REPOBLIKAN I MADAGASIKARA MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU PLANNING FAMILIAL MANUEL DES AGENTS DE SANTE NON FORMES EN PCIME POUR L INTRODUCTION DU ZINC ET DU SEL DE REHYDRATION ORALE A BASSE OSMOLARITE POUR LA REVITALISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE
Ce document s est inspiré : des * Directives pour le traitement de la diarrhée intégrant les nouvelles recommandations sur l introduction des Sels de Réhydratation Orale et de la Supplémentation en Zinc par les agents de santé des structures sanitaires par MOST /USAID du * Manuel de la prise en charge de la diarrhée chez les enfants de 0 a 5 ans selon la stratégie PCIME et la supplémentation en Zinc pour les prestataires communautaires par «SAVE the Children» pour son projet au Mali. et de «La déclaration commune de l OMS et de l UNICEF dans la prise en charge clinique de la diarrhée aiguë sur les nouvelles recommandations élaborées en collaboration avec l USAID et des experts du monde entier. 2
1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION Le Gouvernement Malagasy reconnaît que la santé de la mère et de l enfant constitue un facteur primordial pour le développement du pays et s engage dans l amélioration de la survie de ce groupe vulnérable. L EDS III fait ressortir une nette réduction de la mortalité des enfants inférieurs à 5 ans de 159 %0 en 1997 à 94%0 en 2004, résultat des différentes activités mises en œuvre entre autres : La relance de la lutte contre la malnutrition La relance du programme élargi de vaccination La lutte contre le paludisme (distribution de moustiquaires imprégnées d insecticides La campagne de vitamine A et de déparasitage Le Planning familial La généralisation de la stratégie PCIME qui cible les 5 maladies meurtrières des enfants inférieurs à 5 ans Madagascar a souscrit aux Objectifs de Développement du Millénaire (ODM) et par le biais du Ministère de la Santé et du Planning Familial, s est engagé dans des actions visant encore à réduire de 2/3 ce taux de mortalité des enfants d ici 2015. Il est aussi à noter que : Selon l Annuaire Statistique du Ministère de la Santé et du Planning Familial 2003, la diarrhée est la troisième cause de consultations au niveau des centres de santé (14%) à Madagascar. La deuxième revue nationale de la PCIME recommande l effectivité de l implication de la communauté dans la prise en charge de la santé des enfants surtout dans les zones enclavées afin de sauver des vies. Alors, tenant compte de tout ce contexte, le Ministère de la Santé et du Planning Familial a décidé de mettre en œuvre la déclaration commune de l OMS et de l UNICEF recommandant l introduction du Zinc et du Sel de Réhydratation Orale à basse osmolarité dans la prise en charge de la Diarrhée, objet du présent outil pour l orientation des Agents de Santé Prestataires de soins au niveau des formations sanitaires en attendant la formation ultérieure en Prise en Charge Intégrée des maladies de l enfant PCIME. Cette introduction s inscrit ans le cadre une revitalisation qui incluse : - L introduction du Zinc, - L introduction des sels à faible Osmolarité, - L amélioration es compétence du personnel de santé, - La prise en charge améliorée par les Agents e santé Communautaire, - La campagne IEC (qui suivront) 3
2. OBJECTIFS DE L INTERVENTION 2.1. Objectif Général Réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans, particulièrement celle causée par la diarrhée 2.2. Objectifs spécifiques Introduire le zinc et les nouveaux sels de faible osmolarité dans la prise en charge de la diarrhée à Madagascar Améliorer la compétence des agents de santé dans la prise en charge de la diarrhée Augmenter le nombre de cas de diarrhée des enfants de moins de 5 ans traités par le zinc 3. LE ZINC ET LE TRAITEMENT DE LA DIARRHEE 3.1. Les propriétés du Zinc Le zinc est un micronutriment très important pour le développement et la santé de l enfant en général. Il a été prouvé scientifiquement que l administration du Zinc pendant un épisode diarrhéique: Réduit le volume et la fréquence des selles pendant la diarrhée Réduit la sévérité et la durée de la diarrhée Diminue la durée de l épisode diarrhéique Diminue la proportion des cas de diarrhée devenant persistante Réduit le nombre d épisodes de diarrhées dans les 2 à 3 mois qui suivent l apport de suppléments (prévention des épisodes ultérieures de diarrhées) Prévient les carences nutritionnelles 3.1. La présentation du Zinc : Comprimé sécable de 20 mg (54,9 mg de sulfate de Zinc correspondant à 20 mg de Zinc élément) Type: Sel de zinc, dispersible dans une cuillère à café de liquide (eau propre ou lait maternel) Goût accepté par les enfants Conditionnement : Plaquette de 10 comprimés 3.2. Posologie : Pour les Nourrissons de 2 à 6 mois : ½ comprimé par jour pendant 10 jours Pour les enfants de 6 mois à 5 ans : 1 comprimé par jour pendant 10 jours En cas de vomissement, dans les 30 mn suivant la prise, reprendre une dose 3.3. Mode d utilisation : Laisser dissoudre la dose à administrer ans un peu d eau propre ou de lait maternel Donner le tout à l enfant 4
3.4. Tolérance : Le zinc est un produit bien toléré à tout age et sans effet secondaire majeure aux doses recommandées. Il peut être administré avec d autres médicaments sans problème. 3.5. Conservation : Garder les comprimés à l abri des rayons du soleil et de l humidité à une température inférieure à 30 Durée de conservation: 2 ans au minimum 4. LE SELS DE REHYDRATATION ORALE NOUVELLE FORMULE ET LE TRAITEMENT DE LA DIARRHEE Depuis de nombreuses années, les effets bénéfiques du Sel de Réhydratation Orale (SRO) ont été très remarquables pour sauver la vie des enfants diarrhéiques. Actuellement beaucoup de preuves scientifiques ont été démontrées sur les avantages de la réduction de l osmolarité de la solution de SRO dans la prise en charge de la diarrhée, afin d éviter de possibles effets indésirables d une hypertonie sur l absorption nette des solutions. En effet la réduction des concentrations en glucose et en sodium améliore l efficacité du SRO. De nombreuses études ont démontré aussi que les besoins de traitements intraveineux chez les enfants recevant le SRO nouvelle formule ont chuté de 33%.. Composition du SRO à basse osmolarité SRO à osmolarité réduite grammes / litre Chlorure de sodium 2,6 Glucose anhydre 13,5 Chlorure de potassium 1,5 Citrate de sodium, dihydrate 2,9 Poids total 20,5 SRO à osmolarité réduite mmol / litre Sodium 75 Chlorure 65 Glucose anhydre 75 Potassium 20 Citrate 10 Osmolarité totale 245 5. ORIENTATION SUR LA PCIME 5.1. Généralités sur la PCIME 5
Depuis 1998, le Ministère de la Santé et du Planning Familial a introduit la stratégie Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant (PCIME) pour contribuer à la réduction effective de la mortalité des enfants de moins de 5 ans. Elle cible les cinq principales maladies causes de mortalité infanto juvénile, et responsables dans leur ensemble de 70% des 10 millions de décès d enfants survenant chaque année dans le monde. Ces 5 maladies sont : 1. Les Infections Respiratoires Aiguës dont particulièrement la pneumonie 2. La diarrhée 3. Le paludisme 4. La rougeole 5. La malnutrition qui est le toile de fond de ces maladies Dans la pratique courante des agents de santé prestataires, l interrogatoire et les soins dispensés à un enfant malade portent uniquement sur le motif de consultation. Or, un enfant fiévreux et irritable qui a des difficultés à manger peut souffrir d une seule maladie, comme la dysenterie, ou bien de plusieurs, comme le paludisme et une pneumonie. La mère peut aussi être tellement préoccupée par le signe dominant qu elle peut oublier de rapporter d autres symptômes. Tout ceci justifie l adoption d une approche intégrée pour la prise en charge de l enfant malade. La stratégie PCIME répond à cette approche. Elle ne vise pas le seul motif de la visite, mais recherche systématiquement tous les signes et symptômes qui pourraient mettre en jeux la vie de l enfant malade ou perturber sa croissance. 5.2 Les Composantes de la PCIME L efficacité de la stratégie repose sur la mise en œuvre de ses 3 composantes à savoir : 1. Le renforcement de la compétence des agents de santé 2. L amélioration du système de santé 3. Le développement de la PCIME au niveau communautaire Composante 1 : Le renforcement de la compétence des agents de santé Communément appelée PCIME clinique, il se fait lors d une formation de 6 jours actuellement pour les agents de santé prestataires. La PCIME est aussi introduite dans le cursus scolaire des étudiants en médecine et paramédicaux. La systématisation apprise pendant la formation est facilitée par l utilisation d une fiche de prise en charge et d un algorithme (voir annexe). En PCIME, la Prise en charge intégrée de tout enfant malade suit en général les 7 étapes suivantes: 6
1. Rechercher les signes de danger 2. Evaluer les symptômes 3. Classer les symptômes 4. Identifier les traitements 5. Traiter l enfant 6. Conseiller la mère sur comment donner le traitement à domicile et quand revenir 7. Suivre l enfant malade Composante 2 : L amélioration du système de santé Cette 2è composante se préoccupe : des infrastructures : réhabilitation ou construction nouvelle de la logistique y compris les médicaments et consommables médicaux des matériels techniques nécessaires pour la prise en charge des liens entre les différentes structures telles que la référence. Composante 3 : Le développement de la PCIME au niveau communautaire (PCIMEC) Dans le contexte aussi bien au niveau international que national, il a été rapporté que : 80% des décès des enfants de moins de 5 ans surviennent à domicile pour différentes raisons, entre autres, l éloignement des formations sanitaires, la pratique de la médecine traditionnelle, l insuffisance de la connaissance des parents..) 20% seulement arrivent au niveau es formations sanitaires malgré les sensibilisations entreprises..par conséquent, le renforcement de l implication de la communauté est une approche incontournable si l on veut vraiment atteindre les ODM. Pour cela Madagascar a adopté 18 pratiques clés familiales à promouvoir au sein de la communauté dans le cadre de l amélioration de la survie de l enfant regroupées en 4 sous-groupes : Surveillance de la croissance et développement de l enfant Prévention des maladies, Prise en charge à domicile, Recherche de soins en dehors du domicile 7
Un cadre général pour la mise en œuvre de la PCIMEC a été conçu. Ce cadre permet de décrire les relations entre les différents éléments ou structures responsables de l amélioration de la survie de l enfant avec la plate forme de développement multisectorielle pour la promotion durable de la santé et de la nutrition de l enfant SITE COMMUNAUTAIRE FAMILLE 8
6 PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHÉE : EVALUATION / CLASSIFICATION / TRAITEMENT En attendant l opportunité de dispensation de formation en PCIME clinique des Agents de santé prestataires, la présente orientation sur la revitalisation de la prise en charge de la diarrhée en introduisant le Zinc et le SRO nouvelle formule s inscrit dans le cadre des actions à mettre en œuvre selon les recommandations de l OMS/UNICEF pour contribuer à la réduction du taux de mortalité des enfants inférieurs à 5 ans. 6.1 Rappel sur la diarrhée 6.1.1 Définition Par diarrhée, on entend émission de selles molles ou liquide, au moins trois fois en 24 heures. Cependant, c est la consistance plutôt que le nombre de selles qui importe le plus. L émission fréquente de selles moulées ne traduit pas une diarrhée. Les enfants nourris exclusivement aux seins émettent souvent des selles pâteuses, qu il ne faut pas assimiler à la diarrhée. La diarrhée est plus fréquente chez les enfants, plus particulièrement chez ceux âgés de 6 mois à 2 ans. Elle est aussi fréquente chez les nourrissons de moins de 6 mois alimentés avec du lait de vache ou autres substituts du lait maternel. Les mères savent généralement quand leur enfant a de la diarrhée et sont parfois capable de donner à la diarrhée plusieurs définitions locales. 6.1.2 Pourquoi la diarrhée est-elle dangereuse? Les deux principaux dangers de la diarrhée sont la déshydratation et la malnutrition qui peuvent entraîner le décès. Mais la diarrhée est plus grave chez les enfants souffrant de malnutrition. La diarrhée peut causer la malnutrition et peut l aggraver car: Les nutriments sont perdus par les selles au cours de la diarrhée L enfant souffrant de diarrhée n a pas d appétit, et Les mères ne nourrissent pas leurs enfants pendant qu ils ont la diarrhée, ou même quelques jours après l amélioration de la diarrhée 6.2 Prise en charge d un cas de diarrhée 6.2.1 : La systématisation de la prise en charge La Prise en charge correcte d un cas de diarrhée suit le modèle PCIME. Pour cela, il faut suivre les différentes étapes suivantes : 1) Rechercher les signes généraux de danger 2) Evaluer la diarrhée 3) Classer la diarrhée 4) Identifier le traitement 5) Traiter la diarrhée 6) Conseiller la mère 7) Suivre l enfant 9
8) Evaluer les autres problèmes 6.2.2 : Les Critères de classification de la diarrhée La prise en charge correcte de la diarrhée dépend de sa classification. Alors, il faut classer la diarrhée selon les trois critères suivants : La déshydratation: Cette déshydratation doit être encore classée en trois : la déshydratation peut être absente ou la déshydratation est évidente ou la déshydratation est sévère. Chacune des trois catégories requiert un traitement spécifique appelé Plan. A, B ou C. La durée de la diarrhée: Une diarrhée qui dure 14 jours ou plus est considérée comme une diarrhée persistante. La présence de sang dans les selles: Si les selles contiennent du sang il s agit de la dysenterie chez les enfants de 2 mois à 5 ans. Une fiche spécifique pour la prise en charge de la diarrhée a été conçue pour faciliter l évaluation, la classification l identification du traitement spécifique, et une autre série de fiches contient la conduite à tenir pour chaque classification. La formation se focalisera sur la compréhension, le remplissage de la fiche et l utilisation des fiches techniques. Pour le traitement, de nombreux exercices et exemples renforceront la pratique. Il ne faut pas oublier d évaluer les autres problèmes de l enfant et les traiter selon ses expériences et les protocoles existants 10
11 N FICHE:
Date : N Fiche : REPOBLIKAN I MADAGASIKARA Tanindrazana, Fahafahana, Fandrosoana MINISTERE DE LA SANTE ET DU PLANNING FAMILIAL Tableau d évaluation, de classification et de traitement de la diarrhée (A remplir uniquement si l enfant a la diarrhée) Nom Age :.(mois) Poids :..Kg Température :.Sexe :M.F A- Rechercher les signes généraux de danger et entourer les signes présents ou rapportés par la mère: Demander Observer : - Incapable de boire ou de prendre le sein? - Léthargique ou inconscient - Vomit tout ce qu il consomme - Convulse actuellement - A eu des convulsions durant la maladie - Pâleur palmaire sévère B Evaluer la diarrhée : Entourer les signes présents Demander : - Depuis combien de jours dure la diarrhée : jour(s) - Y a-t-il du sang dans les selles? - Existe-t-il une épidémie de cholera dans la région? Observer et palper - Regarder si les yeux de l enfant sont enfoncés. - Observer si l enfant est agité et/ou irritable - Offrir à boire à l enfant. L enfant :. Boit-il difficilement? ou.boit-il avidement, est-il assoiffé? - Pincer la peau de l abdomen. Le pli cutané s efface-t-il?.immédiatement? ou Lentement? ou Très lentement (plus de 2 secondes) C & D - Classer et traiter la diarrhée CLASSER Signes présents (entourer) Un des signes suivants : Incapable de boire ou de prendre le sein A eu des convulsions ou convulse Léthargique ou inconscient Vomit tout ce qu il consomme Pâleur palmaire sévère Critères Deux des signes suivants : Léthargie ou inconscient Yeux enfoncés Incapable de boire ou boit difficilement Pli cutané s efface très lentement Pour la DESHY DRATA TION Deux des signes suivants : Agité, irritable Yeux enfoncés Boit avidement, assoiffé Pli cutané s efface lentement Classification (Cocher) SIGNES GENERAUX DE DANGER : PRESENTS.. Ou ABSENTS... DESHYDRATATION SEVERE SIGNES EVIDENTS DE DESHYDRA- TATION TRAITER (cocher) Donner la dose d antibiotique appropriée Traiter l enfant pour prévenir l hypoglycémie Donner une dose de vitamine A Si l enfant convulse, dégager les voies respiratoires et administrer du diazépam Transférer d urgence a l hôpital Si l enfant a une autre classification grave : Transférer d URGENCE à l hôpital ; la mère donnant fréquemment des gorgées de SRO en cours de route. Conseiller à la mère de continuer l allaitement au sein. Si non : Plan C et zinc. voir FICHE TECHNIQUE N 3 Si l enfant a 2 ans ou plus et si une épidémie de choléra s évit dans la région, en plus de la réhydratation, donner un antibiotique pour le choléra et transférer à l hôpital Si l enfant a une classification grave : Transférer d URGENCE à l hôpital, la mère donnant fréquemment des gorgées de SRO en cours de route. Conseiller à la mère de continuer l allaitement au sein. Si Non : Plan B et zinc. voir FICHE TECHNIQUE N 2 Si l enfant a 2 ans ou plus et s il existe du choléra, donner de l antibiotique pour choléra Revoir dans 5 jours s il n y a pas d amélioration Et si la DIAR RHEE PERSISTE DEPUIS 14 JOURS OU PLUS Pas assez de signes pour classer comme signes évidents de déshydratation ou déshydratation sévère. Déshydratation présente PAS DE DESHYDRA- TATION DIARRHEE PERSISTANTE SEVERE Pas de déshydratation DIARRHEE PERSISTANTE Plan A et zinc VOIR FICHE TECHNIQUE N 1 Revoir dans 5 jours s il n y a pas d amélioration Traiter la déshydratation avant de transférer, à moins que l enfant n ait une autre classification grave. Donner une dose de vitamine A Transférer à l hôpital. Expliquer à la mère comment nourrir un enfant qui a une DIARRHEE PERSISTANTE. Donner du zinc, (Cf FICHE ECHNIQUE N 4) Donner des multiviamines / micronutriments pendant 14 jours Expliquer à la mère quand revenir immédiatement Revoir dans 5 jours. 12
Et S IL Y A DU SANG DANS LES SELLES Sang dans les selles DYSENTERIE Donner Cotrimoxazole pendant 3 jours ou Acide nalidixique Donner du zinc Expliquer quand revenir immédiatement? Revoir dans 2 jours. E. Evaluer les autres problèmes et traiter CONCLUSION Accélérer la survie de l enfant constitue un des défis majeurs du Gouvernement Malagasy. Par le biais du Ministère de la santé et du planning familial, beaucoup d activités contribuant à la réduction du taux de mortalité des enfants de moins de 5ans sont déjà mises en oeuvre. L introduction du Zinc et du Sel de Réhydratation Orale nouvelle formule dans la prise en charge de la diarrhée selon les recommandations internationales en fait partie. Pour renforcer la compétence de tous les Agents de Santé prestataires en matière de prise en charge de la santé de l enfant, la formation en PCIME est l idéal. Mais de nombreuses contraintes, entre autre le coût, empêchent la réalisation de cette Formation surtout pour ceux qui exercent dans les zones enclavées. Alors cette approche, orientation des agents de santé non formés en PCIME pour la revitalisation de la prise en charge de la diarrhée, troisième cause de morbidité au niveau des CSB constitue une alternative de formation pour pouvoir sauver des vies d enfants 13
FICHE TECHNIQUE N 1 : Plan C : TRAITER RAPIDEMENT LA DESHYDRATATION SEVERE SUIVRE LES FLECHES. SI LA REPONSE EST «OUI» FAIRE CE QUI EST INDIQUE A DROITE. SI LA REPONSE EST «NON» PASSER A LA QUESTION SUIVANTE : COMMENCER ICI Etes-vous en mesure de procéder immédiatement à une perfusion intraveineuse NON n Le traitement IV est il Disponible dans les environs ( Dans les 30 mn ) NON OUI OUI Commencer immédiatement la perfusion intraveineuse. Si l enfant est capable de boire, lui donner une solution de SRO par voie orale pendant que la perfusion est mise en place. Donner 100 ml/kg de solution de Ringer au lactate (ou si elle n est pas disponible, une solution salé isotonique) comme suit : AGE Donner d abord 30 ml/kg en : Puis donner 70 mg/kg en : Nourrissons (moins de 12 mois) 1 heure* 5 heures Enfants (12 mois à 5 ans) 30 minutes* 2 ½ heures * Renouveler une fois si le pouls est encore très faible ou imperceptible. Réexaminer l enfant toutes les 1-2 heures. Si l hydratation ne s améliore pas, accélérer la perfusion. Donner également une solution de SRO (environ 5 ml/kg/h) aussitôt que l enfant est capable de boire (normalement après 3-4 heures pour les nourrissons ou 1-2 heures pour les enfants). Réexaminer un nourrisson après 6 heures et un enfant après 3 heures. Classer la déshydratation. Ensuite, choisir le plan approprié (A, B ou C) pour continuer le traitement. Transférer d URGENCE au centre de référence pour perfusion intraveineuse. Si l enfant est capable de boire, donner à la mère une solution de SRO et lui apprendre à donner fréquemment des gorgées à l enfant en cours de route. Etes-vous formés pour utiliser une sonde naso gastrique pour la réhydratation? NON Est-ce que l enfant est capable de boire? OUI Commencer la réhydratation à l aide d une sonde (ou par voie orale) et la solution de SRO : administrer 20 ml/kg pendant 6 heures (total : 120 ml/kg). Réexaminer l enfant toutes les 1-2 heures. En cas de vomissement répétés ou de distension abdominale. Administrer le liquide plus lentement. Si l hydratation n améliore pas l état de l enfant après 3 heures, transférer l enfant pour perfusion intraveineuse Après 6 heures, réévaluer l enfant, classer la déshydratation. Ensuite, choisir le plan approprié (A, B, ou C) pour continuer le traitement. NON Transférer d urgence au centre de référence pour perfusion IV intraveineuse ou sonde nasogastrique REMARQUES: - Si possible : garder l enfant en observation pendant 6 heures au moins après la réhydratation pour s assurer que la mère peut maintenir l hydratation en administrant à l enfant la solution de SRO par voie orale. - Après la réévaluation, déterminer le plan de traitement approprié commencer l administration du Zinc/SRO si indiquée 14
Fiche technique n 2 : Traiter les signes évidents de déshydratation avec une solution de SRO (Plan B) - Administrer, au Centre de Santé et sur une période de 4 heures, la quantité de solution de SRO recommandée. - Déterminer la quantité de SRO à administrer pendant les 4 premières heures. N.B : N utiliser l âge de l enfant que si son poids n est pas connu. la quantité approximative de solution de SRO nécessaire (en ml) peut aussi être calculée en multipliant le poids (en kg) par 75). AGE POIDS QUANTITE Jusqu à 4 mois < 6 Kg 200 400 ml De 4 mois à 12 mois 6 < 10 Kg 400 700 ml De 12 mois à 2 ans 10 < 12 Kg 700 900 ml De 2 ans à 5 ans 12 19 Kg 900 1400 ml Si l enfant veut davantage de solution de SRO, lui en donner plus. Pour les enfants de moins de 6 mois qui ne sont pas nourris au sein : donner également 100 200 ml d eau propre pendant cette période. Montrer à la mère comment donner la solution de SRO : Faire boire fréquemment l enfant à la tasse, par petites gorgées ;Si l enfant vomit : Continuer, mais plus lentement la SRO après 10 minutes d attendre ; Continuer à allaiter au sein quand l enfant réclame. Après 4 heures : - Réexaminer l enfant et classer la déshydratation. - Choisir le plan approprié pour continuer le traitement. - Commencer à alimenter l enfant au Centre de Santé. - Si la mère doit partir avant la fin du traitement : - Lui montrer comment préparer la solution de SRO à domicile. - Lui montrer combien de SRO elle doit donner pour finir le traitement de 4heures à domicile - Lui donner assez de paquets de SRO pour terminer le traitement de réhydratation - Lui donner également 2 paquets, comme recommandé dans le plan A. - Expliquer les 4 règles du traitement à domicile : 1. Donner plus de liquides (SRO ou liquides maisons) 2. Donner des comprimés de Zinc selon la dose recommandée 3. Continuer l alimentation 4. Expliquer à la mère de : - Revenir après 5 jours pour une visite de suivi - Revenir immédiatement si l enfant présente un des signes suivants: S il est incapable de boire ou de téter, S il devient plus malade S il a de la fièvre Si les selles contiennent du sang 15
S il boit difficilement 16
Fiche technique n 3 : Traiter la diarrhée à domicile (Plan A) Apprendre à la mère les 4 règles du traitement à domicile : Donner davantage de liquides (SRO ou liquides maisons) Donner du Zinc pendant 10 jours, Continuer l alimentation, Quand revenir? 1. Donner davantage de liquides (autant que l enfant veut bien prendre Expliquer à la mère: Si l enfant est nourri uniquement au sein : Qu il faut allaiter plus fréquemment au sein et prolonger la durée de la tétée. Il faut lui donner une solution de SRO ou de l eau propre en plus du lait maternel ; Si l enfant n est pas nourri uniquement au sein : Il faut lui donner une ou plusieurs fois : o solution de SRO, ou o aliments liquides (potage, ranombary, sosoa, yaourt ou lait caillé), eau de riz, ranovola, eau de coco ou eau propre, Il est crucial de donner une solution de SRO à domicile si : L enfant était sous traitement par plan B ou C pendant la visite, L enfant ne peut pas être ramené au Centre de Santé si la diarrhée s aggrave. Apprendre à la mère comment mélanger et administrer la solution SRO. Donner à la mère 2 paquets de solution SRO à utiliser à domicile. Montrer à la mère quelle quantité elle doit donner en plus de la consommation normale : o Jusqu à 2 ans : 50 à 100 ml après chaque selle liquide (1/2 1 louche) o 2 ans et plus : 100 à 200 ml après chaque selle liquide (1 2 louches moyennes) Expliquer à la mère qu il faut : Donner fréquemment à boire dans une tasse, par petites gorgées. Si l enfant vomit, attendre 10 minutes. Puis continuer, mais plus lentement. Continuer à donner davantage de liquides jusqu à l arrêt de la diarrhée. 2. Donner des comprimés de Zinc selon la dose recommandée 3. Continuer l alimentation 4. Expliquer à la mère de : Revenir après 5 jours pour une visite de suivi Revenir immédiatement si l enfant présente un des signes suivants: S il est incapable de boire ou de téter, S il devient plus malade S il a de la fièvre Si les selles contiennent du sang 17
S il boit difficilement Fiche technique n 4 : Diarrhée persistante sévère Traiter la déshydratation selon le plan approprié (voir les plans A, B, C) Donner des conseils à la mère pour l alimentation de l enfant (voir les recommandations pour alimentation selon l âge) ; Donner des vitamines et des sels minéraux - Donner des vitamines et des sels minéraux supplémentaires tous les jours pendant 2 semaines. - Utiliser une multi vitamine contenant de nombreux types de vitamines et minéraux différents, au moins deux fois la ration recommandée de folate, vitamine A, Zinc, magnésium, fer et cuivre. Identifier et traiter l infection éventuelle o Certains enfants classés DIARRHEE PERSISTANTE ont des infections telles que la pneumonie, la septicémie, les infections des voies urinaires, l infection de l oreille, la dysenterie et l amibiase. Ces infections doivent être traitées avec un antibiotique approprié. o Si aucune infection spécifique n est identifiée, ne pas administrer de traitement antibiotique car le traitement antibiotique systématique n est pas efficace. Recommandations pour l alimentation d un enfant avec diarrhée persistante - S il est encore allaité au sein, allaiter plus fréquemment et plus longtemps, jour et nuit. - Si l enfant consomme un autre lait : Remplacer ce lait en augmentant l allaitement au sein OU Remplacer ce lait par des produits laitiers fermentés, tels que le lait caillé, les yaourts. OU Remplacer la moitié de ce lait par des aliments semi solides tels que bouillie de riz, ou d autres aliments très nutritifs tels que la viande, du poisson, ou des oeufs. Pour les autres aliments, suivre les recommandations pour l alimentation de l enfant selon l âge 18
Les études de cas Exercice N 1 Naivo a 15 mois et pèse 8,500kg. Sa température axillaire est de 38 5. Il est emmené au CSB car il fait de la diarrhée. A l interrogatoire, il est incapable de boire. Il ne vomit pas et n a pas eu de convulsion durant sa maladie. A l observation, il est léthargique, ne convulse pas et ne présente pas de pâleur palmaire. 1) Naivo présente t - il des signes généraux de danger? 2) Remplir la fiche de prise en charge Exercice n 2 Botity est emmené par sa mère au centra de santé parce qu il a la diarrhée depuis 5 jours. Il a un an et demi et pèse 8,500kg. Sa température est de 37.Ses selles ne contiennent pas du sang. Il est irritable et ses yeux sont enfoncés. Ses parents pensent aussi que Botity a les yeux enfoncés. L agent de santé offre de l eau à l enfant et il boit avidement. Lorsque l agent de santé pince la peau de Botity, le pli s efface lentement. En recherchant les autres problèmes de l enfant, l agent de santé trouve que Botity présente une plaie très sale au niveau du dos de pied. 1) Botity présente t- il des signes généraux de danger? 2) Evaluer et classer la diarrhée de l enfant en utilisant la fiche de prise en charge 3) Quelle est votre conduite à tenir Exercice n 3 Miandravola a la diarrhée depuis 3 semaines jours. Il 2 ans Sa température est de 38. A l interrogatoire, sa mère signale qu il ne vomit pas, ne convulse pas mais il mange. Ses selles ne contiennent pas de sang. A l observation, il n est pas léthargique ni inconsciente. Elle n est pas agitée ni irritable. Ses yeux sont enfoncés. Elle est capable de boire mais elle n est pas assoiffée. Le pli cutané s est effacé immédiatement. 1) Remplir la fiche de la prise en charge intégrée ci-dessous. 2) Traiter l enfant. Exercice n 4 Rasoa 25 mois, 9 kg, Température 37 a été amenée au centre de santé aujourd hui parce qu elle a la diarrhée depuis 2 semaines. A l interrogatoire et à l observation, l enfant ne présente aucun signe général de danger. Il n y a pas de sang dans les selles, il n y a pas d épidémie de choléra dans la région. Ses yeux ne sont pas enfoncés. Sara boit avidement quand on lui offre de l eau. Le pli s efface immédiatement 1) Remplir la fiche e prise de prise en charge. 2) Quelle est votre conduite à tenir? Exercice n 5 Lita a la diarrhée depuis 3 semaines. Il a 3 ans et demi et il pèse 10 kg Sa température est de 37 5 Il ne présente pas de signe général de danger Ses selles contiennent du sang. Il est 19
agité et irritable. Ses yeux sont enfoncés. Il est incapable de boire. Le pli cutané disparaît très lentement.il n y a pas d épidémie de choléra dans la région. Prendre en charge cet enfant CANEVAS POUR LA COLLECTE DE DONNEES 1. LA PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE AVEC LE ZINC ET LE SRO NOUVELLE FORMULE Nombre des enfants Diarrhéiques sans déshydratation ayant reçu : Nombre des enfants Diarrhéiques avec déshydratation ayant reçu : Nombre des enfants Dysentériques sans déshydratation ayant reçu : Nombre des enfants Dysentériques sans déshydratation ayant reçu : Zinc + SRO (0 à 5 ans) Zinc (0 à 5 ans) SRO (0 à 5 ans) Sources RMA Tableau 5 (Point 1 maladies diarrhéiques) Registre de consultations Externes RMA Tableau 5 (Point 3 maladies diarrhéiques) Registre de consultations Externes Mode de calcul Colonne 2 + Colonne 3 Zinc + SRO (0 à 5 ans) 2 pack Colonne 2 + Colonne 3 Zinc + SRO (0 à 5 ans) 2. GESTION DE STOCK ZINC / SRO Rubrique Zinc SRO Nombre de comprimés disponibles à la fin du mois Nombre du jour de rupture de stock Le circuit d information - Le canevas ainsi rempli doit être inséré dans le Tableau 2 : «Message à l EMAD», suivant ce qui a été écrit dans l instruction permanente. - Le circuit des rapports suit le circuit habituel. 20
FICHE TECHNIQUE N 5: RECHERCHER LES SIGNES GENERAUX DE DANGER Les signes généraux de danger sont des signes graves qui menacent la vie de l enfant ; Ainsi, tout enfant qui présente un ou plusieurs signes de danger doivent être transférés d URGENCE à l hôpital. Ils ont peut-être besoin de traitement intensif pour sauver leur vie comme des injections d antibiotiques, de l oxygène ou tout autre traitement non disponible au dispensaire. Terminer l évaluation de l enfant immédiatement. Par conséquent, les agents de santé doivent être capables de : Rechercher les signes généraux de danger chez tout enfant malade se présentant en consultation Assurer le traitement d urgence avant de transférer l enfant au centre de référence Conseiller la mère sur les gestes à faire en cours de route vers le centre de référence ; Assurer le suivi de l enfant après la sortie du centre de référence. Comment rechercher ces signes généraux de danger a) Trois signes généraux de danger sont à demander à la mère et à vérifier SIGNES GENERAUX DE DANGER - Incapable de boire ou de prendre le sein -Vomit tout ce qu il consomme - Convulse durant la maladie actuelle EXPLICATION / TECHNIQUE DE RECHERCHE - C est un enfant trop faible pour boire, pour avaler, et pour téter. Pour vérifier, demander à la mère de lui donner à boire ou de mettre l enfant au sein. Observer si l enfant avale l eau ou le lait : il n arrive pas - Quand on lui offre à boire ou à manger, il ne garde rien dans son estomac. - Utiliser les mots que la mère comprend : demander si l enfant a eu des «crises» ou «crampes» en rapport avec la maladie actuelle b) Trois signes généraux de danger sont à observer par l Agent de Santé SIGNES GENERAUX DE DANGER - Léthargique ou inconscient - Convulse en cours de consultation - Présente une pâleur palmaire sévère EXPLICATION / TECHNIQUE DE RECHERCHE - Un enfant léthargique est endormi et ne réagit pas à ce qui se passe autour de lui ; il peut regarder fixement dans le vide- Un enfant inconscient ne réagit pas aux différentes excitations. - Les bras et les jambes de l enfant deviennent rigides car les muscles se contractent ou peuvent être agités. Il faut traiter l enfant immédiatement - Caractérisée par une paume des mains anormalement claire ou même blanche : tenir la main de l enfant ouverte en la prenant doucement par l extrémité des doigts 21
FICHE TECHNIQUE N 6 I - DONNER DE L ANTIBIOTIQUE APPROPRIE A) Pour la DYSENTERIE CHLORAMPHENICOL : 25 mg /kg x 2 par jour pendant 3jours B) Pour le CHOLERA TETRACYCLINE : Enfant de 2 mois à 2ans : ½ Comprimé par jour pendant 3j Enfant de 2ans à 5 ans : 1 Comprimé par jour pendant 3j II - TRAITER LES CONVULSIONS Dégager les voies aériennes Lutter contre l hyperthermie Administrer du DIAZEPAM par voie rectale AGE ou POIDS De 1 semaine à 4 mois (4-<6kg) DIAZEPAM à ADMINISTRER par voie rectale (10mg = 2 ml) 0,5 ml De 4 mois à 12 mois (6-< 10 kg) 1 ml De 12 mois à 3 ans (10-<14kg) 1,25 ml De 3 ans à 5 ans (14-<19kg) 1,5ml - Aspirer la quantité de Diazépam nécessaire dans une seringue ; - Rajouter 2à 3 ml d eau ; - Retirer l aiguille de la seringue et adapter 3 à 4cm de tubulure de perfusion ; - Insérer le morceau de tubulure dans le rectum, et - Injecter la solution de Diazépam dilué ; 22
-Tenir les fesses serrées pendant quelques minutes. LISTE DES MATERIELS ET DOCUMENTS POUR L ORIENTATION DES AGENTS DE SANTE NON FORMES EN PCIME Manuel Fiche de prise en charge Livret photo Cassette vidéo Fiches Techniques Agenda Fiches de présence Plan de session Flip chart Markers Crayons Gommes Aggraffeuse Petits matériels didactiques Cahiers 50 pages Pré / post- test Fiches de prise en charge PCIME (0 à 2 mois, 2 mois à 5 ans) Médicaments : Zinc et SRO nouvelle formule / Ancienne formule Instruction permanente sur la procédure de gestion des SRO nouvelle formule, dotation UNICEF Note de service sur le projet gouvernemental de l introduction du Zinc / SRO 23