DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT TRACE D APPRENTISSAGE

Entrée dans la vie professionnelle 1/24 DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT TRACE D APPRENTISSAGE Nom et prénom de l étudiant auteur de la présente trace : GILBERT Raphaël Nom et prénom du tuteur : DENOYELLE Philippe Numéro du semestre du DES au cours duquel cette trace a été produite : SSUP Date de réalisation de la trace : Octobre 2011 Le maître de stage du stage concerné par cette trace a-t-il évalué cette trace? : Oui COMPETENCE VISEE PAR CETTE TRACE Compétence 9 : Se préparer à l'exercice professionnel. Si votre tuteur estime que cette trace mérite d être publiée sur le site en tant que trace remarquable, acceptez vous qu elle le soit : Oui

Trace d apprentissage n 7 2/24 Une route semée d embûches Résumé Récit Récit retraçant les différentes étapes de l entrée dans la vie de profession libérale en tant que remplaçant de Médecine Générale. Analyse et questions Intérêt du récit révélant une certaine complexité des démarches à accomplir et une nécessité d anticipation donc d information de l interne avant de débuter une activité de remplacement. Comment débuter une activité libérale de remplacement La première étape consiste à obtenir une licence de remplacement auprès du CDOM en fournissant un certain nombre de pièces, notamment le questionnaire rempli et signé et un relevé individuel des stages de l AP-HP. Il faut également accomplir certaines démarches : ouvrir un compte bancaire à usage professionnel, souscrire une RCP et éventuellement une assurance automobile professionnelle. L étape ultime avant de pouvoir remplacer est de signer un contrat de remplacement, obligatoire, à l occasion duquel, il faut pouvoir négocier le montant des rétrocessions d honoraires et la clause de non-installation. Le médecin remplacé effectue alors une demande auprès du CDOM en vue de l obtention d une autorisation de remplacement délivrée par la préfecture. Il est possible de demander une carte de professionnel en formation auprès du CDOM. Formalités administratives obligatoires Lors du début d activité libérale, plusieurs formalités administratives obligatoires doivent être accomplies : déclaration de début d activité à l URSSAF dans les 8 jours suivant le premier jour de remplacement, affiliation à la CPAM en tant que professionnel de santé à l issue des 30 premiers jours de remplacement, affiliation à la CARMF uniquement pour les médecins thésés, information au Service d Impôt des Entreprises en vue du calcul de la CET. Introduction à la fiscalité et à la comptabilité du remplaçant Les revenus de l activité libérale du médecin remplaçant sont appelés «bénéfices non commerciaux». Le remplaçant en début d activité peut, sous certaines conditions, bénéficier du régime «micro-bnc», de simplification fiscale, permettant un abattement forfaitaire et reconductible deux ans. Dans le cadre du régime micro-bnc, seule la tenue d un journal des recettes est obligatoire. Cependant, il est recommandé de tenir dès le début une comptabilité classique de type recettesdépenses. L adhésion à une AGA est formellement recommandée dès lors que l on ne bénéficie plus du régime micro-bnc.

Entrée dans la vie professionnelle 3/24 Récit Octobre 2009. On est Samedi matin. Dernier jour à l Hôpital. Dernier jour où je porte une blouse blanche d interne. Voilà déjà 3 ans que j ai porté pour la première fois un «badge rouge». Voilà déjà plus de 6 ans que je fréquente l Hôpital, qu il me forme. Et dans quelques jours, je remplace pour la première fois. Avril 2009. Revenons quelques mois en arrière, lors de mon avant-dernier stage d internat, mon SASPAS, que j effectue en partie dans un cabinet de groupe, dans le 18 e arrondissement de Paris. En fin de stage, ils me proposent de revenir à la fin de mon internat pour être leur remplaçant. Ils «jonglent» actuellement entre plusieurs remplaçants et cela pourrait donc leur simplifier les choses. J accepte, mais sans arriver à me projeter : encore 6 mois à l Hôpital, aux Urgences, en garde Septembre 2009. Un après-midi, je marche dans le Jardin des Plantes, quand je reçois l appel de l une de mes anciennes maitres de stage du cabinet du 18 e arrondissement. Elle m appelle pour que je confirme mon intérêt pour devenir leur remplaçant à la fin de mon stage. C est pour moi évident que je reste intéressé par cette offre, mais occupé à passer des heures innombrables à l hôpital, je ne les avait pas encore contacté. Or, leur interne SASPAS actuelle, est aussi intéressée, mais je suis prioritaire, heureusement : «Premier arrivé, premier servi». Je dois aussi négocier de ne commencer qu à la mi-novembre. Je veux souffler un peu avant. Ne pas enchainer les Urgences avec d emblée la vie de remplaçant. Je commence seulement alors à ma préoccuper des formalités à accomplir pour pouvoir commencer à remplacer. Il me faut avant toute chose obtenir cette fameuse «licence de remplacement». Comment faire? A qui la demander? Je n en ai aucune idée. Je commence donc à chercher sur Internet et trouve des documents très intéressants, le plus souvent des «guides du remplaçant» rédigés par des syndicats d internes. Ma première réponse : la licence de remplacement s obtient auprès du conseil départemental de l Ordre des Médecins. Dois-je m y déplacer? Quelles sont les pièces à fournir? J espère surtout pouvoir l obtenir à temps. Il faut en effet que j obtienne la licence puis que je fasse un contrat de remplacement, à envoyer au conseil de l ordre pour accord. Pour prendre de l avance, sachant d après les différents «guides» que je dois me procurer notamment une attestation de validation des stages, j envoie un mail au secrétariat de ma Faculté. Mail au secrétariat du DMG le 22/09/2009 Bonjour, Je souhaiterais obtenir une licence de remplacement auprès de l'ordre des médecins. Comment puis-je me procurer l'attestation justifiant de la validation des stages requis? Cordialement, Raphaël GILBERT

Trace d apprentissage n 7 4/24 J envoie dans le même temps un mail au conseil de l Ordre de Paris : Mail au conseil de l Ordre le 22/09/2009 Bonjour, Interne de Médecine Générale en 6e et dernier semestre à la faculté de Paris 7, je souhaite obtenir une licence de remplacement en tant qu'interne non thésé. Pourriez-vous me renseigner sur les démarches à accomplir? Cordialement, Raphaël GILBERT Je reçois en quelques jours par courrier un «relevé de cursus» indiquant notamment la liste des stages effectués et validés. Dix jours plus tard, inquiet d être sans réponse du Conseil de l Ordre, je décide de les appeler. L accueil est agréable. La personne m envoie le dossier «rapidement». Lorsque je lui demande les délais d obtention de la licence, elle me répond que c est quasiment immédiat, à réception du dossier complet. Je suis un peu rassuré. Une semaine plus tard, je reçois enfin le dossier comprenant un questionnaire (cf. Annexes), avec la liste des pièces à fournir. Là, surprise, l attestation de validation des stages doit en fait être «1 Relevé Individuel des Stages de l AP- HP délivré par Madame Marie- Jo DEAL, (Chef du Bureau des Internes de l'ap- HP 3 avenue Victoria - 75004 PARIS)» J envoie donc tout de suite un mail à Mme Marie-Jo Deal : Mail à l APHP le 08/10/2009 Madame, Dans le cadre de ma demande de licence de remplacement en Médecine Générale, le conseil de l'ordre me réclame un "Relevé Individuel des Stages" délivré par votre service. Pourriez-vous me le faire parvenir par courrier (de préférence à ma nouvelle adresse : xxxxxxxx)? Numéro étudiant : xxxxxxxxxx (UP7) Identifiant AP-HP : xxxxxxxxxx Cordialement, Raphaël GILBERT Deux semaines plus tard, toujours sans réponse de l AP-HP. Je les contacte par téléphone. La personne m apprend qu il faut compter 2 à 3 semaines en ce moment, au vu de l afflux des demandes. Elle vérifie si ma demande a bien été prise en compte. Le document est justement parti hier! Je suis donc sauvé. Je vais pouvoir obtenir ma licence dans les temps, si le conseil de l Ordre ne tarde pas trop à me la délivrer. Après réception du fameux «Relevé Individuel des Stages», j envoie le dossier complet au conseil de l Ordre. Je reçois ma licence de remplacement quelques jours plus tard, le 6 Novembre 2009 (cf. Annexes).

Entrée dans la vie professionnelle 5/24 J attendais par ailleurs de recevoir ma licence pour pouvoir me faire fabriquer un «tampon». Mais je ne trouve pas le numéro de licence. Or, je dois bien avoir un numéro d identification. Je passe donc un coup de téléphone au CDOM. Le numéro de la licence est en fait ce qu ils appellent «numéro du questionnaire». Soit L un des conseils formulés dans les différents guides du remplaçant est d ouvrir un compte bancaire afin de bien distinguer la comptabilité professionnelle, du reste. Je prends donc rendezvous avec ma conseillère bancaire habituelle. Celle-ci m informe qu une conseillère pour les «professionnels» s occupera de ma demande. Le rendez-vous est fixé au 10 Novembre. Je sais en outre, toujours d après les guides, qu il faut refuser toute proposition d ouverture d un compte professionnel au sens bancaire du terme, coûteux et sans intérêt pour mon activité. Lors de cet entrevue, la conseillère tente effectivement de me proposer l ouverture d un compte professionnel, à savoir une entité bien particulière, comprenant des services, notamment d ordre comptable et fiscal, en contrepartie de frais de gestion non négligeables. Lorsque je lui fais part de mon souhait de n ouvrir qu un second «compte courant» pour mon activité professionnelle, sans tous les services proposés, elle me rétorque que «le compte professionnel, c est obligatoire». En est-elle persuadée? Je ne sais pas. De toutes les façons, elle n arrive pas à créer le compte professionnel, son logiciel réclamant, je pense, le numéro ADELI. Je repars donc avec mon second compte courant standard, que je réserve à mes activités professionnelles. Grâce à la licence, je peux enfin remplacer. Il me faut maintenant m affranchir d une petite formalité : signer les contrats de remplacement. Les médecins que je vais remplacer, mes anciens maitres de stage SASPAS, ont l habitude de se faire remplacer. Ils utilisent un modèle standard, qu ils complètent avec le nombre de jours et les dates de remplacement, ainsi que la localisation de la clause de non-installation, en l occurrence l arrondissement du cabinet médical. En outre, le montant des rétrocessions d honoraire est également précisé, 70 % dans ce cas. Mes premiers contrats de remplacements sont signés le 16 Novembre 2009. Je fais quelques courses, notamment je me fais offrir la fameuse «mallette». Je commence à remplacer le 20 Novembre 2009. Les formalités à accomplir ne sont pas terminées, loin de là. En effet, le remplaçant doit déclarer sont début d activité libérale à l URSSAF au plus tard dans les 8 jours suivant le premier jour de son premier remplacement. Je consulte donc le site internet de l URSSAF et finit par trouver le formulaire en question «P0» (cf. Annexes). Cependant, malgré la possibilité de transmettre de façon électronique ce formulaire, je préfère me rendre la semaine suivante, le 26 Novembre, au centre d accueil URSSAF dont je dépends (en fonction de mon lieu d habitation, puisqu en tant que remplaçant, je n ai pas d adresse professionnelle). Les semaines suivant ma déclaration d activité à l URSSAF, je reçois des courriers de l INSEE (comprenant mon numéro de SIRET), puis de la CARMF (dont l affiliation, coûteuse, m est épargnée, n étant pas thésé). Je dois déjà y retourner, ayant déménagé. Je dois faire un changement d adresse concernant à la fois mon domicile personnel mais aussi mon «entreprise». Cette-fois ci le formulaire s appelle P2 (déclaration de modification).

Trace d apprentissage n 7 6/24 L URSSAF m envoie début Janvier 2010 un calendrier de mes paiements pour l année 2010, correspondant à un montant forfaitaire de début d activité (2 e année), soit 1402 (491 en Mai, 456 en Août et 455 en Novembre). Pour la 1 ère année d activité, i.e. Novembre et Décembre 2009, je n ai rien à payer. Comme prévu par les «guides», l URSSAF inclut dans le premier versement la Contribution aux Unions des Médecins («CUM») d un montant de 35 dont je réclame ensuite le remboursement. Étant remplaçant, je n ai pas à la régler. Je me préoccupe assez rapidement de mon régime d imposition. En effet, si mes revenus pour 2009 sont en-dessous d un certain seuil, je peux souscrire au régime «micro-bnc», un régime fiscal simplifié dont l intérêt à mes yeux et de pouvoir bénéficier d un abattement forfaitaire de 34 % au titre des frais professionnels. Or, apparemment, ce régime micro-bnc est automatiquement reconduit les deux années suivantes, même si l on dépasse le seuil de revenus. Cela représente pour moi une aubaine de pouvoir déduire 34 % de frais professionnels, soit nettement plus que les frais professionnels réels que j envisage. Et cela m évite de tenir pour l instant une comptabilité détaillée avec notamment toutes les dépenses professionnelles. Pour confirmer cette notion, j étudie la documentation fiscale de manière approfondie. Pour ne pas dépasser le seuil en question, les rétrocessions d honoraires concernant mes remplacements de fin décembre, notamment les vacances de Noël, doivent absolument être comptabilisées dans les revenus de l année suivante, ce qui au final est logique, puisqu après vérification, la date comptable des rétrocessions correspond à la date du chèque (sachant qu un chèque doit être encaissé dans les plus brefs délais, d un point de vue comptable) et donc forcément après la fin des remplacements, soit début Janvier 2010. Je dois également informer la CPAM (Service des Professionnels de Santé) de mon début d activité libérale, «à l issue des 30 premiers jours de remplacement, consécutifs ou non». Je prends rendez-vous pour le 11 Février 2010, une fois atteints les fameux «30 jours» de remplacement. La plupart des remplacements s effectuant sur des «grosses» demi-journées (8 h à 14 h ou 14 h à 20 h), je les comptabilise comme des journées entières. Lors de ce rendez-vous, je fournis la liste détaillée des 30 jours de remplacement, ma licence de remplacement, la carte vitale et également un RIB. Le rendez-vous est assez bref et me semble assez inutile. On me propose de rencontrer une personne de l URSSAF pour plus amples informations, mais ayant déjà eu affaire a eux plusieurs fois, je décline l invitation. A cette occasion, je change de centre CPAM. Dans le même temps, après hésitation, je décide finalement d adhérer à une AGA (Association de Gestion Agréée), bien qu a priori cela ne soit pas nécessaire du fait que je sois en régime micro- BNC. Cela me permet de bénéficier de documents d information sur la fiscalité et surtout de réunions de formation très intéressantes sur la comptabilité et la fiscalité.

Entrée dans la vie professionnelle 7/24 Analyse et questions Ce récit retraçant mon «entrée dans la vie de remplaçant» montre la relative complexité des démarches administratives à accomplir, notamment pour un interne novice du monde libéral, et découvrant certains organismes, comme l URSSAF, notre principal interlocuteur. Cela permet également de se rendre compte qu il faut savoir anticiper certaines démarches et donc être informé. Les questions sont les suivantes : 1/ Quelles sont les formalités obligatoires et les démarches recommandées lorsque l on débute une activité libérale de remplacement en Médecine Générale? 2/ Quelles sont les éléments utiles à connaître avant de commencer une activité libérale, notamment sur le plan de la fiscalité et de la comptabilité? Plan Comment débuter une activité libérale de remplacement? Formalités administratives obligatoires Introduction à la fiscalité et à la comptabilité du remplaçant

Trace d apprentissage n 7 8/24 Comment débuter une activité libérale de remplacement? Voici un résumé des différentes démarches à accomplir lorsque l on souhaite débuter une activité libérale de remplacement en Médecine Générale. Cela concerne le plus souvent l interne non thésé. 1. Obtenir une licence de remplacement Le remplacement devient possible après validation de 3 semestres d internat dont au moins un semestre chez le praticien (stage «niveau 1»). La licence de remplacement est un document attestant que toutes les conditions légales requises pour effectuer un remplacement sont remplies. Pour l obtenir, il faut demander un formulaire au CDOM (Conseil Départemental de l Ordre des Médecins) du département de la Faculté (cf. Annexes), le compléter et le renvoyer avec les pièces justificatives demandées. Pour une 1 ère demande, les pièces à fournir pour la délivrance de la licence en Médecine Générale sont (d après CDOM de Paris) : q Questionnaire dument rempli et signé, q 1 Copie certifiée conforme par l'intéressé(e) lui- même (datée et signée) ou ou q de la Carte Nationale d'identité (recto verso) en cours de validité q du passeport en cours de validité q du Livret de famille portant mention du nom marital q 2 photographies d identité, q 1 certificat de scolarité 2011/2012 : pas de copie de la carte électronique «Etudiant de Paris q 1 Relevé Individuel des Stages de l AP- HP délivré par Madame Marie- Jo DEAL* (Interne DES Médecine Générale) indiquant le détail des semestres accomplis avec les dates et les lieux, la date de nomination au concours de l'internat ainsi que la validation du stage chez le praticien. * (Chef du Bureau des Internes de l'ap- HP 3 avenue Victoria - 75004 PARIS) q 1 certificat de validation du DCEM4 et du CSCT La licence de remplacement est valable pour une année universitaire, jusqu au 15 novembre de l année suivante. Elle doit être renouvelée chaque année, jusqu au maximum 6 ans après la date d entrée en 3 e cycle. Passé ce délai, le médecin remplaçant doit obligatoirement être thésé et inscrit au tableau de l Ordre pour pouvoir exercer.

Entrée dans la vie professionnelle 9/24 Pour un renouvellement de la licence, les pièces à fournir sont (d après CDOM de Paris) : q Questionnaire dument rempli et signé, q 1 photographie d identité, q 1 Relevé Individuel des Stages de l AP- HP délivré par Madame Marie- Jo DEAL* (Interne DES Médecine Générale) RÉCENT ET A JOUR indiquant le détail des semestres accomplis avec les dates et les lieux, la date de nomination au concours de l'internat ainsi que la validation du stage chez le praticien. * (Chef du Bureau des Internes de l'ap- HP 3 avenue Victoria - 75004 PARIS) q 1 certificat de scolarité 2011/2012 : pas de copie de la carte électronique «Etudiant de Paris 2. Ouvrir un compte bancaire à usage professionnel Avant de commencer tout remplacement, il est utile d un point de vue comptable, d ouvrir un compte bancaire dédié uniquement à l activité professionnelle, où seront par exemple déposés les chèques de rétrocession d honoraires, et à partir duquel seront effectuées les dépenses professionnelles, ainsi que les paiements des cotisations sociales et de la taxe professionnelle. Un simple compte courant suffit. Il n est pas nécessaire, ni recommandé, d ouvrir un compte professionnel au sens bancaire du terme, dont les frais de gestion sont importants, car assortis de différents services, mais dont un médecin remplaçant n aura aucun usage. 3. Souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle C est obligatoire. La RCP (Responsabilité Civile Professionnelle) d interne fournie par la plupart des assurances est suffisante tant que le médecin remplaçant n est pas thésé. 4. Souscrire une assurance automobile professionnelle En cas d utilisation du véhicule personnel pour effectuer des visites à domicile. 5. Signer un contrat de remplacement Il est obligatoire de signer un contrat de remplacement avec le médecin remplacé. Il existe des modèles disponibles auprès des différents CDOM. Ce contrat est le plus souvent établi par le médecin remplacé. Ce contrat contient notamment : Le montant de la rétrocession d honoraires (négociable entre 70 et 100 % des honoraires, en fonction des charges du cabinet ; en garde, le montant de la rétrocession est de 100 %). Une clause de non installation (clause de «non concurrence») dans une zone géographique à préciser (qui peut être la rue du cabinet, quelques rues adjacentes, l arrondissement etc.) et pour une période donnée. Cette clause peut également faire l objet de négociations : en effet, si le médecin remplaçant remplace plusieurs médecins dans différents quartiers, il peut par la suite avoir des difficultés pour sa propre installation. Les clauses prévoyant une rémunération minimale du médecin remplaçant font assimiler le remplacement à un salariat, à déclarer comme tel à l URSSAF.

Trace d apprentissage n 7 10/24 6. Obtenir une autorisation de remplacement La licence de remplacement n est pas une autorisation de remplacement. L autorisation de remplacement nécessite l envoi au CDOM par le médecin remplacé de la licence de remplacement et de la demande d autorisation de remplacement (en pratique, le contrat de remplacement). Le CDOM transmets ensuite un avis favorable (cf. Annexe) à la préfecture, qui ellemême, délivre par arrêté préfectoral, l autorisation de remplacement, valable 3 mois, avec notification envoyé au médecin remplacé, que celui-ci doit transmettre au médecin remplaçant (cf. Annexes). En pratique, compte tenu des délais administratifs, le remplacement a lieu fréquemment avant l obtention de l autorisation de remplacement. Il est même possible, en cas de remplacement «de dernière minute», de transmettre le contrat de remplacement au CDOM a posteriori. 7. Demande de Carte de Professionnel en Formation Dès l obtention de la licence de remplacement, il est possible d obtenir une Carte de Professionnel en Formation (CPF) auprès du CDOM (formulaire délivré nominativement), dans un délai de 6 semaines. La CPF permet d établir des FSE (Feuilles de Soins Électroniques) sans utiliser la CPS (Carte de Professionnel de Santé) du médecin remplacé (Pratique courante, uniquement tolérée par les CPAM mais pouvant être considérée comme une usurpation d identité). L utilisation de la CPF doit être prévue dans le logiciel Sesam-Vitale du médecin remplacé. Une fois thésé, l interne peut obtenir une Carte de Professionnel de Santé. Formalités administratives obligatoires 1. Déclaration de début d activité à l URSSAF Le remplaçant doit se déclarer à l URSSAF (Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d'allocations Familiales) au plus tard dans les 8 jours suivant le premier jour de son premier remplacement. Pour cela, il faut compléter le formulaire P0 (création d activité) et le transmettre soit par voie électronique, soit par courrier, soit directement, en se déplaçant dans le centre d accueil URSSAF dont dépend le médecin remplaçant, en fonction de son adresse personnelle. L URSSAF transmet ensuite ces informations aux autres organismes concernés : INSEE, SIE (Service des Impôts des Entreprises), CARMF (Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français), Vauban Humanis, CPAM (Caisse Primaire d Assurance Maladie). Cela permet en premier lieu l obtention d un numéro SIRET, attribué par l INSEE, identifiant l «entreprise». L URSSAF est l organisme chargé du calcul et du recouvrement des cotisations sociales que sont, pour le médecin remplaçant (d après URSSAF, 2011) : Cotisations d allocations familiales = 0,40 % dans la limite de 35 352 et 2,5 % au-delà Cotisations de l Assurance Maladie = 0,11 % CSG (Contribution Sociale Généralisée) et CRDS (contribution au remboursement de la dette sociale) = 8 % CFP (Contribution à la Formation Professionnelle) = 53 Lors des deux premières années d activité, le montant des cotisations est calculé sur la base d un revenu forfaitaire («forfait début d activité»), ce qui correspond à environ 1000 pour la 1 ère année et 1400 pour la 2 e année, payables trimestriellement, sachant que pour la 1 ère année, si le

Entrée dans la vie professionnelle 11/24 début d activité a lieu en cours d année, le montant des cotisations forfaitaires est abaissé et peut même être nul en cas de début d activité en fin d année. Pour les années suivantes, les cotisations sont calculées à titre provisionnel sur la base du revenu professionnel (revenu soumis à l impôt sur le revenu, i.e. après abattement forfaitaire ou déduction des frais professionnels réels) de l avant-dernière année d activité (année n-2) : c est la provision. Lorsque le revenu professionnel de l année précédente (année n-1) est connu d après la déclaration de revenus, la cotisation provisionnelle est ajustée sur cette base : c est l ajustement. Et enfin, lorsque le revenu professionnel de l année considérée (année n) est connu, il est procédé à une régularisation définitive des cotisations de l année n : c est le régularisation. Il faut être vigilant avec l URSSAF. Par exemple, la cotisation à l URML («CUM» pour Contribution aux Unions des Médecins), d un montant d environ 35, est systématiquement réclamée alors qu elle n est obligatoire que pour les médecins installés, et non pour les médecins remplaçants, thésés ou non. Il faut alors contester ce paiement pour en obtenir ensuite le remboursement. De façon générale, il est déconseillé d opter pour le paiement par prélèvement automatique concernant l URSSAF. Les remboursements étant difficiles à obtenir en cas de trop perçus. De même, la plate-forme téléphonique de l URSSAF n est pas fiable, probablement du fait d un statut assez particulier des médecins remplaçant non thésés. Il est souvent préférable de se rendre directement dans le centre d accueil URSSAF (fonction du lieu de résidence du remplaçant). 2. Affiliation à la Caisse Primaire d Assurance Maladie L interne doit se déclarer auprès de la CPAM à l issue des 30 premiers jours de remplacement, consécutifs ou non. Pour cela, il faut contacter le Service des Professionnels de Santé par téléphone et convenir d un rendez-vous, au cours duquel le médecin remplaçant devra fournir le planning des remplacements effectués (pour chaque jour de remplacement : date, nom du médecin remplacé, adresse du cabinet), la licence de remplacement, la carte vitale, ainsi qu un RIB. L interne change alors de caisse d affiliation, pour rejoindre le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, régime 900. 3. Affiliation à la CARMF La CARMF est l organisme responsable de la gestion de la retraite des médecins libéraux mais aussi de la prévoyance (p.e. versement des indemnités journalières en cas d arrêt de travail). L interne non thésé n est pas soumis à l obligation d affiliation à la CARMF. Ce qui lui permet d éviter de payer les cotisations retraites, dont le montant n est pas négligeable. Il peut cependant être utile de souscrire une prévoyance privée. Une fois thésé, l affiliation à la CARMF est obligatoire dans le mois qui suit l inscription au tableau de l Ordre. Cependant, la retraite et la prévoyance fournies par la CARMF sont limitées et il reste recommandé de souscrire une prévoyance privée. 4. Contribution économique territoriale La CET (Contribution Économique Territoriale, anciennement taxe professionnelle) est due dès lors que le remplaçant a une activité «régulière». Elle est calculée en fonction des revenus et de la valeur locative du logement personnel (puisque le remplaçant n a pas de local professionnel). C est l URSSAF qui renseigne le Service des Impôts des Entreprises concerné lors de la déclaration de début d activité. Un courrier de demande d informations provenant du SIE est alors automatiquement envoyé. Il doit être complété par le remplaçant et transmis au SIE.

Trace d apprentissage n 7 12/24 Introduction à la fiscalité et à la comptabilité 1. Quelques notions de fiscalité : «régime micro- BNC» Les revenus d une activité libérale correspondent aux bénéfices, i.e. au chiffre d affaire (ensemble des recettes) auquel on soustrait les frais professionnels. Pour les professions libérales de santé, non assujettis à la TVA, on parle de «bénéfices non commerciaux» (BNC). Il est important de connaître certains détails de fiscalité avant même de commencer à remplacer, afin de pouvoir bénéficier éventuellement des avantages du régime dit «micro-bnc» (ou «spécial BNC»). Le régime micro-bnc est un régime de simplification de la déclaration de revenus, accessible aux médecins libéraux dont le chiffre d affaire est considéré comme faible. Le principe est que, en cas de non dépassement d un chiffre d affaire limite, fixé annuellement, un abattement forfaitaire de 34 % peut être réalisé sur les recettes, au lieu de déduire les frais professionnels réels. Le chiffre d affaire, pour un médecin remplaçant, correspond au montant total des rétrocessions d honoraires. Le plafond (chiffre d affaire limite) est fixé à 32600 pour les revenus 2011. Dans le cas d un début d activité en cours d année, il faut recalculer ce plafond au prorata temporis de la période d activité (période débutant à la date de début d activité déclarée à l URSSAF, soit le premier jour de remplacement, jusqu au 31 décembre). Par exemple, en cas de début d activité le 20 novembre, le chiffre d affaire limite à ne pas dépasser pour pouvoir bénéficier du régime micro- BNC est de 32600*41/365 soit 3662. Point important, le régime micro-bnc continue de s appliquer les deux années suivantes, quelque soit le chiffre d affaire (donc même s il dépasse largement le plafond fixé initialement). Or ce régime d imposition simplifié peut être très avantageux pour un remplaçant qui a un certain chiffre d affaire mais peu de dépenses professionnelles. Il faut donc bien réfléchir lors de la première année d activité et faire en sorte de ne pas dépasser ce plafond, afin de pouvoir bénéficier du régime micro-bnc non seulement pour cette première année d activité, mais également pour la 2 e et 3 e année d activité. Il est utile pour cela d une part d effectuer le premier remplacement assez tôt dans l année (et ainsi augmenter le plafond au prorata temporis à ne pas dépasser), et d autre part de déclarer les rétrocessions d honoraires de fin d année (notamment les remplacements des vacances de Noël, assez lucratifs) l année suivante (selon la date d encaissement des chèques de rétrocession, en accord avec le médecin remplacé, les deux déclarations devant correspondre). Dans le cadre du régime micro-bnc, le formulaire de déclaration des revenus à remplir est le formulaire 2042C. Il est inutile de remplir le formulaire 2035. 2. Tenue d une comptabilité En régime micro-bnc, les obligations comptables sont limitées puisque seule la tenue d'un document donnant le détail journalier des recettes professionnelles est obligatoire. Chaque rétrocession d honoraires constitue une ligne de comptabilité, précisant la date de la rétrocession, le nom et l adresse du médecin remplacé, le montant total de la rétrocession et le mode de règlement (si possible par chèque). Il est préférable d un point de vue comptable et fiscal que l ensemble des recettes soit remis au médecin remplacé, notamment les chèques qui devront être libellés à l ordre du médecin remplacé. Le médecin remplaçant reçoit alors un chèque du montant de la rétrocession calculé selon les termes du contrat.

Entrée dans la vie professionnelle 13/24 Il est tout de même recommandé de tenir dès le début une comptabilité recettes dépenses, car il est impossible d une part de prévoir, en début d activité, si les revenus permettront l application du régime micro-bnc, et d autre part de savoir si les frais professionnels réels seront réellement inférieurs à l abattement forfaire applicable. Dès lors que le régime de la déclaration contrôlée s applique (formulaire 2035), le contribuable est obligé de tenir une comptabilité comprenant un livre de compte (recettes et dépenses) et un livre d amortissement des biens. Toutes recettes et toutes dépenses doivent pouvoir être justifiées de manière chronologique. 3. Adhésion à une Association de Gestion Agréée L AGA (Association de Gestion Agréée) est une société privée qui se porte garante auprès de l État de l exactitude de la déclaration du contribuable. L adhésion à une AGA peut se faire avant le 31 mai de chaque année, ou dans les cinq premiers mois du début d activité, pour pouvoir bénéficier de son contrôle. Cette adhésion n est pas obligatoire. Cependant, elle a de nombreux avantages, notamment à partir du moment où l on ne bénéfice plus du régime micro-bnc. En effet, dans le cadre de la déclaration contrôlée, une majoration de 25 % du bénéfice imposable est prévue en cas de non adhésion à une AGA. D autre part le montant de la cotisation d adhésion est déductible des revenus, toujours en cas de déclaration contrôlée. Enfin, que les AGA fournissent une documentation fiscale actualisée et donnent accès le plus souvent à des formations de comptabilité, gestion et fiscalité. Le montant de adhésion est environ de 300 par an. Conclusion L entrée dans la vie libérale se fait habituellement en passant par l étape initiale du remplacement, avant d envisager une éventuellement installation. Cette étape concerne le plus souvent l interne non thésé, qui est alors confronté à certaines démarches administratives importantes et à certains choix, notamment sur le plan fiscal et comptable. Il est important pour chaque interne de pouvoir bénéficier d informations claires et précises avant même de commencer à remplacer. Références ISNAR-IMG Remplacement en médecine générale (interne non thésé). Juillet 2009. ReAGJIR Le p tit guide pour devenir remplaçant en Médecine Générale. Mars 2009. Site internet de l URSSAF : www.urssaf.fr Site internet de l administration fiscale : www.impots.gouv.fr

Trace d apprentissage n 7 14/24 Annexes 1. Dossier de demande de licence de remplacement auprès du CDOM de Paris 2. Licence de remplacement en Médecine Générale 3. Modèle de contrat de remplacement 4. Avis favorable de remplacement émis par le CDOM de Paris 5. Autorisation de remplacement émise par l ARS 6. Formulaire P0 de création d activité auprès de l URSSAF

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Entrée dans la vie professionnelle 19/24 MODÈLE DE CONTRAT DE REMPLACEMENT en exercice libéral (Articles 65 et 91 du Code de déontologie) Remplacement par un étudiant en médecine titulaire d'une licence de remplacement Entre le Docteur X... (indiquer les qualités et numéro d'inscription au Tableau) exerçant à d'une part Et Monsieur Z (indiquer l'adresse et les caractéristiques de la licence de remplacement) d'autre part PRÉAMBULE Face à l'obligation déontologique qui est la sienne d'assurer la permanence des soins et conformément aux dispositions de l'article 65 du Code de déontologie, le Docteur X a contacté Monsieur Z, régulièrement autorisé en vertu de l'article L. 359 du Code de la santé publique, pour prendre en charge, lors de la cessation temporaire de son activité professionnelle habituelle, les patients qui feraient appel à lui. Pour permettre le bon déroulement de ce remplacement, le Docteur X met à la disposition de Monsieur Z son cabinet de consultations sis... (adresse) et son secrétariat. Monsieur Z assume de ce fait toutes les obligations inscrites dans le Code de déontologie. Il ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. Il a été convenu ce qui suit Article 1er Dans le souci de la permanence des soins, le Docteur X charge Monsieur Z, qui accepte, de le remplacer temporairement auprès des patients qui feraient appel à lui. Les patients devront être avertis, dès que possible, de la présence d'un remplaçant et notamment lors de toute demande de visite à domicile ou de rendez-vous au cabinet médical. Monsieur Z devra consacrer à cette activité tout le temps nécessaire selon des modalités qu'il fixera librement 1. Il s'engage à donner, à tout malade faisant appel à lui, des soins consciencieux et attentifs dans le respect des dispositions du Code de déontologie. 1 Il est recommandé que les modalités habituelles de fonctionnement du cabinet soient précisées au remplaçant, dans le souci de la permanence des soins. AE/MN 07 23

Trace d apprentissage n 7 20/24 Hors le cas d'urgence, il pourra, dans les conditions de l'article 47 du Code de déontologie, refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. Article 2 Le présent contrat de remplacement est prévu pour une période de mois (ou jours) s'étendant du au compris. Son éventuel renouvellement est subordonné au respect des dispositions de l'article L. 359 du Code de la santé publique. Article 3 Pendant la durée du présent contrat de remplacement et pour les besoins de son exécution, Monsieur Z aura l'usage des locaux professionnels, installations et appareils que le Docteur X met à sa disposition. Il en fera usage en bon père de famille. Compte tenu du caractère par nature provisoire de l'activité du remplaçant, celui-ci s'interdit toute modification des lieux ou de leur destination. Article 4 Monsieur Z exerçant son art en toute indépendance, sera seul responsable vis-à-vis des patients et des tiers des conséquences de son exercice professionnel et conservera seul la responsabilité de son activité professionnelle pour laquelle il s'assurera personnellement à ses frais à une compagnie notoirement solvable. Il devra apporter la preuve de cette assurance avant le début de son activité 2. Article 5 Monsieur Z utilisera conformément à la convention nationale les ordonnances ainsi que les feuilles de soins et imprimés pré-identifiés au nom du Docteur X dans son activité relative aux seuls patients du Docteur X En outre, il devra faire mention de son identification personnelle sur les ordonnances, feuilles de soins et imprimés réglementaires qu'il sera amené à remplir. Article 6 Les deux co-contractants auront des déclarations fiscales et sociales indépendantes et supporteront personnellement, chacun en ce qui les concerne, la totalité de leurs charges fiscales et sociales afférentes audit remplacement. Article 7 Monsieur Z percevra l'ensemble des honoraires correspondant aux actes effectués sur les patients à qui il aura donné ses soins. Il devra remplir les obligations comptables normales et habituelles qui lui sont imposées réglementairement. En fin de remplacement, le Docteur X reversera à Monsieur Z % du total des honoraires perçus et à percevoir correspondant au remplacement. 2 Il serait souhaitable que la copie de cette assurance soit jointe au présent contrat. Parfois, la police d'assurance du médecin remplacé couvre la responsabilité du médecin remplaçant. Dans ce cas, celle-ci doit être produite à l'identique. AE/MN 07 24