Mémoire de fin d études

Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut National d Administration Sanitaire المملكة المغربية وزارة الصحة المعهد الوطني للا دارة الصحية Centre collaborateur de l OMS CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE : Management des Organisations Sanitaires PROMOTION (2010-2012) Mémoire de fin d études Evaluation de l implantation de la mise à niveau des pharmacies hospitalières au Maroc ELABORE PAR : ENCADRE PAR : Dr Hanaa KHALDOUNI Dr Bouchra ASSARAG Dr M. Wadie ZERHOUNI Juillet 2012 INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat - Email : inas@sante.gov.ma - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp

REMERCIEMENTS A mes encadrants : Dr Bouchra ASSARAG et Dr Mohammed Wadie ZERHOUNI Je tiens à vous exprimer ma reconnaissance, pour votre disponibilité, l intérêt que vous avez accordé à l élaboration de ce travail, ainsi que vos conseils et orientations qui m ont été d un grand apport. Aux enseignants et à l'ensemble du personnel de l'i.n.a.s Vous avez fait preuve d une bonne volonté et de beaucoup de sacrifices pour nous assurer une solide formation. Veuillez trouver dans ce travail l expression de mes remerciements les plus sincères pour les efforts que vous avez déployés. Mes remerciements s adressent aussi aux personnels de santé qui ont contribués à la réalisation de cette étude (responsables centraux, responsables régionaux, directeurs d hôpitaux et pharmaciens ). Un grand merci à ma famille ainsi qu à mes amis pour leur soutien inconditionnel. II

DEDICACE Je dédie ce modeste travail à mon petit Hatim, source de mon bonheur. III

Résumé Introduction : L action 15 du plan d action 2008-2012, dont l objet est la mise à niveau dans tous les hôpitaux publics des pharmacies hospitalières gérées par des pharmaciens et dont les locaux sont aux normes, constitue l une des actions prioritaires. Nous nous proposons de mener une étude d évaluation de l implantation de cette action. Méthodes : La population cible est constituée des pharmacies des 123 hôpitaux du Maroc. Une approche mixte quantitative et qualitative est la stratégie adoptée dans notre étude. La collecte des données quantitatives de l étude a été réalisée à travers un questionnaire et la collecte des données qualitatives a été faite principalement par des entrevues. Résultats : Le pourcentage des réponses au questionnaire était de 91%. Le degré de conformité des pharmacies, par rapport aux dispositions du cadre normatif des pharmacies hospitalières, varie entre 82% et 8%. 40 pharmacies hospitalières sont réaménagées. Les pharmacies disposent essentiellement de matériel de bureautique et du rayonnage. L effectif global des pharmaciens qui exercent au niveau des pharmacies hospitalières est de 122. L effectif global des préparateurs en pharmacie au niveau des pharmacies hospitalières est de 59 répartis sur 41 pharmacies hospitalières. Le cadre normatif des pharmacies hospitalières était élaboré en janvier 2009. Une commission constituée de responsables centraux était chargée de faire le diagnostic des états de lieux des pharmacies hospitalières et de valider les projets de réaménagement. Les ressources financières, humaines et matérielles qui ont été allouées pour la mise à niveau des pharmacies étaient insuffisantes. Les mécanismes de suivi évaluation par le niveau central faisaient défaut. Les principaux acteurs de ce projet étaient favorables à l implantation de la mise à niveau des pharmacies. Discussion : La mise à niveau n a concerné que le un tiers des pharmacies hospitalières. Ceci s explique par le manque de ressources qui ont été allouées au projet. Des différences importantes, concernant le degré de mise à niveau des pharmacies hospitalières, ont été observées en intra et inter régions. La réussite partielle de ce projet était enregistrée dans des sites où il y avait un processus participatif de tous les intéressés et une maitrise technique du projet. Mots-clés : pharmacies hospitalières, mise à niveau, implantation. IV

SUMMARY Introduction: the 15 th action of the Moroccan Ministry of health Strategy 2008-2012, which objective is to set up in all public hospitals an hospital pharmacies, managed by pharmacists and premises of which are at standards, constitute a priority action of the Ministry of Health. This study suggests to evaluate the implementation of this action in hospital pharmacies. Methods: The target population of our study is pharmacies of 123 Moroccan hospitals. A quantitative and qualitative mixed approach is the strategy adopted in our study. A questionnaire was used to collect quantitative data and qualitative data collection was mainly made by interviews. Results: The percentage of the answers to the questionnaire was 91 %. The degree of conformity of pharmacies varied between 82% and 8%. 40 hospital pharmacies are reorganized. Pharmacies have essentially, office automation equipment and a set of shelves. The hospital pharmacies through the study hospitals have a global staff of 122 pharmacists. The global staff of pharmaceutical assistants is 59 distributed on 41 hospital pharmacies. The normative frame of the hospital pharmacies was elaborated in January, 2009. A commission constituted by national experts was in charge of making the diagnosis of the state of the hospital pharmacies in place and validating the reorganization projects. Financial, human and material resources that were assigned to upgrade pharmacies were insufficient. The mechanisms of follow-up evaluation by the central level were lacking. The main actors of this project were favorable to the implementation of this pharmacies upgrade. Discussion: The upgrade concerned only one-third of the pharmacies, this is understandable by the lack of resources assigned to this project. Important differences, concerning the degree of upgrade of hospital pharmacies, were observed within and between regions. The partial success of this project was recorded at sites where there was a participatory process of all stakeholders and a technical mastery of the project. Key words : hospital pharmacies, upgrade, implementation. V

موجز مقدمة: يكون النشاط 15 ا حد ا ولويات برنامج العمل 2012-2008 لوزارة الصحة ويهدف ا لى تا هيل الصيدليات بكل المستشفيات العمومية صيدليات يديرها صيادلة و تتوفر على بنايات تحترم المعايير في هذا الصدد نقترح ا نجاز دراسة تقييمية لبرنامج تنفيذ تا هيل الصيدليات الاستشفاي ية طريقة العمل : الفي ة المستهدفة تتكون من صيدليات المستشفيات العمومية و التي يبلغ عددها 123 الا ستراتيجية المعتمدة في دراستنا تعتمد الكم و الكيف: جمع المعلومات الكمية بواسطة الاستمارات ا ما جمع المعلومات الكيفية فقد تم عن طريق المقابلات ا ساسا النتاي ج: نسبة الا جابة على الاستمارات هي % 91 درجة تطابق الصيدليات بالمقارنة مع الا طار المعياري للصيدليات الاستشفاي ية تتباين بين 82% و %8 40 صيدلية استشفاي ية تمت ا عادة تا هيلها تتوفر الصيدليات ا ساسا على معدات مكتبية و على رفوف العدد الا جمالي للصيادلة على المستوى الوطني هو 122 صيدلي و 59 محضر في الصيدلة موزعون على 41 صيدلية ا ستشفاي ية الا طار المعياري للصيدليات الاستشفاي ية تمت صياغته في يناير 2009 لجنة مكونة من مسو ولين مركزيين قامت بتشخيص الوضعية التي توجد عليها الصيدليات الا ستشفاي ية و المصادقة على مشاريع ا عادة تا هيلها الموارد المالية و البشرية و المادية التي خصصت لتا هيل الصيدليات غير كافية ا ليات المتابعة و التقييم من طرف المصالح المركزية كانت مغيبة ا هم الفاعلين في هذا المشروع كانوا متفقين على ا همية تا هيل الصيدليات الاستشفاي ية مناقشة: تا هيل الصيدليات الاستشفاي ية لم يشمل سوى ثلث الصيدليات و هذا يفسر بقلة الموارد التي خصصت لهذا المشروع لوحظت تباينات مهمة في مستوى تطابق الصيدليات بين الجهات و داخل الجهة الواحدة النجاح النسبي للمشروع لوحظ في بعض المواقع حيث يتم تبني منهج تشاركي بين كل المهتمين بالا ضافة ا لى وجود كفاءة تقنية في تنفيذ المشروع تنفيذ الكلمات المفتاح: الصيدليات الاستشفاي ية تا هيل VI

TABLE DES MATIERES INTRODUCTION... 1 METHODES... 2 1. Population cible... 2 2. Type d étude... 2 3. Critères d inclusion et d exclusion...3 4. Variables à l étude... 3 5. Outils de collecte des données... 4 RESULTATS... 5 1. Degré de mise à niveau des pharmacies hospitalières :... 6 1.1. Implantation des pharmacies hospitalières...6 1.2. Normes de construction, d'installation et de sécurité.........7 1.3. Organisation des locaux... 7 1.4. Equipements:... 8 1.5. Ressources humaines :...9 2. Les déterminants de l implantation... 9 2.1. Organisation et planification... 9 2.2. Volume et structuration des ressources...10 2.3. Le processus de suivi-évaluation... 11 2.4. Degré d adhésion des acteurs... 11 DISCUSSION. 14 CONCLUSION.....15 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES VII

Introduction : Conscient du rôle du médicament dans la prise en charge des patients au niveau des services de santé, le ministère de la Santé a fixé, dans le plan d action 2008-2012[1] comme objectif, l amélioration de la disponibilité des produits pharmaceutiques au niveau des établissements hospitaliers à travers un ensemble d actions qui visent principalement de rendre disponible les médicaments et les dispositifs médicaux vitaux au niveau des services des urgences, la mise à niveau des pharmacies hospitalières, la conception de kits pour les actes de chirurgie les plus fréquents, la mise en place d une gestion informatisée, etc. L action 15 du plan d action 2008-2012, dont l objet est la mise à niveau dans tous les hôpitaux publics des pharmacies hospitalières gérées par des pharmaciens et dont les locaux sont aux normes, constitue l une des actions prioritaires (priorité 2008). Cette action a fait l objet de l un des indicateurs de suivi de la réalisation du plan d action 2008-2012. Les activités qui en découlent visent l élaboration des normes des pharmacies hospitalières, l engagement des travaux de construction/aménagement des pharmacies et leur équipement, ainsi que l affectation des pharmaciens et des préparateurs en pharmacie. Selon notre expérience du terrain et la discussion avec certains responsables, le processus d implantation de l action 15 et des activités déclinées de cette action, a rencontré des difficultés qui ont entravé sa mise en application sur le terrain, et aucune évaluation de sa mise en œuvre n a été menée. À fin de contribuer à l avancement des connaissances sur cette action, pertinente en matière d amélioration de la gestion et de la disponibilité des médicaments et des dispositifs médicaux au niveau hospitalier, nous nous proposons de mener une étude d évaluation de l implantation de l action de mise à niveau des pharmacies hospitalières. Les résultats de notre étude pourront servir de comparatifs entre les différentes pharmacies hospitalières concernant le degré d implantation de l action 15. Cette recherche permettra d augmenter la compréhension des facteurs influençant la mise en œuvre d une telle intervention au niveau périphérique et de formuler des 1

conclusions et des propositions utiles en vue de programmation d actions ultérieures similaires plus pertinentes, plus efficaces et plus efficientes. En utilisant une approche mixte, les objectifs de notre étude étaient de : 1) Évaluer le degré de mise en œuvre de l action de mise à niveau des pharmacies hospitalières. 2) Identifier les facteurs contextuels qui expliquent la réussite ou l échec de la mise en œuvre de cette action. 3) Proposer des alternatives pouvant améliorer l implantation de cette action. Méthodes: 1. Population cible : La population cible est constituée des pharmacies des 123 hôpitaux du Maroc. Ces hôpitaux sont répartis selon leurs catégories en : 15 centres hospitaliers régionaux, 53 hôpitaux généraux provinciaux et préfectoraux, 21 hôpitaux spécialisés et 33 hôpitaux locaux [4]. 2. Type d étude : Une approche mixte quantitative et qualitative est la stratégie adoptée dans notre étude. Nous avons opté pour un devis séquentiel explicatif, les résultats qualitatifs étaient mobilisés pour expliquer les résultats quantitatifs [2]. Pour l étude quantitative, et vu que la taille de notre population est réduite, on a choisi de faire une enquête exhaustive qui couvre toutes les pharmacies hospitalières. Pour le volet qualitatif, une étude de cas multiples avec plusieurs niveaux d analyse est adoptée. L étude de cas nous a permis d analyser les cas en profondeur, tandis que la multiplicité des cas avait pour visé de juger s il ya reproduction des processus étudiés dans différents milieux [3]. Nos cas étaient représentés par les pharmacies hospitalières. 2

Les niveaux d analyse étaient donc d une part les hôpitaux et les directions régionales relevant des cas étudiés, et d autre part les services centraux qui interviennent dans l implantation de l intervention et qui sont représentés par la Direction des Hôpitaux et de Soins ambulatoires (DHSA), la Direction des Équipements et de la Maintenance (DEM), la Direction des Ressources humaines (DRH) et la Division de l Informatique et des Méthodes (DIM). Les unités d observation étaient représentées par les personnes impliquées dans l implantation de ces activités à savoir : les directeurs des hôpitaux, les pharmaciens hospitaliers et les responsables régionaux relevant des cas étudiés, les responsables centraux de la DHSA, de la DEM, de la DRH et de la DIM impliqués dans l implantation de notre intervention. 3. Critères d inclusion et d exclusion : Le critère d inclusion : les pharmacies des hôpitaux du secteur public. Le critère d exclusion : les pharmacies des hôpitaux qui sont sous la tutelle des centres hospitaliers universitaires. 4. Variables à l étude : Le degré d implantation de l action de mise à niveau des pharmacies hospitalières constitue la variable dépendante. Ce degré était apprécié en comparant les actions et les activités qui étaient planifiées au niveau du document de référence, avec celles qui sont mises en œuvre sur le terrain. Selon Contandriopoulos [5] tout système organisé d actions, peut se décrire à partir des éléments suivants : une structure, des acteurs, des processus d action, une ou des finalités et un environnement. Ainsi les variables indépendantes qu on a étudié concernent: le processus d organisation et de planification, le volume et la structuration des ressources, le processus de suivi-évaluation et le degré d adhésion des acteurs. 3

5. Outils de collecte des données : Le volet quantitatif de l étude a été réalisé à travers un questionnaire. Ce questionnaire était constitué de deux parties : - une première partie relative à l état des lieux des pharmacies hospitalières, elle a été renseignée par le pharmacien hospitalier, en cas d inexistence du pharmacien au niveau de l hôpital, le responsable de la pharmacie a été chargé de renseigner le questionnaire. Cette partie du questionnaire est constituée de 60 items à réponses fermées, relatives à l implantation de la pharmacie, à l organisation des locaux, aux équipements et aux ressources humaines. La deuxième partie été relative aux activités réalisées dans le cadre du plan d action 2008-2012 pour la mise à niveau des pharmacies hospitalières. Cette partie a été renseignée au niveau des directions régionales par les responsables des services concernés (le service de la programmation des soins et des ressources financières et le service des ressources humaines). Le choix des directions régionales était dicté par le fait qu elles pilotaient l action de mise à niveau des pharmacies hospitalières au niveau régional. Le questionnaire était adressé par fax aux directions régionales et à travers elles aux hôpitaux. Les réponses étaient acheminées par voie postale ou par fax. Plusieurs relances téléphoniques et par voie électronique étaient nécessaires pour augmenter le taux des répondants et pour compléter certaines informations indispensables à notre étude. Le traitement des données s est fait sur Excel. À partir des résultats du questionnaire, on a classé les pharmacies selon leur degré de conformité par rapport aux dispositions du cadre normatif des pharmacies hospitalières [6]. Ainsi, à chaque fois qu un item correspond à la norme on lui attribue le score 1 et dans le cas contraire le score 0. Le score global par pharmacie étant la somme des scores des items. À partir de ces scores, on a calculé le degré de conformité pour chaque pharmacie (le degré de conformité étant le score global divisé par le nombre d items renseignés). Pour le volet qualitatif, vu la contrainte du temps et des ressources pour étudier toutes les pharmacies hospitalières, nous avons fait un choix raisonné guidé par 4

une logique de reproduction des résultats qui nous a procuré une plus grande confiance dans les résultats de notre recherche [7]. Ainsi, on a classé les pharmacies selon leur degré de conformité en 3 classes : - Classe 1 : pharmacies dont le degré de conformité est supérieur ou égal à 66 % ; - Classe 2 : pharmacies dont le degré de conformité est compris entre 33 % et 65 % ; - Classe 3 : pharmacies dont le degré de conformité est inférieur ou égal à 32 %. Pour approcher les différents niveaux de conformités, on a choisi d étudier trois hôpitaux de chaque classe. À l intérieur de chaque classe, la représentativité est assurée au mieux par un échantillonnage aléatoire et de façon à prendre une pharmacie d un hôpital régional, une pharmacie d un hôpital provincial et une pharmacie d un hôpital local. La collecte des données qualitatives était faite principalement par les entrevues à l aide d une grille d entretien avec les différents acteurs locaux et centraux qui représentent les différents niveaux d analyse. 8 entrevues ont été faites en face à face et 29 par téléphone vu la contrainte du temps et des ressources. En plus de la consultation des documents en rapport avec la mise en place de l action étudiée. L analyse des données s est faite transversalement en intra-cas et verticalement en comparant les différents cas. L autorisation des structures concernées était un préalable, ainsi que le respect de l anonymat et la confidentialité des informations recueillies auprès des responsables. La collecte des données au niveau des sites de l étude s est faite du 15 mars au 15 mai 2012. 5

RÉSULTATS : Sur les 123 hôpitaux ciblés, 8 ont jugé que le questionnaire ne s applique pas à leurs hôpitaux, car parmi ces derniers 6 ne disposent pas de pharmacie et 2 hôpitaux ne sont pas fonctionnels. Le pourcentage des réponses au questionnaire était de 91 %. 2. Degré de mise à niveau des pharmacies hospitalières : On note que sur les 16 régions du Maroc, 15 ont reçu un budget pour la mise à niveau des pharmacies. Parmi ces régions, 3 n ont pas fait des réaménagements de leurs pharmacies hospitalières. Tableau I : tableau récapitulant le budget et le nombre des pharmacies hospitalières réaménagées par région (budget d investissement 2010). Régions budget alloué nombre d'hôpitaux nombre de pharmacies en Dirhams par région réaménagées Région 1 4 896 520 (12 %) 13 2 (8 en cours) Région 2 3 902 716 (10 %) 13 5 Région 3 3 776 000 (9 %) 13 5 Région 4 3 332 000 (8 %) 9 0 Région 5 3 248 900 (8 %) 9 6 Région 6 3 191 220 (8 %) 8 3 (3 en cours) Région 7 3 098 187 (8 %) 15 0 Région 8 2 746 000 (7 %) 6 0 Région 9 2 471 200 (6 %) 7 4 Région 10 2 415 100 (6 %) 4 3 Région 11 2 258 900 (6 %) 7 3 Région 12 1 724 500 (4 %) 6 5 Région 13 1 478 900 (4 %) 4 2 Région 14 1 319 100 (3 %) 5 2 (1 en cours) Région 15 1 120 400 (3 %) 3 1 Total 40 979 643 (100 %) 122 41 (12 en cours) 6

Le degré de conformité des pharmacies par rapport aux dispositions du cadre normatif des pharmacies hospitalières varie entre 82 % et 8 %. La classe 1 est représentée par 14 pharmacies qui ont mis en place l intervention, la classe 2 est constituée de 56 pharmacies dont 26 ont mis en place l intervention, et la classe 3 est représentée par 35 pharmacies qui n ont pas bénéficié de l intervention. 1.1. Implantation des pharmacies hospitalières: Les résultats de notre étude ont montré que 53 % des pharmacies hospitalières sont situées de façon à être facilement accessibles et à permettre des liaisons rapides et fiables avec les services. Elles sont situées dans 62 % des cas au rez-dechaussée, mais les locaux ne sont situés en un seul lieu que dans 29 % des pharmacies. 47 % de ces pharmacies disposent de deux accès, l un pour la réception des produits pharmaceutiques et le deuxième pour la livraison aux services hospitaliers. Seulement 28 % des accès permettent un déplacement libre et aisé des produits et des appareils de manutention. 1.2. Normes de construction, d'installation et de sécurité: La superficie des pharmacies ne répond à la norme de 1 à 1,5 m 2 par lit d'hospitalisation que dans 25 % des cas. Environ le un tiers des pharmacies possède: - Des sols, des murs, et des plafonds conçus pour permettre le nettoyage, et le cas échéant, la désinfection aisée ; - Des extincteurs dans chaque local ; - Des canalisations, des appareils d'éclairage, des conduites de ventilation et des équipements qui sont installés de façon à ne pas créer de recoins, d'orifices, ni de surfaces difficiles à nettoyer. - Un éclairage, une température, une hygrométrie et une ventilation des locaux appropriés afin d'assurer une bonne conservation et la protection des produits pharmaceutiques, ainsi que de bonnes conditions de travail du personnel - Des locaux conçus de manière à ce qu'ils reçoivent le plus possible de lumière naturelle (lumière solaire) dans la journée pour éviter de recourir à l'éclairage artificiel 7

- Les fenêtres ne permettent une aération suffisante que dans 40 % des cas, ne comportent des grilles métalliques que dans 56 % des cas, mais ne sont conçues à résister à l entrée d'insectes et d'animaux que dans 18 % des cas. 1.3. Organisation des locaux: La zone de réception est pourvue d une aire de déchargement facilement accessible dans 28 % des cas et d une zone réservée à la mise en quarantaine des produits dans 20 % des cas. L aire de déchargement n est adaptée au volume et à la nature des produits à recevoir que dans 18 % des cas. La zone de stockage se trouve dans la continuité de la zone de réception dans 42 % des cas. Ses locaux sont divisés en plusieurs zones spécialisées en fonction de la nature des produits détenus dans 27 % des cas. Les surfaces apparentes des locaux de stockage sont lisses, imperméables et sans fissures dans presque la moitié des cas. Les matières premières, préparations et spécialités pharmaceutiques classées comme stupéfiants sont détenues dans des locaux fermant à clef dans 66 % des cas. Les zones de distribution et de dispensation des médicaments permettent une préparation aisée des demandes des services dans le tiers des cas. La pharmacie ne dispose d une zone pour les préparations hospitalières que dans 9 % des cas. La zone administrative et locaux communs réservés au personnel sont situés à proximité des locaux précités (57 %), et ne sont individualisés en bureaux du personnel, zone des archives, salle de repos, vestiaires et sanitaires que dans 21 % des cas. 8

1.4. Équipements: Tableau II : la situation des équipements au niveau des pharmacies hospitalières. Équipements matériel de bureautique et de communication équipement de stockage accessoires de rayonnage moyens de stockage à réfrigération moyens de manutention équipement nécessaire à la climatisation Pourcentage des hôpitaux conformes Bureaux 90 % Ordinateurs avec imprimante 87 % Photocopieuses 14 % téléphone et internet 28 % Armoires 61 % étagères solides modulaires et amovibles 52 % armoires fermants à clef pour le rangement des stupéfiants 82 % plaques de signalisation des zones 17 % portes fiches et portes étiquettes 16 % chambre froide 27 % Réfrigérateurs 91 % système de contrôle 10 % système de secours 11 % Palettes 50 % Transpalettes 16 % chariots pour préparation des commandes 29 % escabeaux, échelles 61 % Climatiseurs 53 % Thermomètres 26 % Hygromètre 7 % 1.5. Ressources humaines : Les pharmacies hospitalières disposent d un effectif global de pharmaciens de 122, 55 % des hôpitaux disposent d un seul pharmacien, 32 % disposent de deux pharmaciens, 10 % des hôpitaux ne disposent pas de pharmacien alors que 3 % des hôpitaux disposent de 3 pharmaciens. L effectif global des préparateurs en pharmacie au niveau des pharmacies hospitalières à l échelle nationale est de 59 réparti sur 41 pharmacies hospitalières. L effectif global des autres catégories de personnel exerçant au niveau des pharmacies hospitalières se présente comme suit : 68 infirmiers, 28 administrateurs, 11 secrétaires et 38 agents de manutention. Dans plusieurs hôpitaux, les agents de manutention ne sont pas affectés à plein temps à la pharmacie. 9

3. Les déterminants de l implantation : 3.1. Organisation et planification : Le cadre normatif des pharmacies hospitalières était élaboré par la DHSA et transmis aux hôpitaux en janvier 2009. Il traite de la mission de la pharmacie hospitalière, ses domaines d action, son implantation, les normes de construction, d'installation et de sécurité, l organisation des locaux, les équipements requis, les supports d information et d informatisation et les normes en ressources humaines. Le diagnostic de l état des lieux des pharmacies hospitalières pour soulever les forces et les faiblesses était réalisé par la commission constituée de responsables de la DHSA et de la DEM (durant les mois d août, septembre et octobre 2009). Ce diagnostic de l environnement n a ciblé que deux régions ce qui n a pas permis d avoir une vision claire sur l ensemble des pharmacies et donc les risques ne pouvaient être anticipés. «Il fallait visiter toutes les régions avant de démarrer les travaux, il y a certaines pharmacies, qui n ont pas était visitées, dont l état ne permettait pas de faire le réaménagement et elles ont été réaménagées, c est vrai qu on est intervenu après pour corriger, mais on était limité dans notre action» annonce un architecte. Une autre insuffisance de ce processus de planification est le manque de moyens humains et matériels : «On était que deux personnes au niveau du service, et nous avions à la charge tous les projets de construction et de réaménagement du ministère, ceci a induit des retards dans la validation des propositions architecturales» rapport un architecte. Un cadre référentiel (PTF : plan technique et fonctionnel) des pharmacies hospitalières a été élaboré en 2011par la DEM [8], il est destiné à être la référence pour les projets de constructions nouvelles ou de réhabilitation des pharmacies hospitalières. Les directions régionales étaient chargées de désigner un architecte pour proposer un projet de mise à niveau des pharmacies hospitalières en collaboration avec les utilisateurs locaux, de soumettre cette proposition architecturale à la DEM pour approbation et d exécuter les travaux de mise à niveau des pharmacies hospitalières ainsi que leurs équipements. 10

À notre connaissance, il n y avait pas un calendrier pour l exécution des différentes activités, le plan d action 2008-2012 révèle que c était une priorité de 2008. 3.2. Volume et structuration des ressources : Un budget global de 40 979 643 DH était réparti sur 15 régions (voir tableau 1). C est un budget qui a été jugé par les responsables régionaux insuffisant pour couvrir la totalité des travaux nécessaires afin de mettre à niveau toutes les pharmacies. La totalité du budget alloué à une région a été utilisée pour un autre projet. Pour les ressources humaines, 61 pharmaciens ont été recrutés et affectés au niveau des hôpitaux au cours des années 2008, 2010 et 2011. Et 24 préparateurs en pharmacie ont été affectés au niveau des hôpitaux au cours des années 2010 et 2011. Les équipements qui ont été alloués dans le cadre de la mise à niveau ont été essentiellement le rayonnage et les chambres froides. Dans certains cas, le matériel informatique et de bureautique était acheté sur le budget de l hôpital. Un logiciel de gestion des pharmacies hospitalières a été conçu et diffusé par la DIM aux pharmacies hospitalières en 2009, des formations au profit des pharmaciens hospitaliers ont été faites au niveau des directions régionales pour les initier à son utilisation. L implantation de ce logiciel au niveau périphérique a échoué. Actuellement un deuxième logiciel, conçu par la DIM, est en cours d expérimentation au niveau de deux hôpitaux. 2.3. Le processus de suivi-évaluation : Si on exclut quelques réunions faites entre la DEM et quelques responsables régionaux pour étudier leurs propositions architecturales, on note qu il n y a pas de mécanismes de coordination des activités entre le niveau central et périphérique. Le suivi des chantiers était assuré au départ par la DEM, mais depuis 2011 c est les centres régionaux d ingénierie et de maintenance hospitalière qui suivent les chantiers de réaménagement et d extension. Parmi les régions étudiées, deux régions qui avaient la même architecte révèlent que ces réunions de chantier étaient aléatoires et irrégulières : 11

«Les réunions de suivi de chantier étaient aléatoires selon la disponibilité de l architecte qui était toujours indisponible. Et d ailleurs les travaux sont terminés et on n attend que l architecte pour faire la réception.» Annonce un chef de service de la programmation des soins et des ressources financières. Notons aussi que pour les régions qui n ont pas soumis à la DEM de projets pour validation, il n y avait ni un contrôle ni des mesures correctives pour soutenir les régions et les aider à dépasser les obstacles. Chose qui a laissé place à l échec de l intervention au niveau de ces régions : «on avait un problème de crédits, lors de la séparation du service de sous ordonnancement de la région de celui de la délégation chef lieu, nous avons restitué les crédits de la mise à niveau des pharmacies à la région, opération qui n était pas validée par la direction de la planification et des ressources financières, ainsi on s est trouvé sans budget, depuis on n a pas cesser de réclamer, mais sans résultat.» rapporte un administrateur économe. 2.4. Degré d adhésion des acteurs : Bien que la décision ministérielle fût à la base de ce projet, l importance accordée au projet dépend des dirigeants au niveau de chaque région, de leur intérêt et de leurs priorités. Les principaux acteurs de ce projet étaient les responsables régionaux, les directeurs d hôpitaux et les pharmaciens hospitaliers. Les délégués provinciaux et préfectoraux, vu que le projet était domicilié à la région, n avaient pas un rôle important dans ce projet. Les responsables régionaux : À l exception d une seule région, ils étaient favorables à l implantation de cette action sur le terrain, vu que c est une priorité du ministère et vu son impact sur la bonne gestion et la disponibilité des médicaments au niveau des hôpitaux. Dans quelques cas ils ont fait preuve de manque de technicité dans la gestion de ce projet. Les directeurs d hôpitaux : Ils étaient aussi favorables à ce projet vu la place qu occupe la pharmacie hospitalière au niveau de l hôpital et vu les contraintes auxquelles ils étaient affrontés pour le stockage des médicaments : 12

«C est une bonne initiative, la pharmacie a un rôle capital dans la gestion des médicaments et des dispositifs médicaux. Ce rôle est d' autant plus important vu que le règlement intérieur des hôpitaux l érige en tant que service à partie entière avec la nécessité d'un pharmacien comme responsable, celui-ci a un rôle important dans les différents comités de gestion de l hôpital» annonce un directeur. Concernant leur participation au projet, elle varie d un simple observateur à une force de proposition qui a réussi à imposer les changements nécessaires. Ceci dépend de la démarche participative ou non engagée par la direction régionale et du leadership du directeur de l hôpital. «Non, il n y avait pas de concertation avec nous, on était des observateurs, nos propositions n étaient pas prises en compte. La pharmacie a été réaménagée aux dépend de d'autres locaux aussi importants pour l hôpital tels que la salle de réunion.» «Pas tout à fait, les responsables sur le terrain n étaient pas impliqués convenablement. Et même le choix de l architecte, souvent absente, n arrangeait pas les choses, il y avait des erreurs qui ont exigé le changement des plans» ; «Tout le staff de l hôpital, la direction régionale et la délégation y était impliqué» ; «On était impliqué tous par la mobilisation et l adhésion de l équipe de la pharmacie et celle du comité d établissement» ; «Pour notre hôpital, on a pris l initiative et on a fait les travaux sur notre propre budget» ; «Dés la première étape, on était intègre c est nous qui avaient mené le projet» ; Les pharmaciens : Ils étaient les plus favorables à l implantation de cette action. Pour eux, c est une action qui était justifiée, d abord par l état détérioré et l espace insuffisant des pharmacies hospitalières dans lesquelles ils exerçaient, et ensuite par le rôle important que joue la pharmacie au niveau de l hôpital. «Bien sûr que c est une action pertinente, les pharmacies hospitalières étaient la dernière chose à laquelle les responsables pensaient, souvent implantées en soussol avec des locaux inadaptés et éparpillés sans aucune considération ni pour les 13

médicaments qui sont estimés à des milliards de dirhams, ni pour le personnel qui y travaille s il existe». «La pharmacie hospitalière est un service vital de l hôpital, c est la plaque tournante de tous les services hospitaliers ; elle joue un rôle primordial, car elle répond aux besoins permanents des services en médicaments et dispositifs médicaux». Concernant leur implication durant la réalisation du projet, ils rapportent généralement qu ils étaient impliqués lors de la première visite de l architecte à la pharmacie pour déterminer l état des lieux et faire le plan envisagé pour les travaux. Et que les plans et les modifications qu ils ont proposés n étaient généralement pas ce qui a était retenu. «J ai été impliqué dés le départ en essayant de montrer à l architecte tous les problèmes techniques de la pharmacie.» «Je me suis imposé pour participer aux différentes réunions dés le départ, mais malheureusement l administration de l hôpital s est opposée à ma proposition de reconstruire la pharmacie, malgré que l architecte était d accord avec ma proposition ils n ont pas accepté. En fin de compte les travaux faits ne répondent même pas au un tiers du cadre normatif.» «Il faut faire participer l équipe de la pharmacie au début, au moment de la mise en œuvre du plan et le valider avec nous avant de l envoyer au central». «Au départ on a combattu pour être associés au projet, mais ce n est qu après la visite de Mme la ministre qu on a été effectivement pris en considération.» DISCUSSION : Les résultats de cette étude doivent être interprétés en tenant compte de certaines limites méthodologiques tel que le nombre restreint d unités d analyse et d observation sur lequel a porté le volet qualitatif de notre étude. Et des difficultés d accès à l information concernant l affectation des ressources humaines et la répartition des budgets de mise à niveau par pharmacie hospitalière. 14

En l absence de documents et d études sur les pharmacies hospitalières de notre pays, nous avons jugé important de documenter le degré de mise à niveau d abord pour connaître l état des lieux des pharmacies qui ont fait la cible de notre intervention, et d analyser les facteurs contextuels impliqués dans son implantation. Cette évaluation formative permettra d ajuster cette intervention en développement. Cette analyse a permis de documenter le processus d implantation de l intervention. La mise à niveau n a concerné que le un tiers des pharmacies. Ceci s explique par le manque de ressources financières, humaines et matérielles qui ont été allouées au projet et par un manque de leadership collectif dans la réalisation du projet. Le budget global attribué aux travaux de réaménagement des pharmacies hospitalières depuis 2009 à 2011 ne représente que 5 % du budget annuel attribué à l achat des médicaments. Si on compte le gain en matière de gestion des médicaments, ce budget est négligeable. Pour les ressources humaines, si on se réfère au cadre normatif des pharmacies hospitalières, l effectif actuel des pharmaciens correspondant au minimum exigé, alors qu un déficit de 127 préparateurs en pharmacie est enregistré. Des différences importantes, concernant le degré de mise à niveau des pharmacies hospitalières, ont été observées entre les différentes régions. Pour la majorité des régions, le processus n est pas encore achevé. Le retard de l allocation des crédits, les marchés infructueux et la lenteur dans la réalisation des travaux par les architectes et les entrepreneurs expliquent ce retard. La réussite partielle de ce projet était enregistrée dans des sites ou il y avait un processus participatif de tous les intéressés et une certaine maîtrise technique du projet. Les activités composant notre intervention ne se font pas en parallèle, si l élaboration du cadre normatif est réalisée, les travaux de réaménagement et l affectation des pharmaciens ont connu une nette amélioration, d autres activités n ont enregistré aucune amélioration telle que l augmentation du nombre de préparateurs en pharmacie affectés aux pharmacies hospitalières et la conception d un logiciel de gestion informatique des pharmacies. Si on se réfère au modèle de Denis [9] de la production du changement dans les organisations, les activités composant notre intervention sont soient à l étape d adoption soient à l étape 15

d implantation sauf pour le logiciel de gestion informatique qui est à l étape de l ex novation. D autres profils de personnel aussi importants pour le fonctionnement des pharmacies tels que les agents de manutention n ont pas étaient ciblés par cette intervention, le manque de ce profil pose des difficultés pour une bonne gestion du stock. CONCLUSION: Cette analyse a permis également de formuler des recommandations pour améliorer l implantation du projet : 1. Prévoir des ressources additionnelles financières, humaines et matérielles pour pouvoir mettre à niveau les pharmacies qui n ont pas pu mettre en place cette intervention. 2. Renforcer le suivi-évaluation et préciser un échéancier pour la réalisation de chaque activité. 3. Attribuer les budgets de mise à niveau aux hôpitaux et non aux directions régionales, mesure qui permettra aux directeurs d hôpitaux d imposer les modifications nécessaires et d être écoutés par les architectes et les entrepreneurs. 4. Attribuer des crédits pour la construction de nouvelles pharmacies quand le réaménagement ne permettrait pas de donner les résultats escomptés. 5. L achat d un logiciel informatique adapté à la gestion des pharmacies hospitalières est une nécessité. 6. Aussi la sous-traitance de la manutention est un besoin primordial vu que le ministère de la santé ne recrute plus les agents de service. 16

Références bibliographiques utilisées : 1. Ministère de la Santé, Plan d action santé, 2008-2012 «Réconcilier le citoyen avec son système de santé», Juillet 2008. 2. PLUYE Pierre, Lucie NADEAU, Marie-Pierre GAGNON, Roland GRAD, Janique JOHNSONLAFLEUR, et Frances GRIFFITHS. «Les méthodes mixtes : Approches et pratiques en évaluation de programme», Valéry Ridde et Christian Dagenais (dir.), Montréal, Les Presses de l Université de Montréal, 2009, p. 123-141. 3. Contandriopoulos A.P et al. "Savoir préparer une recherche : la définir, la structurer, la financer", les presses de l'université de Montréal, 1990. 4. Ministère de la Santé, Direction de la Planification et des Ressources Financières, " Santé en chiffres 2010", p.31-33. 5. Contandriopoulos A.P; Champagne F; Denis J.L, Avargues M.C. "L évaluation dans le domaine de la santé : Concepts et méthodes". Revue d'epidémiologie et Santé Publique, Vol 48, n 6, Décembre 2000, pp: 517-539. 6. Ministère de la Santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires "cadre normatif des pharmacies hospitalières", circulaire N 25 DHSA/00, Janvier 2009. 7. D'Amboise G. " Le projet de recherche en administration, un guide général à sa préparation", Québec, Faculté des sciences de l'administration, université Laval, 1996. 122p 8. Ministère de la Santé, Direction des Equipements et de la Maintenance, "Pharmacie Hospitalière cadre référentiel", 2011. 9. Denis J.L. "Un modèle politique d'analyse du changement dans les organisations : le cas de l'implantation de la vacation en centre d'hébergement du Québec" Thèse de Ph.D, Faculté de médecine, Université de Montréal, 1988. 17

Références bibliographiques consultées : 1. Guide en organisation hospitalière dans les pays en développement «Optimiser les activités de la pharmacie» version 8 Ministère des Affaires Etrangères Paris, mars 2003 ; 2. Ministère de l emploi et de la solidarité Ministère délégué a la sante, Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins «Bonnes pratiques de pharmacie hospitalière» 1ère édition juin 2001; 3. Manuel d'auto-évaluation de pharmacie hospitalière Sous l'égide de la Société française de pharmacie clinique 1998 ; 4. République du Congo Unité travail progrès, Ministère de la santé et de la population, plan directeur pharmaceutique national, novembre2005 ; 5. Organisation mondiale de la santé Bureau régional du pacifique occidental «Méthodologie de la recherche dans le domaine de la santé Guide de formation aux méthodes de la recherche scientifique» Manille, deuxième édition 2003. 6. Dahir n 1-06-151 du 30 chaoual 1427 (22 novembre 2006) portant promulgation de loi 17-04 portant code du médicament et de la pharmacie ; 7. John Snow, Inc./DELIVER, en collaboration avec l'organisation mondiale de la Santé. «Principes directeurs applicables au stockage des médicaments essentiels et autres produits de santé» - 2003. Arlington, Va: John Snow, Inc./DELIVER, pour la US Agency for International Development. Traduit et réimprimé en 2005 ; 8. Champagne F. "La capacité de gérer le changement dans les organisations de santé", Http://www.hc-sc.gc.ca/francais/pdf/romanow/39- Champagne-F.pdf. 2002; 9. Médicaments essentiels : Guide pratique des médicaments ; médecins sans frontières, décembre 2009 ; 10. Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins «L informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé».paris, mai 2001. 18

ANNEXES ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE Identification de l hôpital: Nom de la ville :. Nom de l hôpital:.. Date d inauguration de l hôpital.. PARTIE I / ETAT DES LIEUX (A remplir par le pharmacien hospitalier) Implantation de la pharmacie hospitalière : 1. La pharmacie hospitalière est située de façon à être facilement accessible et à permettre des liaisons rapides et fiables avec les services d'hospitalisation ou tout autre lieu où sont utilisés les médicaments et dispositifs médicaux... Oui Non 2. Les locaux sont situés en un seul lieu pour favoriser une bonne efficience des activités et prestations pharmaceutiques Oui Non 3. La pharmacie est située au rez-de-chaussée de l'hôpital.. Oui Non 4. La pharmacie dispose d'au moins deux accès (le premier accès est réservé à la réception des livraisons et le deuxième à la distribution et à la dispensation des produits pharmaceutiques).. Oui Non 5. Ces accès sont suffisamment larges pour permettre le déplacement libre et aisé des produits pharmaceutiques et des appareils de manutention. Oui Non 6. La pharmacie dispose de locaux distincts de stockage... Oui Non Normes de construction, d'installation et de sécurité : 7. La superficie est proportionnelle à l'importance de l'activité générale de l hôpital (au moins 1 à 1,5 m 2 par lit d'hospitalisation)..... Oui Non 8. Les sols, murs, plafonds sont conçus pour permettre le nettoyage, et le cas échéant, la désinfection aisée... Oui Non 9. La pharmacie dispose d'extincteurs dans chaque local et le personnel est formé sur l'utilisation de ces extincteurs... Oui Non 10. Les portes sont munies de serrures solides fermant à clé.. Oui Non 11. Les canalisations, les appareils d'éclairage, les conduites de ventilation et les autres équipements sont installés de façon à ne pas créer de recoins, d'orifices, ni de surfaces difficiles à nettoyer.. Oui Non 19

12. L'éclairage, la température, l'hygrométrie et la ventilation des locaux sont appropriés afin d'assurer une bonne conservation et la protection des produits pharmaceutiques, ainsi que de bonnes conditions de travail du personnel.... Oui Non 13. Les locaux sont conçus de manière à ce qu'ils reçoivent le plus possible de lumière naturelle (lumière solaire) dans la journée pour éviter de recourir à l'éclairage artificiel... Oui Non 14. Les produits ne sont pas exposés à la lumière solaire. Oui Non 15. Les fenêtres sont hautes et larges permettant une aération suffisante.. Oui Non 16. Les fenêtres comportent des grilles métalliques.... Oui Non 17. Les grilles sont conçues de manière à résister à éviter l'entrée d'insectes et d'animaux.... Oui Non 18. Les installations réfrigérantes garantissent le stockage des médicaments à conserver aux températures préconisées par les fabricants... Oui Non 19. Les locaux destinés aux activités techniques de la pharmacie sont séparés de ceux des activités administratives.... Oui Non Organisation des locaux : La zone réservée à la réception 20. Les locaux ou zones réservés à la réception sont pourvus d une : a. Aire de déchargement facilement accessible.....oui Non b. Zone réservée à la mise en quarantaine des produits... Oui Non 21. L aire de déchargement est adaptée au volume et à la nature des produits à recevoir....oui Non 22. La zone de réception est de taille suffisante pour réceptionner les produits livrés...... Oui Non La zone de stockage 23. Les locaux de stockage sont situés dans la continuité de la zone de réception... Oui Non 24. Les locaux sont divisés en plusieurs zones spécialisées en fonction de la nature des produits détenus. Leurs dimensions permettent une circulation facile et un rangement fonctionnel.... Oui Non 25. Les surfaces apparentes des locaux de stockage sont lisses, imperméables et sans fissures..... Oui Non 26. Les plafonds sont étanches et lisses.........oui Non 27. Les médicaments et produits inflammables sont stockés dans un local séparé.... Oui Non 20

28. Les matières premières, préparations et spécialités pharmaceutiques classées comme stupéfiants sont détenues dans des locaux fermant à clef.........oui Non La zone de distribution et de dispensation 29. Les zones de distribution et de dispensation des médicaments permettent une préparation aisée des demandes des services...... Oui Non La zone des préparations hospitalières 30. L hôpital dispose d une zone pour les préparations hospitalières...oui Non La zone administrative et les locaux communs réservés au personnel 31. Sont séparés des locaux et zones d'activités pharmaceutiques.... Oui Non 32. Sont situés à proximité des locaux précités... Oui Non 33. Sont prévus dans ces locaux : les bureaux du personnel, la zone des archives, la salle de repos, les vestiaires et les sanitaires....oui Non Equipements: La pharmacie dispose de: Matériel de bureautique et de communication 34. Bureaux......Oui Non 35. Ordinateurs avec imprimantes........oui Non 36. Photocopieuses.... Oui Non 37. Ligne téléphonique avec internet.... Oui Non 38. Armoires pour archives......oui Non Equipement de stockage : 39. Etagères solides, modulaires et amovibles....oui Non 40. Armoire fermant à clé pour le rangement des stupéfiants......oui Non Accessoires de rayonnage : 41. Plaques de signalisation des zones........oui Non 42. Portes fiches et portes étiquettes......oui Non Moyens de stockage à réfrigération : 43. Une chambre froide...... Oui Non 44. Des réfrigérateurs.....oui Non 45. Ces équipements sont pourvus de : - De systèmes de contrôle et de sécurité qualifiés (alarmes, enregistrements...).....oui Non - Un système de secours est prévu en cas de panne....oui Non 21

46. Ces équipements sont exclusivement affectés au stockage des produits pharmaceutiques... Oui Non Moyens de manutention : 47. Palettes...Oui Non 48. Transpalettes..... Oui Non 49. Chariots pour préparation de commandes.. Oui Non 50. Escabeaux, échelles... Oui Non Equipements nécessaires pour la climatisation et l'hygrométrie 51. Climatiseur (s).......oui Non 52. Thermomètre pour la mesure de la température ambiante....oui Non 53. Hygromètre de mesure de l'humidité résiduelle...oui Non Ressources humaines : Le nombre du personnel de la pharmacie hospitalière est constitué des effectifs suivants : 54. Pharmaciens :.. 55. Préparateurs en pharmacie :. 56. Infirmiers : 57. Administrateurs : 58. Secrétaires :. 59. Agents de service ou de manutention :. 60. Autres catégories :.. 22

PARTIE II : Activités réalisées dans le cadre du plan d action 2008-2012 relatives à la mise à niveau des pharmacies hospitalières (A remplir au niveau de la région) : ACTIVITES Aménagement :........ Equipements...... DATE DE REALISATION BUDGET ALLOUE Ressources humaines Date d affectation......... 23

ANNEXE 2 : GRILLE D ENTRETIEN. A. Appréciation des ressources allouées à la mise à niveau de la pharmacie Les questions posées dans cette rubrique concernaient: Les ressources financières, humaines et matérielles qui ont été allouées pour la mise à niveau des pharmacies et leurs origines. Les bases de répartition des ressources. La participation des hôpitaux au financement de l action de mise à niveau des pharmacies. Les équipements qui ont été acquis. B. Appréciation du processus de planification Les questions posées étaient en rapport avec: Les personnes impliquées dans la réflexion concernant la mise à niveau des pharmacies hospitalières (responsables centraux et périphériques). L échéancier de réalisation des activités. Les mesures d'accompagnement du ministère pour faire réussir l'implantation. C. Appréciation du processus de suivi-évaluation : Les questions posées étaient en rapport avec: Les personnes responsables du suivi du projet au niveau central et périphérique. L existence de planning de réunions de suivi avec le niveau périphérique. Les obstacles qui ont été rencontrés lors de la mise en place du projet et les éventuelles solutions trouvées. D. Adhésion des acteurs : Les questions posées étaient en rapport avec : La perception du rôle joué par la pharmacie hospitalière. L intérêt de la mise à niveau des pharmacies hospitalières. La participation des responsables locaux aux activités d implantation de cette action et leur satisfaction des résultats sur le terrain. 24