Fiche : Rappel des études en épidémiologie 1 L épidémiologie est l étude de l état de santé de la population, et des facteurs influant sur la santé des populations humaines. Il existe 3 types d études en épidémiologie qui répondent à 3 questions différentes : 1. Les études descriptives qui cherchent à décrire l état de santé de la population 2. Les études analytiques qui cherchent à comprendre le lien entre un facteur de risque et la survenue d une maladie 3. Les études évaluatives qui cherchent à déterminer l intervention ou le traitement le plus efficace parmi plusieurs stratégies.
Fiche : Rappel des études en épidémiologie 2 Les 2 premiers types d études n entrainent pas de modification dans la prise en charge des patients. On parle d études observationnelles. Le 3 e type d études modifie la prise en charge des patients. Il s agit des études interventionnelles. On parle aussi d études expérimentales, car l expérimentateur contrôle l administration de l intervention évaluée, à l opposé des études observationnelles où l on n observe seulement le facteur d exposition étudié, sans le contrôler.
Fiche : Rappel des études en épidémiologie 3 Les différentes études rattachées à chacune des 3 catégories sont : Pour les études descriptives : 1. les séries de cas 2. les études transversales Pour les études analytiques : 3. Les études de cohorte 4. Les études cas témoins Pour les études expérimentales : 5. Les essais cliniques dont le Gold Standard est l essai contrôlé randomisé
Fiche : Rappel des études en épidémiologie 4 1. Série de cas Description d'une série de cas comparables, mais sans comparaison avec un groupe témoin ou un autre groupe de cas. 2. Etude transversale Evaluation de la prévalence = nombre de malades / effectif population, à un temps donné. On parle de "cliché d'une population", car les sujets inclus ne sont pas suivis dans le temps. 3. Etude de cohorte On sélectionne les sujets en fonction de l'exposition (exposés / non exposés) On suit les sujets, le plus souvent de façon prospective, pendant une période déterminée ou jusqu'à l'apparition de la maladie On mesure alors la fréquence de la maladie dans chaque groupe que l on compare à l autre sous forme de résultat relatif appelé risque relatif (RR) : RR = RT / RC RC : Fréquence de survenu (risque) d'un événement dans de groupe contrôle RC : Fréquence de survenu (risque) d'un événement dans le groupe traité RT Avantages : Adapté pour les facteurs de risque rares Chronologie respectée entre l exposition au facteur de risque et la survenue de la maladie Étude possible de plusieurs maladies Calcul possible du risque relatif
Fiche : Rappel des études en épidémiologie 5 Inconvénients : Perdus de vue Echantillon de grande taille Durée longue, coûteux Souvent impossibilité d étudier plusieurs facteurs de risque Difficile à utiliser pour les maladies rares 4. Etude cas-témoins Etude d'observation rétrospective : On sélectionne les sujets en fonction de l apparition de la maladie (cas) ou non (témoins). On recherche alors de manière rétrospective dans les antécédents : l absence ou la présence du facteur d exposition étudié. On mesure alors la fréquence de ce facteur d exposition dans chaque groupe que l on compare à l autre sous forme de résultat relatif appelé odds ratio (OR) : RC : Fréquence de survenu (risque) d'un événement dans de groupe contrôle RC : Fréquence de survenu (risque) d'un événement dans le groupe traité RT
Fiche : Rappel des études en épidémiologie 6 Avantages : Adaptée pour les maladies rares ou celles qui présentent une longue période entre l'exposition et la maladie Rapidité, peu coûteux, moins de sujets nécessaires que dans les études transversales Étude possible de plusieurs facteurs de risque Inconvénients : Biais de mémorisation : un sujet atteint d'une pathologie (cas) se souvient davantage de ses expositions passées qu'un sujet indemne de la pathologie (témoin). Choix des témoins difficiles (Biais de sélection) Peu adaptée pour les facteurs de risque rares Pas de calcul du risque relatif Pour aller plus loin Approfondissez vos connaissances sur le risque relatif et l odds ratio : Morabia A : Risque relatif et odds ratio. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 757-9. http://www.em-consulte.com/article/143634
Fiche : Rappel des études en épidémiologie 7 5. Essais cliniques Ils ont pour but d évaluer l efficacité et/ou la tolérance d un traitement ou d une intervention. Le Gold standard est l essai contrôlé randomisé : Contrôlé : le groupe recevant le traitement est comparé à un ou plusieurs groupes ne recevant pas le traitement étudié (groupe témoin). Randomisé : les sujets inclus sont répartis aléatoirement par tirage au sort (randomisation) entre le groupe intervention et le groupe témoin. Avantages : La randomisation permet d aboutir à 2 groupes semblables en tous points, à l exception du traitement reçu. Ainsi, si l on observe une différence entre les 2 groupes à la fin de l étude, elle pourra être imputée au seul effet du traitement. Il permet aussi d'éviter l'attribution de patients plus malades dans un groupe que dans l'autre. Pour maintenir la comparabilité des 2 groupes durant le suivi, on applique le principe du double aveugle : le malade et l équipe soignante doivent être tenus dans l ignorance du traitement reçu. La lecture ou l appréciation des critères de jugement peut se faire en aveugle par un évaluateur ignorant la nature des traitements reçus, à plus forte raison si le double aveugle n est pas possible. Inconvénients : L essai contrôlé randomisé exige une population homogène où la pathologie étudiée est prédominante, afin de mieux tester la valeur de l'intervention. De ce fait, l'essai contrôlé randomisé élimine une grande quantité de patients présentant des comorbidités ou des facteurs de risques particuliers. Il faut donc vérifier que les résultats soient généralisables à d autres populations en dehors de l essai, et transposables aux patients de votre contexte de soins. De plus, ce type d'étude est très coûteux et très long, et pose quelques fois des problèmes d'éthique, notamment à cause de la randomisation.
Fiche : Rappel des études en épidémiologie 8 6. A part : les revues systématiques et méta-analyses Une revue systématique est la recherche exhaustive et la synthèse critique de toutes les études répondant à une question donnée. Pour cela, elle suit une démarche rigoureuse en plusieurs étapes: Recherche exhaustive des études (publiées ou non) sur la question Justification du choix des études incluses Evaluation de la qualité méthodologique des études incluses Synthèse des résultats La méta-analyse est une synthèse statistique des résultats quantitatifs, si les études de la revue systématique sont assez similaires pour la permettre. Avantages : Elle augmente le nombre de patients et donc la puissance statistique. Les résultats sont donc plus solides et précis. Elle prend en compte la variabilité des résultats, et permet de lever le doute en cas de résultats discordants entre les études. Elle augmente ainsi la généralisabilité des résultats. Inconvénients : La principale limite est le biais de publication : Elle résulte du fait que les études négatives ont moins de chances d êtres publiées que les études avec des résultats positifs. Il en résulte une surestimation de l effet traitement.
Fiche : Rappel des études en épidémiologie 9 Cependant, il existe des moyens de le détecter dans une méta-analyse au moyen de graphiques. L inscription obligatoire des essais dans des registres d essais internationaux est aussi un moyen de diminuer ce biais. Une hétérogénéité trop importante entre les études 7. A part : les études qualitatives Les études qualitatives s'appliquent à étudier les comportements et motivations d un groupe restreint d individus. A l inverse des études quantitatives, les études qualitatives ne sont pas exprimées en chiffres et ne sont pas généralisables : - Elles utilisent des techniques spécialisées pour obtenir des réponses approfondies sur ce que les individus pensent et ressentent, en utilisant des questionnaires ouverts, des interviews - Elles ne cherchent pas à extrapoler les résultats obtenus à l ensemble de la population. Il n y a donc pas de notion de représentativité, mais on recherche à aller en profondeur et à comprendre les attitudes et sentiments. Avantages : Pas besoin d échantillons de grande taille Relativement moins cher à réaliser et les résultats sont faciles à obtenir Pas besoin d expert en statistiques pour l analyse des données Inconvénients : Les résultats ne peuvent pas être généralisés à des populations plus larges (car ce n est pas leur but) Il y a beaucoup de données et l analyse est ardue
Fiche : Rappel des études en épidémiologie 10 Avantages et inconvénients de chaque type d étude Type d étude Design Critère mesuré au départ Critère mesuré à la fin Principaux Avantages Principaux Inconvénients Transversale Série de cas Cohorte Cas témoin Essai contrôlé randomisé Revue systématique NA: non applicable - Non longitudinale - Non comparative - Non longitudinale - Non comparative - Comparative (il existe un groupe de comparaison) - Prospective - Comparative (il existe un groupe de comparaison) - Rétrospectif - Comparative - Prospective Synthèse des études originales - Exposition - Evènement - Exposition - Evènement NA NA - rapide - coût faible - Exposition Evènement - Faisable quand la randomisation n est pas possible - chronologie exposition / évènement - Evènement Evènement - Rapide - Coût faible - Maladies rares - Exposition (traitement évalué) Evènement (effets du traitement) - Minimise les biais (randomisation, double aveugle) NA NA - Prend en compte l hétérogénéité - Augmente la puissance statistique - Ne permet que des hypothèses étiologiques - Pas de chronologie exposition / évènement - Source de biais important - Source de biais - Suivi long - Coût élevé - Source de biais - Pas de chronologie exposition / évènement - Faisabilité de la randomisation - Généralisation des résultats à d autres populations et la transposition à la pratique (critères de sélection) - Biais de publication - Hétérogénéité trop importante Source: Gordon Guyatt. User s guides to the medical literature. JAMA. 2004.
Fiche : Rappel des études en épidémiologie 11 Références 1. Gordon Guyatt. User s guides to the medical literature. JAMA. 2004. 2. Cours de la Faculté de Médecine Paris Descartes Paris 5 3. Bibliothèque de la Faculté de médecine. Université de Liège. Introduction à l Evidence- Based Medicine. http://www.ebm.lib.ulg.ac.be/prostate/ebm.htm [Site consulté le 08/02/2011] 4. Glossaire Evidence-Based Medicine. Mieke Van Driel. Minerva. 2008.