ALCOOL
Alcool et mortalité 40 000 décès par an liés directement ou indirectement à l alcool = 7% des décès 3e cause de mortalité en France Dans le champ des addictions: 2eme cause de mortalité après le tabac.
Alcool et grossesse Syndrome d alcoolisation fœtal (1 à 3 cas pour 1000 naissances) = dysmorphie ; retard mental. Mortalité périnatale Faible poids à la naissance Déficit intellectuel de l enfant Troubles du comportement chez l enfant
Les verres standards
Les consommations à risques pour l alcool
Les seuils de risque en France - Jamais plus de 4 verres par occasion pour l usage ponctuel - < de 21 verres par semaine chez l homme pour l usage régulier - < de 14 verres par semaine chez la femme pour l usage régulier
Recommandations HAS pour l alcool février 2015 : quelques points clefs - Changement de paradigme: la réduction des risques - Accent mis sur des populations à risques: DEPISTAGE > femmes enceintes > adolescents > sujets âgés - Articulation entre le somatique et le psychique: réseau - Dépistages des troubles cognitifs: tests cognitifs, IRM
DETA (Determiner, Entourage, Trop, Alcool) Validé en français Bonne sensibilité Facile d utilisation 4 questions en OUI/NON 2 réponses positifs: problèmes de dépendance suspectés
DETA Avez vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées? Votre Entourage vous a t il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation? Avez vous déjà eu l impression que vous buviez Trop? Avez vous déjà eu besoin d Alcool dès le matin pour vous sentir en forme?
AUDIT (Alcohol Use Disorders Auto-évaluation Développé par l OMS Identification Test) Détecte l abus et la dépendance plus spécifiquement. Il explore la consommation d alcool sur les 12 derniers mois. Réponses possibles: Jamais = 0 Moins d une fois par mois = 1 Une fois par mois = 2 Une fois par semaine = 3 Chaque jour ou presque = 4 Réponses côtées de 0 à 4 + de 7 chez les hommes = Usage à risque + de 6 chez les femmes = Usage à risque + de 12 = dépendance
AUDIT A quelle fréquence vous arrive t il de consommer des boissons contenant de l alcool? Combien de verres standard buvez vous au cours d une journée ordinaire où vous buvez de l alcool? Au cours d une même occasion, à quelle fréquence vous arrive t il de boire 6 verres standards ou plus? Au cours des 12 derniers mois, avez-vous observé que vous n étiez plus capable de vous arrêter de boire après avoir commencé? Dans les 12 derniers mois, à quelle fréquence le fait d avoir bu de l alcool vous à t il empêché de faire ce qu on attendait normalement de vous?
AUDIT Dans les 12 derniers mois, après une période de forte consommation, avez vous dû boire de l alcool dès le matin pour vous sentir en forme? Dans les 12 derniers mois, à quelle fréquence avez vous eu un sentiment de culpabilité ou de regrets après avoir bu? Dans les 12 derniers mois, à quelle fréquence avez vous été incapable de vous souvenir de ce qui s était passé la nuit précédente parce que vous aviez bu? Vous êtes vous blessé ou avez vous blessé quelqu un parce que vous aviez bu? Est ce qu un ami ou un médecin ou un autre professionnel de santé s est déjà préoccupé de vontre consommation d alcool et vous à conseillé de diminuer?
Sevrage alcool/tranquillisants Hyperactivité neurovégétative Augmentation du tremblement des mains Insomnie Nausées ou vomissements Hallucinations ou illusions transitoires Agitation psychomotrice Anxiété Crises convulsives de type grand mal
Durée du syndrome de sevrage Premiers symptômes 6-48 heures Crises comitiales DT 90% dans les 48 heures Dans les 4 jours Syndrome de sevrage Résolu dans la semaine
CIWA Cotation: de 0 à 67 0 à 9: syndrome de sevrage léger 10 à 19 : sevrage modéré >>>>> Valium 10 mg 20 : sevrage sévère >>>>>>> Valium 20 mg
L alcool aux urgences
Intoxication alcoolique aigue Ivresse simple: Excitation psychomotrice (0,5-1,5 g/l) Désinhibition, Incoordination motrice, agitation, agressivité Ebriété (>1-3 g/l): DTS, confusion. Tachycardie et tachypnée, Dysarthrie, tr. de l équilibre Ivresse Compliquée Coma > 3g/l: hypotonique Dépression respiratoire, Hypothermie, hypo TA, Tachycardie Dose léthale 3 à 6 g/kg Excitomotrice: raptus furieux Agressivité, violence Hallucinations visuelles Délire de persécution, mégalo Maniaque dépressive
Ivresse simple 1 er stade 2 ième stade Logorrhée, discours haché Haleine alcoolisée Conjonctives injectées Baisses des capacités intellectuelles Excitation cérébrale et comportementale Pseudo-maniaque euphorie Altération fine de la concentration, de la mémoire de fixation Altération de l attention Levée d inhibition
Ivresse compliquée signes de gravité Ivresse associée: - À un traumatisme cranien - À un traumatisme en général - À une infection - À la prise d autres médicaments - Coma éthylique/ encéphalopathie hépatique - Cardio: troubles du rythme supraventriculaire (AC/FA) - Gastro: gastrite, pancréatite, hépatite alcoolique, hématémèse - Troubles psychiatriques: agitation, hallucination délirante, comportements Dangereux - Troubles ioniques: déhydratation, hypoglycémie, hypokaliémie, acidose, carence en vit B1 Hospitalisation obligatoire: - IEA comateuse avec pneumopathie d inhalation - Crises convulsives itératives/ AVC/ hématome sous dural - Trauma crânien - Enfant
L alcoolodépendance est un facteur de risque suicidaire majeur et indépendant Il multiplie par 10 le risque suicidaire par rapport à la population générale ( Wilcox et al, 2004), Le risque relatif de suicide est 2,2 fois plus élevé que dans la population générale (Arsenault- Lapierre et al., 2004). Il augmente le risque de tentatives de suicide répétitives (Odd Ratio= 22).(Preuss et al,2003)
Echelle d intentionnalité suicidaire SIS (Suicide IntentScale) de Beck: Moment choisi Lieu Isolement Annonce Programmation Lettre d adieu, testament Appel à l aide ( ) évaluation de la TS qui vient d'avoir lieu. Elle répond aux recommandations professionnelles Prise en charge hospitalière des adolescents et des jeunes adultes après une tentative de suicide (ANAES, novembre 1998).
Modalités de sortie - Après examen clinique, psychiatrique et de l entourage - Prescription médicale, recommandations sur les conduites - Persistance des fonctions relationnelles - Marche seul et capable de tenir une conversation Qui garder? - Fonction de relation perturbée - Complcations somatiques - Lésions associées - Alcoolémie > 3g - Absence de surveillance fiable au domicile ou lieu d habitation éloigné du centre hospitalier - IEA pathologique - Pathologie psychiatrique associée
Biologie Examens complémentaires: - ECG - GDS - CPK - EEG, TDM cérébral - Toxiques - NFS, plaquettes - glycémie - Ionograme, urée, créat - Bilan hépatique - Lipase - Sérologies VIH, hépa B et C - Alcootest: peeut minoré de 20 % l alcoolémie - Alcoolémie - Albumine, préalbumine
Atteinte du foie
Hépatopathie
Marqueurs biologiques - VGM - Gamma GT - Triglycérides - CDT - Plaquettes - ASAT/ALAT
Objectifs du traitement Prévenir / réduire les symptômes du sevrage Prévenir / traiter les complications Crises comitiales Delirium tremens: agitation, hallucinations, tremblements, sueurs
Indications d hospitalisation pour sevrage (sevrage complexe) Dépendance sévère, Antécédents de délirium tremuns et/ou de crises convulsives de sevrage Affection somatique ou psychiatrique pouvant décompenser au moment du sevrage Sujets fragilisés ayant des difficultés à maintenir l abstinence suite à un échec de plusieurs tentatives de sevrage Conséquences sanitaires et sociales sévères Nécessité d une hospitalisation prolongée et d un programme thérapeutique intégré (somatique, psychologique, psychiatriques et social) Nécessité de bilan somato-psychiatrique approfondi
Le sevrage thérapeutique ++++ BENZODIAZEPINES en première intention : Diazepam Valium à fortes doses 10 mg toutes les 4 heures les 2 premiers jours, puis réduction ttes les 48h ou Seresta si hépatopathie sévère, sujet âgé ou femme enceinte = pour diminuer l incidence et la sévérité du syndrome, les crises comitiales et le DT Vitaminothérapie : B1, B6, PP Magnésium Hydratation per os (> 2 litres par jour à adapter) Prescription de folates si carence ou femme enceinte Surveillance clinique
Médicaments d aide à l abstinence - 2 médicaments contre le craving en première intention: naltrexone, acamprosate - 1 médicamnet aversif en deuxième intention: disulfirame - Pour la réduction des risques: nalméfène - En cours d expérimentation: Baclofène (réduction de la consommation)
Acamprosate Aotal Calcium acétyl-homotaurine : composé de synthèse de structure similaire au GABA Antagonise l'action des acides aminés excitateurs (glutamate) Stimule la neuromédiation inhibitrice GABAergique Agoniste GABA / Antagoniste NMDA Aide au maintien d abstinence chez le patient alcoolodépendant après la période de sevrage thérapeutique et associé au travail psychologique. Diminuerait l'envie de boire Réduction de la consommation par inhibition de l hyperexcitabilité neuronale Effet neuroprotecteur (Dahchour et al, 2000 ; Koob et al, 2002) Traitement à débuter dès le sevrage 2 cp matin, midi et soir si poids > 60 kg 4 cp /j si poids < 60 kg. La durée préconisée du traitement est d un an. Batel P et al. Rev Prat 2006.
Naltrexone, revia - Antagonisme des récepteurs mu opioides - Régulation de l activité dopaminergique mésolimbique - À commencer à J7 du sevrage - 1 cp/ jour pendant 3 mois - À prendre au moment où le craving est le plus fort - Précautions: Chez les usagers d opiacés, contre indication Chez l insuffisant hépatique et insuffisant rénal Effets secondaires Nausées / vomissements, céphalées, insomnie, anxiété, nervosité, douleurs abdominales, douleurs articulaires / musculaires
Disulfiram Espéral - Produit une réaction physiologique désagréable après l ingestion d alcool par accumulation d acétaldéhyde : flush, nausées, vomissements, malaise, hta, vertige jusqu au coma - Effet ANTABUSE - Capacité à se conditionner négativement à la crainte de l effet - Effets secondaires : hépatite cytolytique rare, Goût métallique, Asthénie, Céphalées - Posologie: ½ cp/j
Nalméfène Antagoniste des récepteurs opiacés mu et delta, et agoniste partiel des récepteurs kappa - Diminution du craving de récompense (transmission mu) - Diminution des phénomènes dysphoriques (transmission kappa)
Baclofène - inhibiteur des récepteurs GABA b - pas assez de preuve d efficacité et de bonne tolérance dans la prévention du sevrage ( Paille et mallet SFA 2011, Liu Wang Cochrane Database 2013). Evaluation en cours sur la réduction des risques - mesure de Recommandation temporaire d utilisation en mars 2014 - Posologie: 30 à 300 mg/j - Beaucoup d effets secondaires: Induit des effets sédatifs et anxiolytiques, bcp de comprimés à prendre - Diminution du craving de soulagement et de récompense
Intervention ultra-brève selon l OMS - feed-back donné au patient sur sa consommation d alcool - explication au patient de la notion un verre d alcool - Explication sur les limites d une consommation modérée - Encouragement du patient à rester en dessous de ces Limitess - Remise au patient d un livret d aide
Thérapeutiques adjuvantes : Thérapies de groupe : ateliers (groupes de parole, éducation pour la santé), thérapies cognitivocomportementales (renforcement motivationnel, prévention de la rechute, résolution des problèmes et gestion des émotions) Aide des proches Psychothérapies individuelles, familiales et de couple Suivi infirmier Consultations avec une assistante sociale Thérapies corporelles : Relaxation, sports, balnéothérapie Kinésithérapie, ergothérapie, diététique