Document d information Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin
Document rédigé avec la collaboration du Docteur Michèle Savale, Gynécologue-obstétricien (Paris), spécialiste de l Assistance Médicale à la Procréation
Les chiffres de l infertilité... p 4 Origine d une infertilité... p 4 Les chances de succès diminuent avec la durée d infécondité... p 5 Si vous vous posez des questions, il faut consulter... p 6 Une physiologie un peu complexe... p 7 Physiologie de la fertilité en bref... p 7 Chez la femme... p 8 Chez l homme... p 10 L interrogatoire du médecin... p 12 L examen clinique... p 15 Examens complémentaires et bilan... p 16 Chez la femme... p 16 Chez l homme... p 19 La consultation «préconceptionnelle»... p 20 Pronostic et espoir de grossesse... p 20 Conclusion... p 21 Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. 3
Les chiffres de l infertilité Origine d une infertilité 15 à 20 % des couples consultent pour des difficultés à concevoir un enfant L infertilité n est pas uniquement une affaire de femme : l origine est le plus souvent mixte causes mixtes 39 % 8 % causes inexpliquées causes féminines 20 % 33 % causes masculines Chances de succès par cycle en fonction de l âge de la femme 25 % 12 % 6 % ~ 0 % 25 ans 35 ans 42 ans 45 ans Les chances de grossesse par cycle diminuent avec l âge même chez un couple fertile. Il faut donc garder à l esprit que le principal facteur d infertilité est l âge. 4 Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin.
Les chances de succès diminuent avec la durée d infécondité Durée d infécondité Pourcentage de couples infertiles Fécondabilité des couples fertiles (%) Fécondabilité totale (%) 0 3 25 24 6 mois 11 16 14 1 an 24 12 9 2 ans 52 8 4 5 ans 89 4 0,4 Si un couple décide d avoir un enfant, sa fécondabilité (ou ses chances de grossesse à chaque cycle) est de 24 %. Mais si ce même couple n a pas obtenu de grossesse après deux ans, ses chances de succès ne sont plus que de 4 % par cycle. Parmi les couples qui décident d avoir un enfant, il y a 3 % de couples infertiles, mais parmi ceux qui désirent un enfant depuis un an sans résultat, 24 % sont infertiles. Ces deux facteurs, l âge et la durée d infécondité, sont d une très grande importance dans la façon dont votre demande sera prise en compte. L un comme l autre peut représenter une urgence indépendamment des autres facteurs. Votre médecin peut être amené à «bousculer» un peu vos projets en conséquence. Vous devez garder à l esprit que l âge est un facteur important dans le désir de grossesse. Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. 5
Les chiffres de l infertilité (suite) Si vous vous posez des questions, il faut consulter Que vous ayez déjà été enceinte ou non, que vous ayez déjà un (ou des) enfant(s) dans votre couple, ou l un et/ou l autre dans un autre couple, votre désir d enfant, s il tarde à être satisfait, doit vous amener à prendre conseil auprès d un médecin. Un antécédent de grossesse n élimine pas une cause d infertilité. Il ne faut donc jamais hésiter à consulter si vous avez des questions, un doute ou une inquiétude, un antécédent connu, même si ceux-ci ne vous paraissent pas fondés sur des critères objectifs. Votre médecin en jugera. Votre âge est un critère déterminant dans votre démarche. L Assistance Médicale à la Procréation ne peut résoudre tous les problèmes de fécondité liés à l âge. Il n y a donc pas de temps à perdre. En dehors du délai à concevoir, qui peut vous paraître long, à tort ou à raison, il est toujours utile de parler à votre médecin de votre désir de grossesse. Cette consultation «préconceptionnelle» peut être décisive quant au bon déroulement de votre grossesse, pour votre propre sécurité et celle de votre enfant. Votre conjoint devra également consulter avec vous ou indépendamment. 6 Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin.
Une physiologie un peu complexe Physiologie de la fertilité en bref La fécondation met en jeu de nombreux mécanismes à différents niveaux. Production des cellules reproductrices : l ovulation chez la femme et la production de spermatozoïdes chez l homme sont des processus complexes qui peuvent être altérés à différents niveaux (cerveau, hypothalamus et hypophyse, ovaires et testicules). Rencontre ovule-spermatozoïde : des obstacles mécaniques (glaire cervicale imperméable, trompes altérées, anomalies de l appareil génital de l homme ) peuvent compromettre la fécondation. Implantation de l œuf dans la cavité utérine : la nidation peut être perturbée par une mauvaise qualité utérine et des facteurs encore mal connus à l heure actuelle. Enfin, la fonction sexuelle joue aussi un rôle important dans la fertilité. Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. 7
Une physiologie un peu complexe (suite) La fécondation naturelle Trompe 1. Le cycle et l ovulation Chez la femme La survenue des règles est souvent le seul signe visible de la cascade de phénomènes indispensables à une ovulation de bonne qualité, comme à la préparation de l utérus à la survenue d une grossesse. À l inverse, la présence de cycles réguliers n est pas le gage d une ovulation. La courbe de température peut témoigner de cette ovulation que de nombreuses causes peuvent altérer. Cette courbe n est cependant pas toujours interprétable. Un dosage de progestérone peut confirmer la réalité de cette ovulation. Votre médecin cherchera à prouver l existence et la qualité d une ovulation. En cas d anomalie, il en recherchera la cause. 2. Les trompes et la cavité utérine : Le transport des spermatozoïdes dans l ampoule tubaire, lieu de la fécondation, puis celui de l œuf de la trompe dans la cavité utérine nécessitent des trompes perméables et fonctionnelles. La nidation dans la cavité utérine peut elle-même être gênée par différentes pathologies locales. Ovaire Cavité utérine Vagin Fécondation d un ovocyte par un spermatozoïde Corps jaune résultant de l ovulation Col de l utérus Glaire cervicale Spermatozoïde 8 Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin.
Embryon 4 cellules Embryon au 4 e jour De la fécondation à la nidation Cavité utérine Blastocyte Nidation Ovocyte fécondé Fécondation Ovocyte Trompe Endomètre Ovaire Corps jaune L interrogatoire puis les examens spécifiques rechercheront les altérations possibles (liées à une endométriose, des antécédents d infection, une malformation, la présence de polype, de fibrome, d une synéchie [accollement des parois- secondaire à un curetage]). 3. Le vagin, le col et la glaire Les spermatozoïdes déposés dans le vagin doivent remonter jusqu au lieu de fécondation, l ampoule tubaire. Une malformation, une infection locale, ou une glaire inadéquate peuvent être à l origine d une infertilité. 4. La sexualité Fonction tout aussi importante de la reproduction, elle doit être abordée avec votre médecin. Fréquemment séparés, stressés par la vie quotidienne, vous n avez peut-être pas une sexualité suffisante pour vous donner de réelles chances de grossesse. Il existe des méthodes pour «cibler» la meilleure période. Des troubles de la fonction sexuelle peuvent également exister et pourront être pris en charge chez l un ou l autre des partenaires. Il ne faut pas hésiter à en parler. Une consultation chez un spécialiste sera parfois nécessaire pour régler des problèmes plus importants. Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. 9
Une physiologie un peu complexe (suite) Chez l homme 1. La spermatogénèse La spermatogénèse est un phénomène long qui s étale sur deux à trois mois. Le spermogramme est l examen qui permet de l évaluer. Des phénomènes toxiques (chaleur, produits chimiques, infection aiguë ou chronique) peuvent l altérer. 2. Les voies excrétrices Représentent le trajet que suivent les spermatozoïdes avant d être libérés dans le vagin au cours des rapports sexuels. Durant ce parcours, les spermatozoïdes acquièrent la capacité (capacitation) à féconder l ovocyte. Spermatozoïdes vus au microscope 10 Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin.
3. La sexualité De même que pour la femme, vous pouvez choisir d aborder le sujet seul avec le médecin. 4. Les différentes fonctions des spermatozoïdes Les spermatozoïdes vont : rejoindre le lieu de fécondation et traverser les enveloppes de l ovocyte afin de pouvoir le féconder : c est la fonction mobilité explorable en laboratoire ; initier la fécondation proprement dite ou fusion des deux noyaux des gamètes. Cette fonction est difficile à évaluer en milieu naturel. La fécondation in vitro est le meilleur «test» pour l explorer. Ovocyte fécondé Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. 11
L interrogatoire du médecin Le médecin pourra parfois vous poser des questions qui peuvent vous paraître indélicates, inappropriées, ou indiscrètes, mais elles procèdent d une logique diagnostique que seul un médecin peut maîtriser. Il ne faut pas hésiter à lui faire part de vos interrogations, à exprimer vos inquiétudes, à exposer des éléments qui paraissent insignifiants ou lointains. De multiples solutions existent pour le traitement de l infertilité et l une d entre elles constitue très probablement une solution à votre problème. Le médecin va, dans un premier temps évaluer la durée de l infertilité. Ceci n est pas toujours facile car il faut tenir compte : de la durée du désir d enfant ; de la date d arrêt de la contraception, mais aussi des «précautions» (retrait, calendrier, préservatifs ) ; des voyages, des absences, des vies éloignées ; de la fréquence des rapports, de leur date et d éventuels troubles de la sexualité ; d une vie antérieure avec d autres partenaires ; enfin de l existence d une anovulation non traitée durant laquelle aucune grossesse ne pouvait survenir. 12 Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin.
L interrogatoire va porter, pour l homme et pour la femme, sur les éléments suivants : l âge l origine ethnique la consanguinité la profession, le mode de vie, la disponibilité, le stress les addictions comme le tabac, l alcool, les drogues les habitudes alimentaires l exposition aux toxiques la pratique d un ou plusieurs sports, de façon intensive, de haut niveau la durée de vie commune, des déplacements la vie sexuelle, la fréquence et la régularité des rapports les grossesses antérieures (dans le couple ou dans un autre couple) les antécédents d infection génitale les antécédents familiaux d infertilité les maladies congénitales l existence d une pathologie générale ou autre antécédent médical (diabète, HTA, insuffisance rénale ou hépatique, lupus, maladie thromboembolique, alcoolisme ) l es antécédents de radiothérapie, de chimiothérapie la prise par la mère de la femme de diéthylstilboestrol pendant sa grossesse la prise de médicaments les antécédents chirurgicaux les motivations de chaque membre du couple pour cette grossesse demandée : elles peuvent être très différentes voire divergentes l état psychologique : il n est pas toujours facile à appréhender lors de cette première consultation, mais une souffrance ou l angoisse de l échec peut parfois déjà transparaître Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. 13
L interrogatoire du médecin (suite) Auprès de la femme plus particulièrement, les informations suivantes seront recueillies : l histoire des cycles : la date des premières règles, la régularité de celles-ci, leur abondance, l existence d une dysménorrhée, des ménorragies, des métrorragies, les périodes d aménorrhée, une spanioménorrhée l existence de douleurs du bas-ventre, leur date d apparition leur chronologie, leur localisation ; les antécédents gynécologiques : infections, endométriose, chirurgie pelvienne et gynécologique ; les antécédents obstétricaux : accouchements, FCS, GEU, IVG ou IMG (avec le même partenaire ou un autre partenaire?) ; les contraceptions utilisées (certaines sont considérées comme peu efficaces, le médecin pourra en tenir compte) ; les antécédents de maladies thrombo-emboliques personnels ou familiaux. Dysménorrhée Règles douloureuses Ménorragies Règles trop abondantes ou trop longues Métrorragies Saignements en dehors des règles Aménorrhée Absence de règles Spanioménorrhée Cycles très longs FCS Fausse couche spontanée GEU Grossesse extra-utérine IVG Interruption volontaire de grossesse IMG Interruption médicale de grossesse 14 Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin.
L examen clinique L examen de la femme Votre médecin procédera à un examen clinique : examen général (poids, taille, pilosité...) examen gynécologique (examen de la vulve, examen au speculum, toucher vaginal, frottis de dépistage...), examen des seins et recherche d une galactorrhée [écoulement de lait, éventuellement une mammographie...). Il fera ou vous demandera de faire une échographie des ovaires. L examen de l homme L examen de l homme se fera plus généralement à la suite d un spermogramme anormal. Il pourra être effectué par votre gynécologue ou un médecin plus spécialisé dans les infertilités d origine masculine. Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. 15
Examens complémentaires et bilan Des examens sont nécessaires. En fonction de votre histoire et de l examen clinique qu il a effectué, le médecin prescrit une première série de tests dits d orientation. En fonction des résultats, il vous demandera de réaliser d autres examens complémentaires. La démarche diagnostique se doit d être progressive pour être complète sans être exagérée. La courbe de température Chez la femme Inutile en cas d aménorrhée (absence de règles), permet de savoir si la femme ovule ou non. Dans 10 % des cas, elle ne sera cependant pas interprétable. Exemple d une courbe ovulatoire : la température reste en plateau en général jusqu aux alentours du 14 e jour du cycle et augmente. MOIS :... Dates du mois 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 37,5 37,4 37,3 37,2 37,1 37 36,9 36,8 36,7 36,6 36,5 36,4 36,3 Jours du cycle 1 mars 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 H H H D D L T T H H H D : Douleurs abdominales H : Hémorragies L : Pertes blanches T : Traitements éventuels A : Autres 37,5 37,4 37,3 37,2 37,1 37 36,9 36,8 36,7 36,6 36,5 36,4 36,3 16 Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin.
Le test de Hühner ou test post-coïtal Le test de Hühner consiste à rechercher en période ovulatoire et le lendemain d un rapport, la présence de spermatozoïdes dans la glaire cervicale. C est un examen simple qui peut être effectué au cabinet du médecin ou au laboratoire, et qui permet : d évaluer la qualité de la glaire cervicale ; de rechercher la présence de spermatozoïdes ; de dépister certains troubles sexuels ; d évoquer la présence d anticorps anti-spermatozoïdes parfois, simplement, de déterminer la période la plus favorable. Le bilan hormonal Evaluations Qualité de l ovulation Réserve ovarienne ou risque de réponse excessive aux traitements Trouble de l ovulation Fonction thyroïdienne Sous la dépendance hormonale de Progestérone FSH*, LH**, E2***, AMH, inhibine B FSH, LH, prolactine, androgènes, exploration surrénalienne TSH * FSH : Follicle Stimulating Hormone (hormone de stimulation folliculaire sécrétée par l hypophyse). ** LH : Luteinizing hormone (hormone de lutéinisation sécrétée par l hypophyse). *** Estradiol : hormone sexuelle sécrétée par les ovaires. Les sérologies Rubéole, Toxoplasmose ; VIH, Syphilis, Hépatite B, Hépatite C ; Virus T-lymphotropique humain (HTLV) et cytomégalovirus (CMV) ; La sérologie Chlamydia est capitale pour dépister un risque d anomalie tubaire. Positive, elle traduit un contact ancien avec la bactérie souvent responsable de séquelles. Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. 17
Examens complémentaires et bilan (suite) L échographie pelvienne Elle évalue la capacité des ovaires à produire des ovules (réserve ovarienne) par l intermédiaire du volume ovarien et du compte des petits follicules qui seraient capables de répondre aux traitements inducteurs de l ovulation. Elle dépiste aussi certaines pathologies, par exemple la dystrophie ovarienne polykystique. Elle vérifie l existence d une ovulation. Elle recherche une anomalie ovarienne, tubaire ou utérine. L hystérographie Elle permet l exploration : de la cavité utérine et de ses anomalies ; de la perméabilité tubaire, et de la qualité des trompes ; dans une moindre mesure de la cavité pelvienne par la diffusion du produit de contraste. La cœlioscopie Examen direct de l utérus, des ovaires et des trompes, elle est rarement demandée lors de cette première consultation. Néanmoins, elle peut être indiquée dans certains cas. 18 Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin.
Le spermogramme Chez l homme C est un examen capital, parfois difficile à interpréter, car il ne reflète qu imparfaitement la fertilité de l homme. C est un examen subjectif et qui peut varier dans le temps. Il devra souvent être réalisé à plusieurs reprises. On parle d hypospermie en cas de volume < 2 ml, d hyperspermie si le volume est > 6ml, d oligospermie si la numération est diminuée (< 15 M/ml), d azoospermie si la numération est nulle, d asthénospermie si la mobilité est diminuée, de nécrospermie si le nombre de spermatozoïdes vivants est diminué (< 40 %), de tératospermie si le nombre de spermatozoïdes anormaux est augmenté, enfin de leucospermie si le nombre de polynucléaires [globules blancs] est supérieur à 1M /ml. La spermoculture Fait partie des examens de première intention, une infection étant fréquemment retrouvée. Le bilan hormonal Peut être demandé en première intention dans certains cas ou lorsque le spermogramme est anormal. FSH. LH Testostérone Prolactine, éventuellement (en cas d impuissance) L échographie Comme le bilan hormonal, elle est dans certaines situations demandée dès la première consultation, lors d un résultat anormal du spermogramme ou lors d un examen anormal. Elle étudie la morphologie testiculaire et prostatique, si nécessaire l endroit où les voies génitales rejoignent les voies urinaires. Pendant cet examen, on peut également rechercher une varicocèle (petite varice des veines testiculaires qui, en augmentant la température locale, nuit à la spermatogenèse). Comme pour la femme, d autres examens pourront être demandés en seconde intention. Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. 19
La consultation «préconceptionnelle» Cette étape, que tout couple en désir d enfant devrait effectuer, fait partie intégrante de cette première consultation afin d assurer le bon déroulement d une grossesse ou d en prévoir les complications possibles. Le médecin peut demander des examens ou des recherches familiales. Ces explorations peuvent vous paraître loin des soucis immédiats qui vous ont amenés à consulter mais seront dans certains cas très utiles. Votre médecin pourra également lors de cet entretien vous mettre en garde contre certaines conduites néfastes : alcool, tabac, drogues, mode de vie Et vous prescrire des vaccinations souhaitables avant la grossesse. Pronostic et espoir de grossesse Après 6 mois de tentative : 80 % des couples obtiennent en général la grossesse souhaitée sans avoir recours à un traitement. 20 Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. On parle pour les autres d hypofertilité : 55 % d entre eux obtiendront une grossesse après 36 mois. Pour les autres, l Assistance Médicale à la Procréation apportera sans doute un résultat, résultat d autant plus probable que le couple sera jeune. D après un modèle (Léridon 2004) 6,5 % des patientes de 34 ans entamant une AMP resteront sans enfant après 2 ans de traitement contre 36 % des patientes de 42 ans. D où la nécessité de ne pas attendre pour consulter.
Conclusion Et si vous ne deviez retenir qu une seule chose? L Assistance Médicale à la Procréation permet donc souvent la résolution d un problème d infertilité, mais ses résultats diminuent avec l âge. Garder en tête la nécessité de fonder sa famille le plus tôt possible et de consulter sans tarder si votre souhait n est pas rapidement satisfait. Une grossesse tarde à venir Parlez-en à votre médecin. 21
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WOMN-1086617-0000/sticker - Juin 2013 Crédit photo : Felix Wirth, moodboard, Image Source/Corbis PhotoAlto/GraphicObsession