Risques iatrogènes, risque anesthésique LE RISQUE ANESTHESIQUE Aspects épidémiologiques Mesures préventives Risque: possibilité qu un événement considéré comme dommageable survienne: = incertitude Sécurité des soins : garantie pour chaque patient soumis à des actes diagnostiques et thérapeutiques des meilleurs résultats Risque est aussi une probabilité (mesurable): Risque iatrogène «risque qu un sujet encoure du fait des actions visant à préserver, améliorer ou rétablir sa santé réalisées par les acteurs et le système de santé» LE RISQUE 1. Généralités sur le risque médical Volonté criminelle Faute Erreur Évitable Risque iatrogène 2. Le risque en anesthésie Épidémiologie Mesures préventives Gestion et maîtrise des risques Aléa Inévitable 1 ) L état des lieux: erreur et risque médical Erreur médicale aux Etats-Unis : favorise le décès de 44 000 à 98 000 patients (> AVP + suicides + empoisonnements + noyades) En Australie, l Audit de 14 179 dossiers (28 hôpitaux) effets adverses des soins dans 16,6 % des cas handicaps : 13,7 % Décès : 4,9 % Cet effet adverse était évitable dans 51 % des cas L AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) : + 51 millions $ en 2001. Risque médicamenteux en France (Inserm 1990, Enquête nationale des pharmacovigilances 1998) Environ 2 300 décès par effets adverses des médicaments Effets indésirables dus aux médicaments prescrits au cours d une hospitalisation = 10,3% Hospitalisations entraînées par les effets des médicaments = 140 000 Journées d hospitalisation produites = 1,3 millions 1
Pourquoi en sommes nous arrivés là? 1. La complexité des soins 2. La pression de production 1) la complexité des soins 3. La personnalité du médecin 4. L organisation (l inorganisation) Cinétique du progrès en médecine et complexité des soins Performance du système médical Certification/Iatrogénie Assurance qualité Qualité Phase managériale Phase technologique Les systèmes, les soins, complexes Compréhension du fonctionnement Perte de maîtrise du système :back to the manuel? 2 3 1 Phase héroïque Temps (ans) Charge de travail du système complexe La pression de production L ARTT (augmentation de la productivité) 2 ) la pression de production Augmentation du nombre des patients et numérus closus Augmentation des populations à risques (sujets âgés) Augmentation des attentes de la population 2
La pression de production en anesthésie (DM Gaba et al. Anesthésiology, août 1994) Audit de 647 anesthésistes californiens: Sous évaluation des patients :54% Indications forcées ou critiquables :31% Pratique non sûre :49% Résignation «to avoïd looking bad» :15% Performance et bénéfices individuels Un modèle cadre des migrations de performance (R Amalberti): Pression du système de santé sur la performance Migration sociale Champ de la pratique prof considérée comme sûre Migration technique Limite des incidents inacceptables Performance et bénéfices individuels accidents Performance et bénéfices du système individu+hôpital 20% des procédures sont violées par 50% des acteurs en 2 ans. Quand une migration touche 80% des personnels elle devient irréversible 3 ) la personnalité du médecin Il y a plus de cloisonnement en médecine que dans un sous-marin nucléaire... La personnalité du médecin 1. Les relations médicales sont parfois contentieuses car les projets sont divergents 2. On défend son projet, son autonomie, sa responsabilité 3. La responsabilité: individuelle, énoncée dans le nouveau code de déontologie (# protocoles, standards) 4. Individualisme (relation d un médecin et d un patient) 4 ) l organisation -nouveau modèle sociétal - individualisme - qualité de vie - égocentrisme 5. Secret médical 3
Charte des blocs opératoires Décret n 94-1050 du 5/12/94 art D 712-42: «...que le tableau fixant le programme opératoire» Circulaires 98-647, 99-627, 2000-264 sur les conseils de bloc.. 2002 enquête nationale CNAMTS Taux d utilisation des sites opératoires 1.5 fois/j en public 2.3 fois/j en privé 2 )Le risque en anesthésie 16 octobre 1846 4 ème mois 16 fev 1847: Ac Med Paris: 2 décès 5 ème mois 27 mars 1847: Lancet Anne Parkinson décès 14 ème mois 17 janvier 1848 Hannah Greener décède L anesthésie aujourd hui 1976: 3.9 millions d anesthésies /an 1996: 8 millions d anesthésies + 5 % chaque année 13.5% de la population française passe chaque année entre les mains des anesthésistes... Elle permet le soin elle ne le produit pas à ce titre elle est condamnée au «zéro défaut» Le risque anesthésique Épidémiologie descriptive Approche épidémiologique Stratégie de gestion Numérateur Dénominateur Quoi? Mortalité, morbidité Quand? Per-op, j1, j6 Ou? CHU, CHG, S privé Chez qui: Opérés? Radio? Endoscopies? Exhaustivité.?? 4
Le dénominateur (enquête INSERM, SFAR 1996) 1976: 3.9 millions d anesthésies /an 1996: 8 millions d anesthésies + 5 % chaque année 13.5% de la population française chaque année passe entre les mains des anesthésistes... Le numérateur (la mortalité) En 1976: mortalité directement liée à l anesthésie: 1/13 000 (enquête INSERM) En 2000: enquête INSERM-SFAR en cours Elle baisse fortement ± 10-5 10-6 ASA1 En Australie: 1/63 000 En Grande Bretagne 1/83000 Avion = (10-6 ), Automobile = 1/ 100 000 (10-5 ) = anesthésie Sport à moteur = 1/ 10 000 (10-4 ) Parapente = 1/ 1000 Conquête de l Everest = 0,5 Risque d accident en anesthésie Pour le patient: 1 DC /20 000 anesthésies (si toutes classes ASA confondues) 2 DC /million anesthésies (patients ASA 1) Pour le praticien (sur 30 ans de carrière) 2 ) Le risque anesthésique 2-1 Approche épidémiologique 2-2 Stratégie de maîtrise et de gestion risque = 70% (toutes classes ASA confondues) = 7 % (classe ASA 1) Stratégie de maîtrise et de gestion Analyse du risque Pourquoi des spécialistes performants font ils des erreurs? Facteurs patents Acte risqué Accident Que peut-on faire pour abaisser leur incidence et pour diminuer leur gravité? Facteurs latents Précurseurs psychologiques climat social Non qualité 1 2 3 Décisions erronées en conception ou en gestion stratégique de l entreprise Défenses en série Règlements, Protections etc. 5
Rapports d incidents critiques «Il faut tirer la leçon des erreurs commises par les autres. On risque de ne pas vivre assez longtemps pour pouvoir les faire toutes soi-même. Sam Levenson» Dans l aéronautiques (REX) A la NASA Analyse du risque anesthésique: réunion de cas critique Absence de chiffre = Parole verbale Excès de chiffre = Analyse impossible Dans les centrales atomiques En anesthésie, en médecine??? Solution: analyse au cas par cas = réunion de cas critique - avec tous les intervenants - sous l autorité institutionnelle: (comité de gestion des risques) Les stratégies de sécurité dépendent de la performance Causes des défaillances La catastrophe future est la répétition de la catastrophe passée La catastrophe future est la combinaison de sérieuses défaillances dans un contexte nouveau Anesthésie La catastrophe future nous guette, est nouvelle, Inconnue, due à des facteurs latents contributifs et des facteurs patents 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 Aucune logique d artisan ne peut dépasser 10-4. Incidence 1. Évaluation préopératoire Décret 4/12/1994 Prévention 2. Monitoring Décret 4/12/1994 3. Recommandations en standards RPC, RMO, Conférences de consensus 4. Évaluation permanente CEPOD (GB), Data base system (USA),Anesthésie vigilance (F) 5. FMC CFAR, Recertification Les objectifs sécuritaires sont différents selon le niveau de hiérarchie Pour la direction de l établissement Recherche de conformité: C.L.U.D; C.L.I.N; Comité de gestion des risques; etc. Survie économique dans la paix sociale Pour le chef de service Augmenter la production de prestige tout en évitant les ennuis Pour les acteurs de soins Objectif central: «immunité» face aux erreurs mon propre savoir faire est fonction de ma compétence perçue et du regard des autres Les stratégies de prévention des risques sont : -différentes selon le niveau de hiérarchie - indépendantes entres elles La direction = conformité Création des comités CLUD, CLIN, COVIRIS mais Quand le statut est créé Les postulants recherchent surtout une reconversion Ils s éloignent de la réalité, (il la fuit) Ils perdent leur exemplarité et leur reconnaissance Grandes difficultés pour résoudre les problèmes L acteur= «immunité face aux erreurs» 6
Trois facteurs de lutte contre la migration des performances Pression du système de santé sur la performance Migration sociale Champ de la pratique prof considérée comme sûre Migration technique Performance et bénéfices individuels La culture de sécurité Les règles de l art Performance et bénéfices du système couple accidents Le règlement Réglementaires bio vigilance hémovigilance nosocomiovigilance pharmacovigilance toxico vigilance Les vigilances Non réglementaires anesthésiovigilance réactovigilance UNE FICHE POUR CHAQUE ANESTHESIE REALISEE 330 items description du patient description de l anesthésie technicité devenir et durée en SSPI morbidité per et post opératoire PMSI Les stratégies de prévention des risques sont indépendantes entres elles Il y a un responsable de : l hygiène la douleur le sang c est une vigilance réglementaires Donc: - c est dans un classeur -je ne m en occupe pas Pourquoi gérer les risques au CHU? La coordination des Vigilances L'objectif de la gestion des risques, c'est avant tout d'améliorer la santé et la sécurité des patients, du personnel et des visiteurs de l'établissement en réduisant le risque de voir se reproduire, à des moments et des endroits différents, le même type d'incident préjudiciable. Toute erreur permet de s'améliorer à condition qu'on en parle, qu'on cherche pourquoi on l'a faite et comment on peut éviter qu'elle se reproduise. Les vigilances sanitaires représentent une veille permanente dont les objectifs sont le signalement, l'enregistrement, le traitement et l'investigation des événements indésirables et incidents liés à l'utilisation de produits et biens thérapeutiques, la traçabilité de ces produits et biens et les réponses aux alertes sanitaires. Pour toute question générale sur la gestion des risques: risques-et-vigilances@chu-bordeaux.fr Pour toute question générale sur les vigilances : risques-et-vigilances@chu-bordeaux.fr 7
Enseigner «une culture de sécurité» Dans les facultés de médecine dans les écoles paramédicales dans les écoles d administration Passer d une culture de la performance à une culture de la sécurité «primum non nocere» La règle de l art Standardisation des pratiques +++ Évaluation permanente (vers le moindre risque) FMC Recommandations et standards RPC, Conférences de consensus, conférences d experts mais aussi les règles de l art de travailler ensemble Absence/mauvaise communication entre les acteurs défaut de direction relations conflictuelles entre les individus insuffisance de préparation, de planification de coordination... Stratégie de maîtrise et de gestion rôle de la formation PREVENTION ATTENUATION RECUPERATION 3 ) Le règlement Accident Rôle de l institution Rôle de l acteur formé à la gestion des risques Le règlement Recherche des conformités (accréditation) <<Art. L710-3. - Afin de dispenser des soins de qualité, les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de disposer des moyens adéquats et de procéder à l'évaluation de leur activité» Chartes de fonctionnement Décret 4/12/1994 Circulaires 1998, 1999, 2000 sur les conseils de bloc 8
CONCLUSION Un nécessaire état d esprit: culture de performance # culture de résultats Prévenir la iatrogénie, une priorité Observer ses pratiques pour s améliorer Cultiver le sens de l erreur utile Décloisonner l exercice professionnel Notifier pour le bénéfice de la collectivité 9