Selon les recommandation de la HAS 2012 Dr Azizi Fatima Staff MG 04/12/2014
Introduction La salpingite correspond à une infection tubaire secondaire à l'ascension de germes du vagin à travers le col vers l'endomètre puis les trompes et souvent vers les structures voisines. La particularité des tableaux cliniques actuels de salpingite est le caractère pauci-symptomatique L évolution se fera progressivement et silencieusement vers des séquelles tubaires sources de stérilité. Pathologie de la femme en période d activité sexuelle
Trois sites majeurs Trompes Endomètre Ovaire
EPIDEMIOLOGIE - CIRCONSTANCES DE SURVENUE L infection est liée à l ascencion de germes dans l endomètre et les trompes - dans les suites d une IST (85%) -ou d une manœuvre endo-utérine comme : une hystérographie une hystéroscopie un curetage une IVG une révision utérine la pose ou la présence d un DIU
La glaire cervicale joue normalement un rôle de barrière mais la flore vaginale peut devenir pathogène lors de certaines situations : lors d un déséquilibre hormonal en raison d une immunodépression en post-partum en post-abortum.
Facteurs de risques jeune âge niveau socio économique bas partenaires multiples âge précoce du premier rapport sexuel DIU Tabac,toxicomanie, ATCD d IST
Les principaux germes incriminés sont : C. trachomatis (60% des cas),à l origine d une symptomatologie modérée voire fruste. N. gonorrhoeae (10%), responsable d une infection très bruyante. M. hominis et U. urealyticum (5 à 20%) Streptocoques, Staphylocoques, entérobactéries dont surtout E. coli.
Signes cliniques A une fièvre souvent élevée avec frissons seront associés: des douleurs hypogastriques d apparition récente uni ou bilatérales, des leucorrhées abondantes, fréquemment purulentes. des métrorragies parfois. des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie,brûlures mictionnelles). des signes discrets d irritation péritonéale (nausées, ballonnement, constipation).
L examen de l abdomen :une douleur voire une défense de l hypogastre mais il n existe aucune douleur à la palpation des fosses lombaires. L examen gynécologique retrouve une inflammation vulvovaginale et un écoulement purulent et/ou sanglant. Au TV, la mobilisation utérine est douloureuse. Il génère une douleur vive aux niveaux des culs de sac latéraux. Il peut parfois retrouver une masse annexielle.
De plus en plus fréquemment, le tableau clinique est très atypique, se résumant à de vagues douleurs pelviennes non spécifiques, des métrorragies ou une douleur unilatérale +++ Une péri hépatite aigüe ( syndrome de Fitz-Hugh- Curtis ) peut révéler la salpingite. Des arthralgies constituant le Syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter peuvent traduire l existence d une salpingite à gonocoque.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES Bilan biologique standard (NFS, CRP) Béta HCG pour éliminer une GEU Hémoculture si T>38,5 ( bien que rarement positives.) Bactériologie pour recherche de germes intra et extracellulaires (prélèvements au niveau du vagin, du col, mise en culture d un DIU) Prélèvements per-coelioscopiques (péritoine pelvien, au niveau des pavillons tubaires, du cul de sac de Douglas) ECBU Sérologies : VDRL,TPHA,HIV,CHLAMIDIA,HB;HC. Des prélèvements seront également réalisés chez le ou les partenaires. ++
l échographie +++ qui au mieux sera réalisée par voie endovaginale et qui recherchera une abcédation (pyosalpinx, abcès ovarien ou abcès du Douglas) TDM abdomino-pelvienne en cas de doute diagnostic(gr C) la cœlioscopie, qui représente l examen de choix pour confirmer le diagnostic de salpingite et pour éliminer tous diagnostics différentiels. Mais n est pas obligatoire dans les salpingites non compliquées.(grade B) Elle permet de réaliser également un bilan lésionnel pronostique, des prélèvements microbiologiques multiples ainsi que des gestes à visée thérapeutique, comme une toilette péritonéale ou le drainage d un pyosalpinx.
Pyosalpinx bilateral Utérus
Diagnostic positif Un dogme en gynécologie Toute femme qui a des douleurs pelviennes (toute intensité, tout type) a potentiellement une salpingite. Elle doit être explorée dans ce sens
Critères majeurs (l absence des critères tend à éliminer le diagnostic d IGH) : Douleur pelvienne spontanée (en l absence d autres pathologies) ET : douleur annexielle provoquée et/ou douleur à la mobilisation utérine
Critères additifs (chaque critère présent augmente d autant la probabilité d une IGH) Interrogatoire : antécédent d IST contexte de post-partum, post-abortum, manoeuvre endo-utérine récente métrorragies syndrome rectal (ténesme, épreinte) Examen clinique : T > 38 C Leucorrhées purulentes
Examens complémentaires : élévation de la CRP présence de Chlamydia trachomatis, gonocoque ou Mycoplasma genitalium à l examen bactériologique histologie : Endométrite à la biopsie endométriale salpingite à la biopsie fimbriale
présence de signes échographiques spécifiques : épaississement pariétal tubaire > 5 mm OU signe de la roue dentée (franges tubaires épaissies donnant un aspect de septa incomplets) OU masse hétérogène latéro-utérine +/- cloisonnée avec de fins échos Absence d autres pathologies (GEU, appendicite, endométriose, kyste ovarien compliqué (torsion, rupture), infection urinaire, pathologie fonctionnelle )
PRINCIPALES COMPLICATIONS Non ou insuffisamment traitées, les salpingites aigües peuvent se compliquées : de pyosalpinx de formes graves péritonéales (pelvipéritonite) d une inflammation chronique de la muqueuse tubaire ou d adhérences péritubo-ovariennes, facteur de risque de GEU (10%). d algies pelviennes chroniques, de dyspareunie profonde d irrégularité menstruelle.15-20% de Thrombophlébites pelviennes de Stérilité. (++++)(11%)
Complications à moyen et/ou long terme des salpingites. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 21
TRAITEMENT DES SALPINGITES AIGUES En cas de suspicion de salpingite,une antibiothérapie probabiliste doit être mise en place précocement sans attendre les résultats bactériologique de façon à préserver au mieux la fertilité(grade B) En absence de complication le TTT en ambulatoire par voie orale ou IM est recommandé (grade B) Les patientes doivent être revues 3-5jours pour s assurer de l efficacité clinique,biologique et de la tolérance (grade C)
En 1ere intention : Ofloxacine 400 mg x 2 / jour+ métronidazole 500 mg x 2 / jour pdt 14j(grade B) +/- une injection de ceftriaxone 500 mgsi N. gonorrhéa retrouvé ou d emblé si contexte (qui doit être recherché systématiquement)(grade A) En cas de CI Ceftriaxone + Doxycycline + Métronidazole Amoxicilline-Acide clavulanique + Doxycycline Ceftriaxone + azithromycine 1g/sem(hors AMM) (CDC Atlanta -- Royal College Britanique -- European Guidelines HAS)
En cas de complications :hospitalisation ATB par voie parentérale Et puis selon la situation Évacuation d un abcès Toilette péritonéale Salpingectomie ou annexectomie Adhesiolyse par cœlioscopie
Certaines mesures seront associées au traitement ATB : ablation d un DIU et culture biologique (gr B) contraception orale pour mise au repos des ovaires. protection des rapports sexuels (préservatif). dépistage et traitement impératif du partenaire Dépistage des autres IST (grade B)
Douleurs pelviennes (B-HCG -) et/ou anomalie à la NFS- VS- CRP Echographie normale Pas de réaction péritonéale Echographie anormale Réaction péritonéale Mauvaise réponse à 48h Traitement en ambulatoire de salpingite Evaluation à 48-72 heures hospitalisation pour cœlioscopie + TTT parentérale
Salpingite chronique Entité bien particulière Infection évolutive, symptomatique ou non, définie par l existence de lésions tubaires histologiques caractéristiques souvent, La sérologie met en évidence le Chlamydia, principal pathogène des SC. Les lésions tubaires souvent accompagnés par les adhérences péritonéales
Signes cliniques symptomatologie fonctionnelle est souvent absente ou réduite à des algies pelviennes chroniques le diagnostic est souvent posé lors d une cœlioscopie effectuée dans le cadre d une infertilité. notion d épisode préalable de salpingite. rarement douleurs abdominales de l hypocondre droit traduisant une périhépatite.
L examen clinique peut être strictement normal ou au contraire retrouver des stigmates plus ou moins évocateurs d une infection annexielle : utérus peu mobile ou douloureux à la mobilisation, infiltration ou empâtement douloureux d au moins un des deux culs-de-sac latéraux À ce stade, une endocervicite associée est très inconstante.
Prélèvements bactériologiques et sanguins -prélèvements usuels endocervicaux ou endométriaux sont le plus souvent négatifs -prélèvements coelioscopiques :PCR Chlamydiae -marqueurs habituels de l inflammation (PCR ; VS, modifications de l hémogramme...) sont peu fiables -Importance de doser les IgA et surtout les IgM.. Ils sont retrouvés dans 20 % des SC et s avèrent spécifiques de l évolutivité de l infection.
Imagerie médicale Echographie pelvienne est peu performante Coelioscopie: Va confirmer le diagnostic Parfois pelvis macroscopiquement normal
Antibiothérapie Traitement médical
Anti-inflammatoires Ils sont utiles pour diminuer la réaction inflammatoire pelvienne (AINS) et corticoïdes peuvent être utilisés. Oestroprogestatifs Traitement du ou des partenaires
Traitement chirurgical Après traitement médical ou à distance Ou lors de la constatation d une infertilité une Adhesiolyse minutieuse et aussi atraumatique que possible. une plastie tubaire distale, ou salpingonéostomie, à chaque fois que l état tubaire le permet raisonnablement.
ANTIBIOPROPHYLAXIE (ATBP) ET PRÉVENTION DES IGH L ATBP n est pas recommandée: après hystéroscopie diagnostique ou opératoire (accord professionnel). lors de la pose d un DIU (grade A). Lors de la réalisation d une délivrance artificielle et/ou d une révision utérine car ces gestes doivent être effectués dans des conditions d asepsie chirurgicale (grade A). Lors des IVG médicamenteuses (grade B).
L ATBP est recommandée : Lors de la réalisation d une hystérosalpingographie ou en cas de notion de dilatation tubaire (gr C) chez les patientes ayant des antécédents d infection génitale haute (accord professionnel). L ATBP à base de doxycycline(100 mg 1h avant puis 200mg juste après) ou de métronidazole réduit le risque d infection pelvienne lors d IVG chirurgicale (gr A)
Conseils après IGH Informer la patiente sur la prévention des IST et la nécessité d'un suivi, Réserver les examens bactériologiques aux infections par C. trachomatis ou N. gonorrhoeae. Réaliser une échographie 3 mois après l'épisode infectieux initial pour dépister les séquelles. Proposer une contraception orale en l'absence de contreindication car elle diminue les risques d'igh. Avant la pose d'un DIU, la recherche d'une IST est préconisée en présence de facteurs de risque, Une échographie pelvienne précoce est recommandée en cas de grossesse survenant chez des patientes aux antécédents d'igh.
CONCLUSION Diagnostic parfois difficile Grande variabilité clinique Importance des séquelles et donc d un traitement précoce et bien mené Importance de la PREVENTION.
Merci pour votre attention