L ACNÉ
Cas n 1 Un adolescent de 19 ans vous consulte le 2 aout 2012 pour ces lésions du visage, invalidantes par leur caractère affichant.
Cas n 1 1/Quels signes cliniques recherchez-vous par l'examen du patient, signes qui pourront vous faire mieux entrevoir le traitement de son acné? -le type d'acné, c'est différencier les lésions inflammatoires des non inflammatoires. -la gravité; c 'est l'extension des lésions, l'atteinte du dos, la forme nodulokystique, les cicatrices, retentissement psychologique
Cas n 1
Cas 1 2/Quelles sont les classes médicamenteuses disponibles et dont l'efficacité est prouvée pour traiter ce malade? Acné modérément inflammatoire Rétinoïde topique (Effederm, Locacid, Differine) le soir associé soit au peroxyde de benzoyle (Cutacnyl,Pannogel ou Epiduo) soit à l antibiothérapie locale (Erythrogel). S il y a peu de lésions rétentionnelles, on peut choisir une monothérapie : peroxyde de benzoyle (Cutacnyl,Pannogel).ou antibiothérapie locale (erythrogel) NB : Concernant l'antibiothérapie locale 2 antibiotiques sont disponibles dans cette indication : l érythromycine et la clindamycine. Ils agissent sur la flore bactérienne et comme anti-inflammatoires non spécifiques. Leur activité est modeste, partiellement remise en cause du fait de l'émergence de résistances bactériennes. -le gluconate de zinc PO (Effizinc)Le gluconate de zinc est doté d une activité antiinflammatoire inférieure à celle des cyclines, utile en cas de contre- indication à celles-ci (période estivale chez notre patient)
Cas 1 3/ il revient 3mois plus tard vous reconsulter devant la persistance de ses lésions du visage associé à des papulo pustules du dos, quelle modification thérapeutique instaurez vous? Pour quelle durée? Quel est le principal effet secondaire de ce traitement? Antibiothérapie générale : Doxycyline 100mg/j (Tolexine, Doxy,..) Lymécycline 300mg/j (Tetralysal) ou certains macrolides (érythromycine) quand les cyclines ne peuvent pas être prescrites (femme enceinte, jeune enfant). -> Les cyclines agissent par leur activité anti-bactérienne et antiinflammatoire La durée ne doit pas être inférieure à 3 mois On revoit le patient à l'issue de ces 3 mois et éventuellement poursuivis encore 3 mois ( hors AMM), après contrôle de l effet et de la tolérance qui est en général très bonne. Le principal effet secondaire est la Photosensibilité
Message Toujours définir le type d acné avant de prescrire Rétinoïde topique (Effederm, Locacid, Differine) Peroxyde de benzoyle (Cutacnyl,Pannogel) Antibiothérapie locale (Erythrogel). -Le gluconate de zinc (Effizinc) -Cyclines (Tolexine, Tétralysal)
Cas n 2 Ce jeune homme de 19 ans vous consulte pour ces lésions des joues et du menton.
Cas n 2 1/ Quel est votre diagnostic? Acné rétentionnelle
Cas n 2 2/ Quel traitement local lui proposez-vous? Quel est le principal facteur limitant de ce traitement? Comment instaurez vous les soins? Le traitement local = crème à base de trétinoïne DCI à 0,05% (vitamine A acide : Effederm Locacid ou de l adapalène :Differine) Action kératolytiques (comédolytiques) sur les comédons et les microkystes Effets secondaires : l' irritation est le principal facteur limitant, nécessitant des adaptations de posologie et de rythme d'application. Cette molécule est irritante en début de traitement et doit être instaurée de façon progressive. On commencera par 1 ou 2 applications / semaine, le soir au coucher. Afin d'ameliorer la tolerance, il faudra l'associer à l'application d'une creme hydratante non comedogene le soir meme ou le lendemain matin (Clean Ac, Effaclar H, Sebium Hydra,...)
Cas n 2 3/ Quels soins locaux peut on lui proposer afin d'améliorer l'efficacité de votre traitement? Microchirurgie des kystes réalisée au cabinet médical par un dermatologue Peeling Superficiel kératolytique à l' Acide glycolique et salicylique réalisé au cabinet médical
Message Acné rétentionnelle : Tretinoine ou adapalene topique Prudence dans la prescription +++ (irritant!) Associé aux Soins Locaux : Microchirurgie de l'acné (Extraction des comédons) et/ou Peeling superficiel Keratolytique réalisé par un Dermatologue
Cas n 3 Votre patiente de 32 ans se plaint de lésions papulo-pustuleuses du front et des joues, Certaines lésions sont excoriées, les lésions récidivent par poussées.
Cas n 3 1/ Quel est votre diagnostic? Rosacée Atteinte des convexités faciales Papulo-pustules faciales Association à une érythro-couperose
Cas n 3 2/ Quelle(s) thérapeutique(s) proposez vous? Contre les papulo-pustules en première intention,on prescrit un gel ou une crème au métronidazole à 0,75 ou 1% par ex. Rosex deux fois par jour. On peut y associer une cycline par ex. doxyxycline 100 mg/jour pendant 3 m, Il faut prévenir le patient du caractère récidivant des poussées pustuleuses sans traitement, de l'absence de traitement curatif. Conseils cosmétologiques d accompagnement :. crèmes apaisantes, anti-rougeurs, ( Avène, Crealine AR..). maquillage : conseillé si pas de lésions inflammatoires... photoprotection externe par crèmes
Message DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL de l'acné La ROSACEE : C est une maladie VASCULAIRE associant :. Erythro couperose,. Des Poussées de papulo-pustuleuses du visage dans le territoire de la veine faciale Il n y a pas de comédons! contrairement à l'acné...
Cas n 4 Cette jeune adolescente de 15 ans vous consulte pour aggravation de son acné. Elle a été traitée à 2 reprises par un de vos confrère
Cas n 4 1/Comment décrivez vous son acné? Acné sévère, nodulo-kystique Présence de nodules inflammatoires, de pustules, des kystes et de volumineux comédons du visage
Cas n 4 2/Quel est votre attitude thérapeutique? Selon quelle modalité? Pour quelle durée? Devant la résistance à plus de 3 mois de traitement par cyclines bien conduit, c est une indication à l'isotrétinoïne P.O. = Procuta, Curacné. La posologie est calculée en fonction du poids :on commence à 0,5 mg / Kg / j ; elle varie entre 0,5 et 1 mg /kg/j, pour une durée approximative de 6 mois, la dose cumulée totale administrée doit être entre 120 et 150 mg/kg )
Cas n 4 Quels sont les précautions et principaux effets secondaires locaux? Avant le traitement il faut : S'assurer de l'absence de CI (notamment l'absence de Sd Dépressif...) Mettre en place une Contraception efficace 1 mois avant le début du traitement et poursuivie 5 semaines après son arrêt Un bilan biologique dans les 3 jours précédent la prescription un test quantitatif sanguin de grossesse (BHCG) répété tous les mois jusqu'à 5 semaines après l arrêt du traitement Cholestérol total, Triglycérides et Transaminases avant l instauration du TT puis à 1 mois et tous les 2 mois, Faire lire et signer le protocole d accord de soins et de contraception par la patiente,et le garder Les effets secondaires les plus fréquents sont dose-dépendants: chéilite +++ (baumes labiaux ) Sécheresse de peau (crème hydratante non comédogène) Sécherese oculaire ( larmes artificielles) Saignements de nez (vaseline)
Cas n 4 3/ Malheureusement, elle vous consulte à nouveau quelques mois plus tard car elle est très gênée des 'traces' laissées par son acné...que lui proposez vous? Acné cicatricielle CAT : Adresser la patiente à un Dermatologue afin de réaliser : Peeling Superficiel Acide Glycolique Peeling Moyen TCA Laser
Messages Isotretinoide per os : traitement efficace Importance de la prise en charge précoce de l'acné afin de limiter le risque cicatriciel +++
Cas n 5 Madame Bertrand, patiente de 29 ans sans ATCD d'acné juvénile, vous consulte devant une acné micro-kystique d'apparition progressive touchant principalement le 1/3 inférieur du visage. Elle ne prend aucun médicament hormis un stérilet. Elle est désespérée et dit avoir tout essayé
Cas n 5 1/ A l'interrogatoire quel type de contraception pouvant induire ce type d'acné cherchez vous? Progestatifs à activité androgénique : Par voie cutanée (patch au norelgestromine - Evra ) ou endovaginale (anneau à l'étonogestrel Nuvaring ), Per Os désogestrel (Cerazette,), Implant au 3-céto-desogestrel (Implanon ) DIU au lévonorgestrel (Mirena )
Cas n 5 2/ Vous lui suggérez de changer sa contraception, que proposez vous? TRAITEMENT HORMONAL ANTIANDROGÉNIQUE : Contraception orale estroprogestative avec un progestatif antiandrogénique: - drospirénone (Jasmine, Jasminelle,, Yaz ) - dienogest (Qlaira ) - norgestimate (Triafemi, Tricilest ) SEULE OU ASSOCIÉE À LA PRISE D ANTIANDROGÈNE : Acétate de cyprotérone (Androcur,) 25 mg ou 50 mg/j par exemple 10 ou 20 j / mois Spironolactone 75 mg ou même 50 mg/j par exemple (nb : indications hors AMM)
Cas n 5 3/ Malheureusement,elle refuse de changer de méthode de contraception compte tenu de ces ATCD de règles abondante..., que proposez vous sur le plan thérapeutique? Traitement local AHA, Rétinoïdes + Microchirurgie de l'acné (extraction des micro-kystes) + Peelings Traitement Systémique IsoT
Message Acné de la femme adulte En recrudescence++ Questionner sur la Contraception!
Post Test L acné rétentionnelle se traite préférentiellement par les retinoides topiques VRAI Le gluconate de zinc est doté d une activité antiinflammatoire supérieure à celle des cyclines FAUX
Post Test La prolongation d une antibiothérapie orale par cycline après 3 mois de traitement est hors AMM VRAI Les crèmes à base de trétinoide sont rarement irritantes FAUX
Post Test La rosacée associe erythro-couperose, papulopustules et comédons FAUX Le syndrome dépressif est une contre-indication à la prescription d isotretinoide per os. VRAI
La contraception par Cerazette favorise l apparition d une acné. VRAI L acné de la femme adulte est en recrudescence VRAI