Annexe 2a Questionnaire

Annexe 2a Questionnaire 1996-2003 Institut de veille sanitaire Rapport du Comité national d experts sur la mortalité maternelle (CNEMM) 2001-2006 / p. 51

p. 52 / Rapport du Comité national d experts sur la mortalité maternelle (CNEMM) 2001-2006 Institut de veille sanitaire

Institut de veille sanitaire Rapport du Comité national d experts sur la mortalité maternelle (CNEMM) 2001-2006 / p. 53

Annexe 2b Questionnaire 2004-2006 ENQUÊTE CONFIDENTIELLE SUR LES MORTS MATERNELLES Dossier n Dans le cadre de l étude de la mortalité maternelle en France, nous étudions tous les décès de femmes survenus au cours de leur grossesse ou dans l année suivant leur accouchement. Vous avez rempli un certificat médical de décès concernant une de ces femmes. Auriez-vous l obligeance de répondre à ce questionnaire puis de le renvoyer à l adresse suivante : INSERM U149 Bâtiment de recherche - Hôpital Tenon - 4 rue de la Chine - 75020 PARIS Pour remplir ce questionnaire, veuillez entourer la réponse adéquate et compléter si nécessaire. Si vous n avez pas l information, indiquer «NR» (non réponse). ETAT GRAVIDO-PUERPERAL 1) Cette femme était-elle enceinte au moment du décès? d aménorrhée) :.. 0. Non 1. Oui, précisez âge gestationnel (en semaines 2) Si elle n était pas enceinte au moment du décès, avait-elle accouché récemment? 0. Non 1. Oui, précisez la durée entre accouchement et décès :. ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX 3) Antécédents médicaux (dont pathologies préexistantes): 0. Non 1. Oui, précisez :....... 4) Obésité (Indice Masse Corporelle 30 kg/m 2 ) : 0. Non 1. Oui 5) Principaux antécédents chirurgicaux: 0. Non 1. Oui, précisez :... ANTECEDENTS OBSTETRICAUX 6) Nombre total de grossesses : I I I 7) Nombre d accouchements : I I (non compris grossesse actuelle) (non compris grossesse actuelle) 8) Nombre d IVG ou IMG : I I I 9) Nombre de fausses-couches spontanées: I I I 10) Nbre de grossesses extra-utérines : I I I 11) Nombre de mort-nés : I I I 12) Antécédent(s) de grossesse(s) pathologique(s) : 0. Non 1. Oui Si oui, détaillez :. 13) Antécédent de césarienne : 0 : Non 1 : Oui Si oui, précisez combien : I I I et l indication de césarienne :... 1 GROSSESSE 14) Cette femme était-elle suivie pour sa grossesse : 0. Non 1. Oui 15) La grossesse présente a-t-elle été obtenue par Fécondation In Vitro? 0. Non 1. Oui 16) Nombre total d échographies: I I I 17) Une amniocentèse a-t-elle été réalisée : 0. Non 1. Oui 18) Hémorragie pendant le 2 ème ou le 3 ème trimestre: 0. Non 1. Oui Si oui, précisez : 1. Placenta prævia 2. Hématome rétro-placentaire 3 : Autres hémorragies 19) Hypertension pendant la grossesse 0. Non 1. Apparue pendant la grossesse (tension artérielle systolique 140 ou diastolique 90) 2. Présente avant la grossesse Si 1 ou 2 : Sans protéinurie : 1 Avec protéinurie ( 0,3 g/l) : 2 20) Rupture prématurée des membranes: 0. Non 1. Oui (rupture au moins 12 heures avant le début du travail) 21) Autre pathologie importante 0. Non 1. Oui (diabète gestationnel, pathologie cardiaque, psychiatrique,.) Si oui, précisez :.. 22) Hospitalisation au cours de la grossesse 0. Non 1. Oui, (en excluant l accouchement ou le décès) : Si oui, précisez les raisons et l âge gestationnel :...... Durée totale des hospitalisations (en jours) :... L'ACCOUCHEMENT 23) Lieu de l accouchement : 1. CHU-CHR 2. Centre Hospitalier Général 3. Etablissement privé participant au service public 4. Clinique privée 5. Domicile 6. Autre, précisez : Nombre annuel de naissances dans le service :. Etait-ce l établissement où la femme avait été suivie? 0. Non 1. Oui 24) Age gestationnel (en semaines révolues d aménorrhée) :... 25) Début du travail : 1. Spontané 2. Déclenché, précisez modalités : (rupture artificielle des membranes, ocytocine, prostaglandines, ) 3 : Césarienne, précisez : Programmée : 1 En urgence : 2 Si césarienne, indication de la césarienne :... 2 p. 72 / Rapport du Comité national d experts sur la mortalité maternelle (CNEMM) 2001-2006 Institut de veille sanitaire

26) Analgésie pour le travail: 0. Aucune 1. Péridurale 2.Rachianesthésie 3. Anesthésie générale 4. Autre, précisez :.. 27) Y-a-t-il eu des thérapeutiques particulières au cours du travail, telles que : 1. Ocytocines 2. Antihypertenseur 3.Bêtamimétiques 4. Autres, Précisez :. 28) Accouchement : 1. Accouchement par voie basse non opératoire 2. Accouchement avec manœuvres instrumentales 3. Césarienne Si césarienne, indication de la césarienne :..... 29) Naissance multiple : 0. Non 1. Oui, indiquez le nombre : I I I 30) Etat de l enfant à la naissance : 1. Né vivant 2. Mort Fœtale In Utero 3. Mort per partum 4. IMG Poids de l enfant à la naissance : 31) Complications au cours du travail : 0. Non 1. Oui, Si oui, détaillez (diagnostics, traitements, ) :........... 32) Complications au cours de l accouchement : 0. Non 1. Oui Si oui, détaillez (diagnostics, traitements, ) :........... POST PARTUM 33) Complications dans la période du post partum : 0. Non 1. Oui Si oui, détaillez (diagnostics, traitements, ) :........... TRANSFERT 34) Y-a-t-il eu transfert maternel? : 0. Non 1. Oui Si oui : 1. dans un autre service, précisez :... 2. dans un autre établissement : 1. CHU-CHR 2. Centre Hospitalier Général 3. Etablissement privé participant au service public 4. Clinique privée Si transfert dans un autre établissement, dans quel service? :... 3 DESCRIPTION DE LA COMPLICATION MENANT AU DECES 35) Précisez l'enchaînement des événements ayant conduit au décès : 36) Y-a-t-il eu anesthésie? 0. Non 1. Oui, précisez : 37) Y-a-t-il eu transfert maternel pour réanimation? 0. Non 1. Oui Si oui, dans quel type d unité 1. unité de surveillance continue 2. unité de soins intensifs 3. unité de réanimation 4. autre, précisez :.. Durée du séjour (en jours) : 38) Quel a été le diagnostic final?.... 39) Quels sont les examens ayant appuyé ce diagnostic? 1. Autopsie 2. Imagerie médicale 3. Autres méthodes, précisez : 40) Selon vous, existe-t-il un lien entre le décès et la grossesse de cette femme? 0. Non 1. Probablement 2. Certainement 4 NOUS VOUS REMERCIONS D AVOIR COMPLETE CE QUESTIONNAIRE SI CELA EST POSSIBLE MERCI DE JOINDRE LES COPIES ANONYMISEES DES PIECES IMPORTANTES DU DOSSIER (compte-rendu opératoire, examens biologiques, rapport d autopsie, partogramme, enregistrement cardiotocographique, ) Institut de veille sanitaire Rapport du Comité national d experts sur la mortalité maternelle (CNEMM) 2001-2006 / p. 73