Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie LES TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE PROFESSIONNELLE 57 SYNDROME DU CANAL CARPIEN Respect des recommandations de l'agence Nationale d'accréditation et d'evaluation en Santé (ANAES) Stratégie des examens paracliniques et des indications thérapeutiques dans le syndrome du canal carpien BILAN DE L ETUDE Chef de projet : Dr François PIALOT (ELSM Le Mans) Groupe projet : Dr Jacques ALLAERT (ELSM Nantes) M. Olivier BUSSON (URCAM) Mme Jocelyne GOURDET (ELSM Le Mans) Dr André LEJEUNE (ELSM Nantes) Dr Dominique SIMON (DRSM Pays de Loire)
ABREVIATIONS UTILISEES : AED : Assistante en exploitation des données CMI : certificat médical initial CMF : certificat médical final CPAM : Caisse Primaire d'assurance Maladie CRRMP : Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles ELSM : Echelon Local du Service Médical DRSM : Direction Régionale du Service Médical SCC : syndrome du canal carpien MP 57 : maladie professionnelle du tableau 57 du Régime Général de la Sécurité Sociale TMS : troubles musculo-squelettiques URCAM : Union Régionale des Caisses d'assurance Maladie VCM : vitesse de conduction motrice VCS : vitesse de conduction sensitive - 2 -
SOMMAIRE 1 - INTRODUCTION : 5 2 - OBJECTIF : 5 Pages 3 - MATERIEL ET METHODE :.. 5 3.1 Population suivie 5 3.2 Les référentiels... 6 3.3 Modalités de recueil et de traitement de l information.. 6 3.4 Exploitation des résultats 6 4 RESULTATS : 8 4.1 Répartition par échelon.. 8 4.2 Répartition par sexe 8 4.3 Répartition en fonction des tranches d âge 8 4.4 Répartition en fonction de l âge et du sexe... 8 4.5 Conformité des explorations complémentaires (EMG).. 9 4.6 Résultats de l EMG. 9 4.7 Nature du traitement conservateur.. 9 4.8 Répartition du taux d anomalies EMG pour les syndromes du canal carpien bénéficiant d un traitement conservateur... 9 4.9 Répartition de l abstention chirurgicale après traitement conservateur en fonction des anomalies EMG. 9 4.11 Répartition des indications du traitement chirurgical en fonction des anomalies EMG 10 4.13 Détail de la répartition des traitements en fonction des anomalies EMG. 10 5 DISCUSSION :.. 11 5.1 Aspects méthodologiques.. 11 5.2 Les résultats 11 5.2.1 Diagnostic paraclinique EMG 11 5.2.1.1 Place de l EMG dans le diagnostic 11 5.2.1.2 Conditions de réalisation de l EMG 11 5.2.1.3 Résultats de l EMG 11 5.2.2 Traitements 12 5.2.2.1 Indications chirurgicales 12 5.2.2.2 Chronologie de la prise en charge thérapeutique 12-3 -
Pages 6 RESUME : 13 6.1 Stratégie des examens paracliniques 13 6.2 Stratégie des indications thérapeutiques.. 13 7 CONCLUSION :.. 14 8 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : 15 9 ANNEXES :.. 17-4 -
1 - INTRODUCTION : Les troubles musculo-squelettiques et affections péri-articulaires représentent plus des 2/3 des maladies professionnelles recensées par les Caisses Régionales d'assurance Maladie, avec une croissance de déclaration de ces maladies professionnelles du tableau 57 de l'ordre de 20 % par an. Elles constituent un sujet de préoccupation croissante pour tous les composants de la branche AT-MP (accidents du travail - maladies professionnelles) de la Sécurité Sociale (services administratifs, médicaux et de prévention), les risques professionnels étant un enjeu de santé publique. Le syndrome de compression du nerf médian au canal carpien est la maladie professionnelle du tableau 57 la plus fréquente (1/3 des MP 57 reconnues dans la région des Pays de la Loire, soit environ 2000 cas reconnus en 2002) et correspond à plus de 80 % du coût des prestations des MP 57 (remboursements de soins, indemnités journalières, indemnités en capital et rentes aux victimes). Le syndrome du canal carpien, du fait de son incidence et de l'importance de son coût financier, a justifié la mise en place de cette étude portant sur la population concernée par cette pathologie au regard notamment de la qualité des soins dispensés : les disparités constatées dans la prise en charge médico-chirurgicale posent l'interrogation du respect des indications thérapeutiques préconisées et décrites dans les recommandations de l'anaes. 2 - OBJECTIFS : Il est d établir un état des lieux initial de la conformité de la stratégie paraclinique et thérapeutique, tout particulièrement en précisant le taux de réalisation d un EMG dans le contexte d'une déclaration de Maladie Professionnelle et en déterminant le taux d'indications chirurgicales non conformes du syndrome canalaire carpien d'origine professionnelle au regard des recommandations de l'anaes par l étude des indications opératoires motivées à partir des données cliniques et électromyographiques. 3 - MATERIEL ET METHODE : 3.1 Population suivie : Les assurés sociaux du Régime Général de la Sécurité Sociale de la région des Pays de la Loire ayant fait l objet d une reconnaissance de maladie professionnelle du tableau 57 pour syndrome du canal carpien uni ou bilatéral à une date postérieure ou égale au 15 février 2005 et jusqu au 15 octobre 2005. Au total 533 syndromes du canal carpien ont été inclus dans le champ de l enquête, correspondant à un nombre inférieur de patients, certains d entre eux ayant présenté dans le - 5 -
temps de l étude un syndrome du canal carpien bilatéral déclaré en maladie professionnelle bilatéral d emblée ou déclarés successivement par côté atteint. 3.2 Les référentiels : Ils sont constitués par : Le document de l ANAES intitulé stratégie des examens para cliniques et des indications thérapeutiques dans le syndrome du canal carpien (septembre 1997) (annexe 1) Le Code de la Sécurité Sociale, Articles L.461.1, L.461.2 et R.461.3. (annexe 2) Le diagnostic électromyographique est inspiré du classement proposé par le réseau expérimental de surveillance épidémiologique des troubles musculo-squelettiques dans les Pays de la Loire (annexe 3) 3.3 Modalités de recueil et de traitement de l information : Détermination de la population cible à partir de requêtes réalisées grâce au logiciel du service du contrôle médical Hippocrate Décisionnel ; recueil des informations par les médecins conseils auprès des patients concernées (généralement lors d un examen sur personne), saisie effectuée dans chaque échelon du service médical sur ACCESS 97. Un test a été réalisé sur une vingtaine de patient dans deux échelons locaux du service médical dont un non concepteur de la grille de saisie (annexe 4) L interruption des requêtes s est réalisée dès l atteinte validée de l échantillon désiré pour cette étude. 3.4 Exploitation des résultats En complément de la description des caractéristiques de la population, le respect des référentiels est mesuré selon l ordinogramme ci-après. Ont été considérés les traitements dits conservateurs par attelle et/ou infiltration par corticoïdes et les traitements chirurgicaux (sans différenciation de la technique utilisée, à ciel ouvert ou endoscopique). - 6 -
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4 RESULTATS : 4.1 - Répartition par échelon Echelon Local Sevice Médical Fréquence Pourcentage Nantes Beaulieu 112 21 Saint Nazaire 47 8,8 Angers 90 16,9 Cholet 33 6,2 Laval 33 6,2 Le Mans 126 23,6 La Roche Sur Yon 92 17,3 Total 533 100 4.2 - Répartition par sexe : Syndrome du canal carpien Fréquence Pourcentage Homme 156 29,3 Femme 377 70,7 Total 533 100 4.3 - Répartition en fonction des tranches d âge : Tranche d âge Fréquence Pourcentage 20-29 ans 32 6,0 30-39 ans 107 20,1 40-49 ans 183 34,3 50-59 ans 205 38,5 > 59 ans 6 1,1 Total 533 100 4.4 - Répartition en fonction de l âge et du sexe : Sexe Tranche d âge Homme Femme Pourcentage Pourcentage 20-29 ans 12,2 3,5 30-39 ans 25,0 18 40-49 ans 38,5 32,6 50-59 ans 24,3 44,3 > 59 ans 0 1,6 Total 100 100 4.5 - Conformité des explorations complémentaires (EMG) : - 8 -
Un EMG a été réalisé dans 97% des cas, dont 89% était bilatéral. 4.6 Résultats de l EMG : Les signes électromyographiques de syndrome du canal carpien sont considérés comme : - importants dans 53 % des cas. - modérés dans près de 40 % des cas. - inexistants dans 6,8 % des cas. 4.7 Nature du traitement conservateur 30 % des syndromes canalaires carpiens ont bénéficié d un traitement conservateur avec prédominance de l infiltration par rapport à l immobilisation par attelle (cf. tableau infra). Enfin, plus de 79 % des canaux carpiens ont été opérés. Nature du traitement conservateur Fréquence Pourcentage Infiltration corticoïde 123 76,9 Attelles 51 31,9 Association infiltration et attelles 19 11,8 4.8 Répartition du taux d anomalies EMG pour les syndromes du canal carpien bénéficiant d un traitement conservateur : Sur les 160 canaux carpiens traités médicalement, 57,7 % présentaient des anomalies électromyographiques modérées (représentant 17,3 % de traitement conservateur pour ce type d anomalie), 31,3 % des anomalies importantes (représentant 9,4 % de traitement conservateur pour ce type d anomalie), moins de 10 % avaient un EMG normal. 4.9 - Répartition de l abstention chirurgicale après traitement conservateur en fonction des anomalies EMG : Lorsque l EMG ne présentait pas d anomalie, le traitement conservateur n est pas suivi d une chirurgie dans 9% des cas. Quand l EMG a révélé des anomalies modérées, l absence de chirurgie après traitement est rencontrée dans 78% des cas et quand les anomalies étaient importantes, l absence de chirurgie est de 13%. - 9 -
4.10 - Répartition des indications du traitement chirurgical en fonction des anomalies EMG : Anomalie EMG Pas d EMG réalisé Pas d anomalies Anomalies modérées Anomalies importantes EMG bilatéral EMG bilatéral EMG bilatéral Nb % Nb % Nb % oui non Nb % oui non Nb % oui non Indication Forme résistante 3 0,7 11 2,6 11 0 48 11,3 44 4 22 5,2 20 2 84 19,9 Refus trt conservateur 0 0 0 0 0 0 9 2,1 8 1 4 0,9 4 0 13 3,2 Rechute précoce 0 0 0 0 0 0 10 2,4 9 1 5 1,2 5 0 15 3,5 Forme sévère 0 0 0 0 0 0 8 1,9 8 0 218 51,6 193 25 226 53,4 Chirurgie d emblée 12 2,8 11 2,6 8 3 44 10,5 40 4 3 0,7 2 1 70 16,5 Indication autre 0 0 0 0 0 0 12 2,8 11 1 3 0,7 2 1 15 3,5 Total 15 3,5 22 5,2 19 3 131 31 120 11 255 60,3 226 29 423 100 Total 4.11 - Détail de la répartition des traitements en fonction des anomalies EMG : Anomalies EMG Traitement conservateur Traitement chirurgical EMG bilatéral EMG bilatéral EMG bilatéral anomalie nbe oui non réalisation nbe % oui non réalisation nbe % oui non Absence d EMG Pas d anomalie Anomalies modérées Anomalies importantes 16 35 206 276-31 187 243-4 19 33 oui 3 0.5 oui 3 0.5 non 0 - non 13 - oui 12 2.2 non 1 - oui 15 2.8 15 0 oui 11 2.1 11 0 non 4-4 0 non 20-16 4 oui 11 2.1 8 3 non 9-8 1 oui 92 17.3 83 9 oui 57 10.7 52 5 non 35-31 4 non 114-104 10 oui 74 13.9 68 6 non 40-36 4 oui 50 9.4 45 5 oui 44 8.3 40 4 non 6-5 1 non 226-198 28 oui 211 39.6 186 25 non 15-12 3 Total 533 461 56 oui 160 30 461 56 oui 423 79.4 461 56 Non respect : 43 cas pour chirurgie d emblée Non respect partiel : 56 EMG non bilatéral Sujet à discussion : 100 anomalies modérées Sur les 423 chirurgies de décompression du canal carpien réalisées, 60,3 % des anomalies électromyographiques sont importantes (représentant 47,9 % de traitement chirurgical pour ce type d anomalie), 31 % présentaient des anomalies modérées (représentant 24,6 % de chirurgie pour ce type d anomalie). Il est constaté que 3,5 % des canaux carpiens opérés n ont pas bénéficié d un bilan électrophysiologique ; 5,2 % des actes chirurgicaux ont été réalisés sur des canaux carpiens avec EMG normal, ce qui représente 8,7 % d actes chirurgicaux non motivés au regard du référentiel de l ANAES. - 10 -
5 DISCUSSION : 5.1 Aspect méthodologiques : Les critères de sélection et d inclusion ont centré l étude sur le syndrome du canal carpien touchant un membre supérieur et non sur le patient ; l étude, chez un même patient, d un syndrome du canal carpien bilatéral d emblée ou bilatéralisé dans le temps de l étude a été comptabilisée comme celle de deux canaux carpiens indépendants. Un biais est de ce fait rendu possible concernant le taux d explorations électrophysiologiques comparatives. Aucun biais ne saurait être retenu quant à l interprétation des résultats en matière de prise en charge thérapeutique, la qualité du diagnostic et des indications thérapeutiques n admettant pas d amoindrissement du fait de la bilatéralisation de l affection. Le recueil des informations médicales auprès des patients inclus dans cette étude ayant été réalisé sur une période s étendant jusqu à 5 mois échus de la date de rédaction du certificat médical de déclaration de maladie professionnelle, la prise en charge thérapeutique est généralement instituée, voire terminée ; néanmoins il ne peut être exclue quelques cas de rechute donnant lieu à un geste chirurgical secondaire, amenant ainsi à minorer le taux d abstention chirurgicale après traitement conservateur. 5.2 Les résultats : 5.2.1 - Diagnostic paraclinique - EMG : 5.2.1.1 - Place de l EMG dans le diagnostic : 3 % des diagnostics de syndrome du canal carpien sont posés sans recours aux explorations électromyographiques. 5.2.1.2 - Conditions de réalisation de l EMG : les anomalies constatés ne sont pas des constats objectifs parce que l étude ne permettait pas d observer les conditions techniques de l EMG (contrôle de la température cutanée, précisions des mesures ). Il est donc possible que le chiffre de 11 % des EMG n ayant pas donné lieu à un examen comparatif du nerf médian controlatéral soit sous-estimé. 5.2.1.3 - Résultats de l EMG : L indication chirurgicale est théoriquement indiscutable pour les anomalies importantes et récusée pour les EMG interprétés normaux ; les cas d anomalies modérées ouvrent la possibilité de discuter de l opportunité d un traitement médical conservateur. - 11 -
5.2.2.3 Stratégie thérapeutique : 5.2.2.3.1 Indications chirurgicales : - Plus de la moitié des actes chirurgicaux sont indiqués en première intention dans des formes évoluées (signes électriques de gravité et/ou déficit moteur et/ou amyotrophie). - La chirurgie de seconde intention était indiquée dans 23,1 % des cas : inefficacité du traitement conservateur (19,6 %), rechute précoce (3,5 %). - Le traitement conservateur proposé est refusé par 13 patients (3,2 % des opérés). - Certaines chirurgie (3,5 % des opérés) ont été effectuées en raison d indications particulières : contre-indication aux infiltrations par corticoïdes, diagnostic difficile compte tenu de l intrication d une symptomatologie clinique évocatrice de compression du nerf médian au canal carpien avec EMG d interprétation délicate et d affections intercurrentes (séquelles post traumatiques, antécédents de chirurgie complexe tendineuse à la main ou au poignet, syndrome du défilé thoraco-brachial, diabète, polyarthrite rhumatoïde, ). Dans un cas, la décision opératoire est imposée à la patiente coiffeuse par son employeur. - Une chirurgie d emblée, c'est-à-dire de première intention hors des indication validées par l ANAES a été décidée dans 16,8 % des cas opérés ; seules quelques indications opératoires sont explicitées : dissociation entre la gêne sensitive alléguée importante et un EMG négatif, indication chirurgicale proposée par le neurologue ayant réalisé l EMG présentant des anomalies modérées et suivie par le chirurgien, à contrario infiltration proposée par l électrophysiologiste mais récusée par le chirurgien, mais le plus souvent la décision opératoire est motivée par l ancienneté de la symptomatologie clinique non signalée au médecin généraliste ou non prise en compte par celui-ci, ou par le succès thérapeutique d une chirurgie d un syndrome du canal carpien controlatéral de gravité supérieure. 5.2.2.2 Chronologie de la prise en charge thérapeutique : 38 % des canaux carpiens présentant des anomalies modérées à l électromyogramme et qui ont bénéficié d un traitement conservateur ne sont pas opérés ou ne présentent pas de projet chirurgical au moment de l étude. Ce chiffre tombe à 12 % concernant les anomalies jugées importantes A noter paradoxalement que 73 % des syndromes du canal carpien avec électromyogramme normal seront opérés en seconde intention après essai d un traitement conservateur. De la même façon, une suite chirurgicale après traitement conservateur est donnée pour 11 % des EMG sans anomalie, dans 17 % des EMG avec anomalies modérées et 2 % des EMG avec anomalies importantes. On aurait pu s attendre à moins de chirurgie en l absence d anomalie lors de l EMG. On peut aussi s interroger sur la compliance du patient. - 12 -
6 RESUME : Les dossiers médicaux de 533 patients de la région des pays de la Loire reconnus en maladie professionnelle à partir du 15/02/05 pour un syndrome du canal carpien ont été examinés par les médecins conseils. 6.1 - Stratégie des examens paracliniques : Les explorations prescrites sont globalement conformes aux recommandations de bonne pratique puisque seulement 3 % des diagnostics sont portés sans recours à l électromyogramme que l ANAES considére comme indispensable dans le cadre de la reconnaissance d une Maladie Professionnelle, apportant une aide au diagnostic différentiel et permettant ainsi d apporter la preuve du diagnostic positif indispensable en législation professionnelle. 11 % des électromyogrammes ne sont pas complets et comparatifs puisque ne portant que sur le seul membre symptomatique. 79 % des syndromes du canal carpien sont traités chirurgicalement, 3,5 % des poignets opérés le sont sans l électromyogramme qui est recommandé préalablement au traitement chirurgical. 6.2 - Stratégie des indications thérapeutiques : Les indications chirurgicales proposées par l ANAES sont schématiquement : - en 1ère intention : les formes sévères à l électromyogramme, celles résistantes au traitement conservateur ou en cas de refus du traitement conservateur exprimé par le patient ; - en 2 ème intention : inefficacité immédiate du traitement conservateur ou rechute précoce. Or il est constaté dans cette étude : 16,8 % des canaux carpiens sont opérés d emblée en dehors de ces indications et, dans le détail, 2,8 % des chirurgies ne sont pas précédées d électromyogrammes mais sont également hors des indications validées par l ANAES, et 5,2 % des actes chirurgicaux interviennent sur des canaux carpiens avec tracé électromyographique non pathologique, 2,8 % des chirurgies concernant des tracés normaux sont également hors des indications validées par l ANAES, alors qu un électromyogramme normal permet d exclure de façon presque certaine une forme sévère ou moyenne (forme pouvant relever du traitement chirurgical). 10,5 % des chirurgies concernent des formes cliniques non sévères avec anomalies modérées à l électromyogramme. 5,6 % des actes chirurgicaux apparaissent donc comme non conformes aux recommandations de bonne pratique par leur indication non justifiée, 10,5 % auraient potentiellement pu être différés ou évités s il avait été proposé un traitement médical conservateur (38 % d abstention chirurgicale après traitement conservateur pour cette classe d anomalie EMG). - 13 -
7 CONCLUSION : Le taux global de conformité au référentiel est de 81%. Pour autant, la maîtrise de ce trouble musculo-squelettique reste perfectible : les patients ne déclarent parfois que tardivement leur symptomatologie, l acte chirurgical reste le geste thérapeutique majoritaire. Par ailleurs, la pratique électromyographique est non-conforme dans 14 % des cas. Le recours au traitement conservateur est faible (30 % des dossiers) et le recours trop facile à la chirurgie est confirmé par les 17 % de patients ayant été opérés d emblée. La prise en compte plus précoce d une symptomatologie initialement souvent peu invalidante, le renforcement de l utilisation du traitement médical conservateur, éventuellement associé à l étude de l ergonomie des poste par les médecins du travail, pourraient vraisemblablement réduire le recours au geste sanglant. - 14 -
Référentiel médical et bibliographie 1 - ALLIEU Yves, CHAMMAS Michel. Syndrome du canal carpien. La Revue du Praticien 2000, 50. 2 - American Academy of Neurology. Practice parameter for carpal tunnel syndrome. Report of the Quality Standards Subcommittee of the Ameican Academy of Neurology. Neurology 1993 ; 43: 2406-9. 3 - American Association of Electrodiagnostic Medecine. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1993 ; 16 : 1392-414. 4 - ANAES. Stratégies des examens para cliniques et des indications thérapeutiques dans le syndrome du canal carpien. ANAES (septembre 1997). 5 - ANAES. Chirurgie du syndrome du canal carpien idiopathique : étude comparative des techniques à ciel ouvert et des techniques endoscopiques. ANAES (décembre 2000). 6 - CHAISE F, P.Bellemère, J.P.Friol, E.Gaisne, P.Poirier, A.Menadi. Interruption professionnelle et chirurgie des syndromes du canal carpien. Résultats d'une série prospective de 233 patients. Chirurgie de la main 2001; 20:117-21. 7 - GERRITSEN AA, de Vet HC, SCHOLTEN RJ, et al. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome : a randomized controlled trial. JAMA 2002 ; 288:1245-51 8 - GREEN DP. Diagnostic and therapeutic value of carpal tunnel injection. J Hand Surg [Am] 1984 ; 9:850-4. 9 - KATZ Jeffrey N., LOSINA Elena, AMICK III Benjamin C., FOSSEL Anne H., BESSETTE Louis, KELLER Robert B. Predictors of Outcomes of Carpal Tunnel Release. Arthritis Rheum. 2001 may. 10 - KATZ Jeffrey N., GELBERMAN RH, WRIGHT EA, ABRAHAMSSON SO, LEW RA. A preliminary scoting system for assessing the outcome of carpal tunnel release. J Hand Surg [Am] 1994 ; 19:531-8. 11 - KAO Y., MD, MPH. Carpal Tunnel Syndrome As an Occupational Disease. JABFP November-December 2003 Vol.16 N.6. 12 - LONCHAMPT P. Electromyographie, les principes de l'électrophysiologie. Explorations Fonctionnelles Neuromusculaires C.H.R.U. Angers, 27/09/99 13 - LY PEN Domingo, ANDREU José-Luis, DE BLAS Gema, SANCHEZ-OLASO Alberto, MILLAN Isabel. Surgical Decompression Versus Local Steroid Injection in Capal Tunnel Syndrome. Arthritis & Rheumatism Vol 52, N 2, February 2005. - 15 -
14 - ROQUELAURE Y., HA C., PELIER-CADY M.Ch. Réseau expérimental de surveillance épidémiologique des TMS dans les Pays de la Loire, surveillance en population générale du syndrome du canal carpien dans le Maine-et-Loire en 2002. INVS Institut de Veille Sanitaire 15 - ROULOT Eric., BERVEILLER Paul. Le syndrome du canal carpien. Le Concours Médical Tome 125-31/32, 22/10/2003 16 - Washington State Department ol Labor and Industries. Diagnoses ant treament of workrelated carpal tunnel syndrome (OCTS). Washington State Department of Labor and Industries, 2002 Aug. - 16 -
Annexe 1 Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé STRATEGIE DES EXAMENS PARACLINIQUES ET DES INDICATIONS THERAPEUTIQUES DANS LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN (rapport joint) - 17 -
Annexe 2 Code de la Sécurité Sociale, Articles L.461.1, L.461.2 et R.461.3 Article L461-1 Modifié par Loi 98-1194 1998-12-23 art 40 I 1 JORF 27 décembre 1998. Les dispositions du présent livre sont applicables aux maladies d'origine professionnelle sous réserve des dispositions du présent titre. En ce qui concerne les maladies professionnelles, la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle est assimilée à la date de l'accident. Est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d'origine professionnelle lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime. Peut être également reconnue d'origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'un taux évalué dans les conditions mentionnées à l'article L 434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé. Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L'avis du comité s'impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l'article L 315-1. Article L461-2 Modifié par Loi 98-1194 1998-12-23 art 40 I 2 3 JORF 27 décembre 1998. Des tableaux annexés aux décrets en Conseil d'etat énumèrent les manifestations morbides d'intoxications aiguës ou chroniques présentées par les travailleurs exposés d'une façon habituelle à l'action des agents nocifs mentionnés par lesdits tableaux, qui donnent, à titre indicatif, la liste des principaux travaux comportant la manipulation ou l'emploi de ces agents. Ces manifestations morbides sont présumées d'origine professionnelle. - 18 -
Des tableaux spéciaux énumèrent les infections microbiennes mentionnées qui sont présumées avoir une origine professionnelle lorsque les victimes ont été occupées d'une façon habituelle aux travaux limitativement énumérés par ces tableaux. D'autres tableaux peuvent déterminer des affections présumées résulter d'une ambiance ou d'attitudes particulières nécessitées par l'exécution des travaux limitativement énumérés. Les tableaux mentionnés aux alinéas précédents peuvent être révisés et complétés par des décrets en Conseil d'etat, après avis du conseil supérieur de la prévention des risques professionnels. Chaque décret fixe la date à partir de laquelle sont exécutées les modifications et adjonctions qu'il apporte aux tableaux. Par dérogation aux dispositions du dernier alinéa du présent article, ces modifications et adjonctions sont applicables aux victimes dont la maladie a fait l'objet d'une première constatation médicale entre la date prévue à l'article L 412-1 et la date d'entrée en vigueur du nouveau tableau, sans que les prestations, indemnités et rentes ainsi accordées puissent avoir effet antérieur à cette entrée en vigueur. Ces prestations, indemnités et rentes se substituent pour l'avenir aux autres avantages accordés à la victime pour la même maladie au titre des assurances sociales. En outre, il sera tenu compte, s'il y a lieu, du montant éventuellement revalorisé, dans les conditions fixées par décret en Conseil d'etat, des réparations accordées au titre du droit commun. A partir de la date à laquelle un travailleur a cessé d'être exposé à l'action des agents nocifs inscrits aux tableaux susmentionnés, la caisse primaire et la caisse régionale ne prennent en charge, en vertu des dispositions du deuxième alinéa de l'article L 461-1, les maladies correspondant à ces travaux que si la première constatation médicale intervient pendant le délai fixé à chaque tableau. Article R461-3 Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art 1 JORF 21 décembre 1985. Dans le cas prévu aux troisième et quatrième phrases du quatrième alinéa de l'article L 461-2, il est fait application des dispositions de l'article R 413-1. Les tableaux prévus au même article sont annexés au présent livre (annexe II). - 19 -
Annexe 3 Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie METHODOLOLGIE URCAM (paraclinique et indications thérapeutiques du syndrome du canal carpien : respect des recommandations de l'anaes) critères électromyographiques de classement de la sévérité du syndrome du canal carpien Absences d'anomalies : syndrome sensitif subjectif pur VCM coude/poignet 50 m/s Latence motrice distale < 3,6 msec VCS poignet/pouce ou poignet/majeur 40 m/s Amplitude du potentiel sensitif au niveau du pouce 10 µv En cas de doute, confronter ces valeurs aux écarts par rapport aux valeur du seuil pathologique notés par l'électrophysiologiste. Anomalies modérées : forte suspicion clinique avec une des constatations suivantes : 1. interlatence augmentée 2. VCS ralentie 3. Latence distale motrice augmentée Anomalies importantes : une des constatations suivantes : 1. augmentation de la latence motrice distale et diminution de la VCS 2. augmentation de la latence motrice distale et diminution de l'amplitude des potentiels sensitifs - 20 -
Annexe 4 PRISE EN CHARGE DE LA MP 057ACG560 SYNDROME DU CANAL CARPIEN RESPECT DES RECOMMANDATIONS DE L'ANAES Stratégie para-clinique et thérapeutique QUESTIONNAIRE MEDICAL Page d'identification à détruire après validation du questionnaire et anonymisation NIR de l'assuré(e). NOM du bénéficiaire.. PRENOM du bénéficiaire N UGM. - 21 -
QUESTIONNAIRE MEDICAL - SYNDROME DU CANAL CARPIEN - RESPECT DES REFERENTIELS MEDICAUX 1 - N Séquentiel 2 N Echelon local du service médical ASSURE 3 - Sexe et âge SITUATION MEDICO-ADMINISTRATIVE 4 - Date CMI (jj/mm/aaa). PARACLINIQUE 5 Electromyogramme étudiant le nerf médian EMG réalisé :. oui Si oui, bilatéral :. oui non non 6 Interprétation de l'emg : Pas d'anomalie : Anomalies modérées :.. Anomalies importantes :.. TRAITEMENT DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN 7 Traitement conservateur : Réalisation d'un traitement conservateur : oui Si oui : infiltration de corticoïdes :. oui non non - 22 -
Attelle : oui non 8 Traitement chirurgical :....oui non 9 Indication du traitement chirurgical : (une seule réponse possible) Forme clinique résistante au traitement conservateur :. Refus du traitement conservateur : Rechute précoce :.. Forme sévère (déficit moteur, amyotrophie, signes électriques de gravité) : Chirurgie proposée d'emblée en dehors des indications répertoriées ci-dessus :. Décision opératoire non motivée par une des déclarations ci-dessus :. Préciser en clair ci dessous : Commentaire (texte libre) - 23 -