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Université Claude BERNARD LYON 1 UFR de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Meyrieux SITE DE FORMATION MAIEUTIQUE DE BOURG-EN-BRESSE Ostéopathie et grossesse : Quelle est sa place dans la prise en charge des troubles mineurs de la grossesse? Mémoire présenté et soutenu par Alexia Née le 28 septembre 1990 En vue de l obtention du diplôme d état de Sage-Femme Promotion 2010-2014
Remerciements De nombreuses personnes devraient trouver leur nom sur cette page, mais que celles qui n ont pas pu être citées me pardonnent en sachant que je leur suis quand même reconnaissante. Je voudrais tout d abord faire part de ma gratitude à Cyril CLOUZEAU, ostéopathe diplômé d ostéopathie, et enseignant chercheur, pour avoir dirigé cette étude ainsi que pour le temps qu il m a consacré, son aide, son expérience et ses conseils avisés. Je remercie également l équipe pédagogique de l école de sages-femmes pour son accompagnement et en particulier Paola BONHOURE sage-femme cadre enseignante, pour sa disponibilité, son soutien ainsi que pour avoir guidé et encouragé ce travail. Je souhaite aussi remercier tous les ostéopathes qui m ont aidé dans la réalisation de ce mémoire pour leur temps, leur motivation et l intérêt qu ils ont porté à ce sujet. Enfin je tiens à remercier très sincèrement ceux qui me sont le plus chers et sans qui, cet accomplissement n aurait pu être possible : Merci à mes parents, chers à mes yeux, pour leur soutien et leur confiance sans faille et pour m avoir permis de mener ces études, Merci à Océane, et bonne chance, Un très grand merci à Pablo pour sa présence qui m est précieuse, sa patience, ses encouragements et sa bienveillance, Enfin merci à mes fidèles camarades de formation et amies, Elodie et Clémence.
Sommaire Remerciements... Introduction... 1 Première partie : Généralités... 2 1. Rappels historiques... 3 1.1 Naissance de l ostéopathie... 3 1.2 L émergence de l ostéopathie en Europe... 3 1.3 La reconnaissance et les formations en ostéopathie... 4 1.4 Les organisations et associations d ostéopathes... 5 2. Les principes de l ostéopathie... 6 2.1 Définition de l ostéopathie... 6 2.2 Les principes de base... 7 2.2.1 L unité du corps humain... 7 2.2.2 L interrelation entre structure et fonction... 7 2.2.3 La capacité d auto-guérison de l organisme... 8 2.3 La dysfonction ostéopathique... 8 2.3.1 Définition... 8 2.3.2 Cascade réactionnelle de la dysfonction ostéopathique.... 9 2.3.2.1 La dysfonction primaire... 9 2.3.2.2 Le pseudo équilibre compensatoire... 9 2.3.2.3 La dysfonction secondaire... 9 2.4 Techniques thérapeutiques en ostéopathie... 10 2.4.1 Les techniques structurelles... 10 2.4.2 Les techniques fonctionnelles (ou périarticulaires)... 10 2.4.3 Les techniques myotensives... 11 2.4.4 Les techniques fasciales (ou aponévrotiques)... 11 2.4.5 Les techniques viscérales... 11
2.4.6 La thérapie crânio-sacrée... 11 3. Les modifications de la grossesse et les pistes pour l ostéopathe... 12 3.1 Rappels anatomiques... 12 3.1.1 Les os et articulations du bassin... 12 3.2 Le bassin mou : muscles ligaments et fascias... 13 3.2.1 Les ligaments... 13 3.2.2 Les organes... 13 3.2.2.1 La vessie... 13 3.2.2.2 L utérus... 13 3.2.3 Les muscles... 14 3.2.3.1 Le périnée profond... 14 3.2.3.2 Le périnée superficiel... 14 3.3 La statique pelvienne et l équilibre du corps... 15 3.3.1 Ligne de gravité du corps... 15 3.3.2 Les forces issues de la pesanteur... 15 3.3.3 Les systèmes amortisseurs... 15 3.4 Modifications gravidiques... 16 3.4.1 Les modifications de la statique pelvienne... 16 3.4.1.1 La ligne de gravité du corps se modifie... 16 3.4.1.2 Les forces liées à la pesanteur s accentuent... 16 3.4.1.3 Les mécanismes compensatoires s épuisent... 16 3.4.2 Les modifications hormonales... 17 3.4.3 Conséquences sur l équilibre du corps : les troubles gravidiques fréquents.. 17 3.4.3.1 Signes sympathiques de la grossesse... 18 3.4.3.2 Troubles musculo-squelettiques... 18 3.4.3.3 Troubles circulatoires... 19 3.4.3.4 Troubles gastro-intestinaux... 20
3.4.4 L importance du bon équilibre du corps en vue de l accouchement : traitement ostéopathique et préparation du corps à l accouchement... 20 3.4.4.1 La ceinture pelvienne... 21 3.4.4.2 Le coccyx... 21 3.4.4.3 Le périnée... 21 Deuxième partie : L enquête... 23 1. Présentation de l étude... 24 1.1 Objectifs de l étude... 24 1.2 Type d étude... 24 1.3 Élaboration du protocole... 24 1.3.1 Matériel... 24 1.3.1.1 Outil... 24 1.3.1.2 L échantillon de population... 24 1.3.2 Méthode... 25 1.3.2.1 Élaboration du questionnaire... 25 1.3.2.2 Élaboration de la trame des entretiens téléphoniques... 25 1.3.2.3 Moyens de diffusion du questionnaire... 26 1.3.2.4 Le retour des questionnaires... 26 1.3.2.5 Les entretiens téléphoniques... 26 2. Les résultats de l enquête... 27 2.1 Profil des patientes... 27 2.1.1 Age... 27 2.1.2 Parité... 28 2.1.2.1 Médicaux... 28 2.1.2.2 Obstétricaux... 29 2.1.3 Déroulement de la grossesse... 30 2.1.3.1 Grossesses simples et grossesses gémellaires... 30
2.1.3.2 Antécédents... 30 2.1.4 Habitudes en ostéopathie... 32 2.1.5 Orientation vers un ostéopathe... 33 2.1.5.1 En conclusion... 34 2.2 Les motifs de consultation... 35 2.2.1 Terme de la grossesse lors de la consultation... 35 2.2.2 Le motif principal... 36 2.2.2.1 Les motifs... 36 2.2.2.2 La douleur engendrée... 36 2.2.2.3 Essais de traitements... 38 2.2.2.4 Récurrence du trouble principal... 40 2.2.2.5 Ancienneté du trouble principal... 41 2.2.3 Les troubles secondaires... 42 2.2.3.1 Les motifs... 43 2.2.3.2 Évaluation de la douleur... 44 2.2.3.3 Les traitements proposés... 44 2.2.3.4 Évolution des troubles secondaires avec les traitements proposés initialement... 45 2.2.4 Traitements et soulagement... 46 2.3 Évolution des divers troubles à la suite du traitement ostéopathique... 48 2.3.1 Évolution du motif principal... 49 2.3.1.1 Confort durant la consultation... 49 2.3.1.2 État à la sortie de la consultation... 49 2.3.1.3 Évolution des troubles principaux... 50 2.3.1.4 Évolution en fonction du motif... 51 2.3.2 Troubles secondaires... 52 2.3.2.1 Évolution après la consultation... 52
2.3.2.2 Évolution en fonction de l intensité de la douleur... 52 2.3.3 Comparaison des données... 53 2.3.3.1 Soulagement en fonction du motif... 53 2.3.3.2 Confrontation de l évolution des troubles en fonction du traitement... 54 Troisième partie : Discussion... 57 1. Choix et problématiques... 58 1.1 Choix du sujet... 58 1.2 Problématiques de départ... 58 1.3 Hypothèses initiales... 59 2. Analyse de la méthode et des moyens de l étude :... 59 2.1 Les biais... 59 2.2 Les points faibles de l étude... 60 2.3 Les points forts de cette étude... 61 3. Analyse et discussion des résultats... 62 3.1 Le profil des patientes... 62 3.1.1 Informations générales... 62 3.1.2 La gestité et la parité... 62 3.1.3 Les antécédents... 63 3.1.4 La grossesse actuelle... 63 3.1.5 Relation avec l ostéopathie... 64 3.2 Les troubles mineurs de la grossesse... 64 3.2.1 Les motifs... 64 3.2.2 Les traitements proposés... 66 3.3 Traitements et évolution des troubles mineurs de la grossesse... 66 4. Propositions... 68 4.1 Les évolutions possibles de l ostéopathie... 68 4.2 Les limites à cette évolution... 69
4.3 Apport de ce mémoire à la pratique de sage-femme... 70 Conclusion... 73 Bibliographie... Annexes...
Introduction La grossesse nécessite une grande adaptation du corps aux modifications dont elle est responsable. Ces changements physiologiques peuvent se traduire par des troubles gravidiques. Il peut s agir de déséquilibres systémiques, de signes sympathiques de la grossesse causés par des variations hormonales ou encore de désordres ostéo-articulaires trouvant leur explication dans les remaniements mécaniques exigés par cet état. Tous ces petits maux viennent souvent ternir la grossesse mais ils sont minimisés par les professionnels de santé qui les considèrent comme des modifications physiologiques. En tant que professionnels, nous devons veiller à la santé de nos patientes qui repose sur un état de complet bien-être physique, mental et social. Ceci implique donc de prendre d avantage en charge les troubles mineurs des femmes enceintes. Alors que les thérapies médicamenteuses usuelles, pouvant constituer un risque fœtal, sont très restreintes durant la grossesse, les professionnels disposent de peu d autres traitements pour soulager leurs patientes. Ceci explique l intérêt récemment porté aux thérapies holistiques non médicamenteuses telles que la digitopuncture, l acupuncture ou l ostéopathie. Cette dernière n est légitime que depuis 2002. Sa reconnaissance tardive freine probablement son évolution actuelle puisqu elle est encore méconnue et peu utilisée en complément de la médecine traditionnelle. Néanmoins elle pourrait s avérer utile lorsque les troubles mineurs de la grossesse persistent après un traitement ou lorsque les patientes refusent les thérapeutiques médicamenteuses. L ostéopathie peut-elle donc être envisagée comme complément de traitement des troubles mineurs de la grossesse? Ce mémoire vise à répondre à cette question à travers une première partie qui exposera les modifications gravidiques à l origine des troubles mineurs les plus fréquents. Une approche théorique des principes de base de l ostéopathie nous permettra de mieux comprendre en quoi cette thérapeutique peut être envisagée comme un complément du suivi médical de la grossesse. Après avoir présenté l élaboration et les résultats de cette étude dans la deuxième partie, nous terminerons par leur analyse en comparaison avec la littérature. Enfin nous présenterons les possibles évolutions de l ostéopathie en périnatalité. 1
Première partie : Généralités 2
1. RAPPELS HISTORIQUES 1.1 Naissance de l ostéopathie Cette technique manuelle a été élaborée au XIXème siècle par un Américain, le Docteur Andrew Taylor Still (1)(2). Né en 1828, il est sensibilisé à la médecine traditionnelle dès son jeune âge. En effet, il apprend aux côtés de son père qui est pasteur et exerce la médecine. Il est missionnaire dès 1853 dans des territoires indiens puis durant la guerre de sécession. C est à cette période qu il découvre les limites de la médecine traditionnelle face aux nombreux morts qu il n a pu soigner. Cette désillusion est accentuée par le décès de sa femme et de trois de ses enfants suite à une méningite cérébro-spinale. Andrew Taylor Still décide donc d abandonner la médecine traditionnelle pour se consacrer pleinement à des recherches intensives sur le corps humain en exhumant des corps. Il recherche une autre façon de guérir en se basant sur cette connaissance approfondie des structures du corps et sur sa première expérience : il a soulagé ses migraines en posant sa nuque sur un oreiller disposé sur une corde tendue (3). En 1874, il parvient à soigner un enfant atteint de dysenterie uniquement avec ses mains. C est alors qu il exerce de manière itinérante afin de continuer à enrichir ses connaissances et ses expériences. Il forme tout d abord ses propres enfants à cette technique manuelle, puis il crée la première école d ostéopathie en 1892 à Kirksville dans le Missouri. Cette nouvelle pratique connaitra un essor impressionnant permettant la création de treize autres collèges jusqu en 1900. A.T Still, se retire de l enseignement pour écrire quatre livres traitant de l ostéopathie, de sa découverte, de ses principes et des traitements. Il décèdera en 1917. 1.2 L émergence de l ostéopathie en Europe John Martin Littlejohn, est né en 1865 en Écosse. Il émigre aux États-Unis en 1892 afin de terminer ses études de médecine. Intrigué par ce qu il a entendu sur l ostéopathie, il consulte Andrew Taylor Still pour un problème de santé chronique. Impressionné par son expérience, il décide alors de devenir ostéopathe et s inscrit à l «American School of Ostéopathy» de Kirksville où il enseignera ensuite la physiologie (1)(2). 3
Il créera en 1900 une école d ostéopathie à Chicago, avec ses deux frères. Puis après quelques publications sur la psychophysiologie, la physiologie et les principes de l ostéopathie, J.M Littlejohn rentre en Europe en 1913. En 1917, il crée en Angleterre, une école qui sera le berceau de l ostéopathie en Europe. En France, c est un médecin niçois, le Docteur Robert Lavezzari qui assurera l essor de l ostéopathie. Formé par un élève de Still, il est le premier médecin à exercer cette technique en France en 1919. Il fonde un premier dispensaire à Paris qui sera aussi un lieu d enseignement. En 1952, Robert Lavezzari fonde l Association des Ostéopathes de France avec trois de ses confrères. Cette association, dont il restera président jusqu à sa mort (en 1977) défend les principes, l enseignement et la légalisation de l exercice de l ostéopathie en France. En 1960, le conseil de l Ordre des médecins fait fermer la première école d ostéopathie et en 1962 un arrêté définit que seuls les médecins peuvent pratiquer cette technique. Par la suite, d autres écoles d ostéopathie sont créées en France et l enseignement commence à s uniformiser dans les années 1970 puis d autres associations se créent comme le Registre des Ostéopathes de France afin de régulariser l enseignement au niveau national et de défendre la légalisation des ostéopathes. 1.3 La reconnaissance et les formations en ostéopathie Après avoir longtemps été considérés comme praticiens illégaux de la médecine, les ostéopathes sont reconnus par l État depuis l article 75 de la loi n 2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (4). Elle autorise les ostéopathes diplômés à exercer et non plus seulement les médecins spécialisés. Cette loi permet aussi de fixer les conditions de formation et d obtention du Diplôme d État, le programme et la durée de formation. Le décret n 2007-435 du 25 mars 2007, relatif aux conditions d exercice de l ostéopathie définit aussi les modalités d accès et d organisation de l épreuve d aptitude des ostéopathes. Enfin une liste des établissements agréés dispensant une formation en ostéopathie est définie par arrêté ministériel et inscrite dans la quatrième partie du code de la santé publique (5). Elle est modifiée plusieurs fois par an par le ministre de la santé et des affaires sociales. Si un accès à des formations de type diplôme interuniversitaire de médecine manuelle est possible pour les médecins ou kinésithérapeutes, il ne donne pas droit à l exercice de l ostéopathie (2). En effet, désormais seules les écoles agréées dont le programme de formation est défini par voie réglementaire et dont la formation est sanctionnée par un examen 4
final et un clinicat permettent l obtention d un diplôme d ostéopathie (D.O) nécessaire à l exercice légal de la profession. La formation peut être réalisée à temps plein ou à temps partiel pour les professionnels de santé comme les kinésithérapeutes, les médecins ou les sages-femmes. L enseignement est réparti dans des unités théoriques comme l anatomie, la physiologie, la biomécanique et pratiques sur six années d études soit 2660 heures au minimum (6) comme le précise le décret n 2011-390 du 12 avril 2011. Cette formation aboutit à un examen final national composé d un clinicat, d une épreuve écrite, d un mémoire soutenu et d épreuves pratiques. 1.4 Les organisations et associations d ostéopathes Nous avons vu dans le paragraphe précédent que la formation en ostéopathie est définie par cadre réglementaire. Il existe aussi des organisations et associations françaises et européennes qui veillent au respect de la déontologie de la profession, au bon déroulement des formations et qui agissent sur le plan politique et juridique (7). La Collégiale Académique de France n existant plus, la formation n est désormais régit que par le syndicat des instituts nationaux de formation en ostéopathie qui répond aux recommandations de l OMS de 2010 concernant la réglementation de la pratique de l ostéopathie. D autres associations agissent pour le respect et l évolution de la profession. On peut citer le Registre des Ostéopathes de France à vocation ordinale qui définit des conditions de bonne pratique comme l exercice exclusif de l ostéopathie, le type de formation effectuée et l école fréquentée. Ceci afin d inscrire au final les ostéopathes qui répondent à leurs critères d éthique et de déontologie. D autres associations, moins influentes, œuvrent aussi pour la profession. C est le cas de l AFO, l Association Française des Ostéopathes, la fédération française de l ostéopathie, l union fédérale des ostéopathes de France. Leurs actions sont aussi soutenues par le SFDO, le Syndicat Français des Ostéopathes. Ces organisations, associations ou syndicats d ostéopathes ont œuvré pour la reconnaissance de la profession et continuent à s investir dans la recherche afin d élargir leurs compétences et leurs champs d action pour la prise en charge globale du patient. C est notamment le cas de la SEROPP, la Société Européenne de Recherche en Ostéopathie Périnatale et Pédiatrique qui s intéresse à l application de l ostéopathie durant la grossesse ou en maternité. Il s agit en effet d une période intéressante pour le praticien puisque le corps 5
subit de grands changements, est malléable et que cet état interdit souvent une grande partie des médicaments usuels. 2. LES PRINCIPES DE L OSTEOPATHIE Nous ne pouvons traiter de l ostéopathie pendant la grossesse sans en présenter les principes et les techniques. C est pourquoi après une courte définition de l ostéopathie, nous traiterons des lois qui régissent l ostéopathie, de la notion de dysfonction ostéopathique et des techniques thérapeutiques. 2.1 Définition de l ostéopathie Le terme d ostéopathie est formé de deux racines grecques «osteon» signifiant os et «pathos» qui veut dire «impression entrante, effet venant de». Il s agit donc de l influence des os en relation sur le reste du corps ou sur la maladie. La définition de l ostéopathie a changé au cours du temps compte tenu de ses difficultés de traduction étymologique et de l évolution des sciences sur lesquelles elle repose : l anatomie, la chimie, la physiologie et la pathologie. Le plus fréquemment, l ostéopathie est décrite comme une thérapie manuelle et holistique qui vise à déterminer et à traiter les restrictions de mobilités. En effet, toute diminution de mobilité d une articulation, d un muscle, d un ligament ou d un viscère peut être à l origine d un déséquilibre de l état de santé (8). Cette thérapie est aussi décrite, par A.T.Still ou lors de la convention européenne d ostéopathie à Bruxelles, comme une science, un art et une philosophie. Il s agit tout d abord d une science puisque l ostéopathie s appuie sur une connaissance profonde de l anatomie, la physiologie, la biomécanique, la chimie et la pathologie. C est aussi un art car cette thérapie est uniquement manuelle et que seules les mains et l expérience de l ostéopathe permettent, par des tests d une grande finesse, de déterminer les zones de tensions et de déséquilibre afin de les traiter. La main de l ostéopathe est donc son outil principal de diagnostic et de traitement. Enfin l ostéopathie est une philosophie fondée sur des concepts d unité du corps, de relation entre structure et fonction, de capacité du corps humain à l auto-guérison. Ces hommes de conviction cherchent à solliciter les ressources de l individu, dans sa globalité physique, psychique, mentale et sa relation avec l environnement (2)(8). 6
2.2 Les principes de base Contrairement à la médecine traditionnelle qui s intéresse à des symptômes, à une pathologie, l ostéopathie porte son attention sur le patient dans sa globalité. En effet, cette vision s explique par les trois principes qui étayent cette thérapie (2)(9). 2.2.1 L unité du corps humain Comme le disait le physicien B. Pascal «un ensemble représente plus que la somme de ses parties et connaitre chacune des parties n est pas suffisant pour connaitre l ensemble». L ostéopathe considère donc l individu dans sa globalité, comme une entité dynamique et indivisible puisque le principe est que toutes les structures qui composent le corps humain sont intriquées. Elles sont en relation par le biais des fascias que A.T. Still avait très largement décrit lors de ses recherches comme étant des grandes enveloppes fibreuses qui entourent les organes, muscles, vaisseaux de tout le corps. Un autre réseau de communication est celui des fluides : tout d abord le système lymphatique mais aussi la voie sanguine qui dessert toutes les cellules de l organisme en nutriments et oxygène, pour leur bon fonctionnement. La transmission se fait également par le système nerveux et neuro-hormonal. L ostéopathie a donc une démarche holistique qui prend en compte tant l état physique que psychique et qui ne s intéresse pas seulement aux symptômes mais qui en recherche la cause biomécanique. 2.2.2 L interrelation entre structure et fonction En médecine traditionnelle comme en ostéopathie, il est facile de concevoir que l intégrité d une structure est nécessaire pour assurer sa fonction. En effet, on n admettra pas qu une cheville puisse jouer son rôle lors de la marche si des tendons sont altérés par une entorse ou qu un os est fracturé. En revanche l ostéopathe voit un peu plus loin ce lien et il sait que les conséquences de l altération d une structure peuvent être plus lointaines. La relation entre structure et fonction des organes est d origine mécanique, neurologique ou fluidique. En outre, si la fonction d un organe est perturbée, cela peut aussi altérer sa structure. C est pourquoi tout fonctionne normalement dans le corps humain lorsque toutes les structures sont à leur place et intègres. Dans le cas où le corps humain présente un dysfonctionnement, qu une composante est altérée, certains rôles ne seront plus assurés normalement et il pourra alors y avoir des manifestations pathologiques. 7
L ostéopathe intervient lorsque les troubles sont encore d origine fonctionnelle, sa compétence quand la structure d un organe est altérée est beaucoup plus limitée. 2.2.3 La capacité d auto-guérison de l organisme Pour le maintien de l homéostasie, le corps humain a des capacités d autorégulation, d autodéfense et d auto-guérison puisqu il s adapte en permanence à ses besoins, au climat et à l environnement. Il doit aussi se protéger des agressions extérieures grâce à son système immunitaire qui repose sur une bonne communication au sein de l organisme et une bonne circulation artérielle qui irrigue le corps humain et délivre les éléments nécessaires à la défense du corps. Enfin, chacun possède ses propres moyens d auto-guérison à condition d avoir un environnement sain et que la relation entre structure et fonction soient normales. Par exemple, une coupure cicatrise parfaitement seule à condition de se produire chez un individu en bonne santé dans un environnement peu hostile. En revanche lorsque ses capacités d auto-guérison sont dépassées, l organisme intègre la blessure ou la pathologie et s y adapte, avec les conséquences négatives que cela peut engendrer. L ostéopathe a pour mission d aider l organisme à retrouver l homéostasie en stimulant sa capacité d autorégulation, en remettant les structures en mouvement afin que le corps puisse de nouveau se rééquilibrer. 2.3 La dysfonction ostéopathique Autrefois les ostéopathes parlaient de lésions ostéopathiques mais il ne s agissait que très rarement d une altération structurelle et plus souvent d une altération fonctionnelle. On parle donc plus fréquemment aujourd hui de dysfonction ou dysfonctionnement ostéopathique. Ce terme renforce le caractère réversible du trouble qui délimite le champ d action de l ostéopathe. 2.3.1 Définition La dysfonction ostéopathique est l altération de l activité normale d une structure qui entraîne la perte de mobilité de celle-ci et une tension des fascias. Elle comprend deux composantes : la structure et la fonction. L ostéopathe va apprécier cette dysfonction quantitativement et qualitativement c'est-à-dire qu il va s intéresser à la réalisation du mouvement, à son amplitude ainsi qu à l ampleur de la restriction de mobilité. (2) (8) 8
Cette perturbation provient d une altération fonctionnelle ou structurelle qui engendre une réaction tissulaire périphérique source de dysfonction ostéopathique qui peut être à l origine d autres troubles à proximité ou à distance. 2.3.2 Cascade réactionnelle de la dysfonction ostéopathique. 2.3.2.1 La dysfonction primaire Il s agit de celle qui est responsable du déclenchement de la chaîne réactionnelle tissulaire adaptatrice. Une structure est agressée soit par un traumatisme extérieur soit par l augmentation des forces extérieures qui s appliquaient déjà sur elle. Ce phénomène est à l origine d une lésion ostéopathique primaire ou originelle qui va déclencher des réactions tissulaires adaptatrices. 2.3.2.2 Le pseudo équilibre compensatoire Suite à cette agression de la structure, le corps va compenser par des mécanismes d autorégulation. Ces réactions tissulaires adaptatrices vont permettre à l organisme de retrouver un fonctionnement normal. Il y a un pseudo-équilibre compensatoire répondant aux lois du corps humain d économie d énergie, de confort et de non douleur. Mais ces mécanismes adaptatifs vont mettre en tension les ligaments, tendons et fascias connexes du trouble primaire, ce qui va en modifier les mouvements et entraîner une dysfonction ostéopathique secondaire d adaptation (3). 2.3.2.3 La dysfonction secondaire Elle est liée à l augmentation de la tension des tissus alentours à la dysfonction originelle. Elle est aussi due à la modification des positions corporelles ou des mouvements d adaptations liés aux restrictions de mobilité. Ceci peut donc expliquer des répercussions à distance du déséquilibre primaire. C est pourquoi l ostéopathe doit rechercher des retentissements secondaires sans fixer son attention sur le lieu de la dysfonction primaire. Il va aussi traiter la lésion principale afin de lever les autres désagréments : il ne s intéresse donc pas seulement à la symptomatologie mais au patient dans sa globalité (9). La cascade réactionnelle de dysfonction est décrite plus succinctement dans le schéma ci-après. 9
Agression d une structure => dysfonction ostéopathique primaire Adaptation du corps à la manifestation du déséquilibre par des mécanismes d autorégulation => pseudo-équilibre compensatoire Evolution à bas bruit de la mise en tension des structures => micro-inflammations et fibroses tissulaires => dysfonction ostéopathique secondaire d adaptation Dysfonction d un autre organe ou d un autre tissu à proximité ou à distance 2.4 Techniques thérapeutiques en ostéopathie L ostéopathe va donc, par des tests manuels, repérer la dysfonction primaire et les zones de restriction. Selon les résultats de ces tests, des habitudes de vie du patient, de son âge, de son état général, de sa possible participation, l ostéopathe va élaborer un plan de traitement en associant plusieurs techniques à sa disposition dont nous allons présenter les principes (3) (1). 2.4.1 Les techniques structurelles Elles sont très largement utilisées et constituent souvent la technique de choix pour le traitement des articulations (en dehors de celle du crâne) surtout dans les dysfonctions anciennes voire fibrosées. Elles peuvent être utilisées chez la femme enceinte d autant plus que l imprégnation hormonale rend les verrous anatomiques plus difficiles. En revanche, elles sont à proscrire du traitement des nourrissons et sont déconseillées chez l enfant. Elles demandent une totale confiance et une bonne relaxation du patient. Elles consistent à inverser les paramètres de restriction du mouvement par un mouvement de faible amplitude et de haute vélocité appelé «thrust». Ce dernier va déclencher un réflexe myotatique inverse qui va permettre de lever le spasme. 2.4.2 Les techniques fonctionnelles (ou périarticulaires) Elles consistent à réaliser une action douce dans le sens de la dysfonction et à maintenir une pression de faible intensité sur elle jusqu à sentir les tissus se relâcher. Cette technique permet, en exagérant les paramètres de restriction, d enclencher le processus neurologique qui inhibe le système nerveux maintenant la restriction. Elle laissera la dysfonction se détendre sous les doigts de l ostéopathe et le désordre se corrigera ensuite physiologiquement. 10
2.4.3 Les techniques myotensives Ce type de techniques permet de gagner de l amplitude sur une articulation verrouillée par une contracture musculaire en réalisant une succession de contractions et de relâchements douces et indolores. Elle demande cependant une participation importante du patient. 2.4.4 Les techniques fasciales (ou aponévrotiques) Elles sont basées sur la continuité de ces tissus conjonctifs qui constituent un des moyens de communication de l organisme, qui enserrent les organes et se regroupent en trois diaphragmes : la tente du cervelet, le diaphragme thoracique et le diaphragme pelvien. L ostéopathe suit la direction de la tension du fascia et la corrige par un point d appui précis qui constitue le siège de la tension afin de la libérer et de rendre sa souplesse au tissu fibro-élastique par des mouvements de dilatation et rétraction. 2.4.5 Les techniques viscérales Elles consistent à agir sur la restriction de mobilité des viscères induite par les fascias, les diaphragmes, la circulation sanguine et lymphatique. La technique choisie dépend donc de l origine de la restriction du mouvement de l organe et l action se fera au niveau du système nerveux central, de l organe lui-même, de ses moyens de fixation, des organes voisins, de la circulation générale, des fascias, des os ou des diaphragmes. 2.4.6 La thérapie crânio-sacrée Elle a été élaborée par William Garner Sutherland et repose sur la malléabilité des os du crâne entre eux, même chez l adulte, par de légers mouvements de glissement. Selon cet ostéopathe, le contenu du crâne est animé par un mouvement respiratoire primaire d expansion et rétraction (semblable à celui du thorax d où le terme de «respiratoire»). Ce mouvement se répercute dans tout le corps par le lien constitué par la dure-mère entre le crâne et son expansion au niveau du sacrum et du coccyx. Le rôle de l ostéopathe est de vérifier que le mouvement est satisfaisant, assez ample, libre et régulier. Il peut alors le relancer par des tractions douces appelées «lift» sur les sutures de la base du crâne. Il peut aussi accompagner les oscillations du mouvement respiratoire primaire au niveau d une autre structure à normaliser. Quelque soit la technique utilisée, après le traitement la douleur peut être accentuée pendant quelques jours avant de diminuer ou de disparaître sous deux à dix jours. 11
3. LES MODIFICATIONS DE LA GROSSESSE ET LES PISTES POUR L OSTEOPATHE La grossesse demande une grande capacité d adaptation et modifie les rapports et l équilibre du corps humain. Nous allons donc, après quelques rappels anatomiques, tenter d expliquer les modifications gravidiques de la statique pelvienne et la cause des troubles fréquents de la grossesse. 3.1 Rappels anatomiques 3.1.1 Les os et articulations du bassin Le bassin est constitué de quatre os : deux os coxaux latéralement, le sacrum en arrière et en haut, et le coccyx en arrière et en bas. (Annexe 1) Ces os sont unis par quatre articulations. La première, lombo-sacrée, joint le bord supérieur du sacrum avec la dernière vertèbre lombaire (L5) et est très résistante grâce au ligament ilio-lombaire autorisant cependant un mouvement de flexion et d extension. Les os coxaux s unissent par leur branche pubienne en avant par une symphyse permettant une faible amplitude de mouvements verticaux. Deux articulations sacro-iliaques de type synoviale ellipsoïde assemblent les surfaces auriculaires du bord supéro-latéral du sacrum et de la face interne des os coxaux. Celles-ci possèdent une amplitude de mouvement légèrement supérieure de flexion, d extension, de rotation, d inclinaison latérale permettant la nutation et la contre-nutation. Enfin l articulation sacro-coccygienne de type fibreuse unit le bord inférieur du sacrum au bord supérieur du coccyx ; elle ne permet que la bascule du coccyx d avant en arrière et de faible amplitude : de trente degrés environ. Ces articulations permettent les mouvements des os les uns par rapport aux autres. L os coxal peut effectuer une rotation antérieure ou postérieure permettant d augmenter les diamètres du détroit supérieur ou inférieur. Les mouvements du sacrum sont de type flexion (antérieure ou postérieure) ou torsion antérieure, postérieure, droite ou gauche. Enfin le coccyx peut se fléchir, réaliser une torsion ou une inclinaison. Nous pouvons diviser le bassin osseux en deux parties distinctes le long des lignes innominées (à la face interne des os iliaques) qui constituent les limites du détroit supérieur. Le grand bassin, situé au-dessus du détroit supérieur, contient surtout les organes abdomino- 12
pelviens et accueillera l utérus gravide alors que le petit bassin contient les muscles du périnée, la vessie, l utérus non gravide, le rectum et l anus. Nous allons voir plus précisément la composition du bassin mou. 3.2 Le bassin mou : muscles ligaments et fascias Le bassin osseux est tapissé intérieurement et extérieurement de formations musculoaponévrotiques et vasculo-nerveuses appelées bassin mou. 3.2.1 Les ligaments Ils sont les moyens de fixation des organes sur le bassin et de consolidation des articulations. Au niveau du détroit supérieur, s attache le ligament ilio-lombaire alors que sur le détroit moyen, il s agit du ligament sacro-iliaque et du petit ligament sacro-sciatique. Enfin le grand ligament sacro-sciatique et les ligaments ostéo-fibreux coccygiens renforcent le détroit inférieur. Le ligament rond soutient l utérus de sa corne antérieure jusqu aux épines pubiennes. Les ligaments utéro-sacrés s étendent de la face postérieure de la jonction entre le corps et le col de l utérus jusqu aux deuxième et troisième vertèbres sacrées. Enfin le ligament large est un accolement des feuillets du péritoine formant le mésosalpinx autour des trompes, le mésométrium autour du corps de l utérus et le mésovarium proche des ovaires. Ce gros ligament joue un rôle essentiel dans l inclinaison de l utérus (10) 3.2.2 Les organes Le petit bassin accueille plusieurs organes d avant en arrière : la vessie, l utérus et le rectum. 3.2.2.1 La vessie C est un organe musculo-membraneux de trois à quatre cents centimètres cubes de capacité. Elle est fixée au bassin osseux, et à l utérus par des fibres du péritoine, les ligaments pubo-vésicaux et pubo-urétraux, le fascia vésical, l ouraque et les ligaments ombilicomédiaux. 3.2.2.2 L utérus Il est constitué de plusieurs couches musculaires et épithéliales : un épithélium superficiel muqueux et un tissu conjonctif muqueux composant l endomètre, trois couches musculaires formant le myomètre et une séreuse. L utérus est aussi fixé directement ou 13
indirectement sur le bassin osseux par les deux ligaments larges latéralement et leurs ligaments ronds ainsi que par des prolongements du péritoine. Ces moyens de fixation permettent une stabilité mais aussi une liberté de mouvements de la vessie comme de l utérus de haut en bas, d inclinaison latérale droite et gauche, de rotation ainsi que de flexion antérieure et postérieure. C est pourquoi une rigidité osseuse peut expliquer une diminution de cette mobilité et donc une augmentation des tensions relatives à ces organes (10) 3.2.3 Les muscles Sur un plan musculaire, le grand bassin est tapissé des muscles psoas et iliaque. Le petit bassin est recouvert des muscles piriforme et obturateur. L autre grand groupe de muscles se situe dans le petit bassin : il s agit du périnée. Il est formé de deux parties : le périnée profond et le périnée superficiel. Il a un rôle très important dans le contrôle de la miction et de l anus, dans le soutien des organes du petit bassin et dans le bon déroulement des rapports sexuels (9). 3.2.3.1 Le périnée profond Il est aussi appelé diaphragme pelvien et se forme à partir des muscles releveurs de l anus et ischio-coccygien entourés du fascia pelvien. Il a un rôle dans la statique pelvienne, pour le soutien des organes, et dans la dynamique puisqu il permet la fermeture du plancher pelvien. 3.2.3.2 Le périnée superficiel Il est situé en-dessous du diaphragme pelvien et se divise en deux parties : antérieure et postérieure s unissant sur le noyau fibreux central du périnée. Le périnée postérieur est constitué par les fibres superficielles du muscle releveur de l anus et par celles du sphincter externe de l anus. Le périnée antérieur est formé par les muscles bulbo-caverneux, constricteur de la vulve, ischio-caverneux et transverse superficiel. Le noyau fibreux central est un noyau fibro-musculaire dense et résistant composé de fibres en provenance des muscles du périnée antérieur et postérieur. 14
3.3 La statique pelvienne et l équilibre du corps 3.3.1 Ligne de gravité du corps La ligne de gravité du corps est basée sur un léger déséquilibre en avant puisque les deux tiers du poids de la tête sont répartis en avant du point d insertion des cervicales et que la ligne de gravité se termine en avant des malléoles. L équilibre statique repose sur le squelette, les fascias, en particulier la chaine postérieure avec l aponévrose dorsale, la pression intra-thoracique et la pression intra-abdominale. Elle passe par le centre de gravité de la tête, les troisième, quatrième et cinquième vertèbres cervicales, la quatrième vertèbre dorsale, la troisième lombaire, le promontoire sacré, le milieu de chaque articulation coxo-fémorale, le milieu du genou et le centre de l articulation astragalo-scaphoïdienne (3). 3.3.2 Les forces issues de la pesanteur La pesanteur génère des forces de deux types, de direction opposée. (Annexe 2) Les forces directement issues de la pesanteur sont descendantes et se transmettent le long du rachis jusqu à la cinquième vertèbre lombaire puis au sacrum où elles se divisent en deux parties égales aux ailerons sacrés, aux éperons sciatiques et enfin à la cavité cotyloïde avant de se propager dans les membres inférieurs. Les forces ascendantes sont induites par la réaction du sol à la pesanteur. Elles partent du sol et remontent dans les membres inférieurs avant d atteindre les hanches par les articulations coxo-fémorale et de se transmettre par les articulations sacro-iliaques au sacrum puis à la colonne lombaire (2). La résultante de ces forces s annule en avant, sur la symphyse pubienne qui subit une pression importante. Il est donc important que l équilibre du corps soit respecté et que des systèmes régulent les pressions. 3.3.3 Les systèmes amortisseurs Tout d abord la cavité abdominale est séparée du pelvis par le péritoine qui joue un rôle de répartition de pression, de même que le tissu cellulaire sous-péritonéal et que les muscles péritonéaux (2). 15
Le système amortisseur joue aussi un rôle dans l adaptation du bassin aux mouvements. Il est complété par le système ligamentaire postérieur notamment les ligaments ilio-lombaires, sacro-iliaques, sacro-sciatiques et sacro-coccygiens, les muscles psoas, carré des lombes, grand dorsal, grands droits de l abdomen, releveur de l anus ainsi que les articulations avec disque intervertébral entre les trois dernières lombaires et le sacrum. 3.4 Modifications gravidiques La grossesse est source de grands changements du corps humain et sollicite très fortement les capacités d adaptation et les mécanismes compensatoires du corps. Nous allons explorer certains de ces changements et tenter d expliquer en quoi l ostéopathie pourrait agir pour rééquilibrer le corps et traiter les petits maux de la grossesse. 3.4.1 Les modifications de la statique pelvienne 3.4.1.1 La ligne de gravité du corps se modifie Pendant la grossesse la ligne de gravité du corps se postériorise et la tête est projetée en avant. De ce déséquilibre naturel découle une augmentation de la lordose cervicale ce qui donne une impression d épaules tombantes. La courbure dorsale est aussi accentuée alors que la courbure lombaire est raccourcie, ce qui abaisse la cage thoracique et augmente la nutation du bassin (Annexe 3). Enfin les genoux prennent une position légèrement fléchie pour compenser le déséquilibre physiologique et les membres inférieurs effectuent une légère rotation externe (marche «en canard») (2) (3). 3.4.1.2 Les forces liées à la pesanteur s accentuent Nous avons vu que la courbure dorsale s accentue et que la courbure lombaire se raccourcie par une hyperlordose lombaire. Ceci entraîne une augmentation des forces de cisaillement, parallèles au plateau vertébral, (par inclinaison du bassin). D autre part les forces de compressions, perpendiculaires au plateau vertébral sont augmentées ce qui induit une compression des articulations et ligaments postérieurs et de la symphyse. De ce phénomène, naissent des douleurs de type lombalgies ou sciatalgies. 3.4.1.3 Les mécanismes compensatoires s épuisent Physiologiquement, la statique de la femme enceinte est compensée par deux systèmes de leviers. Le premier représenté par le coccyx, le sacrum, la troisième, quatrième et cinquième vertèbre lombaire. Le deuxième correspond à la portion entre les articulations 16
sacro-iliaque et coxo-fémorale. Les mécanismes de compensation sollicitent surtout l élasticité et la résistance des différents ligaments de ces portions. Plus la grossesse avance, plus les mécanismes de compensation vont être mis à l épreuve, notamment par l augmentation des forces de pesanteur ainsi que par le poids de l utérus et de son contenu. Ensuite, l accentuation des courbures dorsale et lombaire (par les systèmes d attaches ligamentaires) va accroître les tensions des systèmes ligamentaires et musculaires. Enfin, l imprégnation hormonale notamment par l hyperprogestéronémie, va relâcher les tissus et ligaments. Ainsi les lignes de forces vont se modifier, tout comme les zones de résistance, ce qui dévie donc l axe de gravité et rompt le pseudo-équilibre compensatoire. 3.4.2 Les modifications hormonales Durant la grossesse, le contexte hormonal du corps change. En effet, les taux d œstrogènes et de relaxine augmentent très fortement : on parle d imbibition hormonale tissulaire. Cela augmente la malléabilité des tissus et des pièces osseuses ce qui permet les changements qu implique l adaptation du corps à la grossesse. La consistance des ligaments donc des articulations du bassin change pour permettre une plus grande mobilité osseuse. Ceci aura parfois des répercussions puisque l hyperlaxité ligamentaire va entraîner un déséquilibre des forces du bassin. Les formations musculaires, les parois vaginales et la vulve gagnent en souplesse grâce à cette imbibition hormonale. Ces changements permettent aussi de préparer l accouchement puisque l imprégnation hormonale augmente avec l âge gestationnel. L augmentation des capacités des muscles des articulations du bassin facilite les trois phases de l accouchement : une plus grande contrenutation pour l engagement, une meilleure mobilisation sacro-iliaque et pubienne pour la phase de descente et rotation ainsi qu une nutation et une rétropulsion du coccyx plus amples. L ampliation vaginale est aussi plus aisée ainsi que l écartement de la fente des releveurs. Le périnée postérieur et antérieur est plus souple. 3.4.3 Conséquences sur l équilibre du corps : les troubles gravidiques fréquents L utérus, organe principal de la grossesse est marqué par des modifications très importantes : sa capacité est multipliée par mille et son poids par plus de cent cinquante. Il va 17
aussi croître du petit bassin jusque dans la cavité abdominale, ce qui va modifier ses rapports aux organes voisins et souvent entraîner des compressions. Ceci est accentué par l imbibition hormonale décrite précédemment qui va entraîner un relâchement de ses moyens de fixation (11). Nous allons tenter d expliquer les conséquences de ces modifications à travers les troubles les plus fréquemment rencontrés par les femmes enceintes et les pistes de traitement pour l ostéopathe. 3.4.3.1 Signes sympathiques de la grossesse Ils sont provoqués par une réponse inadaptée du système orthosympathique et parasympathique de la femme enceinte et des changements hormonaux trop brusques. C est notamment le cas de l hormone gonadotrophine chorionique, la progestérone et les œstrogènes. Ceci entraîne des nausées, vomissements de début de grossesse, des angoisses, un état de somnolence ou d irritabilité. L ostéopathe peut parfois agir sur ces signes par un travail crânio-sacré. En effet, ceci modifie les informations reçues par les centres neurosensoriels de manière à réguler les troubles neuroendocriniens et la fluctuation du liquide céphalo-rachidien. Le travail crânien permet aussi une normalisation de la tension des membranes intracrâniennes afin d assurer une meilleure circulation sanguine en libérant les sinus veineux et lymphatiques. Il aide également à une meilleure transmission nerveuse notamment en relançant le nerf vague pour une adaptabilité plus fine (11). 3.4.3.2 Troubles musculo-squelettiques L augmentation des contraintes mécaniques liées à la grossesse, l imbibition hormonale, les modifications utérines peuvent entraîner des phénomènes douloureux qu ils soient postérieurs tels que les lombalgies, sciatalgies, sacralgies, coccydynies ou antérieurs comme le syndrome de Lacomme ou les pesanteurs abdomino-pelviennes. Syndrome de Lacomme : Touchant 50% des femmes enceintes, il est la somme de modifications hormonales qui entraînent un relâchement musculaire et ligamentaire à l origine d une micromobilité articulaire anormale et de modifications métaboliques notamment par carence en magnésium. Si cette dernière ne peut se résoudre que par modification de l hygiène alimentaire voire supplémentation orale, l ostéopathe peut jouer légèrement sur l équilibre corporel de la femme enceinte pour limiter les forces de cisaillement accentuant les pesanteurs pelviennes et les pubalgies. 18
Sciatalgie : La compression du nerf sciatique par hyperlordose lombaire entraîne une irradiation dans la fesse concernée et la jambe. Durant la grossesse le fœtus comprime aussi la veine cave et la partie antérieure des vertèbres lombaires, ce qui peut également être à l origine de douleurs à type de sciatique. L ostéopathe peut délier la mobilité tissulaire afin de relâcher l appareil ligamentaire et articulaire pour libérer la circulation vasculaire et décongestionner les tissus périvertébraux (11). Crampes et contractures, lombalgies : Des modifications musculaires et l imbibition hormonale des tissus entrainent un affaissement des muscles de contention et des ligaments ainsi qu un déséquilibre corporel avec notamment une hyperlordose lombaire. Ces phénomènes sont à l origine de lombalgies dues à l accentuation de la courbure physiologique du dos. Ils sont aussi responsables d une prédisposition musculaire à la contracture et à la crampe (accentuée par la carence en magnésium) puisque les muscles ne sont pas adaptés pour rester en tension permanente. L ostéopathe pourra alors remettre en mobilité le bassin pour soulager l hyperlordose lombaire ainsi que détendre les muscles. Syndrome du canal carpien : C est l infiltration tissulaire gravidique qui entraîne une diminution du diamètre du canal carpien et donc une compression des nerfs qui le traversent et notamment le nerf médian. Ceci entraîne donc une douleur à type de fourmillement ou de paresthésie (11). 3.4.3.3 Troubles circulatoires L augmentation du volume utérin et sa croissance pondérale gênent le retour veineux au cœur, notamment par compression de la veine cave inférieure. Ce phénomène se traduit par le syndrome postural lors d un décubitus dorsal prolongé. L insuffisance des gros troncs veineux superficiels et profonds s amplifie au cours de la grossesse ce qui accentue ce phénomène. Enfin, l augmentation de la volémie, la prise de poids, l imprégnation hormonale qui provoque une hypotonie des parois veineuses participent également à la compression veineuse. Tous ces phénomènes participent à expliquer les désagréments des femmes enceintes tels que les varices, les hémorroïdes, la pesanteur des jambes, certaines crampes et les œdèmes. Si l ostéopathe ne peut intervenir sur la prédisposition physiologique des femmes, il tente en revanche de soulager les tensions et de relâcher les pièces d ancrage de l utérus au 19
squelette afin de diminuer le phénomène de compression causé par le poids et le volume utérin (7) (11). 3.4.3.4 Troubles gastro-intestinaux S ils sont souvent la conséquence de modifications physiologiques du corps liées à la grossesse, il faut cependant rester vigilant afin de ne pas écarter trop rapidement une pathologie gravidique. Les troubles gastro-intestinaux touchent plus de soixante dix pour cent des femmes enceintes (11) (3). Pyrosis : Il touche un tiers des femmes enceintes et apparaît en fin de grossesse. Il s agit d un reflux douloureux des aliments et des sucs gastriques qui s explique par la diminution du tonus du cardia. Ce phénomène est du à l imprégnation hormonale responsable du relâchement musculaire et à la bascule de l estomac en arrière, dévié par l utérus. Ce refoulement va entraîner une augmentation de sa pression interne, du réflexe duodénal et du temps de vidange gastrique ce qui accentue ce trouble. L ostéopathe peut aider la femme enceinte en lui prodiguant les conseils sur l alimentation et les positions à ne pas adopter en début de digestion si cela n a pas déjà été expliqué. Ensuite il peut diminuer ces troubles en relâchant les points d ancrage de l utérus sur le bassin même si cela ne libèrera pas complètement l estomac. Constipation : Elle est aussi très fréquente et touche plus d un tiers des femmes enceintes. Bien que de nombreuses femmes soient déjà prédisposées à ce type de troubles, la grossesse augmente le risque de constipation. Tout d abord l augmentation du poids et du volume utérin comprime le tube digestif ce qui ralentit le transit. La diminution de la motilité du diaphragme thoracique participe aussi à la stase. Enfin, la diminution de l activité physique générale accentue ce phénomène. Outre les conseils hygiéno-diététiques qui peuvent être prodigués et les compléments alimentaires, peu de traitements usuels peuvent être prescrits durant la grossesse (souvent des mucilages). L ostéopathe peut stimuler le diaphragme thoracique, le détendre et le remettre en mouvement ainsi que tenter de diminuer la compression causée par le poids de l utérus. 3.4.4 L importance du bon équilibre du corps en vue de l accouchement : traitement ostéopathique et préparation du corps à l accouchement L ostéopathe va tout au long de la grossesse avoir un travail éducatif postural et prophylactique de réorganisation et ré-harmonisation globale du corps. Son rôle va être 20
d assurer un équilibre corporel confortable, une bonne mobilité des viscères, des ligaments et des articulations ainsi que de traiter les petits maux pouvant troubler la grossesse. Le travail de l ostéopathe va être compliqué par l imprégnation hormonale qui assouplie les tissus dont les fascias qui sont un point de repère extrêmement important pour ce praticien (1). 3.4.4.1 La ceinture pelvienne Dans son travail de préparation du bassin à l accouchement, l ostéopathe va vérifier la mobilité de la ceinture pelvienne dont les capacités d adaptation vont conditionner le déroulement des différentes phases de l accouchement. Il va s intéresser aux articulations sacro-iliaques et coxo-fémorales ainsi qu à l équilibre des tensions musculaires, aponévrotiques et ligamentaires notamment au ligament ilio-lombaire qui conditionne l ouverture du détroit supérieur pour l engagement. Pour anticiper la descente et la rotation, il va normaliser la mobilité des articulations sacro-iliaques et pubiennes ainsi que s assurer de la possible torsion du sacrum selon l axe oblique. Il s intéressera également aux ligaments sacrosciatiques et aux lames sacro-recto-génito-pubiennes qui influencent l ouverture du détroit moyen (12). Enfin, pour le dégagement, les mêmes conditions sont nécessaires que pour les deux phases précédentes ainsi qu une bonne mobilité du coccyx. 3.4.4.2 Le coccyx Ce dernier est une pièce maitresse de l accouchement et va intéresser l ostéopathe. Il va tout d abord en vérifier, voire en normaliser, la mobilité afin de permettre sa bonne rétropulsion au moment du dégagement. Un coccyx anormalement fixé peut gêner à l expulsion du mobile fœtal mais peut aussi entraîner une luxation voire une fracture de cet os, ce qui a des conséquences en postpartum immédiat. Le coccyx reçoit l insertion ou les prolongements de presque tous les muscles du périnée, une fixation de celui-ci peut donc être à l origine de douleurs ou d une contraction asymétrique ou mauvaise du périnée (1) (10). 3.4.4.3 Le périnée C est aussi cet élément musculaire et fascial qui va conditionner l accouchement et en particulier la phase de dégagement. Le travail de l ostéopathe va surtout être d assurer la bonne mobilité des os du bassin qui constituent les piliers d attache du périnée mais aussi celle du coccyx. Il va également vérifier la bonne souplesse du diaphragme pelvien par des techniques fasciales. Bien que la consistance des tissus, le volume du mobile fœtal et les conditions de l accouchement aient un rôle important, l ostéopathe peut par ce travail de 21
préparation, prévenir certaines rigidités anormales du périnée permettant parfois d éviter les déchirures ou l épisiotomie. L ostéopathe va en outre veiller à normaliser les fascias et en particulier les diaphragmes tel que le thoracique afin de permettre une meilleure respiration abdominale. Cela va éviter l essoufflement de la future mère et ainsi faciliter le travail de poussée. D autre part, il permet aussi de prévenir les compressions de l aorte, de la veine cave inférieure, de l œsophage ou du canal thoracique qui le traversent (13). 22
Deuxième partie : L enquête 23
1. PRESENTATION DE L ETUDE 1.1 Objectifs de l étude Les objectifs principaux de cette étude étaient : - d une part de définir un profil des femmes qui avaient recours à l ostéopathie durant la grossesse - d autre part de repérer les motifs principaux de consultation. Nous nous sommes également intéressés à l évolution des troubles de ces patientes à la suite de leur consultation. 1.2 Type d étude Il s agit d une étude qualitative regroupant 61 questionnaires ouverts, récoltés auprès de patientes d ostéopathes. Une partie de l étude a été réalisée grâce à 21 entretiens téléphoniques. 1.3 Élaboration du protocole 1.3.1 Matériel 1.3.1.1 Outil L outil utilisé pour répondre à la première problématique de l étude est un questionnaire anonyme (Annexe 4) avec des questions à réponse ouverte courte et des questions à choix multiples. Il a permis de recruter une population ciblée, les femmes enceintes consultant un ostéopathe au cours de leur grossesse, tout en récoltant des informations précises sur leurs antécédents obstétricaux que l on n aurait pas pu obtenir dans un dossier d ostéopathie. Le questionnaire permettait également de recueillir directement le point de vue de la patiente. Concernant l évolution des troubles après la consultation ostéopathique, nous avons préféré réaliser des entretiens téléphoniques pour permettre une analyse plus précise de leurs ressentis. Une trame a été établie (Annexe 5) pour la conduite de ceux-ci. 1.3.1.2 L échantillon de population La population regroupe les femmes enceintes qui consultaient un ostéopathe en libéral ou en clinique durant leur grossesse pour des troubles fonctionnels gravidiques mineurs. 24
Les critères d inclusion sont : toute femme enceinte, quelque soit sa parité, son terme et le motif de consultation ayant recours à l ostéopathie. Les pathologies gravidiques n étaient pas exclues si elles ne constituaient pas une contre-indication au traitement (cet item est laissé à l appréciation de l ostéopathe). Les critères d exclusion sont : les consultations en dehors de la grossesse, les femmes consultant en post-partum pour elle ou leur enfant et les pathologies gravidiques compromettant le traitement ostéopathique. 1.3.2 Méthode 1.3.2.1 Élaboration du questionnaire Le questionnaire utilisé pour l étude est constitué de questions à choix multiple avec, la plupart du temps, la possibilité de donner une précision ou une réponse non proposée grâce à la case «autre» ainsi que quelques questions ouvertes à réponse courte. Il est formulé de manière à répondre aux problématiques de cette étude. Nous avons donc cherché à définir le profil des patientes en leur demandant : leur âge, leur gestité, leur parité et l âge de leurs enfants (afin de repérer les grossesses rapprochées), leurs antécédents médicaux et obstétricaux, le nombre de fœtus, l histoire de la grossesse et leur relation avec l ostéopathie. En deuxième lieu, les questions ont pour but d identifier les motifs de consultation les plus fréquents en ostéopathie : - Le trouble principal motivant le rendez-vous, son ancienneté, la présence de ce trouble lors d une grossesse antérieure et les traitements qui avaient été proposés ainsi que l évaluation de la douleur qu il génère au moment de la consultation, - Les éventuels troubles secondaires, l évaluation de la douleur qu ils engendrent, les traitements auparavant proposés et leur efficacité. Enfin, une question ouverte permet de préciser qui a adressé la patiente. La dernière question l invite à laisser son numéro de téléphone pour pouvoir la recontacter afin d apprécier l évolution des troubles après traitement ostéopathique et son ressenti. 1.3.2.2 Élaboration de la trame des entretiens téléphoniques La trame (Annexe 5) a été conçue afin de veiller à recueillir à chaque fois des éléments concernant l évolution du motif principal et des éventuels troubles secondaires, du confort 25
durant la consultation et à la suite de celle-ci. Nous avons également amené les femmes enceintes à s exprimer sur leur ressenti du traitement, leur satisfaction et leurs possibles appréhensions. 1.3.2.3 Moyens de diffusion du questionnaire Le questionnaire a tout d abord été déposé à l école d ostéopathie de Lyon, ISOSTEO, dans les cliniques d enseignement d Ecully et de la Doua. Il était destiné à être distribué aux femmes enceintes lors de leur consultation dans ces établissements. Au vu de l absence de retour après un mois et demi de diffusion, nous avons décidé, avec l équipe pédagogique et le directeur de l étude, de le distribuer plus largement auprès d ostéopathes exerçant en cabinet. Nous avons alors sollicité 28 professionnels libéraux pour augmenter le recrutement des cas. Après leur avoir exposé les objectifs et la méthode de cette enquête lors d un entretien téléphonique, 16 ostéopathes de la Loire et de Lyon, traitant habituellement des femmes enceintes, ont accepté de rejoindre l étude. Ils ont donc reçu chacun 12 questionnaires ainsi que 7 enveloppes affranchies afin de faciliter le retour par les patientes. Au total, 84 questionnaires ont été distribués. 1.3.2.4 Le retour des questionnaires L enquête s est déroulée du 20 août 2013 au 10 janvier 2014. Durant cette période, 63 questionnaires ont été récupérés. Deux d entre eux ont été exclus de l enquête car ils ne répondaient pas aux critères. En effet, l un était ininterprétable par l imprécision des réponses notamment celles concernant les motifs de consultation et l autre ne correspondait pas à la population étudiée puisqu il avait été rempli à la suite d une consultation en post-partum. 1.3.2.5 Les entretiens téléphoniques Parmi les 61 questionnaires recrutés, 28 comportaient le numéro de téléphone des patientes, permettant de les recontacter. Les femmes ne répondant pas lors du premier appel ont eu un message vocal leur indiquant la raison de l appel et leur laissant nos coordonnées. Elles ont ensuite toutes été recontactées une deuxième fois. Nous avons ainsi pu recueillir le témoignage de 21 patientes. Après leur avoir brièvement réexpliqué le but de l enquête, elles étaient invitées à s exprimer librement sur leur vécu du traitement ostéopathique et l évolution des troubles qui les avaient motivées à 26
consulter. La trame permettait cependant de vérifier qu elles renseignaient bien tous les critères qui nous intéressaient et éventuellement de leur demander des compléments d information. 2. LES RESULTATS DE L ENQUETE Les résultats obtenus par l intermédiaire des questionnaires et des entretiens téléphoniques sont regroupés selon nos trois problématiques initiales : le profil des patientes consultant en ostéopathie, leurs motifs de consultation et enfin l évolution de leurs troubles et de leurs ressentis. 2.1 Profil des patientes Dans ce paragraphe, nous nous intéressons au profil des femmes enceintes qui ont consulté un ostéopathe durant leur grossesse. 2.1.1 Age Les patientes recrutées avaient entre 23 et 43 ans. La moyenne d âge de notre échantillon de population est de 30,8 ans et la répartition est présentée dans le graphique cidessous. Âge de la population de patientes en ostéopathie 25 20 21 21 15 13 10 6 5 0 Moins de 25 ans 25 à 30 ans 30 à 35 ans Plus de 35 ans Figure 1 : Âge de l échantillon de population La majorité des patientes consultant un ostéopathe avaient entre 25 et 35 ans et l âge médian est calculé à 31 ans. 27
2.1.2 Parité L échantillon de population est composé, pour près de la moitié, de femmes nullipares (47%), de 38% de primipares et de 15% de deuxième pare. Aucune parité supérieure n a été recensée. Répartition des femmes interrogées selon leur parité (n=61) 23 38% 9 15% 29 47% Nullipare Primipare Deuxième pare Figure 2 : La parité des femmes interrogées Lors de l élaboration du questionnaire, il paraissait légitime de se renseigner sur la gestité des patientes interrogées mais les résultats obtenus ne nous ont pas paru très intéressants vis-à-vis des objectifs de cette étude. En outre, nous n avons pas eu le détail des grossesses non menées à terme. Les résultats ne sont donc pas présentés mais il est apparu que les deux tiers des femmes n étaient pas des primigestes et que, si la plus grande parité était de deux, le nombre maximal de grossesses antérieures était de sept. Les femmes interrogées ont également renseigné l âge de leurs enfants afin de repérer les grossesses rapprochées qui sont plus à risque de complications gravidiques et demandent une capacité d adaptation du corps encore plus grande. Le plus petit écart d âge retrouvé était de un an et demi, nous n avons donc pas repéré de grossesses rapprochées puisqu elles étaient toutes espacées d au moins six mois. 2.1.2.1 Médicaux Les patientes ont été interrogées sur leur état de santé. Nous avons cherché à repérer les éventuelles pathologies sous-jacentes qui pouvaient compliquer une grossesse. Les résultats obtenus sont présentés dans la figure 3. 28
Nombre de patientes 60 50 40 30 20 10 0 Antécédents médicaux des femmes interrogées (n=61) 56 2 1 1 1 1 Pathologies chroniques Figure 3 : Antécédents médicaux de la population recrutée La grande majorité (92%) des femmes enceintes interrogées lors de leur consultation ostéopathique ne présentaient aucune pathologie. Les 8% de femmes restantes décrivaient une hypothyroïdie pour deux cas, des migraines, une hernie hiatale, une agoraphobie ou des troubles de fertilité pour les quatre autres. Les femmes interrogées ne présentaient donc pas de pathologies chroniques susceptibles de compliquer leur grossesse. 2.1.2.2 Obstétricaux Les patientes ayant rempli le questionnaire ont indiqué les pathologies éventuellement rencontrées lors de leur grossesse précédente. 49% 33% Antécédents obstétricaux des femmes interrogées (n=61) 18% 5% 7% 3% 3% Aucune grossesse antérieure Première grossesse physiologique Diabète Hypertension Menace d'accouchement prématurée Fauce couche précoce Figure 4 : Antécédents obstétricaux des femmes recrutées 29
La majorité d entre elles ont connu une grossesse physiologique. Les pathologies gravidiques les plus fréquemment contractées pour ces femmes étaient la menace d accouchement prématuré, l hypertension artérielle gravidique et le diabète gestationnel. Elles constituaient toutes un risque de récidive pour la grossesse actuelle. 2.1.3 Déroulement de la grossesse 2.1.3.1 Grossesses simples et grossesses gémellaires Connaissant les adaptations plus importantes du corps que demande une grossesse multiple, nous avons demandé aux patientes de nous indiquer si leur grossesse était unique ou gémellaire. Grossesse Effectif Fréquence (%) Unique 58 95,1 Gémellaire 3 4,9 Multiple >2 fœtus 0 0,0 Total 61 100 Tableau 1 : Répartition des grossesses en fonction du nombre de fœtus Trois femmes enceintes de jumeaux ont participé à l étude, 95% des patientes présentaient une grossesse unique. Aucune grossesse triple n a été recensée. 2.1.3.2 Antécédents - Premier trimestre de la grossesse Nous nous sommes intéressés au déroulement du premier trimestre de la grossesse. Plus de la moitié des patientes (60%) ont eu des nausées et vomissements, 21% se sont plaintes de douleurs ligamentaires, 8% des femmes interrogées ont ressenti des contractions utérines et 28% n ont eu aucun symptôme. Nous avons relevé quelques cas sporadiques de métrorragies, de pyrosis, d insomnies ou de vertiges. Enfin, une patiente a signalé un syndrome d hyperstimulation ovarienne constituant une complication, pouvant être lourde, du traitement d assistance médicale à la procréation. 30
Pathologies et signes fonctionnels du premier trimestre de la grossesse chez les femmes interrogées (n=61) Nombre de patientes 40 35 30 25 20 15 10 5 0 17 2 1 4 36 1 1 1 13 Figure 5 : Pathologies du premier trimestre de la grossesse - Pathologie gravidique Dans un deuxième temps nous avons demandé aux patientes si la suite de leur grossesse avait été marquée par une pathologie gravidique. Leurs réponses sont recueillies dans le graphique ci-dessous. Pathologies gravidiques des patientes consultant en ostéopathie (n=61) 1 2% 3 7 5% 11% 50 82% Aucune pathologie Menace d'acouchement prématuré Diabète gestationnel Mycoses récidivantes Figure 6 : Pathologies gravidiques La grande majorité des patientes interrogées ont eu une grossesse complètement physiologique (82%). Parmi les patientes contractant une pathologie gravidique : 11% avaient fait une menace d accouchement prématuré, 5% avaient développé un diabète gestationnel et 31
une patiente avait souffert de mycoses récidivantes. Aucune des pathologies recensées ne semblait contre-indiquer un traitement ostéopathique. 2.1.4 Habitudes en ostéopathie Afin d établir un profil assez précis des patientes recrutées en consultations ostéopathiques durant leur grossesse, il semblait judicieux de connaître leurs rapports avec l ostéopathie. Il leur a donc été demandé si elles avaient l habitude de consulter un ostéopathe en dehors de la grossesse et pour quels motifs. Habitudes des patientes interrogées vis-à-vis de l'ostéopathie (n=61) 33% Habituées à consulter un ostéopathe 67% Ne consultent pas d'ostéopathe Figure 7 : Habitudes et connaissances de l ostéopathie des femmes interrogées Parmi les patientes recensées, 67% ont indiqué avoir l habitude de consulter un ostéopathe, alors que seulement 33% ont déclaré ne jamais y aller. Les motifs fréquents de consultations en dehors de la grossesse chez les femmes habituées à se rendre chez l ostéopathe sont regroupés dans le graphique ci-après. 11% Motifs de consultations ostéopathiques en dehors de la grossesse décrits par les patientes interrogées (n=41) Dorsalgies 11% 9% 49% 6% 14% 2% 3% 2% 3% 2% 2% Douleurs articulaires Après un accouchement Céphalées Après un accident Tendinites Entorses Cervicalgies Sinusite Troubles digestifs Par prévention Figure 8 : Les motifs de consultations ostéopathiques les plus fréquents 32
Il apparaît donc que la moitié de ces femmes consultaient habituellement un ostéopathe pour des dorsalgies. Les douleurs articulaires étaient également un motif très fréquent de consultation (11% des femmes) et 11% d entre elles consultaient après un accouchement. Les deux autres causes les plus citées étaient les céphalées (9%) et la consultation ostéopathique après un accident (6%). Enfin, parmi les motifs moins fréquents de qui représentaient 14% de l échantillon de population, nous pouvons citer les tendinites, les entorses, les cervicalgies, les sinusites, les troubles digestifs et une patiente a consulté un ostéopathe de manière préventive. 2.1.5 Orientation vers un ostéopathe Les femmes enceintes consultantes ont également indiqué sur le questionnaire, la personne qui les avait adressées à un ostéopathe. Conformément à leurs habitudes de l ostéopathie, la moitié des patientes ont eu recours un ostéopathe de leur propre chef (une seule femme enceinte n ayant pas l habitude de consulter est venue de sa propre initiative). En deuxième ligne, 29% des patientes ont été adressées par le professionnel référent de la grossesse. Alors que seulement 5% ont consulté sur les conseils de leur médecin généraliste. Enfin 15% des femmes ont suivi les recommandations d un proche pour l ostéopathie. Aucune patiente interrogée n a répondu avoir consulté suite à un documentaire dans une revue de santé ou pour futurs parents. Orientation des patientes interrogées vers un ostéopathe (n=61) 51% 0% 5% 15% 29% Médecin généraliste Gynécologue ou sagefemme Un proche Un documentaire ou une revue Initiative personnelle Figure 9: Mode de venue des patientes Afin d apporter une analyse plus précise de l échantillon de population nous avons confronté ces résultats à la parité des femmes interrogées. L analyse est présentée dans le graphique ci-après. 33
Orientation des patientes vers une consultation ostéopathique en fonction de la parité (n=61) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 3 1 Médecin généraliste 8 1 8 Amis ou proche 9 9 15 Nullipare Primipare Deuxième pare 7 Gynécologue ou sagefemme Initiative personnelle Figure 10 : Mode de venue des patientes en fonction de leur parité Nous pouvons noter que la proportion de patientes consultant sur initiative personnelle dans un même groupe de parité augmente avec celle-ci. En effet, 31% des nullipares ont consulté spontanément alors que chez les deuxièmes pares l initiative personnelle a été à l origine de près de 80% des consultations en ostéopathie. Enfin, les nullipares restantes ont été, pour 31%, adressées par leur gynécologue ou leur sage-femme. Ces spécialistes de la grossesse jouent aussi un rôle important dans les consultations ostéopathiques des primipares puisqu ils ont orienté 35% d entre elles et que les autres s y sont rendues de manière spontanée. Si les conseils d un proche ont motivé 27% des nullipares, ils ont été beaucoup moins prégnants sur les autres patientes, de parité supérieure. Il semblerait donc que les gynécologues-obstétriciens et les sages-femmes aient un rôle important à jouer sur l orientation des femmes enceintes en consultation ostéopathique, en particulier chez les nullipares. 2.1.5.1 En conclusion Nous avons tenté de définir le profil des femmes qui consultent en ostéopathie durant leur grossesse. La moyenne d âge de ces patientes est de 30,8 ans, quelque soit la parité, ce qui correspond à l âge moyen des femmes enceintes de la population générale quelque soit le rang de naissance selon l Insee en 2012 (15). L échantillon de population recruté compte une grande majorité de nullipares et de primipares sans antécédents médicaux. Trois grossesses gémellaires ont fait partie de l étude mais les 95% restant étaient des grossesses monofoetales. Seulement 18% des grossesses recensées présentaient une pathologie gravidique, 34
n empêchant pas le traitement ostéopathique. En dehors de la grossesse, 67% des femmes interrogées avaint l habitude de consulter un ostéopathe en particulier pour des dorsalgies. Elles consultaient de leur propre initiative dans 51% des cas, en particulier chez les primipares et deuxième pares alors que les nullipares étaient plus fréquemment adressées par un professionnel de santé ou par leurs proches. Nous allons maintenant nous intéresser aux motifs de consultations en ostéopathie chez les femmes enceintes. 2.2 Les motifs de consultation Nous avons interrogé les femmes enceintes consultant un ostéopathe durant la grossesse sur le motif principal de leur venue et sur les troubles éventuellement associés afin de repérer les petits maux de la grossesse qui pouvaient être soulagés par ce traitement manuel. Ces informations ont été également complétées par l intensité des troubles mais aussi leur ancienneté et les traitements ayant déjà été proposés. 2.2.1 Terme de la grossesse lors de la consultation Nous n avons pas demandé ce renseignement aux patientes dans le questionnaire que nous avions élaboré. Après avoir reçu les premières réponses, cet oubli a constitué un regret. Nous avons donc interrogé les patientes, lors des entretiens téléphoniques, sur leur terme au moment de la consultation ostéopathique. L effectif n est donc que de 21 femmes enceintes. Terme de la grossesse lors de la consultation ostéopathique (n=21) 4 4 1 2 6 2 2 3ème mois 4ème mois 5ème mois 6ème mois 7ème mois 8ème mois 9ème mois Figure 11 : Terme lors de la consultation ostéopathique Nous pouvons exprimer, grâce à ce graphique, qu un tiers des femmes recontactées avaient consulté au septième mois de la grossesse. Nous avons confronté le terme aux motifs 35
de consultation des patientes interrogées, il n apparait aucun trouble spécifique d un âge particulier de la grossesse mais nous n avons que de faibles effectifs. Par exemple, des douleurs ligamentaires ont été décrites au quatrième comme au neuvième mois. 2.2.2 Le motif principal 2.2.2.1 Les motifs Les patientes interrogées ont décrit plusieurs troubles motivant leur consultation ostéopathique : le graphique ci-dessous les regroupe en rendant compte de leur fréquence. 20% Figure 12 : Motifs principaux de consultations ostéopathiques Les trois principaux troubles décrits en premier lieu par les femmes interrogées sont les sciatalgies (28%), les dorsalgies (23%) et les douleurs ligamentaires (20%). Trois autres motifs fréquemment cités sont les douleurs du bassin (6%), les cervicalgies (5%) et les coccalgies (5%). D autres troubles apparaissent dans les réponses de manière plus sporadique. 2.2.2.2 La douleur engendrée Motif principal de consultation ostéopathique décrit par les femmes interrogées (n=61) 23% 6% 5% 5% 28% 13% Le questionnaire cherchait également à évaluer la douleur des patientes au moment de leur consultation, avant le traitement ostéopathique. Celle-ci a été évaluée sur l échelle numérique cotant l intensité de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur insupportable). 3% 1% 1% 2% 2% 2% 2% Sciatalgie Douleurs ligamentaires Dorsalgies Douleurs bassin Cervicalgies Coccalgies Pyrosis Stress Douleurs adducteurs Préparation à l'accouchement Douleurs abdominales Présentation basse Troubles circulatoires 36
Nombre de patientes Evaluation numérique de la douleur pour le motif principal de consultation (n=61) 10 8 6 4 2 0 5 3 8 9 10 9 8 8 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Echelle numérique de la douleur (EN) Figure 13: Évaluation de l intensité de la douleur pour le motif principal Aucune patiente n a évalué sa douleur à 0, trois patientes l ont cotée à 2 et 8 l ont estimée à 3. Mais la grande majorité des femmes interrogées se sont situées sur l échelle numérique de la douleur autour de 5, ce qui constitue la moyenne et la médiane de cet échantillon de population. Cette évaluation correspond à une douleur modérée à intense donnant lieu, généralement à un traitement par antalgiques de palier II (voire III en l absence d amélioration). Or, ces thérapeutiques regroupant toutes les formes composées à base de caféine, d opium, de Codéine ou Tramadol (palier II) ou celles à base de dérivés morphiniques (palier III) sont fortement contre-indiquées pendant la grossesse (16). C est pourquoi les patientes sont rarement soulagées par les traitements médicamenteux proposés qui appartiennent au premier palier. Enfin 8 patientes ont décrit une douleur estimée à 8 et une femme a évalué sa douleur à 9 ce qui correspond à des douleurs très intenses et invalidantes qui devraient donner lieu à un traitement par antalgiques de palier III. Nous avons regroupé les résultats de l évaluation de la douleur des patientes en fonction du motif principal de leur consultation pour les six troubles les plus fréquents, afin de mieux les orienter selon l intensité des douleurs que ceux-ci pouvaient engendrer. Les résultats apparaissent dans la figure 14 présentée ci-après. 37
Intensité de la douleur en fonction des trois motifs principaux de consultation les plus fréquents 35% 23% 6% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12% 12% 12% 17% 8% 17% 8% 25% 17% 8% Sciatalgies (n=17) 7% 14% 14% 7% Douleurs ligamentaires (n=12) 14% 22% 22% Dorsalgies (n=14) Figure 14 : Intensité de la douleur en fonction des troubles principaux de consultation Les sciatalgies, motivant 28% des consultations ostéopathiques dans notre échantillon, sont responsables de douleurs évaluées en moyenne à 6,2, correspondant à une forte intensité. Pour les dorsalgies (présentent chez 23% des femmes interrogées) et pour les douleurs ligamentaires, les valeurs moyennes de la douleur sur l échelle numérique sont respectivement de 4,7 et 4,3, équivalant à une douleur d intensité modérée. 2.2.2.3 Essais de traitements Comme nous l avons évoqué précédemment, les douleurs décrites par les patientes pouvaient être très intenses. Or, l état de grossesse contre-indique la majorité des antalgiques qui devraient normalement être prescrits en cas de douleur équivalente. Nous nous sommes donc intéressés aux traitements qui ont pu être proposés aux femmes interrogées et par la suite, à l évolution des troubles après traitement. - Traitements proposés Le graphique ci-dessous expose que 36% des patientes n ont bénéficié d aucune proposition de traitement pour les troubles décrits. La valeur moyenne d évaluation de la douleur se situe à 5, ce qui correspond à une intensité modérée à forte. Par ailleurs, le Paracétamol (palier I) était le traitement le plus souvent mis en place (38%). Enfin les séances 38
de kinésithérapie, les ceintures de grossesse, l homéopathie, l acupuncture et l ostéopathie étient plus rarement proposés. Notons que nous avons retrouvé la prescription d antiinflammatoires chez quatre patientes interrogées malgré sa contre-indication en fin de grossesse. Il en est de même pour la forme composée de Paracétamol, la LAMALINE retrouvée chez une patiente. D autres traitements ont été décrits de manière sporadique comme les «petits moyens» qui correspondent à l application locale de chaleur et à un jet d eau froide sur les jambes. Nombre de patientes 30 20 10 0 Traitements proposés pour le motif principal de la consultation ostéopathique (n=61) 22 23 3 4 8 5 5 4 1 1 2 4 Type de traitement Figure 15 : Les traitements des motifs principaux - Évolution des troubles principaux après traitement Les patientes ont renseigné l évolution des troubles décrits à la suite de chacun des traitements de première intention. Elle est présentée pour chacun des signes en fonction des thérapeutiques dans la figure ci-après. 39
Evolution des troubles après le traitement proposé initialement (n=49) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Pas du tout Momentanément Partiellement Totalement Figure 16 : Évolution après traitement Les traitements proposés n ont procuré un soulagement total que dans 4 cas (2 par ostéopathie, un par des séances de kinésithérapie et un par du Paracétamol). Pour 35% des femmes interrogées, le Paracétamol ne les a pas du tout soulagées et dans 61% des cas, il n a amélioré que partiellement ou momentanément la douleur. Or, il s agit du traitement le plus couramment proposé. Parmi les autres thérpeutiques les plus fréquentes, les antiinflammatoires et la ceinture de grossesse n ont jamais soulagé complètement la douleur. En revanche, dans plus de 80% des cas, ils ont procuré un soulagement partiel ou momentané. Enfin, la kinésithérapie a également entrainé la disparition des troubles pour 6 patientes sur 8. Concernant les 4 patientes ayant été traitées par ostéopathie, 2 ont été totalement soulagées alors que les deux autres ont bénéficié au moins d une amélioration. 2.2.2.4 Récurrence du trouble principal Le graphique ci-après montre la présence du trouble principal des femmes interrogées lors de la grossesse précédente. 40
Récurrence du trouble principal chez les femmes interrogées non nullipares (n=41) Première apparition Présent grossesse antérieure 44% 56% Figure 17 : Récurrence des troubles Les patientes interrogées ayant déjà présenté les mêmes troubles lors des grossesses précédentes étaient à peu près en même nombre que celles souffrant de ces symptômes pour la première fois. 2.2.2.5 Ancienneté du trouble principal - Ancienneté 20 15 10 Ancienneté du trouble principal chez les femmes interrogées (n=61) 5 0 11 Moins de 2 semaines 18 2 semaines à 1 mois 16 16 1 à 2 mois Plus de 2 mois Figure 18 : Ancienneté des troubles Le graphique ci-dessus retranscrit l ancienneté du trouble principal motivant la consultation. Les femmes interrogées se répartissent presque équitablement dans les troubles datant de plus de 2 semaines à plus de 2 mois. Une moins grande proportion a présenté une douleur récente, de moins de 2 semaines. Il semblerait donc que les femmes enceintes soient aussi nombreuse à consulter assez rapidement (entre 2 semaines à un mois) qu à attendre 41
avant de se rendre chez l ostéopathe. Ceci pourrait éventuellement s expliquer pour les patientes orientées par un professionnel de santé qu elles ne voient que mensuellement. - Nombre de consultations ostéopathiques antérieures 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Consultations antérieures pour le même motif (n=61) 40 Première consultation 12 Deuxième consultation 7 Troisième consultation 2 Quatrième consultation ou plus Figure 19 : Nombre de consultations antérieures Pour deux tiers des femmes interrogées, il s agissait de la première consultation pour le trouble principal. En revanche douze patientes avaient déjà consulté l ostéopathe une fois durant cette grossesse et sept avait déjà bénéficié de deux traitements pour ce même motif. Enfin deux femmes ont consulté pour la quatrième fois. Il semblerait donc que peu de patientes reviennent après une consultation en ostéopathie. 2.2.3 Les troubles secondaires Les femmes interrogées ont pu renseigner les troubles éventuellement associés à celui motivant initialement leur consultation. Nous allons les étudier dans ce paragraphe. 42
2.2.3.1 Les motifs Nombre de patientes 30 20 10 0 Troubles secondaires au motif principal de consultation en ostéopathie (n=61) 28 19 10 13 3 2 Troubles Figure 20 : Les troubles associés Ce graphique montre que 46% des femmes interrogées ne présentaient aucun trouble associé au motif principal de consultation. En revanche, certaines patientes en ont signalé plusieurs. Les dorsalgies étaient à nouveau retrouvées très fréquemment (57% des troubles secondaires) chez les patientes recrutées. Des troubles digestifs ont souvent été décrits en second, le pyrosis touchait 40% des femmes interrogées. Les douleurs ligamentaires étaient également fortement présentes (30%). Plus rarement, des sciatalgies (3 cas) et des cervicalgies (2 patientes) pouvaient être décrites. Bien que secondaires, ces troubles peuvent engendrer une gêne voire une douleur dont les patientes ont évalué l intensité dans le paragraphe suivant. 43
2.2.3.2 Évaluation de la douleur Nombre de patientes Évaluation de la douleur pour les troubles secondaires (n=33) 8 8 6 5 5 4 3 4 3 4 2 1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Echelle numérique d'évaluation de la douleur (EN) Figure 21 : Intensité de la douleur des troubles associés La valeur moyenne correspondant à la douleur causée par les troubles associés est de 4,7 avec une médiane à 4,5. Si ces résultats sont légèrement inférieurs à ceux relatifs au motif principal, ils correspondent cependant à des douleurs d intensité modérée. Contrairement au motif principal, nous n avons pas retrouvé d estimation de la douleur à 9. En revanche 27% des femmes interrogées présentant des troubles secondaires les ont associés à une douleur de forte intensité (Échelle numérique à 7 ou 8). Enfin, plus de deux tiers des patientes ont décrit un trouble de faible intensité (valeur inférieure ou égale à 3). En somme, malgré quelques valeurs extrêmes, les femmes présentant des troubles secondaires décrivaient en moyenne des douleurs d intensité légèrement inférieures à celles associées au motif principal de consultation. La corrélation entre la douleur et la cause n a pas été réalisée car, dans de nombreux cas, la patiente interrogée décrivait plusieurs troubles secondaires associés à une seule valeur globale sur l échelle numérique de douleur. 2.2.3.3 Les traitements proposés Comme pour l étude du motif principal de la consultation ostéopathique, nous allons étudier les traitements proposés lors des plaintes des patientes pour les troubles secondaires. 44
Traitements pour les troubles secondaires chez les femmes interrogées (n=42) Nombre de patientes 15 12 10 5 0 8 1 1 3 4 3 2 4 2 1 1 Type de traitement Figure 22 : Traitements proposés Pour les troubles secondaires, aucun traitement n a été proposé dans 40% des cas, bien que la valeur moyenne associée à la douleur était de 4,7, correspondant à une douleur d intensité modérée. Le Paracétamol a été proposé chez 8 femmes enceintes, la ceinture de grossesse et le GAVISCON ont été mis en place pour 4 patientes. Des séances de kinésithérapie, l homéopathie, l ostéopathie, l Oméprazole, l acupuncture, le magnésium, les anti-inflammatoires et le XOLAM ont été retrouvés de manière sporadique. 2.2.3.4 Évolution des troubles secondaires avec les traitements proposés initialement Evolution des troubles secondaires après traitement (n=22) 8 6 4 7 8 2 3 3 0 Persistance du trouble Soulagement momentané Soulagement partiel Disparition totale Figure 23 : Évolution après traitement des troubles secondaires 45
Les traitements proposés n ont pas du tout été efficaces sur les troubles secondaires dans 3 cas, ils ont soulagé totalement 3 patientes. En revanche, dans la majorité (71%) des cas, les traitements proposés ont entrainé une amélioration des signes. 2.2.4 Traitements et soulagement Nous allons étudier dans ce paragraphe le soulagement procuré par chacun des traitements pour les troubles les plus fréquemment rencontrés qu ils soient évoqués comme motif principal ou secondaire. - Les sciatalgies C est le motif principal le plus fréquent, mais il a été aussi retrouvé comme trouble secondaire. Il est présent chez 20 patientes au total. 5 4 3 2 1 0 Traitements proposés pour les sciatalgies et soulagement procuré (n=34) 5 2 2 1 3 3 1 1 1 1 1 1 3 1 1 Pas du tout Momentanément Partiellement Totalement Figure 24 : Évolution après traitement pour chacun des troubles Le Paracétamol était le traitement le plus souvent proposé. C est pourquoi il semble important d étudier l évolution des sciatalgies avec ce traitement. Il n a procuré aucun soulagement dans 5 cas. Une seule patiente a totalement été soulagée et 4 ont vu leur douleur diminuer partiellement ou momentanément (le Paracétamol était parfois utilisé en association avec d autres traitements). Le deuxième traitement le plus indiqué correspond aux séances de kinésithérapie puisque 7 patientes en ont bénéficié. Il a soulagé totalement 3 d entre elles, une diminution de la douleur a été observée par une seule patiente alors que trois autres ont été soulagées momentanément. Enfin l ostéopathie, qui a été proposée à 4 patientes, a conduit à la disparition de la douleur chez l une d elle et les trois autres n ont été soulagées que partiellement. Pour finir, la ceinture de grossesse n a pas eu un bénéfice très marqué dans son 46
utilisation pour des sciatalgies. Rappelons que 7 patientes ne se sont vues proposer aucun traitement. Il semblerait donc que ces troubles, responsables de douleurs en moyenne modérées à intenses, soient difficiles à soulager complètement par les traitements proposés habituellement durant la grossesse. - Les dorsalgies C est le trouble le plus fréquemment rencontré bien qu il ait motivé moins de consultations ostéopathiques que le précédent. Il est évoqué chez 33 patientes (comme trouble principal ou secondaire). 3 2 1 0 Traitements proposés pour les dorsalgies et soulagement procuré (n=40) 3 2 2 1 2 11 33 2 2 2 1 1 Pas du tout Momentanément Partiellement Totalement Figure 25 : Évolution des dorsalgies en fonction des traitements Pour ce motif, le traitement le plus souvent proposé est la ceinture de grossesse, seule ou en association avec d autres traitements. Elle a soulagé partiellement 3 patientes et l autre moitié a vu sa douleur momentanément atténuée. L homéopathie est citée par 5 femmes interrogées et n a procuré aucun bénéfice à 2 patientes, elle a soulagé momentanément une patiente et partiellement deux femmes enceintes. Les séances de kinésithérapie ont entrainé une disparition de la douleur pour une seule patiente et une diminution incomplète dans 3 cas. Enfin l ostéopathie a permis un soulagement chez 2 femmes enceintes traitées et le même nombre n a vu sa douleur diminuer que momentanément. D autres traitements ont été plus rarement proposés dans ce type de troubles et 14 patientes n ont bénéficié d aucun traitement. 47
- Les douleurs ligamentaires Présentes chez 22 femmes interrogées, elles constituent le motif principal de consultation ostéopathique de 12 d entre elles. Traitements pour les douleurs ligamentaires et soulagement procuré (n=45) 6 5 4 3 2 1 0 6 2 5 4 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 Pas du tout Momentanément Partiellement Totalement Figure 26 : Évolution des douleurs ligamentaires en fonction des traitements Pour ce trouble, le traitement le plus fréquemment proposé était la kinésithérapie. Elle a entrainé la disparition de la douleur dans 4 cas, 5 patientes ont été partiellement soulagées et 2 l ont été momentanément. Le Paracétamol a été prescrit pour 8 patientes, il a atténué la douleur chez 6 d entre elles et 2 femmes ont été momentanément soulagées. Les douleurs ligamentaires ont disparu pour 2 patientes traitées par magnésium (parfois associé au Paracétamol et à une ceinture de grossesse) alors qu elles n ont été soulagées que partiellement ou momentanément dans 4 cas, pour ce même traitement. En somme, les douleurs ligamentaires étaient rarement soulagées totalement (7 cas) cela a été observé lorsqu elles ont été traitées par kinésithérapie, magnésium ou ostéopathie. Ces trois troubles principaux semblent avoir persisté après les différents traitements proposés initialement aux femmes enceintes interrogées lors de leur consultation ostéopathique. Nous allons voir l évolution des différents troubles à la suite de celle-ci. 2.3 Évolution des divers troubles à la suite du traitement ostéopathique Les femmes enceintes ayant consulté durant la grossesse et rempli le questionnaire ont été recontactées environ trois à cinq semaines après le traitement ostéopathique, pour celles 48
qui avaient laissé leurs coordonnées. Elles ont pu partager leur ressenti pendant et après la consultation ainsi que l évolution des troubles qu elles présentaient. 2.3.1 Évolution du motif principal 2.3.1.1 Confort durant la consultation Le graphique en secteur ci-dessous traduit le confort des patientes durant le traitement ostéopathique et les douleurs éventuelles. Confort des patientes interrogées durant la consultation ostéopathique (n=21) Douleurs Gènes ou douleur faible Aucune douleur 19% 67% 14% Figure 27 : Présence ou absence de douleurs aux manipulations ostéopathiques Lors de l entretien téléphonique, 67% des femmes enceintes ont décrit le traitement ostéopathique comme indolore alors que 14% ont signalé des gênes ou de faible douleur. Des douleurs plus importantes ont été rapportées par 19% des patientes. Il apparait donc que dans la grande majorité des cas, le traitement n a entrainé aucune gêne et qu il n a été réellement douloureux que pour 19% des patientes. Les plaintes ont été rencontrées dans deux cas de sciatalgies, un de dorsalgies et pour le traitement de douleurs des adducteurs. 2.3.1.2 État à la sortie de la consultation Lors des entretiens téléphoniques, les patientes ont été amenées à s exprimer sur leur ressenti immédiatement après le traitement ostéopathique et les jours suivants. 49
Ressenti des patientes en sortant de la consultation (n=21) Soulagement immédiat Accentuation de la douleur Douleur inchangée Fatigue 9% 29% 38% 24% Figure 28 : Évolution immédiate des troubles La majorité des femmes enceintes traitées et interrogées ont décrit une accentuation de la douleur dans les suites immédiates de la consultation ostéopathique (38%). Certaines ont perçu un soulagement immédiat dès la sortie de la consultation (29%) alors que d autres n ont remarqué aucun changement dans l intensité de la douleur motivant leur consultation (24%). Enfin 9% ont signalé une asthénie à la suite du traitement ostéopathique. 2.3.1.3 Évolution des troubles principaux Les patientes recrutées ont pu, lors des entretiens téléphoniques, exprimer leur ressenti vis-à-vis de la douleur initiale engendrée par le principal trouble motivant la consultation ostéopathique. Leurs évaluations sont regroupées en quatre catégories, identiques à celles du questionnaire afin de nous permettre de confronter les données. Évolution du trouble principal après le traitement ostéopathique (n=21) 9% Pas du tout soulagée 48% 14% 29% Momentanément soulagée Partiellement soulagée Totalement soulagée Figure 29 : Évolution des troubles principaux avec l ostéopathie 50
A la suite du traitement ostéopathique, près de la moitié des patientes ont été totalement soulagées indifféremment du trouble principal et seulement 9% n ont ressenti aucune amélioration de la douleur. Les 43% restant témoignaient d un soulagement partiel ou momentané. Aucune femme interrogée n a décrit une aggravation du trouble dans l intensité de la douleur ou son omniprésence. Nous allons maintenant essayer de définir les troubles principaux pour lesquels le traitement ostéopathique est le plus bénéfique, afin de mieux orienter les femmes enceintes. 2.3.1.4 Évolution en fonction du motif Nombre de patientes 7 6 5 4 3 2 1 0 Évolution des troubles principaux après consultation ostéopathique (n=21) 1 3 1 2 1 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 Aucun soulagement Troubles principaux Momentanément soulagée Partiellement soulagée Soulagement total et durable Figure 30: Évolution des troubles secondaires avec ostéopathie en fonction du motif Pour les douleurs ligamentaires, deux patientes seulement ont été recensées, une a été totalement soulagée par l ostéopathie alors que l autre femme enceinte n a remarqué aucune amélioration. Dans le cas des sciatalgies, une patiente a vu sa douleur disparaitre à la suite de sa consultation alors que les cinq autres femmes interrogées n ont perçu qu une amélioration partielle. Le traitement ostéopathique semble le plus bénéfique pour les dorsalgies puisque la moitié des patientes a été totalement soulagée et l autre moitié l a été partiellement. Enfin les deux femmes se plaignant de coccalgies ont été entièrement soulagées à la suite du traitement ostéopathique. 51
2.3.2 Troubles secondaires 2.3.2.1 Évolution après la consultation Évolution des troubles secondaire après traitement ostéopathique (n=13) Pas du tout soulagée Totalement soulagée Partiellement soulagée Non traités 8% 38% 23% 31% Figure 31 : Évolution des troubles associés avec l ostéopathie Les femmes ont décrit un soulagement moins important pour les troubles secondaires, à la suite d une consultation ostéopathique. En effet, 25% ont vu leur douleur persister et seulement 42% ont été totalement soulagées. Une patiente nous a confié ne pas avoir parlé de ses troubles secondaires à l ostéopathe, ceux-ci n ont donc pas été traités. Le tiers restant des femmes interrogées a ressenti une amélioration de la douleur. Aucune n a évoqué une aggravation du trouble ou un soulagement temporaire. 2.3.2.2 Évolution en fonction de l intensité de la douleur Le schéma ci-après associe l évolution des troubles secondaires après le traitement ostéopathique en fonction de l intensité de la douleur évaluée sur l échelle numérique afin de repérer si les troubles de faible ou forte intensité sont plus susceptibles de s atténuer. 52
Soulagement des troubles secondaires en fonction de l'intensité de la douleur (n=12) Nombre de patientes 2 1 0 Absence de soulagement Soulagement partiel Soulagement total 2 3 4 5 6 7 8 Douleur sur l'échelle numérique Figure 32 : Évolution des troubles associés avec l ostéopathie en fonction de la douleur L effectif total n est que de 12 puisque, comme nous l avons remarqué précédemment, une patiente n a pas été traitée en ostéopathie pour ses troubles secondaires, elle n apparait donc pas dans ce graphique. Les résultats semblent montrer que le soulagement à la suite de la consultation n a pas été plus faible pour des douleurs plus intenses. 2.3.3 Comparaison des données Ce paragraphe va tout d abord s intéresser à l évolution des troubles à la suite du traitement ostéopathique en fonction des motifs, qu ils soient décrits en première ou en deuxième intention. 2.3.3.1 Soulagement en fonction du motif Évolution de la douleur en fonction du trouble (n=33) 3 Nombre de patientes 2 1 0 Aucun soulagement Momentanément soulagée Partiellement soulagée Soulagement total Troubles principaux et secondaires Figure 33 : Évolution des troubles avec l ostéopathie 53
Un soulagement total de la douleur a été décrit à la suite du traitement ostéopathique dans 3 cas de dorsalgies, 2 cas de coccalgies et dans un cas de douleurs ligamentaires, de sciatalgies, de cervicalgies, de douleurs aux adducteurs et de présentation basse. Seulement 5 troubles n ont pas du tout été soulagées, les autres cas ont bénéficié d une amélioration incomplète. 2.3.3.2 Confrontation de l évolution des troubles en fonction du traitement Ce paragraphe va confronter l évolution des troubles les plus fréquents en fonction de chacun des traitements proposés habituellement. - Sciatalgies Traitements proposés pour les sciatalgies et soulagement procuré (n=27) Nombre de patientes 5 4 3 2 1 0 Pas du tout Momentanément Partiellement Totalement Divers traitements proposés Figure 34 : Évolution des sciatalgies en fonction des traitements proposés Un test statistique de Fisher a été appliqué à ces résultats et la valeur du p est de 0.0010, ce qui est inférieur à 0.05 donc l évolution des deux variables est liée de manière significative avec un intervalle de confiance de 95%. L évolution du trouble semble liée au traitement proposé. Pour les sciatalgies, le traitement ostéopathique donne toujours suite à une amélioration de la douleur bien que totale dans seulement 2 cas. Le bénéfice est plus important après une consultation ostéopathique qu à la suite d autres traitements puisque 100% des femmes traitées ont témoigné d une amélioration des troubles. La kinésithérapie a aussi entrainé un soulagement, incomplet ou total, chez toutes les femmes pour les sciatalgies. 54
- Douleurs ligamentaires Pour ce type de troubles, l ostéopathie a totalement soulagé 2 patientes, 2 autres n ont remarqué aucune amélioration alors que 4 d entre elles ont bénéficié d une diminution incomplète de la douleur. Il semble que l évolution des douleurs ligamentaires après la consultation ostéopathique soit corrélable à celle retrouvée à la suite des autres traitements. Nombre de patientes 12 10 8 6 4 2 0 Confrontation de l'évolution des douleurs ligamentaires à la suite des différents traitements (n=45) Pas du tout Momentanément Partiellement Totalement Traitements proposés Figure 35 : Évolution des douleurs ligamentaires en fonction des traitements - Dorsalgies La même question s est posée concernant les traitements proposés aux femmes enceintes pour prendre en charge les dorsalgies. Ils sont exposés dans la figure 36. 14 12 10 8 6 4 2 0 Confrontation de l'évolution des dorsalgies à la suite des différents traitements (n=40) Pas du tout Momentanément Partiellement Totalement Figure 36 : Evolution des dorsalgies en fonction des traitements 55