Vulnérabilité suicidaire: intérêt des neurosciences

Vulnérabilité suicidaire: intérêt des neurosciences Philippe Courtet p-courtet@chu-montpellier.fr

2000: 1 million de suicides par an dans le Monde Pour 2020: 1, 5 million de suicides annuels (Organisation Mondiale de la Santé)

Les représentations sociales du suicide: ignorance & idées fausses en 2009! Les sujets ignorent l étendue du problème du suicide qu il existe des signes qui permettent de suspecter le risque de suicide chez un individu vers quelle ressource professionnelle on peut orienter un patient en danger de suicide. Malaise pour parler du suicide Malaise pour intervenir auprès d une personne en détresse considère le suicide comme un acte courageux considère le suicide comme une solution acceptable considère qu il faut respecter le choix d un individu Et envisagent cette solution dans une situation très difficile JF Courtet Le regard du marketeur sur la prévention du suicide In «Suicides & Tentatives de suicide», Flammarion Médecines Sciences. 2010

Les pratiques médicales sont perfectibles La majorité des patients qui passent à l acte Avaient fait part de leur intention Avaient vu un médecin peu de temps avant La majorité des médecins n évaluent pas les idées de suicide Chez ces sujets Chez les patients déprimés qui vont recevoir un antidépresseur

Les enjeux Représentations sociales le suicide serait un problème social Les médecins n évaluent pas de risque suicidaire Y compris en prescrivant un antidépresseur Les médecins ne traitent pas le potentiel suicidaire Ils traitent les troubles psychiatriques Le suicide est une entité autonome de la nosologie psychiatrique Le suicide est une maladie & non un problème social Les neurosciences ouvrent des perspectives d innovations diagnostiques & thérapeutiques

Stress associés aux Conduites Suicidaires Raisons de Conduites Suicidaires (selon les patients) Séparation Conflit avec conjoint Autres problèmes relationnels Problèmes sociaux Maladies (physiques ou mentales) Troubles Psychiatriques Dépression Schizophrénie Alcoolisme Personnalité (90-97% dans les études par autopsie psychologiques) (Heikkinen et al. 1994)

Santé mentale 44 4.1. MODELISATION DE LA CRISE??? solution suicide solution solution solution solution solution suicide suicide Passag e à l acte solution suicide Recherche active de solutions Flash Messages indirects Idées fréquentes, baisse d estime de soi Rumination Message verbaux Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Stratégie nationale d action face au suicide - Formation à l intervention de crise suicidaire - Octobre 2004

La progression dans le processus 85 000 sujets dans 17 pays suicidaire Idéation (9,2 % sur la vie) Plan (3,1 % sur la vie) 60% de transitions dans l année Tentative (2,7 % sur la vie) 60% de transitions dans l année Nock et al BJP 2008

Facteurs de progression à travers le processus suicidaire Femme, jeune, Stress psychosociaux Idéation Troubles de l humeur (dépression) Troubles anxieux Troubles impulsifs (tr. Bipolaire) Substances Comorbidités Tentative Nock et al BJP 2008, Nock et al Mol Psy 2009

Risque de suicide après TS: majeur dans schizophrénie, bipolaire & unipolaire Risque majeur durant la 1 ère année après TS Registre suédois 39 685 sujets hospitalisés après TS de 1973 à 1982. Suivis 31 ans Tidelman et al BMJ 2008

x 21 x 4 Dépression HR=7.74 Rémission partielle HR=4.20 Histoire de TS HR=4.39 Age HR=0.94 Absence de partenaire HR=2.33 Risque attribuable du temps passé Manque déprimé: de soutien social 78% HR=3.57 Holma et al AJP 2010

Risque suicidaire au cours de l évolution de la maladie dépressive Le risque de suicide est maximal lors du 1 er épisode Décès par suicide : premier épisode, 74.7% ; second épisode, 18.8% ; plus de deux épisodes, 6.5%. Age de début précoce (18 ans) Risque accru pendant & à la sortie d une hospitalisation (x 100 dans le 1 er mois) 10-20 % des patients hospitalisés en psychiatrie sont réadmis pour TS dans l année (d autant que : histoire de TS, hospitalisations brèves, femmes, jeunes, dépression, Classen et al JAD 2007, McGirr et al J Clin Psychiatry 2008, Gunnel et al BMJ 2008 substances, tb personnalité)

Modèle stress - vulnérabilité des conduites suicidaires Antécédents de TS Antécédents familiaux de conduites suicidaires Impulsivité agressive Pessimisme Abus dans l'enfance Troubles psychiatriques Evènements de vie Vulnérabilité (traits) Stress Suicide Mann et al Am J Psychiatry 1999, Oquendo et al Am J Psychiatry 2004

Les neurosciences: une fenêtre sur le cerveau? Vulnérabilité Stress Suicide

Prédicteurs biologiques des conduites suicidaires TPH MAO-A 5-HTT 5-HT Taux bas de 5-HIAA OR= 4.48 Vulnérabilité non supression DST OR= 4.65 Stress Suicide Åsberg et al Science 1976, Coryell & Schlesser Am J Psychiatry 2001, Courtet et al Mol Psychiatry 2001

Le gène du transporteur de la 5-HT module la sensibilité aux évènements de vie Caspi et al Science 2003, Caspi & Moffitt Nature Reviews Neurosciences 2007

Le rôle des abus dans l enfance 19 yrs BDNF Val66Met x sexual abuse interaction on violent SA 38 yrs La régulation épigénétique du récepteur aux glucocorticoïdes dans le cerveau humain est associée aux abus dans l enfance Weaver et al 2004, Perroud et al 2008, Sarchiapone et al 2008, McGowan et al 2009, Slama et al 2009

L altération de la prise de décision est un trait de vulnérabilité suicidaire Mann et al AGP 2000 Effects de la transmission serotoninergique dans le the cortexorbitofrontal Jollant et al AJP 2005 Jollant et al AJMG 2007 317 patients psychiatriques, la prise de décision est altérée chez: - suicidants - bipolaires euthymiques Jollant et al Eur Psychiatry 2007

Bases Neurales des anomalies de prise de décision Hommes Histoire de dépression & Euthymiques 13 TS+ 14 TS- 16 témoins sains 25 Median number of choices from advantageous minus disadvantageous decks 20 15 10 5 0-5 -10 Jollant et al Neurimage 2010

Neuroanatomie émotionnelle des conduites suicidaires (Jollant et al. Am J Psychiatry, 2008)

La douleur psychique «Cotez l intensité de votre douleur morale» Absence de Douleur morale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Douleur morale maximale La douleur psychique au cours de la dépression est augmentée chez les sujets avec histoire de TS Le niveau de douleur psychique est associé à l intensité & fréquence des idées de suicide E. Olie et al JAD in press

Etude de l exclusion sociale Raisons de CS Separation Conflit conjugal Autres problèmes relationnels Problèmes sociaux Maladies Exclusion sociale Rejet social Douleur psychologique Eisenberger et al. Science 2003, Olié et al. J Affect Disord 2010

Une hypothèse neurodéveloppementale des conduites suicidaires? Complications intra-utérine & périnatales croissance foetale (Mittendorfer - Rutz et al 2004) hypoxie néonatale, complications obstetricales (Salk et al 1985) Stress environmentaux Abus enfance Substances Vulnérabilité Psychobiologique Suicide (Courtet et al 2005) Taux bas de 5HIAA (Kruesi et al 1989) Indices comportementaux à 3 ans (Caspi et al 1996) Déficits Cognitifs Prise de décision (Jollant et al 2005) Age 0 9 12 15 18

Une entité autonome dans la nosologie Description clinique Marqueurs post mortem & in vivo Diagnostic différentiel Longitudinal: les antécédents sont le meilleur critère prédictif Histoire familiale

Hypothèse: traiter la dépression prévient les conduites suicidaires 60 à 70 % des sujets suicidés présentent une dépression La majorité des déprimés ne reçoit pas de traitement pour la dépression La majorité des suicidés déprimés ne reçoit pas d antidépresseurs Prescrire un antidépresseur à tous les sujets déprimés diminueraient en France la mortalité suicidaire d au moins 1/3

Ecological studies The inverse correlation between suicide rate and the use of antidepressants Suicide et vente d'antidépresseurs (G Isacsson, Acta Psych Scandinavica 102: 113-117; 2000) 40 Suicides / 100 000 hab. & PQDs / 1000 hab. / jour 35 30 25 20 15 10 Suicide, Suède Antidépresseurs, Suède Antidépresseurs, Norvège Alcool, Suède (Litres / Personne / An) Antidépresseurs, Danemark Chômage, Suède, (%) Antidépresseurs, Finlande Suicide, Finlande Suicide, Danemark Suicide, Norvège 7,01 7,1 6,72 6,3 6,45 6,12 6,01 6,07 6,34 6,21 6,4 6,54 6,41 6,28 6,33 6,22 6,31 6,2 6 8,2 8 7,7 8,1 AD x 3.4 Suicides 19% 5 0 3,2 3,5 3,1 2,3 2,1 2 2,5 2,8 2,5 3 2,1 1,7 1,5 1,6 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 5,2 For each 1% increase in adolescent antidepressant use, there was a decrease of 0.23 suicides per 100 000 per year Olfson et al (Arch Gen Psychiatry 2003)

Suicidal behaviour and «Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants antidepressants in adults»!? Meta-analysis of 295 double blind randomised placebo controlled trials (n = 77 207) in psychiatric disorders Risk of suicidal ideation / behaviour for active drug relative to placebo by age in adults with psychiatric disorders Stone et al BMJ 2009

The highest risk period for a suicide attempt : the month prior to initiation of treatment Simon et al Am J Psychiatry 2006, Simon & Savarino Am J Psychiatry 2007

Nouveau traitement Nouvelles cibles Endophénotypes Conduites Suicidaires

Vers des traitements spécifiques de prévention du suicide Antidépresseurs sérotoninergiques Lithium Psychothérapies basées sur des endophénotypes Stimulation magnétique transcranienne Organisation des soins : maintenir le contact

Intérêt des ISRS dans la prévention de la récidive suicidaire indépendamment de la dépression Effet de la fluoxetine sur l agressivité Coccaro & Kavoussi, 1997, Verkes et al 1998

Psychothérapies Prometteuses : Th cognitive, th de résolution de problèmes, th interpersonnelles, th dialectiques comportementales, hospitalisation partielle d orientation psychoanalytique Efficaces sur : observance aux soins, désespoir, symptômes dépressifs, idéation suicidaire» Buts Individualisés : «le but de l acte suicidaire» «échapper à la douleur», intentionnalité élevée stratégies alternatives de coping «Appel», intentionnalité élevée stratégies de résolution de problèmes interpersonnels Mann et al JAMA 2005

Remédiation émotionelle? Apprentissage de prise de décision Attribuer une valeur adéquate aux options de choix Sensitibilité au rejet d autrui Sensitivité à la douleur psychique Attention aux stimuli positifs

Lithium : «anti-suicide» Cipriani et al Am J Psychiatry 2005, Kapusta et al Br J Psychiatry 2011

rtms slow rtms targeting left OFC - reduces SCRs - improve memory for positive material low-frequency rtms targeting right DLPFC: riskier decisionmaking Van Honk et al AGP 2001, Schutter & Van Honk J Psychiatry Neurosci 2006, Knoch et al J Neurosci 2006

Garder le contact avec les patients Téléphone vs soins habituels Évalue l évolution du patient Récidives à un an? Le coup de fil à un mois est associé à une réduction des récidives Carter et al BMJ 2005, Vaiva et al BMJ 2006

Les chaines de soins Médecins généralistes Psychiatres Psychologues «Accompagnants» Hopitaux Urgences Centres de recours

Amener la post-urgence en ambulatoire Urgences Unités dédiées Consultations psychiatriques Hospitalisations psychiatriques Soins ambulatoires de Post Urgence VAD HAD