MALAISES SUR LES LIEUX DE TRAVAIL «Ils ne préviennent pas mais se préviennent» Dr Gérard ARASZKIEWIRZ SMIBTP BEAUVAIS Conférence CRAM Clermont 18 janvier 2005 1
Plan de la présentation Les malaises au travail Aspect médicaux Malaises liés au travail, malaises au travail Prévention La mort subite Définition, conduite à tenir DSA Prévention Rôle spécifique du médecin du travail Organisation des secours Protocole 2
Différents types de malaise 3
Différents types de malaise Selon la gravité Du plus bénin au plus grave : mort subite Selon la cause Connue ou non Symptomatique d une pathologie Symptomatique d une situation, en relation possible avec le travail Individuelle Ou collective 4
Malaise Lipothymie - Syncope Perte de connaissance Motifs fréquents de consultation et/ou d hospitalisation Correspondent à de nombreuses causes médicales Gravité variable selon la cause 5
Définitions : MALAISE Terme largement utilisé mais très imprécis Désigne une situation pathologique aiguë «perçue par le malade ou par l entourage comme une modification de son état antérieur». Caractérisé par par un trouble de conscience ou de vigilance (perte de connaissance brève ou lipothymie) avec ou sans hypotonie, qui peut être responsable de chute. Episode aigu et spontanément régressif. 6
Définitions : SYNCOPE Perte de connaissance brève (en règle quelques secondes à moins de 3 minutes) complète associée à une perte du tonus musculaire et spontanément résolutive sans intervention médicale, en général sans mouvements anormaux, ni morsure de la langue ou perte d urine 7
Définitions : LIPOTHYMIE Équivalent mineur de la syncope. La symptomatologie est très variée : «malaise» passager caractérisé par une impression d évanouissement imminent avec pâleur, sueurs, bourdonnement d oreille, brouillard visuel, souvent précédé de nausées et d une pâleur du visage et aboutissant rarement à une perte de connaissance. 8
Pertes de connaissance autres Exemple, crise d épilepsie Sa durée dépasse 3 minutes et peut atteindre plusieurs dizaines de minutes; elle peut s accompagner de mouvements tonico-cloniques, d une morsure de la langue et d une perte d urine. Le retour à la conscience est souvent progressif avec obnubilation. 9
MALAISE SYMPTÔME Dès qu un signe persiste au décours d un malaise ou dès qu il existe un signe d accompagnement ( mal de tête, douleur thoracique, hypotension ), le malaise ne doit être considéré que comme un épiphénomène ou un signe de gravité. 10
Malaises - épidémiologie Fréquent : 3 à 10 % des motifs de consultation dans les SAU et 1 à 3 % des admissions. Prévalence (nb de cas) importante - 8 personnes entre 35-45 ans - 40 personnes > 75 ans Possible gravité - 24 % mortalité pour les malaises de cause cardiaque 11
Gestion médicale d un Malaise 1- INTERROGATOIRE +++: Permet le diagnostic dans 50 % des cas Malade, entourage, et témoins Notion malaise identique? Malaise isolé ou collectif? Âge du patient ATCD personnels et familiaux Traitement en cours ++ (20 % des malaises sont iatrogènes) Prise de toxiques? 12
Gestion médicale d un Malaise 2- Examen clinique ++++ Signes non spécifiques (lésions traumatiques..) Signes d orientation - Pouls - Tension artérielle aux 2 bras - Examen cardiovasculaire - Examen neurologique 13
Orientation diagnostique 1- Causes cardiologiques Rares... Mais graves - début brusque - retour rapide à la normale - pâleur +++ - durée >5 min - ATCD cardiologiques - notion de survenue à l effort - prise de médicaments antiarythmiques - signes : douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée 14
Orientation diagnostique 2- Causes neurologiques Epilepsie - mouvements tonico-cloniques, morsure langue, perte urine - confusion lors de la reprise de conscience - signes de focalisation transitoire : déficit 3- Causes métaboliques : Diabète, Hypoglycémies 4- Malaise vago-vagal - circonstances déclenchantes (émotion) - ATCD identiques, prodromes (signes avant coureurs) - phase de récupération +ou - prolongée avec asthénie - jeune âge 15
Orientation diagnostique 4- Hypotension orthostatique - changement de position - reproductibilité - causes «iatrogènes», certains médicaments 5- Orientation psychiatrique - absence d autres causes - stress ou événement déclenchant - pathologie connue - ATCD de malaises identiques 16
Orientation diagnostique 6- Dans tous les cas - Si la grande majorité des malaises est de diagnostic assez facile - Un malaise apparemment banal peut amener à découvrir une maladie grave et/ou nécessitant bilan et traitement adaptés - Nécessité - du recueil du maximum d informations - d un examen attentif - le cas échéant d un bilan complet 17
MALAISE ET TRAVAIL Le malaise survenant au travail pose les problèmes - de sa cause, éventuellement liée au travail : le malaise est-il lié aux conditions de travail? - de ses conséquences : gestion du malaise dans l environnement de travail 18
Malaise lié au travail Malaise vagal Émotions Conditions de travail Contraintes physiques : bruit, confinement Odeurs, produits chimiques Tensions psychologiques (Harcèlement moral) Charge mentale Organisation Travail posté Cadences Liées à la personne (ATCD médicaux, émotivité) 19
Rôle de Malaise lié au travail Liés à la chaleur Déshydratation Vasodilatation, hypotension Prévention Ambiance thermique : température d air confortable, protection du rayonnement, aération Organisation : limiter les expositions, pauses Vêtements adaptés Hydratation 20
Malaise lié au travail Intoxication au CO Diagnostic parfois difficile, à évoquer Circonstances Proximité dispositif combustion ou échappement Confinement Signes Maux de tête, nausées, vomissements Agitation Troubles neurosensoriels Gravité++ Tt en milieu hospitalier Rechercher d autres personnes intoxiquées 21
Gestion d un Malaise au travail 1- Conduite à tenir Règles du Secourisme du Travail (QS - Cf. présentation) Cas de l arrêt cardio-resp. (QS - Cf. présentation) Recueillir le maximum d information pour le diagnostic Liaison avec services médicaux d urgence 2- Problèmes spécifiques à gérer Émotion du groupe de travail lors de l intervention Malaises symptomatiques de mauvaises CDT Malaises graves : soutien psychologique, «debriefing» 22
Malaise au travail - PREVENTION 1- Prévention collective Identification des risques et prévention (CO) Amélioration des conditions de travail (chaleur, bruit, odeurs, confinement ) Identification et résolution des situations de stress Prévention des conséquences : organisation des secours, secourisme 2- Prévention individuelle Aptitude médicale Conduites à tenir devant certains type de malaises (diabétiques, épileptiques) 23
LA MORT SUBITE SUR LES LIEUX DE TRAVAIL 24
DEFINITION La mort subite est classiquement définie comme une mort naturelle, survenant contre toute attente, chez un sujet en bonne santé apparente. Elle survient chez des individus qui vaquant à leur occupation habituelle succombent de façon inopinée, imprévisible et immédiate, en dehors de toute action extérieure. 25
Les causes de mort subite Les Légistes considèrent trois catégories de morts subites: - Lésionnelles : rupture d anévrysme de l aorte - Lésionnelles et sanctionnant une pathologie sous-jacente (athérome coronarien ) - Fonctionnelles sans pathologie sous-jacente 26
Les causes de mort subite Il est nettement établi la prépondérance respective des affections cardio-vasculaires, neurologiques, respiratoires et digestives. Les études démontrent qu il y a une prédominance pour les personnes de 40 à 60 ans avec une moyenne à 49 ans et pour les individus de sexe masculin. Il n y a pas d études fiables pour définir le % réel de mort subite sur les lieux de travail; les données épidémiologiques sont incomplètes. 27
Les causes de mort subite Les études épidémiologiques ne permettent pas d établir une répartition rigoureusement des morts subites par catégorie professionnelle. On affirme cependant qu elles trouvent plus facilement les catégories professionnelles exerçant des responsabilités. Plusieurs travaux soulignent le rôle notable du stress psychologique et de l effort physique dans la genèse et le déclenchement de phénomène aboutissant à une mort. 28
Circonstances de survenue (1) 60000 morts subites /an en France. Une étude statistique de «SPAIN» montre que la mort survient à domicile dans 75 % des cas, pendant le repos ou au cours d activité physique légère ou modérée. Elle se produit également pendant le sommeil 30 % des cas, ou au décours d un effort physique notable (10 % des cas) durant le travail ou lors d activité sportive. 29
Circonstances de survenue (2) Une étude des Dr Hadengue et Loriot met en évidence une différence significative entre les hommes (47% des morts subites à domicile, 10% sur les lieux de travail) et les femmes (78% à domicile, 2.7% sur les lieux de travail). 30
Circonstances de survenue (3) La statistique de «SPAIN» met également en valeur l incidence défavorable des émotions, ce que confirme une autre étude de «O.Paul». Dans 30 % des cas, les stress psychologiques sont présents dans la demi-heure précédant le décès. Les accès de frayeur se traduisent par des bradycardies susceptibles d entraîner la mort par arrêt cardiaque vagotonique. La colère, l anxiété provoquent des tachycardies. 31
Circonstances de survenue (4) En ce qui concerne l infarctus du myocarde, on relève un pourcentage plus important de stress émotif dans le cas de mort subite. L expérimentation corrobore ces observations : elle a permis d établir que le stress provoque un abaissement du seuil de stimulation électrique des cellules cardiaques, ce qui peut entraîner des troubles du rythme ventriculaire. 32
Les prodromes L étude de «O.PAUL» indique que plus du tiers des futures victimes avaient souffert de douleurs thoraciques, de fatigue ou de dyspnée. Une étude statistique établie sur 324 cas de morts subites coronariennes pour lesquels on disposait de données sur ce qui avait précédé le décès, montre que 164 victimes (51%) ont présenté des prodromes : symptômes prémonitoires tels que douleurs rétrosternales, dyspnée, nausées, vomissements. 33
Les Facteurs de Risque HTA TABAC : l incidence annuelle est de 1.7/1000 chez les non fumeurs, de 3.3/1000 chez ceux qui fument 20 cig./j, de 5.4/1000 ( X 3 ) pour un tabagisme > à 20 cig./j. POIDS : la surcharge pondérale accroît sensiblement le risque de mort subite. Un diamètre abdominal élevé multiplie par 3 le risque de mort subite de cause cardiaque (INSERM Empana - 2004) 34
Les Facteurs de Risque Hypercholestérolémie Diabète Sexe : la mort coronarienne (subite ou non) frappe 4.4 hommes pour une femme. Âge : l incidence annuelle est pour les hommes de 1.2/1000 de 45 à 54 ans, de 3.9/1000 de 55 à 64 ans et de 3/1000 de 65 à 75 ans. 35
Les patients coronariens et le risque de mort subite Ces patients appartiennent tous à la population des sujets à haut risque, on peut cependant distinguer 3 catégories plus particulièrement exposées : Les angineux : le risque dépend de l importance des lésions coronariennes. Les sujets qui ont présenté un IDM ; le risque est très élevé dans l année qui suit l IDM. Les sujets qui ont présenté une fibrillation ventriculaire. 36
ACR sur les lieux de travail Faire face à la mort subite sur les lieux de travail, c est d abord être confronté à une grande urgence médicale et devoir tenter des manœuvres de réanimation. La qualité de cette réanimation dépend pour une large part de l organisation des secours propres à l entreprise et dont la mise en place incombe au médecin du travail. Cependant le pronostic est mauvais : moins de 5% sortent de l hôpital sans séquelle 37
CAT devant un ACR On estime qu entre le moment où survient l ACR et l apparition de lésions cérébrales irréversibles, il s écoule moins de 3 minutes. Une minute de MCE efficace est nécessaire avant que le sang oxygéné ne circule dans les artères. Ceci explique l urgence absolue d agir, l importance d entreprendre quelque chose avant l arrivée des équipes médicales spécialisées. 38
CAT devant un ACR Le diagnostic d arrêt cardiaque s établit devant les signes cliniques de la mort apparente: principalement disparition des pouls fémoraux et carotidiens, l absence de ventilation, la pâleur ou la cyanose du visage et des extrémités. Le but de la réanimation est d assurer une ventilation et une perfusion du cerveau et des organes. Le cœur et le cerveau sont immédiatement menacés, avec pour ce dernier des chances de récupération faibles si l arrêt a duré plus de 4 minutes. 39
CAT devant un ACR La prise en charge de l ACR comprend le plus souvent deux phases: 1- une première dite de base relevant du secourisme ± DSA - QS 2- une seconde phase correspondant à une réanimation spécialisée Bilan : diagnostic (clinique, ECG, dextro, sat.), bilan lésionnel Intubation OT, ventilation Voie veineuse, injections de solutés et médicaments : Adrénaline, antiarythmiques 40
CAT devant un ACR Intérêt du D.S.A. Sur les 60 000 morts subites / A.C. en France / a 35 000 seraient dues à une Fibrillation Ventriculaire (1ère cause d A.C.) IDM Troubles du rythme ou de la conduction Choc hémorragique ou vasoplégique 41
Prévention de la mort subite par insuffisance coronarienne A- la prévention primaire Elle a essentiellement pour but d éviter l apparition de certains FDR d artériosclérose coronarienne. En premier lieu, il faut lutter contre le tabagisme, l hypercholestérolémie, le surpoids, la sédentarité, contrôler la TA. 42
Prévention de la mort subite par insuffisance coronarienne B- la prévention secondaire Le dépistage des coronaropathies passe par l examen systématique des patients susceptibles de présenter ce type d affection. Le dépistage des troubles du rythme et de la conduction C- la prévention tertiaire Il s agit essentiellement des différents médicaments (VD coronariens,antiagrégants plaquettaires, les bétabloquants) du pacemaker et aussi du défibrillateur implantable. 43
ORGANISATION DES SECOURS RÔLE DE CONSEIL DU MT Conditions nécessaires Bonne connaissance de la situation Compétence en médecine d urgence Mise à jour régulière de ces données afin de maintenir l adéquation des moyens et de l organisation Interlocuteurs Le chef d entreprise, interlocuteur privilégié, celui qui en dernier lieu décide de l organisation des secours. Il se doit prendre en compte l avis du médecin du travail. Chargé de sécurité, Infirmière(s), CHSCT et DP, Secouristes, Salariés, SAMU, pompiers, hôpitaux, médecins etc 44
ORGANISATION DES SECOURS RÔLE DE CONSEIL DU MT Diagnostic de la situation Entreprise : structure, activité, moyens et organisation. Salariés, de l encadrement, du CHSCT, des délégués du personnel. Risques (connaissance des produits manipulés (FDS), historique et analyse des accidents, visites d atelier, recueil d informations lors des visites ). Données de la fiche d entreprise. Moyens de secours en place et de leurs résultats. Equipes SST : nombres, répartition, compétences. Pompiers d usine, Equipiers de seconde intervention Ressources extérieures : SAMU, SMUR, hôpitaux et cliniques, services spécialisés (Urgences toxico, services de grands brûlés, urgences de la main ). Mise en place (moyens, organisation) Evaluation, suivi, mise à jour 45
ORGANISATION DES SECOURS RÔLE DE CONSEIL DU MT Procédures d alerte, de prise en charge initiale des blessés et de leurs transports. Information des salariés et responsables sur ces procédures Moyens de communication et d alerte Locaux de soins, équipements, matériels Selon l arrêté du 12 juin 1984, art.5 : «L ensemble du matériel nécessaire pour donner les premiers soins aux accidentés et aux malades ainsi que les consignes à observer en cas d absence de service infirmier sont établis par l employeur après avis du médecin du travail en fonction des risques spécifiques à l entreprise, et portés dans le document prévu à l article R. 241-40 du Code du travail», document relatif aux dispositions nécessaires pour la délivrance des premiers soins. DSA 46
ORGANISATION DES SECOURS RÔLE DE CONSEIL DU MT Contrôle, entretien du matériel de premiers secours Moyens d évacuation : véhicules, accès Moyens humains : agents de sécurité, secouristes, infirmière : effectifs et répartitions (selon les plages horaires et les lieux), formations, recyclages, équipements. Consignes = protocoles 47
ORGANISATION DES SECOURS PROTOCOLE Principes Il appartient au médecin d'établir des consignes au cas où les urgences se produiraient en dehors de ses heures de présence. Pas de protocole type : les consignes sont basées sur la connaissance précise des risques professionnels, sur le matériel, les locaux et l organisation dans l entreprise. Chaque médecin devant déterminer et écrire le protocole adapté à chaque entreprise. Elles doivent être adaptées, écrites, validées par la direction, claires, simples, précises, diffusées à la population cible, régulièrement rappelées et mises à jour. 48
MALAISES SUR LES LIEUX DE TRAVAIL «Ils ne préviennent pas mais se préviennent» Conférence CRAM Clermont 18 janvier 2005 49