverture financière OU l identifiant du bénéficiaire avec un repère temporel (date ou période) L identifiant de la couverture et Le contenu de la couverture financière soins de santé {une ou plus} RMQ ecarmed n a pas persisté les données concernant le sexe et la date naissance fournies par la BCSS (release 2?). PAR LES AUTRES CPAS Requête Numéro de la couverture financière OU l identifiant du bénéficiaire avec un repère temporel (date ou période) Données de réponse (positive) L identifiant de la couverture Le CPAS compétent {une ou plus} Pourquoi fournir deux méthodes différentes? En effet, un CPAS pourra consulter les documents pour une personne pendant un an et avoir en réponse : une carte pour son CPAS et une carte pour un autre CPAS. Avec deux méthodes, il doit faire appel aux deux méthodes pour avoir une vue consolidée. Il n y a qu une méthode, seul le critère de recherche change suivant le point de vue qu à le CPAS : situation à un jour précis ou suivant une période. 2012_PID_eCarmed.docx Page 20 of 40
PAR LA CAAMI Identifiant Date Requête celui du numéro de la couverture financière ou celui du bénéficiaire Celle de la consultation par le prestataire de soins (émission d un numéro d agrément) Données de réponse (positive) L identifiant de la couverture Le contenu de la couverture Le statut AMI éventuel {une ou plus} PAR LES PRESTATAIRES DE SOIN Requête Identifiant du bénéficiaire Repère temporel (date ou période) + l identifiant du prestataire et sa qualité (données extraites du token STS [l assertion SAML] et placée dans le contenu du message par la plateforme ehealth) Données de réponse (positive) L identifiant de la couverture Le contenu de la couverture éventuellement «restreint au prestataire» (filtrage au niveau du service du SPP IS) Un numéro d agrément s il y a intervention 2012_PID_eCarmed.docx Page 21 of 40
TRANSMISSION DES DÉCOMPTES Le circuit actuel sera-t-il maintenu? A savoir, les prestataires de soins envoient les factures électroniques ou papier vers les OA. Les instructions concernant l ajout des informations «carte médicales» ont été définies par l INAMI. Le circuit pour les échanges entre la CAAMI et le SPP IS à travers les plateformes NIPIN (CIN) et BCSS avec le SPP IS et celui entre le SPP IS avec les CPAS reste à être formalisé. Il y a des échanges entre la CAAMI et les hôpitaux, le canal existant CareNet est privilégié (message 720XXX). En phase deux ou trois NOTIFICATION DES MUTATIONS Il s agit de traiter entre autres les annulations ou remplacements des identifiants des bénéficiaires au sein de la sécurité sociale, les changements de statut juridique des personnes qui ont un impact sur le droit de séjour et donc la prise en charge du SPP IS, etc. 2012_PID_eCarmed.docx Page 22 of 40
LES OPÉRATIONS RÉSUMÉ DE L ANALYSE Elles seront détaillées dans le document Technical Service Spécification, leurs noms sont <evaluatecarmed> : obtenir les taux de remboursement du SPP IS <opencarmed> : créer la carte médicale <modifycarmed> : modifier la carte médicale <closecarmed> : Arrêter/clôturer une carte médicale (annulation) <consultcarmed> : consulter la couverture «carmed» <consultcarmedhistory> : consulter les différentes versions de la couverture «carmed» <consultcarmedatagreementdate> : consulter la version historique de la couverture active à un moment donné. <querycarmedmanager > : obtenir le gestionnaire du «carmed» <consultcarmedintervention > : obtenir la couverture «carmed» 2012_PID_eCarmed.docx Page 23 of 40
ASPECTS TECHNIQUES PROTOCOLE Tous les appels aux services de la BCSS s établissent à travers des sessions SSL [TLS] avec authentification mutuelle. L échange des messages respecte le protocole SOAP. La partie métier des messages répond à des définitions de schéma XML. Sur le site web de la BCSS : documentation relative à l architecture orientée service http://www.kszbcss.fgov.be/binaries/documentation/fr/documentation/general/08soa_customer2bcss.pdf 2012_PID_eCarmed.docx Page 24 of 40
ACCÈS À L INFRASTRUCTURE DE LA BCSS - les CPAS via le proxy SMALS en HTTPS et user/pw du CPAS. La requête est routée vers l environnement adhoc de la BCSS au port 4520, - les prestataires de soin en passant par la plateforme ehealth, - la CAAMI en passant par la plateforme du CIN. 2012_PID_eCarmed.docx Page 25 of 40
ACCÈS PAR LA BCSS AUX SOURCES AUTHENTIQUES LE CIN ET LES ORGANISMES ASSUREURS INFRASTRUCTURE TO DO Les adresses IP/ hostnames des serveurs sont à fournir à la BCSS. Les certificats X.509 ont été délivrés SERVICE «STATUT SOIN DE SANTÉ» TO DO Les modalités de l utilisation ne sont pas connues à ce jour. Questions en suspend : comment identifier la BCSS : les messages actuels d assurabilité sont prévus exclusivement pour des entités du monde médical : numéro INAMI avec numéro entreprise et package de fournisseur «ecare». définir la normalisation de la requête et de la réponse 2012_PID_eCarmed.docx Page 26 of 40
ACCÈS AUX INFORMATIONS DU REGISTRE NATIONAL Un code d accès spécifique sera demandé au Registre National pour obtenir par leur consultation xm25, un set de données plus réduit que celui fournit en standard pour les CPAS : Liste des TI Description RRN BCSS 1 001 commune de résidence X X 2 004 sexe de la personne x absent 3 010 (changement )noms, prénoms X X 4 020 adresse X X 5 024 adresse de référence X X 6 031 nationalité X X 7 101 date de naissance X X 8 120 état civil X X 9 150 décès X X 10 195 carte d identité X absent 11 202 information spéciale X absent 12 205 type de personne dans le X absent registre d'attente 13 206 statut de réfugié X absent 14 207 identification CPAS X absent 15 210 registre d inscription X X Une demande officielle doit être adressée au Registre National. Il y a un accord de principe (cfr mail) 2012_PID_eCarmed.docx Page 27 of 40
LA PLATEFORME EHEALTH L identité de l utilisateur doit être communiquée. Cet utilisateur peut être : Le numéro INAMI du prestataire de soin le numéro INAMI de l hôpital, le département le numéro d entreprise (éventuellement) à confirmer par ehealth ainsi que son domaine médical (est docteur, est hôpital, ) Le service juridique de la BCSS estime que le projet ne contient pas d informations devant être considérée comme informations médicales. Dès lors, il ne sera pas nécessaire de procéder à l encryptage des données. 2012_PID_eCarmed.docx Page 28 of 40
PROCESSUS DE LA BCSS SERVICE «GESTION E_CARMED» Globalement, les actions attendues pour la gestion ecarmed concernent vérifier la validité de l identifiant (sémantique) et actif (= non annulé ou remplacé) vérifier que le CPAS est bien le gestionnaire du dossier compléter les informations avec celles des Registres RN ou BCSS compléter avec le statut soin de santé déléguer l opération d évaluation, de création, de modification ou de suppression au service publié par la Smals intégrer lors d une création d une décision électronique d une prise en charge, le SPP IS pour une période de 15 ans (à analyser) l intégration avec un code spécifique pour le CPAS (le répertoire sectoriel n est pas à la BCSS!!!) transformer la réponse du service Smals avec les spécifications et standards BCSS SERVICE «CONSULTATION» vérifier la validité de l identifiant (sémantique) et actif (= non annulé ou remplacé) déterminer suivant le type de consultation, les processus : 1. la(les) décision(s) électronique(s) de prise en charge de soin du CPAS gestionnaire (dernières versions ou toutes) 2. le(s)identifiant(s) et période de la (des) carte(s) émise(s) par les autres CPAS 3. le contenu de la décision ecarmed (originale) pour les besoins de facturation par la CAAMI : la version en cours lors de la consultation par le prestataire de soin. 4. le contenu de la décision ecarmed pour l application du tiers payant pour le(s) prestataire(s) de soins repris dans la liste des soins couverts. Cas 1 : déléguer la consultation au service Smals avec l opération GetMedicalCard /GetMedicalCardHistory avec un identifiant et un critère temporel pour situer la ou les différentes «prises en charges» Cas 2 : déléguer la consultation au service Smals avec l opération GetCardMedical avec l identification d un CPAS ne gérant pas le dossier 2012_PID_eCarmed.docx Page 29 of 40
Cas 3 : déléguer la consultation au service Smals avec l opération GetCardMedical et une date de recherche supplémentaire Cas4 : déléguer la consultation au service Smals avec l opération GetCardMedical et l identifiant d un end user : personne physique ou morale «prestataire de soin» (le service Smals filtre éventuellement suivant le prestataire et fourni soit une réponse avec la couverture et un numéro d agrément sinon une réponse négative. 2012_PID_eCarmed.docx Page 30 of 40
PLANNING Responsible Date de début Date de fin Statut Analyse Rédaction étude de faisabilité BCSS? 11/10/2011 OK Rédaction du PID BCSS 26/10/2011 10/01/2012 6/01/212 Approbation du PID SPP-IS 6/01/2012 CAAMI 23/02/2012 ehealth CIN Délivrance du TSS BCSS 10/11/2011 10/01/2012 31/01/2012 Délivrance des XSD 12/12/2011 10/01/2012 31/01/2012 Spécification service assurabilité SPP-IS CIN Spécification service ehealth ehealth BCSS 08/12/2011 Infrastructure Infrastructure BCSS OK CAAMI 30/11/2011 CIN 30/11/2011 ehealth 08/12/2011 Disponibilité du service SPP-IS 28/02/2012 (test) RN 24/02/2012 24/02/2012 CIN ( Consultation CAAMI - Consultation de l assurablitié SPP-IS) Développement BCSS ehealth 2012_PID_eCarmed.docx Page 31 of 40
ACTIONS BILAN date description responsable statut 6/01/2012 Obtenir du RN un code application spécifique pour accéder à 15 TI SPP IS OK (24/02/2012) OPEN ISSUES Issue description Assigned to Définir le planning du projet Dans le projet E-CarMed, le Spp IS devra déterminer via l application Nova Prima le pourcentage de prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques des cartes médicales. Ce pourcentage figurera dans la réponse du flux de création des cartes. Une des données essentielles pour déterminer ce pourcentage est le statut d illégalité ou de légalité de la personne. Pour déterminer ce statut, Nova Prima exploiterait les données de la xm25 qui lui seraient transmises via le flux de requête de la création de la carte. Si la personne est reprise au registre national, cette solution peut fonctionner sans problème. Par contre, si la personne est reprise au registre Bis ou au registre des radiés, comment pourrait-on disposer de l information (R001 et R300) en temps réel et déterminer qu elle appartient à l un ou l autre registre?. Pierre Tricot 2012_PID_eCarmed.docx Page 32 of 40
Vue globale du projet vu par la Smals ANNEXES : SERVICE DU FOURNISSEUR SMALS 1. Création d une carte médicale 3. Intégration CPAS Prestataire de soins Logiciel informatique (PrimaWeb, ) MyCareNet ecarmed - Consult 5.2 Consultation de la couverture de la carte médicale 5.4 Consultation de la couverture de la carte médicale 5.1 Consultation de la couverture de la carte médicale 4. Modification d une carte médicale BCSS 4. Modification d une carte médicale 1. Création d une carte médicale E-Carmed 7. Notifier les mutations (via SP7 FTP) 2. Demande des % de prise en charge du SPP-IS pour la carte médicale 6. Demande des mutations (1x/jour par batch) (Nova)Prima CAAMI 5.3 Consultation de la couverture de la carte médicale SPP-IS Point d attention, ne pas oublier le cas de figure : transmission des factures et des décomptes de la CAAMI au SPP-IS. 2012_PID_eCarmed.docx Page 33 of 40
1) Cas d utilisation «cycle de vie d une carte médicale» : a. Ce que le SPP-IS doit recevoir dans une requête de la part des CPAS compétents pour les fonctionnalités qui leurs sont réservées pour la gestion du cycle de vie d une carte : Informations fournies/opérations Evaluation part du SPP IS Création Modification (la prise d effet est obligatoirement le jour j+1) Clôture (inconnu chez SPP IS) Bénéficiaire x x x x CPAS compétent x x x x Date de validité de la carte (date début* x x x x et fin) Revenu < RIS (O/N) x x x Couvertures de la cartes médicale (!= x (opt) x (opt) X(opt) postes) Prise en charge CPAS x x Flag de décision judiciaire* x x x Date de décision x x Numéro de la carte x x Indication de simulation OUI NON Données de contexte (Transaction 25 (TI 001..TI207)) (provenant du RN) Assurabilité du bénéficiaire auprès mutuelle (O/N)+ période provenant du CIN x x x x x x 2012_PID_eCarmed.docx Page 34 of 40
*Note : - La date début de validité de la carte médicale peut être antérieure à la date du jour : il doit être possible de donner une prise d effet rétroactive à la décision pour couvrir par exemple des frais médicaux décidés dans les cas d urgence médicale. - Le flag décision judiciaire signale que la carte médicale a été créée suite à une décision judiciaire ce qui permet d introduire une date de début de validité rétroactive supérieure au délai raisonnable (45 jours (à valider) à partir du jour d encodage de la carte). Si le flag n est pas activé, le système rejettera toute date de prise d effet antérieure à 45 jours calendrier. o ( Ce que le RN doit fournir : Transaction 25 (TI001, TI020, TI195, TI201, TI202, TI205, TI206, TI210, TI207) ) b. Réponse que les CPAS vont recevoir de la part du SPP-IS lors des opérations concernant la gestion des cartes : Informations reçues/opérations Accord préalable ouverture carte Création Modification Clôture Statut du traitement de la x x x x requête Contenu de la carte Identité de la personne x x x Revenu < RIS : O/N x x x x? Flag «décision judiciaire x x x x? Date de validité de la carte médicale x x x x? 2012_PID_eCarmed.docx Page 35 of 40
Date de décision x x x? Contenu des couvertures x x x x? Numéro de carte et x x x numéro de version Taux de remboursements x x x x? pour cette personne (calculé par PRIMA) Date+ heure de création de la carte x x x???? (il s agit de fournir au CPAS, l information sur laquelle le SPP IS s est appuyé : Les CPAS ne doivent pas recevoir les TIs et les données d assurabilité car ils savent les avoir par d autres moyens. 2012_PID_eCarmed.docx Page 36 of 40
2) Cas d utilisation «Consultation de la carte médicale» : Le CPAS/SPP/CAAMI consulte la base de données ecarmed ainsi que l assurabilité (AMI) pour vérifier s il existe déjà une carte médicale pour le patient ou pour connaître le contenu des engagements. La CAAMI effectue cette consultation au moment du contrôle de la facture. a. Ce que le SPP-IS doit recevoir dans une requête provenant des autres organismes pour la consultation des données de la carte médicale : Informations fournies/organismes CPAS (compétent) CPAS (autre) CAAMI SPP-IS Identification x x x x institution NISS du bénéficiaire x x x x Numéro de la carte x x (optionnel) x médicale Période x x x x Couvertures concernant le bénéficiaire all all all o (Ce que le CIN doit fournir : o Assurabilité auprès d une mutuelle : O/N + période d assurabilité) Remarque : Le SPP-IS doit disposer de l identification de l appelant. - CPAS : Le numéro BCE - Hopital : Le numéro INAMI - Le prestataire de soins : Le numéro INAMI 2012_PID_eCarmed.docx Page 37 of 40
b. Réponse que les organismes vont recevoir de la part du SPP-IS lors de la consultation : Tableau des données visibles par type d utilisateur : Informations à CPAS Autre CPAS SPP/CAAMI fournir/institutions Délivrant Identification de l institution Oui Oui Oui Identification du bénéficiaire Oui Oui Oui (NISS/BIS, Nom, prénom) Numéro de carte médicale Oui - Oui Période de validité de la carte Oui Oui Oui médicale (date début+date fin) Engagement de couverture du Oui - Oui CPAS et du SPP. Attestation AMU nécessaire oui Oui - Oui ou non, Prise en charge par type de frais Oui - Oui (limites du CPAS) : hospitalisation, frais ambulatoires, médecins, etc Date introduction carte Oui - Oui médicale Date dernière mise à jour Oui - Oui Date arrêt de la carte médicale Oui Oui Oui Historique de la carte médicale Oui Oui, mais limité (2 ans) oui 2012_PID_eCarmed.docx Page 38 of 40
3) Cas d utilisation «Consultation de l assurabilité pour le prestataire de soins» : La consultation du prestataire de soins doit permettre de plus à celui-ci de ramener un «numéro d engagement de paiement» qui lui garantit qu il a bien consulté la situation du patient - usager et qui lui donne le Code Titulaire du patient au moment de cette consultation. Il aura ainsi une garantie de paiement. a. Ce que le SPP-IS doit recevoir dans une requête provenant des prestataires de soins (hôpitaux, généralistes,...) pour la consultation de l assurabilité du bénéficiare : - Identification de l institution (numéro INAMI) - type de prestataire de soins : est docteur, est hopital, - NISS du bénéficiaire - - Période de la couverture (date de début obligatoire) b. Réponse que les prestataires de soins vont recevoir de la part du SPP-IS lors de la consultation de l assurabilité : - Identification de l institution - Garantie de remboursement = numéro d engagement (uniquement si il est autorisé) - Pour le prestataire autorisé par la carte médicale : toutes les données de la (ou des) carte(s) médicale(s) - Pour les autres prestataires : le code NISS et le nom du CPAS compétent ainsi que la durée de validité de la carte 2012_PID_eCarmed.docx Page 39 of 40
Autres cas d utilisation : 1) Traiter les mutations à l initiative du SPP IS Les CPAS reçoivent les mutations en provenance du Registre national et d autres sources (Office des étrangers) via les flux BCSS. Ils les traitent et modifient leur décision d intervention en conséquence. Aussi c est logiquement à eux de revoir et d éventuellement mettre à jour, suite à une mutation qui change la couverture de la personne, la décision concrétisée par la carte médicale électronique. De son côté, le SPP IS reçoit également les mutations par flux électroniques de la Banque Carrefour de la Sécurité sociale et les traite électroniquement en fonction de règles de gestion programmées dans son système PRIMA. 2) Récupérer les sommes dûes. La CAAMI reçoit en début d année une avance du SPP pour ses fonds. Les factures des prestataires de soins sont envoyées au CIN (sous forme de fichier plat même circuit que le tiers-payant- via CareNet message 720xxx). Le CIN dispatche aux différentes mutuelles (CAAMI pour les frais en rapport aux décisions électroniques de prise en charge.). (phase classique et hors scope de ce projet) La CAAMI paie la partie SPP, puis le SPP envoie le décompte au SPP-IS, le SPP-IS qui envoie les décomptes au CPAS compétent. A la fin de chaque mois, la CAAMI communique également un fichier récapitulatif de factures payées au SPP. Pour des informations concernant la facturation «décompte» : voir document ecarmed_factures_-_version3.doc 2012_PID_eCarmed.docx Page 40 of 40