STRICTEMENT CONFIDENTIEL DÉCLARATION DE L ASSURÉ À LA SUITE D UNE RÉCLAMATION 1 Cette déclaration est strictement confidentielle et ne sera transmise qu à l assureur, l avocat ou l expert en sinistre à qui l enquête sera confiée, le cas échéant. En aucune circonstance, elle ne sera transmise à l Ordre des pharmaciens du Québec. Veuillez retourner l original de ce formulaire par la poste à l attention de : Louise Desrosiers Directrice des réclamations FARPOPQ 1010, rue Sherbrooke ouest, bureau 405 Montréal (Québec) H3A 2R7 Téléphone : (514) 281-0300 poste 224 Sans frais : 1-877-281-0309 Télécopieur : (514) 281-0881 Courriel : louise.desrosiers@farpopq.com (Écrire en lettres moulées, merci.) 1. IDENTIFICATION : Pharmacien déclarant Adresse de correspondance : Ville : Code postal : Cellulaire : ( ) Courriel : Pharmacien instrumentant Est-ce que le pharmacien déclarant est également le pharmacien instrumentant? oui non Si vous avez coché «non», veuillez compléter ce tableau : L évènement implique-t-il d autres pharmaciens au moment ou après l évènement? oui non Si vous avez coché «oui», veuillez compléter ce tableau : 1 Réclamation : toute demande, verbale ou écrite, de réparation pécuniaire; toute allégation, verbale ou écrite; tout fait ou circonstance pouvant raisonnablement donner lieu à une demande de réparation pécuniaire Réf.: Police d assurance Ed. 05,11 1
Informations concernant le patient ou le réclamant éventuel Nom : Date de naissance ou âge: Ville : Code postal : Milieu de travail où l évènement s est produit Établissement de santé Industrie pharmaceutique Pharmacie communautaire Ailleurs (précisez) Nom de la pharmacie ou de l établissement : Ville : Code postal : 2. NATURE DE L ÉVÈNEMENT : Sévérité Quel événement vous amène à faire une réclamation? S agit-il : Évènement sans réclamation formelle par Réclamation par le patient ou par le patient ou le réclamant éventuel le réclamant Réclamation par avocat Procédure judiciaire Montant réclamé s il y a lieu : $ Dates importantes Date où les services professionnels faisant l objet de la réclamation ont été rendus : Date où vous avez eu connaissance pour la première fois des faits relatifs à cette réclamation : Date où l évènement a été porté à l attention de l assureur : Ed. 05,11 2
3. CHRONOLOGIE DES ÉVÈNEMENTS QUI ONT MENÉ À LA DÉCLARATION Description : Veuillez décrire brièvement les évènements dans l ordre où ils se sont produits. (ajouter des pages si nécessaire) Ed. 05,11 3
Nom et détails du médicament impliqué s il y a lieu Détails de l ordonnance Médicament prescrit Médicament remis Dénomination commune (générique) Nom déposé Teneur Posologie Voie d administration Durée du traitement Connaissiez-vous l intention thérapeutique? oui non Si oui, inscrivez-la et précisez comment vous en avez pris connaissance : Conséquences sur la santé du patient À votre connaissance, votre patient a-t-il été obligé de consulter, d avoir des traitements particuliers ou d être hospitalisé à la suite de l évènement? oui non Si oui, décrivez: 4. ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC : À votre connaissance, une plainte découlant des faits liés à cette réclamation a-t-elle été soumise au : Syndic: oui non Comité de discipline : oui non Dans l affirmative de l un ou l autre de ces cas, confirmez la date où vous avez été informé : Ed. 05,11 4
5. CLASSIFICATION DE LA RÉCLAMATION : Cette classification est basée sur l article 17 de la Loi sur la pharmacie. Veuillez consulter cette dernière afin de bien classifier la réclamation. SVP, veuillez encercler, selon vous, la lettre qui correspond à la cause principale. Dans le cas de la catégorie A, veuillez aussi encercler le chiffre qui correspond au sous-groupe approprié. A. Réclamation reliée à la préparation et à la vente de médicaments en exécution d une ordonnance (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 ème al, par. 2 et 3) 1) Identification erronée d un patient 2) Interprétation inexacte de l ordonnance 3) Erreur d exécution de l ordonnance 4) Choix thérapeutique (substitution) 5) Défaut de conseils 6) Autres (précisez) B. Réclamation reliée à la préparation et à la vente de médicaments sans ordonnance (médicaments des annexes II, III, et hors annexes) (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 ème al, par. 2 et 3) C. Réclamation reliée à la surveillance de la thérapie médicamenteuse (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 ème al, par. 4) D. Réclamation reliée à l opinion pharmaceutique (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 ème al, par. 1) E. Réclamation reliée à l initiation et à l ajustement de la thérapie médicamenteuse (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 ème al, par. 5) F. Réclamation reliée à la prescription de médicaments à des fins de contraception orale d urgence (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 ème al, par. 6) G. Réclamation reliée à la vente de produits inclus à l article 1 du Règlement sur la tenue des pharmacies (ex : tensiomètre, glucomètre, test de biologie médicale etc.) H. Autre réclamation (ex : confidentialité, consultations, etc.) Commentaires additionnels, le cas échéant: Ed. 05,11 5
6. INFORMATIONS ADDITIONNELLES : Nom et adresse d une personne susceptible de fournir des renseignements supplémentaires Nom : Ville : Renseignements que cette personne peut fournir : Nom : Ville : Renseignements que cette personne peut fournir : Date Signature du pharmacien déclarant Numéro de permis Nom du pharmacien déclarant Ed. 05,11 6