ASTHME du SUJET AGE
GENERALITES Deux tableaux : asthme ancien vieilli, asthme d apparition d tardive (souvent sous- diagnostiqué).
EPIDEMIOLOGIE 1/ Prévalence : Plusieurs études épidémiologiques américaines ont détermind terminé les différentes prévalences de l asthme l en fonction de l âgel : - 8 à 10 % : enfance, - 5,5 % : adolescence, - 7 % : adulte, - 10 % : sujet âgé > 70 ans. fréquence chez le sujet âgé.
2/ Mortalité : Chiffres : EPIDEMIOLOGIE (2) * USA 1982 : 35/44 ans : 0,6/100.000 habitants 65/74 ans : 4,9/100.000 habitants 75/84 ans : 7,2/100.000 habitants * BARGER et coll (1982), décès d s par asthme : 80 % > 55 ans. * GB 1985, décès d s par asthme : 58 % hommes et 71 % femmes > 70 ans. Mortalité accrue par asthme chez le sujet âgé. Raisons de la mortalité accrue en gériatrieg : * Asthmes moins contrôlés, * Retard au diagnostic, * Traitements inadaptés s (moins agressifs), * Diminution de la perception de la dyspnée e avec l âge. l
Physiopathologie Asthme 1. Contraction muscle lisse bronchique 2. Hypersécrétion bronchique 3. Oedème de la muqueuse bronchique
Hyperréactivit activité bronchique Fréquente dans la population généraleg HRB plus fréquente chez le sujet âgé car : Vieillissement de l appareil l respiratoire Exposition plus prolongée e aux polluants HRB avec l âge l par récepteurs β2 2 des voies aériennes a inférieures Conséquences risque de développer d des symptômes respiratoires du déclin d annuel du VEMS mortalité
DEFINITIONS Critères res du GINA (2004) : TVO spontanément réversible r ou sous l effet l d un d traitement bronchodilatateur Hyperréactivit activité bronchique non spécifique (HRBNS) Inflammation chronique des voies aériennesa Deux tableaux cliniques : 1/ Asthme ancien vieilli (devenu( moins réversible r et plus corticodépendant pendant) 2/ Asthme de survenue tardive (de( novo)
CLINIQUE Symptômes cliniques ASPECIFIQUES : * dyspnée, sibilances et oppression thoracique * observés s aussi dans d autres d pathologies : BPCO : pathologie la plus fréquente du sujet âgé troubles de la déglutition d avec fausses routes alimentaires, décompensation cardiaque gauche : «asthme cardiaque» (James HOPE en 1833), tumeurs trachéo-bronchiques bronchiques, reflux gastro-oesophagien oesophagien.
Asthme vieilli CLINIQUE (2) asthme extrinsèque apparu dans l enfance l ou l age adulte (< 65 ans) IgE dépendant dans 71% des cas (rôle des pneumallergènes) nes) IgE et tests cutanés s positifs Souvent hyperéosinophilie sanguine Souvent asthme partiellement ou non contrôlé Souvent nécessitn cessité d une corticothérapie rapie per os (= palier 5)
CLINIQUE (3) Asthme de survenue tardive «de novo» : > 65 ans Importance des symptômes révélateursr : - crises dyspnéï éïques d apparition brutale, - épisodes de sibilances respiratoires, - crises dyspnéï éïques nocturnes. Non IgE dépendant (faible rôle des pneumallergènes nes : 12% des cas) : «asthme intrinsèque» Hyperéosinophilie sanguine mais pas IgE et tests cutanés souvent négatifsn Souvent asthme partiellement ou non contrôlé (nécessit cessité d une corticothérapie rapie per os).
Particularités s cliniques Facteurs déclenchants d des crises d asthmed : Asthme vieilli (IgE dépendant) ) : exposition allergénique. Asthme tardif (non IgE dépendant) ) : - bronchites aiguës s virales, - expositions à des vapeurs irritantes (fumée, aérosols a ménagers, m peintures), - béta-bloquants (cardiopathie ischémique, arythmies, glaucome ), - aspirine, AINS.
Particularités s cliniques (2) Sous-diagnostic de l asthme l du sujet âgé : Parfois symptomatologie trompeuse «extra-thoraciques thoraciques» : activité physique, troubles du sommeil, dépressiond pression Intrication avec les BPCO tabagiques responsable de toux + dyspnée e (emphysème me et bronchite chronique), perception de la dyspnée par la personne âgée e qui peut être à l origine d un d retard à l hospitalisation en cas de crise d asthme. d Ne pas considérer la dyspnée e comme normale chez le sujet âgé
Particularités s cliniques (3) Chez le sujet âgé asthmatique, on observe : du délai d d hospitalisationd en cas d aggravation d des symptômes respiratoires : aggravation respiratoire > 14 jours avant hospitalisation : 65 % chez patients de plus de 65 ans contre 29 % chez patients < 40 ans, en partie par diminution de la sensation subjective de dyspnée. Nécessité de l él évaluation systématique du débit-mètretre de pointe chez la personne âgée. Moindre recours à l hospitalisation
Tout ce qui siffle n est n pas asthme! d où la nécessitn cessité d une évaluation objective
SPIROMETRIE Possibles difficultés s de réalisationr alisation EFR : TVO permanent (Asthme ancien vieilli) test aux β2 2 mimétiques : gain VEMS 12 % et > 200 ml car REVERSIBILITE partielle réversibilité parallèle le à la durée e de l él évolution de l asthme. l EFR normales (Asthme de novo) : test à la métacholine : sous employé +++ Si test à la métacholine négatif : recherche autre cause que asthme NO exhalé (> 40 ppb si non traité) Éosinophilie expectoration > 3%
EFR
Classification Même classification que l asthme l de l adulte l et du sujet jeune Nouvelle classification GINA 2007
Classification Critères des niveaux de contrôle de l asthme (selon GINA 2006 ) Critères Symptômes diurnes Symptômes ou réveils nocturnes Recours au traitement de secours Limitation des activités Fonction pulmonaire (DEP, VEMS)* Contrôlé (tous les critères suivants) Aucun ( 2/semaine) Aucune Aucun ( 2/semaine) Aucune Normale Partiellement contrôlé (1 des critères ci-dessous présent durant n importe quelle semaine) 2 fois/semaine N importe quand > 2 fois/semaine N importe laquelle < 80% de la valeur prédite ou de la meilleure valeur personnelle (si connue) Non contrôlé 3 ou plus de critères de l asthme partiellement contrôlé présents dans n importe quelle semaine Exacerbations Aucune 1 ou plus /an 1 durant n importe quelle semaine
Classification
Traitements
TRAITEMENTS : GÉNÉRALITG RALITÉS Constatations : Asthme du sujet jeune : β2 2 mimétiques CDA à la demande (niveau( 1 de charge thérapeutique rapeutique). Asthme du sujet âgé : traitement lourd et continu (niveau de charge thérapeutique 2, généralement g 4 voire 5 ). 5 Or, faible compliance au traitement des sujets âgés : patient vivant seul, perte de mémoire, m moire, problèmes financiers, mauvais usage des aérosols, a négation, dénis d (?) de la vieillesse, de la maladie.
TRAITEMENTS A/ β2 2 mimétiques LDA (traitement de fond) : Asthme tardif ou vieilli = rarement contrôlé par β2 2 mimétiques de courte durée e d action, d à la demande. Asthme tardif ou vieilli = recours β2 2 mimétiques de longue durée e d action d en association). Voie inhalée : voie préférentielle, rentielle, surtout chez le patient âgé A partir du niveau 3 de charge thérapeutique et toujours en association avec une corticothérapie rapie inhalée (800 à 2000 µg/j): SERETIDE ou SYMBICORT OXEOL : β2 2 mimétiques per os : longue durée e d action d (TTT symptômes nocturnes), tropisme pulmonaire, intérêt en association avec un antileucotriène ne pour asthmes non contrôlés, posologie : 1 cp 10 mg le soir, peut être augmenté à 2 cp en 1 prise le soir, en fonction des résultats obtenus.
TRAITEMENTS (2) B/ Corticoïdes (traitement de fond): Recours à la corticothérapie rapie nécessaire chez le sujet âgé pour obtenir le contrôle thérapeutique (seul dès d s le niveau 2 de charge thérapeutique, en association dès d s le niveau 3). Etude de Braman et collaborateurs (ARRD 1991) : sur 25 patients > 70 ans avec asthme tardif : 22 sous corticothérapie rapie orale et/ou inhalée. Mais sous-utilisation utilisation de la forme inhalée : Etude Enright et collaborateurs (Chest( 1999), asthme tardif : 30% sous corticothérapie rapie inhalée e et 19% sous corticothérapie rapie per os Éviter le sous-dosage : jusqu à 2 mg/j équivalent béclométasone
TRAITEMENTS (3) 1) diminuer l absorption l systémique des corticoïdes inhalés : utilisation des inhalateurs de poudre, utilisation de chambre d inhalation, d utilisation des sprays autodéclench clenchés, utilisation des molécules de diffusion systémique moindre, se rincer la bouche au décours d de la prise. 2) augmenter les doses de corticoïdes inhalés (jusqu au maximum : 2 mg/j), avant de recourir à la corticothérapie rapie per os 3) Si corticothérapie rapie orale : prescrire la plus petite dose efficace (= niveau 5 de la charge thérapeutique rapeutique). 4) Employer des corticoïdes de ½ vie courte. 5) Assurer un apport calcique suffisant (1500 mg/j) et en vitamine D (800 U/j). Eviter médicaments favorisants ostéoporose oporose : anti-convulsivants, sels aluminium, héparine, h tétracyclinest tracyclines ).
TRAITEMENTS (4) C/ anti-leucotri leucotriènes (traitement de fond): SINGULAIR (Montelukast) : 1 cp 10 mg le soir au coucher. Amélioration de la symptomatologie 8 fois/10 en une semaine (arrêt si pas de bénéficie b observé). Dès s le niveau 2 de charge thérapeutique (niveau 2 : seul, niveau 3 : en association).
TRAITEMENTS (5) D/ Théophyllines (traitement de fond) : Molécule ayant retrouvé une place dans le traitement de fond de l asthme. A partir du niveau 3 de charge thérapeutique et toujours en association avec une corticothérapie rapie inhalée Attention chez le patient âgé risque de surdosage par : pathologies intriquées diminuant la dégradation d de la molécule : décompensation d cardiaque droite ou globale, cirrhose, cholestase polymédication fréquente (Erythromycine( Erythromycine, Ciprofloxacine, Cimétidine tidine, Alloprurinol), Pour surdosage identique en théophyllin ophyllinémie,, les complications graves sont multipliées par 16 chez le sujet > 70 ans par rapport aux patients < 25 ans. a mais : clairance de la théophylline non modifiée e par âge, emploi possible sous contrôle régulier r de la théophyllin ophyllinémie (entre 10 et 15 µg/ml).
TRAITEMENTS : REMARQUES 1. Voie inhalée e préférentielle rentielle 2. Formes orales : alternative 3. Voie nébulisn bulisée : dernier recours si asynchronisme patient/aérosol doseur (facultés s intellectuelles, force motrice moindre, déformations d articulaires ),
Pour en savoir plus article de Radenne F. et collaborateurs (CHU Lille) «L asthme du sujet âgé» Revue des Maladies Respiratoires 2003, 20 : 95-103. Série «Pneumologie de la personne âgée» : article de