ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER Boulevard Robert Ballanger 93602 Aulnay-Sous-Bois NOVEMBRE 2018
SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 THÉMATIQUE DROITS DES PATIENTS... 7 THÉMATIQUE MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE...11 ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 2
1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 3
PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER Adresse Département / région Statut Type d'établissement Boulevard Robert Ballanger 93602 Aulnay Sous - Bois SEINE SAINT DENIS / ILE DE FRANCE Public Centre Hospitalier Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique 930110069 Établissement principal 930000336 CENTRE HOSPITALIER ROBERT BALLANGER D'AULNAY SOUS BOIS CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER Boulevard Robert Ballanger 93602 Aulnay-Sous- Bois Boulevard Robert Ballanger 93602 Aulnay-Sous- Bois Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire MCO Chirurgie 94 / 14 MCO Gynéco- Obstétrique 52 5 / MCO Médecine 252 23 / Santé mentale Santé mentale Psychiatrie générale Psychiatrie infantojuvénile 88 75 / 8 30 / SSR SSR 24 5 / ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 4
DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration. 2. Décisions Dossier patient Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux RECOMMANDATIONS D AMELIORATION 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 décembre 2018. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 5
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 6
1. Identification & hiérarchisation des risques DROITS DES PATIENTS Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Suite à la visite de certification de juin 2015 et à la réception du rapport de certification, le Centre Hospitalier Intercommunal Robert Ballanger a identifié et hiérarchisé de nouveaux risques dans son compte qualité permettant d établir un lien avec les écarts constatés dans le rapport de certification. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Les risques intégrés dans le compte qualité font l objet d une analyse de résultats, permettant d expliquer le choix des actions mise en place pour les risques retenus. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? En grande partie Le niveau de maîtrise a été défini pour chaque risque retenu. L établissement présente, pour chacun de ces risques, le dispositif de maîtrise mis en place au regard du niveau défini. Toutefois, malgré la finalisation des actions, les niveaux de maîtrise restent élevés alors que des évaluations ont été réalisées. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les plans d actions de l établissement ont été actualisés au regard des risques, en lien avec les écarts constatés en visite par les experts visiteurs. Ils touchent à la politique Droits des patients, à la réalisation de travaux, à l effectivité de la mise en œuvre et au dispositif d évaluation et d amélioration du processus Droits des patients. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 7
Cohérence et déploiement du plan d actions? Les actions décrites sont cohérentes et des pilotes chargés du suivi des actions sont identifiés. La cartographie des risques sur les Droits des patients a été validée par les instances en septembre 2016 et actualisée en décembre 2017 en prenant en compte le rapport de certification et d autres sources d information. L établissement a mis en place un Comité de Pilotage Droits des patients et élaboré une Politique spécifique aux Droits des patients, jusque-là intégrée dans la politique Qualité Gestion des risques. Cette politique est validée par les instances depuis décembre 2017 et donne lieu à un programme d actions intégré au PAQSS faisant l objet d un suivi et d une communication à l ensemble des professionnels. A l envoi du compte qualité, un état des lieux des procédures sur les différentes orientations des droits des patients est en cours pour permettre une révision et un tri de celles-ci et de garantir l utilisation de procédures validées et datées. Dans une optique d amélioration des conditions de prise en charge des patients hospitalisés dans les services de psychiatrie et de garantie du respect de la dignité et de l intimité du patient, l établissement a entrepris des travaux d aménagement dans les trois unités d hospitalisation de psychiatrie et dans l unité Pédopsychiatrie entre décembre 2015 et juin 2016 (y compris les chambres d isolement). Suite à ces travaux, des visites terrains, en présence notamment de représentant des usagers, ont permis d attester une amélioration et de définir des actions d amélioration complémentaires. Une enquête, lors de la semaine de la sécurité des patients en 2017, sur les modalités d information du patient sur son état de santé, a démontré la nécessité de mener des actions d amélioration, sur l information donnée au patient sur son traitement médicamenteux et sa sortie et la nécessité de l associer à son projet médical. Les résultats de l enquête ont été communiqués aux professionnels et ont donné lieu à une sensibilisation auprès des professionnels. Cette dernière a été menée à travers des supports de communication, sur la Politique Droits des patients et sur l information patient, au printemps 2018, pour garantir l information donnée aux patients sur leur prise en charge tout au long de leur parcours, la remise du livret d accueil (révisé en décembre 2016) et du questionnaire de sortie et le recueil de la personne de confiance. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 8
Un tableau de bord de suivi du traitement apporté aux réclamations est en place depuis juin 2017 pour disposer d une traçabilité des actions entreprises. L établissement travaille à développer la mesure de la satisfaction des patients. Échéances définies et acceptables? En grande partie Les échéances de réalisation sont définies et acceptables pour chaque action. Les différentes actions sont majoritairement «finalisées» ou «en cours» de mise en œuvre au moment de l envoi du compte qualité. Toutefois, quelques actions, liées à la réalisation de travaux complémentaires, à la mise à jour de procédures et à l enquête sur les Droits et l information des patients, seront finalisées en Novembre 2018. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Nombreuses modalités de suivi des actions reposent sur des indicateurs permettant d évaluer la mise en œuvre réelle de l action, sa pertinence et son efficacité. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? En grande partie L établissement a actualisé les données de son compte qualité, depuis la visite de certification, en ajoutant des résultats d évaluations internes et des indicateurs. Les données disponibles dans le compte qualité sont en lien avec les actions définies. Pour autant, l absence de données de l année N-1 ne permet pas de démontrer une marge de progression. Présence de résultats démontrant une amélioration? Partiellement Les indicateurs présents dans le compte qualité démontrent une amélioration sur différents aspects : - Le recueil de la personne de confiance : passant de 57% en octobre 2017 à 73% en décembre 2017. - Le taux de satisfaction des patients en chirurgie ambulatoire est de 99,20 % pour un taux de retour des questionnaires de 59.50% ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 9
Toutefois, les résultats d évaluation relatifs à la satisfaction des patients ne sont pas suffisamment précis pour attester d une amélioration du taux de satisfaction dans différents services. En effet, le taux de retour des questionnaires reste très faible en MCO, SSR et Psychiatrie de l ordre de 1%. De plus, le bilan 2017 sur le taux de satisfaction de l information délivrée aux patients sur différents aspects de sa prise en charge ne permet pas une comparaison temporelle avec l année N-1. L établissement devra alimenter cette partie du compte qualité en intégrant les résultats du renouvellement de l enquête sur l information délivrée au patient au cours de son hospitalisation, en novembre 2018, permettant d apprécier l efficacité des actions et d attester d une atteinte concrète de résultats. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 10
THEMATIQUE MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Suite à la visite de certification de juin 2015 et à la réception du rapport de certification, le Centre Hospitalier Intercommunal Robert Ballanger a identifié et hiérarchisé de nouveaux risques dans son compte qualité permettant d établir un lien avec les écarts constatés dans le rapport de certification. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Les risques intégrés dans le compte qualité font l objet d une analyse de résultats, permettant d expliquer le choix des actions mise en place pour les risques retenus. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maîtrise des risques sont exprimés pour l ensemble des risques identifiés et ils sont cohérents avec le dispositif de maîtrise en place. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les plans d actions de l établissement ont été actualisés au regard des risques, en lien avec les écarts constatés en visite par les experts visiteurs. Ils touchent à la politique et l organisation, à la disponibilité des ressources, l effectivité de la mise en œuvre et au dispositif d actions d amélioration de la prise en charge médicamenteuse. Cohérence et déploiement du plan Les actions décrites sont cohérentes et des pilotes chargés du suivi des actions sont ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 11
d actions? identifiés. L établissement a identifié des référents par pôle et service, formalisé les missions et mis en place un Comité de Pilotage sur la Qualité de la prise en charge médicamenteuse. Afin de garantir le respect des bonnes pratiques de préparation des formes orales liquides, l établissement a revu et formalisé les modalités de préparation des formes orales liquides en psychiatrie. Un audit de pratiques a été conduit en janvier 2018 et sera renouvelé en septembre 2018. Pour suivre le maintien des compétences des médecins, l établissement organise en lien avec le service formation permanente, un retour sur les actions de formation suivies par les médecins dans leurs spécialités. L établissement a travaillé à garantir le respect des bonnes pratiques d administration par l élaboration d un guide de bonnes pratiques avec les référents paramédicaux Qualité. Une action de communication a appuyé sa diffusion par la mise en place de présentation aux services et de Flash Info. Un audit de pratiques sur l administration des médicaments a été conduit entre février et mars 2018. Il sera renouvelé en octobre 2018. Des actions de sensibilisation régulières ont été menées auprès des anesthésistes par le chef de service Anesthésie pour systématiser la prescription post opératoire sur le logiciel informatique. Un indicateur sur le taux de prescriptions réalisés dans le logiciel est suivi. Des thermomètres ont été installés sur les réfrigérateurs avec une feuille de traçabilité dans toutes les unités de soins pour assurer le suivi des températures et garantir le respect de la chaine du froid dans les unités pour les médicaments thermosensibles. L établissement a complété les recommandations formulées par l ARS dans le programme d actions lié la prise en charge médicamenteuse et diffusé ce dernier dans la gestion documentaire à destination des professionnels. Il communique plus régulièrement sur les actions mises en œuvre à travers différents supports. Échéances définies et acceptables? En grande partie Les échéances de réalisation sont définies et acceptables pour la majorité des actions. Les différentes actions sont majoritairement «finalisées» ou «en cours de finalisation» au moment de l envoi du compte qualité. Quelques actions, liées au stockage des médicaments et aux audits de pratiques seront finalisées en décembre 2018. Toutefois, le déploiement ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 12
d un logiciel métier en service de réanimation permettant de supprimer les retranscriptions manuscrites de prescription sur la feuille de surveillance du patient ne devrait être opérationnel qu à la fin 2018 alors que ce point a donné lieu à une recommandation de l ARS suite à une inspection datée de mars 2015. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les modalités de suivi des actions reposent sur des indicateurs permettant d évaluer la mise en œuvre réelle de l action, sa pertinence et son efficacité. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? L établissement a actualisé quelques données de son compte qualité, depuis la visite de certification, en ajoutant un résultat d évaluation interne, un indicateur et 2 évaluations de pratiques professionnelles. Les données disponibles sont en lien avec les actions définies. Le suivi des indicateurs a été actualisé pour trois actions en lien avec l effectivité de la mise en œuvre: prescription post opératoire dans le logiciel en SSPI, administration des médicaments et préparation des formes orales liquides. Présence de résultats démontrant une amélioration? Partiellement Les quelques indicateurs, en lien avec les actions d amélioration, présents dans le compte qualité démontrent, en partie, une amélioration des résultats. Le taux de prescription post opératoire dans le logiciel en SSPI est de 98 % en janvier 2018. Il subsiste de la retranscription en réanimation (dossier patient partagé avec prescription avec fichier Excel). La réanimation fait l'objet d'un groupe de travail au sein du GHT. 2 EPP ont débutées au 1 er trimestre 2018. Elles sont en étape 3 : L audit sur l'administration des médicaments per os démontre une conformité des critères à 100% excepté dans le service de Gynécologie où la distribution des médicaments par l'ide effectuée au plus près de l'administration et l enregistrement de l'administration ou de la non - ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 13
administration par l'ide en temps réel ne sont pas effectives. Un suivi particulier est engagé dans le service gynécologie. L Audit sur la préparation des formes orales liquides en psychiatrie et pédopsychiatrie présente une conformité à 100% pour la grande majorité des critères et des services, hormis notamment: - La préparation d'un seul médicament par gobelet (jamais de mélange) en Psy C (0%), - La préparation et l'administration des médicaments effectués par la même IDE en Psy C (75%), - L'ajout d'un diluant au moment de l'administration du médicament en Psy C et au CAC (75%). D autres données chiffrés attestant de l efficacité de l amélioration ne sont pas incluses dans le compte qualité (nombre de supports de communication diffusés, nombre de médecins formés, nombre de réunions du comité de pilotage, ). Certaines actions ne font pas l objet d évaluations mais d un rappel de bonnes pratiques auprès des professionnels. L établissement devra alimenter cette partie du compte qualité en intégrant les résultats des évaluations menées après envoi du compte qualité, permettant d apprécier l efficacité des actions à réaliser en lien avec les problématiques relevées par les experts visiteurs. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ROBERT BALLANGER/ 930000336 / Novembre 2018 14