RÉGIME COLLECTIF D AVANTAGES SOCIAUX Régimes collectifs d assurance santé Avantages sociaux...2 Services pratiques...5 Régimes d assurance santé...6 Régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée...10 Soins de convalescence à domicile...10 Exclusions et limitations relatives au régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée...12 Régime Frais médicaux complémentaires...13 Frais engagés à l intérieur de la province...13 Médicaments...13 Services d une infirmière autorisée...14 Diagnostic et autres examens et traitements...15 Appareils et accessoires d assistance...15 Transport/Ambulance...17 Soins dentaires par suite d un accident...17 Soins paramédicaux...18 Programme éducationnel...18 Soins de la vue...19 Recommandation d un traitement à l extérieur du Canada...19 Frais engagés à l extérieur de la province ou du Canada...21 Régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage...22 Régime Assurance dentaire...23 Soins dentaires admissibles...24 Soins de base et soins préventifs...24 Endodontie et parodontie...25 Restaurations extensives...25 Exclusions et limitations relatives au régime Assurance dentaire...27 Exclusions et limitations relatives à tous les régimes d assurance santé...29 Régimes individuels d assurance Regimes individuels...31 Régime Soins de longue durée...31 Régime Assurance-vie garantie...34 Régime Assurance-vie temporaire...34 Régime Assurance décès et mutilation accidentels...35 Régime Indemnités journalières en cas d hospitalisation...35 Régime Premier Servi Maison-Auto...36 Déclaration relative à la Protection de la vie privée...37 1
AVANTAGES SOCIAUX Bienvenue au Régime collectif d avantages sociaux d ERO/RTO ERO/RTO a conçu le Régime collectif d avantages sociaux en 1968 pour fournir aux membres d ERO/RTO et leur famille, des régimes d assurance santé pour frais médicaux, soins dentaires et frais hospitaliers en chambre semi-privée. Depuis, les choix de protections ont élargis et incluent maintenant une gamme complète de régimes individuels, notamment les régimes Soins de longue durée, Assurance-vie garantie, Assurance-vie temporaire, Assurance décès et mutilation accidentels, Indemnités journalières en cas d hospitalisation, de même que le Régime Premier Servi Maison-Auto. À titre de membre d ERO/RTO, vous choisissez les protections dont vous avez besoin. ERO/RTO participe activement à la gestion du Régime collectif d avantages sociaux afin de s assurer que celui-ci continue de répondre aux besoins de la majorité des membres et ce, à un prix abordable. Vous n avez rien à craindre; les régimes sont bien établis, financièrement stables, et continueront d être modifiés dans le but de répondre aux besoins changeants des membres. Le Régime collectif d avantages sociaux d ERO/RTO appartient aux membres, et est géré par les membres. Il est administré par Johnson Inc., et souscrit auprès de La Financière Manuvie. L administrateur de notre régime, Johnson Inc., s est engagé à vous servir en tant que membre d ERO/RTO et leur engagement envers vous n est «rien de moins que ce qu il y a de mieux». Dans le cas de contradictions ou d omissions entre le texte du livret et celui du contrat, La Manuvie, ou une tierce personne représentant La Manuvie, ne seront responsables que pour le paiement des garanties, comformément aux modalités du contrat. À votre service... 2
Ce livret détaille les services pratiques et les garanties exceptionnelles qui vous sont offerts par ERO/RTO. Pour faciliter l emploi, les termes suivants sont utilisés fréquemment dans ce livret : «Annuel» signifie une année civile. «Année civile» signifie du 1 er janvier au 31 décembre. «Personne assurée» signifie un membre d ERO/RTO, une conjointe ou un conjoint admissible ou un enfant à charge admissible, pour lesquels une prime a été payée. «Deux années civiles consécutives» signifie deux années civiles commençant à compter de l année civile de votre dernière demande de règlement. «Deux années consécutives» signifie une période de 24 mois commençant à compter de la date de votre dernière demande de règlement et «trois années consécutives» signifie une période de 36 mois etc. «Vous ou votre» signifie un membre d ERO/RTO, une conjointe ou un conjoint admissible ou un enfant à charge admissible, pour lesquels une prime a été payée. À moins d indication contraire, toutes les limites indiquées sont en devises canadiennes et représentent le maximum payable par personne assurée, pour chaque année civile. Si vous avez besoin de renseignements additionnels concernant le Régime collectif d avantages sociaux d ERO/RTO, ou les demandes de règlement, communiquez avec le bureau de Johnson Inc. préposé à ces services, en composant le numéro applicable indiqué à la dernière page de ce livret.... pour le soin de votre avenir. 3
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SERVICES PRATIQUES Paiement direct aux pharmacies : Votre pharmacien peut facturer Johnson Inc. directement pour les frais de médicaments sur ordonnance admissibles. Lorsque vous irez chercher vos médicaments, vous ne serez responsable que des frais d exécution d ordonnance, le copaiement (soit 15 % du coût des ingrédients), et tout médicament inadmissible pour remboursement en vertu du régime Frais médicaux complémentaires d ERO/RTO. Les demandes de règlement visant le copaiement de 15 % et les frais d exécution d ordonnance ne sont pas admissibles pour remboursement. Dépôt direct des remboursements : Vous avez l option de demander que tous les remboursements soient déposés directement dans votre compte bancaire afin d éliminer l attente d un chèque de remboursement. Suite au dépot direct, vous recevrez par la poste, un avis du montant de dépôt et un relevé explicatif du ou des remboursements. Si vous êtes intéressé à cette option, veuillez envoyer un chèque portant l inscription «NUL» au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Si les primes de vos régimes d assurance santé sont acquittées par prélèvements bancaires, le même compte bancaire doit être utilisé pour les dépots directs. Soumission électronique des demandes de règlement pour soins dentaires : Les bureaux de dentistes équipés des installations nécessaires pour faire des soumissions électroniques peuvent soumettre votre demande de règlement de soins dentaires directement à Johnson Inc. Votre demande sera traitée et le paiement vous sera remis. Le règlement de votre compte avec votre dentiste demeure votre responsabilité. Si votre dentiste a soumis votre demande électroniquement, veuillez s il vous plaît ne pas soumettre une demande de règlement sur papier. Les traitements dentaires majeurs et les plans de traitement préalables doivent être soumis sur papier. Site Web «Membres seulement» : À titre de membre d ERO/RTO, vous pouvez utiliser l Internet pour accéder et interagir avec votre Régime collectif d avantages sociaux dans un environnement technologique complètement sécuritaire et privé. L information affichée est en temps réel et ainsi représente les détails courants des protections et demandes de règlement. Pour obtenir un nom d utilisateur et mot de passe confidentiels, visitez le site www.johnson.ca et cliquez sur «Membres seulement». Service sur place : Vous pouvez vous présenter chez Johnson Inc., au bureau préposé au Service des règlements d assurance collective situé à Richmond Hill, et votre demande de règlement sera traitée pendant que vous attendez. Les heures d ouverture sont du lundi au vendredi, de 8 h 30 min à 16 h 30 min. Le bureau est situé au 1595, 16 e avenue, bureau 600, ouest de l autoroute 404, sur le côté sud de la 16 e avenue. 5
RÉGIMES D ASSURANCE SANTÉ Régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée Régime Frais médicaux complémentaires Régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage Régime Assurance dentaire Qui est admissible aux protections? À titre de membre ordinaire ou membre associé d ERO/RTO, résidant de façon permanente au Canada, vous êtes admissible à participer aux régimes offerts. Les protections sont également disponibles à votre conjointe ou conjoint, et/ou vos enfants à charge qui résident au Canada, y compris : Votre conjointe ou conjoint au sens de la loi ou de fait, y compris une conjointe ou conjoint du même sexe; Les enfants célibataires (y compris les enfants adoptés, les enfants placés dans votre foyer (placement familial), les beaux-enfants et les pupilles) âgés de moins de 21 ans; Les enfants célibataires entre les âges de 21 et 30 ans sont admissibles aux protections, dans la mesure où ils sont inscrits à un établissement d enseignement postsecondaire en tant qu étudiants à temps plein et dépendent sur vous pour leurs frais de subsistance. Les protections demeureront en vigueur jusqu à la première des dates suivantes, soit le 31 août de l année scolaire courante, l âge de 30 ans, ou la résiliation des protections. Une confirmation de l inscription aux études à temps plein est exigée annuellement par le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties; et Les enfants ayant une déficience fonctionnelle, qui étaient assurés à titre de personnes à charge, demeurent assurés à tout âge, peu importe les restrictions d âge applicables aux personnes à charge. Aux fins d assurance, une déficience fonctionnelle signifie une personne célibataire qui était assurée à titre de personne à charge avant de manifester une déficience fonctionnelle, et qui est entièrement dépendente sur le(la) participant(e) pour leurs frais de subsistance, selon les dispositions de la Loi de l Impôt sur le revenu. (Remarque : une lettre du médecin confirmant le diagnostic/pronostic est exigée.) Les dépenses admissibles pour personnes à charge assurées, engagées lorsqu aux études à l extérieur de leur province de résidence habituelle, seront considérées en vertu du régime Frais médicaux complémentaires, selon les mêmes exigences que les dépenses engagées à l intérieur de leur province de résidence. 6
Les dépenses admissibles engagées suite à une urgence médicale, par des étudiants voyageant 500 km ou plus de leur résidence d étudiant(e), et à l extérieur de leur province de résidence habituelle, seront considérées en vertu de la garantie Frais engagés à l extérieur de la province ou du Canada. Quand est-ce que les protections de votre régime d assurance santé entrent en vigueur? Votre protection et celle de votre conjointe ou conjoint et vos enfants à charge seront en vigueur à compter de la date suivant la cessation des protections dont vous bénéficiez en vertu : Du régime de votre conseil scolaire; Du régime collectif de votre conjointe ou conjoint; ou De tout autre régime collectif. Vous pouvez souscrire, sans déclaration d état de santé, pourvu que le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, reçoive votre demande d adhésion dans les 60 jours suivant la cessation du régime de votre conseil scolaire, le régime collectif de votre conjointe ou conjoint, ou tout autre régime collectif (remarque : votre protection doit être continue et sera en vigueur la journée suivant la cessation de l autre régime collectif, peu importe la date à laquelle votre fiche d adhésion est reçue pendant ladite période de 60 jours). Ce que vous devez savoir au sujet de souscrire après le délai d admissibilité de 60 jours, à titre de «proposant(e) retardataire» : En vertu des régimes Frais hospitaliers en chambre semi-privée et Frais médicaux complémentaires vous aurez à présenter une déclaration d état de santé. Votre protection entrera en vigueur, si approuvée par l assureur, à compter de la date à laquelle celui-ci approuve votre demande d adhésion. En vertu du régime Assurance dentaire votre protection entrera en vigueur à compter de la date à laquelle le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, reçoit votre fiche d adhésion dûment remplie. L indemnité maximale payable pendant les douze premiers mois sera de 100 $ par personne assurée. 7
En vertu du régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage le délai d admissibilité de 60 jours ne s applique pas. Vous devez premièrement être assuré en vertu du régime Frais médicaux complémentaires afin de souscrire cette protection. Si, après la date d entrée en vigueur de vos protections, il y a une conjointe ou un conjoint, ou encore un ou des enfants à charge à ajouter, vous devez souscrire l assurance pour personnes à charge dans les 60 jours de ce changement familial. Sinon, la souscription pour ces personnes sera assujettie aux exigences visant les «proposant(e)s retardataires». Si une personne à charge est hospitalisée à la date à laquelle l assurance devrait entrer en vigueur, les protections pour cette personne à charge seront reportées jusqu au jour suivant sa sortie de l hôpital. Si vous bénéficiez déjà de la protection familiale, toute nouvelle personne à charge sera couverte d office, qu elle soit hospitalisée ou non. Vous avez le choix de trois catégories de protection : Célibataire (membre d ERO/RTO seulement); Couple (membre d ERO/RTO + une personne à charge); ou Famille (membre d ERO/RTO + deux personnes à charge ou plus). Il vous incombe d aviser le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties par écrit, lorsqu il y a un changement relatif à votre situation familiale nécessitant un changement de catégories, notamment, de famille à couple ou de célibataire à couple. Veuillez écrire au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Procuration : Dans le cas des procurations, le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties exigera l original ou une copie notariée de la procuration relative aux décisions financières. L authentification de documents à des fins légales peut être exécutée par un avocat, un commissaire aux serments ou un notaire. La coordination des indemnités avec autres régimes : Si vous bénéficiez d une protection en vertu de plus d un régime collectif simultanément, les indemnités payables en vertu de tous les régimes seront 8
coordonnées de façon à ce que le total des indemnités versées n excède pas les frais effectivement engagés. Vos demandes de règlement doivent être premièrement soumises en vertu du présent régime; celles de votre conjointe ou conjoint doivent être premièrement soumises en vertu de son propre régime, et les demandes de règlement relatives à vos enfants à charge doivent être soumises en premier lieu, en vertu du régime du parent dont l anniversaire de naissance tombe le premier (mois et jour) pendant l année civile considérée. Afin que votre demande de règlement pour le solde des frais engagés soit considérée en vertu du présent régime, il faut inclure, avec votre formulaire de demande de règlement pour le Régime collectif d avantages sociaux dûment rempli, une copie des explications relatives aux indemnités payées par l autre assureur et une copie de tous les reçus. Si l autre régime en vertu duquel vous êtes assuré ne comporte pas de dispositions pour la coordination des indemnités, les demandes de règlement doivent être soumises en vertu de ce régime en premier. S il est impossible de déterminer l ordre de priorité des demandes par les moyens susmentionnés, les remboursements seront attribués de façon proportionnelle entre les différents régimes. Toutes les coordinations d indemnités sont effectuées selon les normes de l Association canadienne des compagnies d assurances de personnes inc. Quand est-ce que les protections de votre régime d assurance santé se terminent? Votre protection se termine à la première des dates suivantes : La date à laquelle vous en demandez la résiliation par écrit; La date à laquelle vous cessez de contribuer aux coûts du régime; La date à laquelle vous ou les personnes à charge cessez d être admissibles; ou La date de cessation du régime. Lorsque la protection se termine ou votre situation change, toutes les demandes de règlement pour frais engagés avant la date de cessation ou la date du changement en question, doivent être présentées dans les 90 jours et ce, au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective. Vous serez peut-être admissible à un retour de primes déjà payées. Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, en composant le numéro indiqué à la dernière page de ce livret. Continuation des protections suite à votre décès : Suite à l avis de votre décès, le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, enverra un formulaire à remplir pour la continuation des protections. Sous réception de celui-ci, la protection pour votre conjointe ou conjoint, ainsi que celle relative aux enfants à charge peuvent continuer, pourvu que les primes continuent d être acquittées, et que ces personnes demeurent admissibles à la protection. Veuillez poster ce formulaire au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties en utilisant l enveloppe-réponse affranchie fournie. 9
RÉGIME FRAIS HOSPITALIERS EN CHAMBRE SEMI-PRIVÉE Le régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée d ERO/RTO vous aide à couvrir les frais d hospitalisation en chambre semi-privée au Canada. Le régime couvre les frais exigés par un hôpital autorisé, y compris les centres hospitaliers de convalescence et de réadaptation (non les foyers). Le régime remboursera 100 % du premier 100 $ des frais journaliers de la chambre semi-privée et 80 % des frais excédant ce premier 100 $, sous réserve d un remboursement maximal de 180 $ par jour. Il n y a aucune restriction quant au nombre de jours d hospitalisation couverts tant que vous recevez des soins actifs. Le montant remboursé représente la différence entre le coût du séjour en salle commune et les frais en chambre semi-privée. Le remboursement des demandes de règlement pour les frais d'une chambre privée est calculé selon les frais exigés pour une chambre semi-privée ordinaire. Vous serez responsable des frais d une chambre semi-privée excédant ceux qui sont admissibles en vertu du régime. Comment présenter une demande de règlement pour frais hospitaliers admissibles en chambre semi-privée : Vous devez présenter votre carte d identification d assurance collective au commis d admission, au moment de votre admission, indiquant que les frais admissibles d une chambre semi-privée sont considérés par Johnson Inc. en vertu du régime d ERO/RTO, numéro 983429. L hôpital devrait envoyer ses factures directement au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective. Si l hôpital exige que vous payiez la facture vous-même, postez vos reçus avec un formulaire de demande de règlement pour le Régime collectif d avantages sociaux dûment rempli au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Veuillez remarquer qu il ne faut pas présenter une demande de règlement pour le solde des frais d hospitalisation en chambre semi-privée, lorsque ceux-ci sont directement facturés par, et payés à, l hôpital. Soins de convalescence à domicile Le régime couvre les frais pour les soins de convalescence que vous recevez à domicile, principalement pour vous aider à effectuer les activités de la vie quotidienne, suite à une hospitalisation d au moins 24 heures. Les soins de convalescence peuvent être prodigués par des personnes qui n ont pas une formation ou des compétences professionnelles particulières, si ces personnes travaillent sous la supervision d une agence de soins à domicile licenciée ou une agence de soins infirmiers à domicile. Le niveau de soins inclut l assistance avec ou pour : a) Les activités de la vie quotidienne (manger, aller aux toilettes, changer de position, se laver et s habiller); b) La marche et l exercice; 10
c) Les médicaments auto-administrés; d) Les services ménagers ou les services d assistance pour soins de santé à domicile; et e) Les services nécessaires pour maintenir ou améliorer votre capacité fonctionnelle. Les frais admissibles pour les soins de convalescence seront remboursés à 80 %, jusqu à concurrence de 50 $ par jour, pendant une période maximale de 30 jours, suite à une période d hospitalisation d au moins 24 heures et suite à une recommandation écrite d un médecin, en plus de la réception du formulaire d autorisation de Johnson Inc. dûment rempli. La personne pourvoyant les soins ne doit pas habituellement demeurer dans votre résidence ou avec un membre de votre famille étendue, (conjoint(e), parent, beaux-parents, enfants, beaux-enfants, bru, gendre, gardien, grands-parents, frère, demi-frère, beaufrère, sœur, demi-sœur, belle-sœur, petits enfants, tante, oncle, neveu ou nièce), et ne doit pas vous être liée par le sang ou le mariage. Pour être admissible au remboursement, il n est pas nécessaire que les soins soient prodigués pendant des jours consécutifs, mais ils doivent être pourvus dans les 90 jours de votre départ de l hôpital. Les reçus doivent détailler la date du service, les frais du service, ainsi que le nom du fournisseur et ce, pour chacune des dates de service. 11
Comment présenter une demande de règlement pour les frais admissibles de soins de convalescence à domicile : Vous devez obtenir le formulaire d autorisation en communiquant avec le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, au numéro indiqué à la dernière page de ce livret. Il faut joindre au formulaire, les factures ou reçus originaux de l agence de soins à domicile ou de l agence de soins infirmiers à domicile, et faire parvenir le tout au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Remplir le formulaire d autorisation avant d engager toute dépense est fortement suggéré. Toutes les demandes de règlement doivent être présentées au plus tard à la fin de l année civile qui suit l année pendant laquelle les frais ont été engagés. Par exemple, une demande de règlement pour frais engagés en 2005 doit être soumise avant le 31 décembre 2006. Exclusions et limitations relatives au régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée Outre les exclusions et limitations générales qui s appliquent à tous les régimes d assurance santé, le régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée ne prend pas en charge les frais imputables ou se rattachant, directement ou indirectement, aux : 1. Frais hospitaliers d un séjour dans une maison de repos, un établissement de soins infirmiers, un foyer de convalescence, un relai de santé, un établissement pour soins de garde-malade, une maison du troisième âge, un établissement de soins aux malades chroniques; et aux 2. Chambres pour soins chroniques ou les lits pour soins de santé alternatifs dans un hôpital régulier. 12
RÉGIME FRAIS MÉDICAUX COMPLÉMENTAIRES Le régime Frais médicaux complémentaires couvre les frais admissibles qui ne sont pas couverts par votre régime provincial d assurance-maladie et qui sont engagés pour les services jugés nécessaires sur le plan médical par un médecin autorisé. Les tests, examens ou traitements médicaux non reconnus par Santé et Bien-être Canada ou par le Ministère provincial de la Santé, qui sont utilisés à titre expérimental ou à des fins esthétiques, ne sont pas couverts en vertu de ce régime. Les remboursements seront faits selon les frais raisonnables et habituels exigés dans la région où ils sont engagés et qui excèdent le montant remboursé par votre régime provincial d assurance-maladie. Veuillez remarquer : Afin de vous familiariser avec les exclusions et limitations du régime Frais médicaux complémentaires, veuillez consulter la rubrique Exclusions et Limitations relatives à tous les régimes d assurance santé à la page 29 de ce livret. Frais engagés dans la province Les frais médicaux complémentaires admissibles (engagés dans votre province de résidence) seront remboursés en fonction des limites et maximums variés énoncés dans le présent livret. 1. Médicaments (remboursement de 85 %) : Le coût des ingrédients des médicaments sur ordonnance admissibles sont couverts jusqu à concurrence de 1 800 $ par année, par personne assurée. La franchise de 100 $ exigée en vertu du Programme de médicaments de l Ontario (PMO) sera remboursée à 85 % du coût des ingrédients. Le régime couvre les médicaments, sérums et injections nécessitant, selon la loi, une ordonnance d un médecin ou d un dentiste, de même que les médicaments sans ordonnance et les articles nécessaires par suite d une colostomie ou d une iléostomie et/ou du traitement d une fibrose kystique, du diabète, d une maladie du cœur ou du parkinsonisme. Le maximum annuel pour médicaments sur ordonnance inclut le traitement pour la dysfonction érectile - le coût des ingrédients des médicaments sur ordonnance et les accessoires nécessaires seront remboursés à 85 %, sous réserve d un maximum annuel global de 200 $ par personne assurée. Certains médicaments faisant partie du PMO ne sont couverts qu à base d USAGE LIMITÉ, ce qui signifie que certains critères doivent être satisfaits avant que vous soyez admissible à la protection du PMO pour ces médicaments particuliers. Suite à votre première demande de règlement, le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective vous fera parvenir une lettre demandant une confirmation de 13
votre médecin attestant que vous ne rencontrez pas les critères d admissibilité du PMO. Ceci sera requis annuellement en conséquence du fait que les critères d admissibilité peuvent changer, ou vous pourriez à l avenir devenir admissible à la protection du PMO pour ce ou ces médicaments particuliers. Les médicaments ne nécessistant pas d ordonnance ne sont pas couverts, qu ils aient été prescrits ou non. Veuillez remarquer : L approvisionnement maximal permis est de 100 jours. 2. Services d une infirmière autorisée (remboursement de 80 %) : Un formulaire d autorisation dûment rempli par le médecin traitant et le(la) participant(e) est requis. Là où une nécessité médicale existe, le régime couvre les services médicaux à l extérieur d un hôpital fournis par une infirmière autorisée, une infirmière auxiliaire autorisée ou une infirmière auxiliaire licenciée, jusqu à concurrence de 1 500 $ par personne assurée, pour toute période de deux années consécutives. La personne pourvoyant les soins ne doit pas vous être liée par le sang ou le mariage et ne doit pas habituellement demeurer dans votre résidence ou avec un membre de votre famille étendue. Ces services ne sont pas admissibles pour un remboursement, s ils sont offerts dans une maison de soins infirmiers, une maison de retraite ou une maison pour personnes du troisième âge, à moins que l établissement fournisse une lettre confirmant que les services infirmiers ne sont pas offerts. Les services d entretien du foyer, d aide ménagère à domicile et les services de compagnie ne sont pas couverts. Les services doivent être ceux qui ne peuvent être fournis que par une infirmière autorisée, tel qu il est énoncé ci-haut. 14
3. Diagnostics et autres examens/traitements (remboursement de 80 %) : Les frais suivants seront remboursés seulement après que la partie admissible payable par votre régime provincial d assurance-maladie, s il y a lieu, ait été versée. Cette garantie exclut les balayages tels que, sans s y limiter, les IRM ou TEP, ainsi que les radiographies ou tests de laboratoire qui seraient habituellement couverts par le régime provincial d assurance maladie. Le régime couvre : a) Les examens diagnostiques et de radiologie. Les frais exigés et les services effectués, doivent être détaillés sur la facture du laboratoire même, indiquant également que le test n est pas couvert en vertu du régime provincial d assurance-maladie. b) L administration d oxygène et l oxygène (autant dans la province de résidence qu à l extérieur de celle-ci). Les frais associés à l entretien des appareils ne sont pas admissibles. 4. Appareils et accessoires d assitance (remboursement de 80 %) : Sous réserve d une ordonnance d un médecin indiquant le diagnostic ou, lorsque spécifié, sous réception du formulaire d autorisation dûment rempli, fourni par le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective. Certains articles font l objet d une assistance financière provinciale par l entremise du Programme d appareils et accessoires fonctionnels de Ontario (PAAF). Vous pouvez les joindre au 1 800 268-6021. Pour tous les appareils et accessoires admissibles, vous devez faire votre demande à PAAF ou tout autre programme gouvernemental. Le régime couvre : a) L achat de bandes herniaires, orthèses, attelles (doivent être fabriquées de matière rigide), béquilles, plâtres, sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic; b) Les membres ou yeux artificiels, ou prothèses mammaires (y compris deux soutiens-gorge pour mastectomie par an), sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic et du compte rendu des protections du PAAF; c) L achat de bas de soutien à compression dégressive ou bas-élastique orthopédiques, jusqu à concurrence de 200 $ par année, par personne assurée, et sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic; d) L achat de chaussures orthopédiques faites sur mesure (qui ne font pas partie d une orthèse), y compris les rajustements ou modifications de chaussures orthopédiques ordinaires et les orthétiques, sous réserve d un maximum annuel global de 500 $ par personne assurée (le coût des chaussures orthopédiques préfabriquées et chaussures de profondeur spécialisée n est pas couvert), et sous réserve d une 15
recommandation d un médecin, y compris une note médicale d un médecin ou autre praticien autorisé, indiquant le diagnostic; e) L achat de chaussures orthopédiques qui sont reliées à une orthèse et qui font partie intégrante de celle-ci, sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic; f) La location ou l achat d un fauteuil roulant manuel, d un lit d hôpital manuel ou d un respirateur/ventilateur, sous réserve de la réception du formulaire d autorisation dûment rempli par le médecin et le(la) participant(e), et du compte rendu des protections du PAAF. Veuillez remarquer : Afin q un lit d hôpital manuel soit considéré, le patient doit être grabataire et non ambulatoire; g) L achat ou réparation de prothèses auditives (à l exclusion des piles), jusqu à concurrence de 600 $ par personne assurée pour une prothèse auditive et de 750 $ par personne assurée pour 2 prothèses auditives, pour toute période de 3 années consécutives, sous réserve de la réception d un compte rendu des protections du PAAF; h) Un examen auditif sous réserve d un maximum annuel de 75 $ par personne; i) Les fournitures pour incontinence, sous réserve d un maximum annuel de 400 $ par personne assurée et sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic; j) Les fauteuils gériatriques ou basculeurs, sous réserve d un maximum viager de 1 000 $ par personne assurée et sous réserve de la réception du formulaire d autorisation dûment rempli par le médecin et le(la) participant(e), et du compte rendu des protections du PAAF; k) Les accessoires d aide et de bien-être suite à une intervention chirurgicale (pince longue pour chaussettes ou un appareil d aide à lacer), jusqu à concurrence de 75 $ par personne assurée pour toute période de deux années consécutives, sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic et la date de l intervention chirurgicale. Veuillez remarquer : les accessoires doivent être directement reliés à l intervention chirurgicale en question; l) L achat d un téléviseur en circuit fermé, (un compte rendu des protections du PAAF est requis) sous réserve d un maximum viager de 500 $ par personne assurée; et m) Si les frais sont jugés raisonnables, la réparation des appareils et accessoires d assistance couverts par ce régime, sous réserve de l approbation du formulaire d autorisation de Johnson Inc. dûment rempli par le médecin et le(la) participant(e). 16
Les frais de livraison et d installation des appareils et accessoires d assistance ne sont pas admissibles. Tous les appareils et accessoires admissibles loués seront limités à une période de location maximale de trois mois. Si l achat d appareils ou d accessoires est nécessaire sur le plan médical et est approuvé par le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, le montant remboursé pour la location desdits appareils ou accessoires sera soustrait du montant remboursé pour l achat. 5. Transportation/Ambulance (remboursement de 80 %) : Le régime couvre : a) Les frais de transport par ambulance terrestre autorisée, à destination d un hôpital local, y compris le retour, pour un traitement d urgence jugé nécessaire pour raisons médicales; et b) Les frais de transport d urgence par ambulance terrestre ou aérienne autorisée, ou par tout autre transport public, à destination de l hôpital le plus proche offrant le traitement requis, plus les frais de transport par ambulance terrestre autorisée du lieu de départ et d arrivée, jusqu'à concurrence d un aller-retour par an, par personne assurée. 6. Soins dentaires par suite d un accident (remboursement de 80 %) : Le régime couvre les soins dentaires requis suite à une blessure accidentelle directement occasionnée aux dents naturelles ou artificielles par un coup d origine externe. Les soins dentaires doivent être prodigués dans les 6 mois suivant la date de l accident et pendant que le régime est en vigueur. Le remboursement sera fait selon le traitement le moins dispendieux constituant les soins dentaires professionnels requis pour des résultats convenables (y compris une prothèse dentaire complète, si les dents naturelles ont été endommagées). Les accidents attribuables à la mastication ne sont pas couverts. Un formulaire de demande de règlement, rempli par le dentiste et le(la) participant(e), en plus des radiographies reliées à l accident, doivent être postés au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. 17
7. Soins paramédicaux (remboursement de 80 %) : Le régime couvre les services des praticiens autorisés, licenciés ou agréés pour chacun des domaines suivants (exerçant dans leur domaine d expertise reconnu). Une recommandation préalable d un médecin n est pas exigée et les paiements sont effectués dès la première visite, sous réserve d un remboursement maximal de 700 $ par année civile. Le maximum s applique globalement à tous les praticiennes ou praticiens. Les reçus doivent détailler la date du service, les frais du service, ainsi que le nom du fournisseur et ce, pour chacune des dates de service. a) Acupuncteur; b) Chiropodiste; c) Chiropracticien; d) Diététiste; e) Herboriste; f) Homéopathe; g) Naturopathe; h) Nutritionniste; i) Orthophoniste; j) Ostéopathe; k) Physiothérapeute; l) Podiatre; m) Psychologue clinicien agréé; n) Massothérapeute agréé; et o) Thérapeute spécialisé en Shiatsu. En outre, une prestation de 30 $ est payable pour un examen de radiographie effectué par un ostéopathe, un chiropraticien, un podiatre ou un chiropodiste, plus une prestation de 100 $ pour les frais de services chirurgicaux (l extraction des ongles d orteil ou de verrues plantaires) d un podiatre ou un chiropodiste. 8. Programme éducationnel (remboursement de 80 %) : Le régime couvre les programmes de nature médicale recommandés par un médecin, sous réserve d un maximum annuel de 100 $ par personne assurée. Une note médicale indiquant le diagnostic et la recommandation écrite du programme est requise. 18
9. Soins de la vue (remboursement de 80 %) : Le régime couvre : a) Les lunettes sur ordonnance et leur ajustement, y compris les lunettes de soleil et les verres de contact sur ordonnance, jusqu à concurrence de 225 $ par personne assurée, pour toute période de deux années civiles consécutives. Si, après que la prestation maximale ait été déboursée, de nouvelles lunettes ou nouveaux verres de contact sont requis, suite à une intervention chirurgicale aux yeux, une prestation supplémentaire sera payable, sous réserve d un maximum viager de 225 $ par personne assurée. Si vous présentez une demande de règlement pour cette prestation supplémentaire, veuillez indiquer la date de l intervention chirurgicale lorsque vous présentez votre demande de règlement pour les soins de la vue. Cette prestation supplémentaire s applique suite au paiement complet de la prestation régulière; b) Les verres de contact sur ordonnance, pour un astigmatisme cornéen grave, une cicatrisation cornéenne grave, un kératocône ou une aphakie, afin de corriger la vue pour atteindre une acuité visuelle d au moins 20/40 (seulement si cette acuité visuelle ne peut être atteinte par des lunettes ordinaires), jusqu à concurrence de 250 $ par personne assurée, pour toute période de deux années civiles consécutives; c) Les exercices curatifs ou d entraînement visuel non couverts par le régime provincial d assurance-maladie, sous réserve d un maximum annuel de 50 $ par personne assurée; et d) Un examen oculaire par année, y compris les réfractions oculaires, pour vos enfants à charge admissibles; et un examen oculaire pour toute période de 2 années civiles consécutives pour vous ou votre conjointe ou conjoint admissible. 10. Recommandation d un traitement à l extérieur du Canada (remboursement de 80 %) : Lorsque recommandé par un médecin au Canada, le régime couvre les frais hospitaliers du séjour en salle commune (rembourse la différence entre la prestation payable en vertu de votre régime provincial d assurance-maladie et le coût réel du séjour en salle commune), jusqu à concurrence de 31 jours par période d invalidité, ainsi que les honoraires du médecin là où la loi le permet, pour tout traitement jugé nécessaire sur le plan médical et reçu à l extérieur du Canada, lorsqu un tel traitement n est pas disponible au Canada. Comment présenter une demande de règlement pour les frais admissibles à l intérieur de la province : Médicaments sur ordonnance : Vous pouvez demander à votre pharmacien de facturer directement le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective pour tous les frais admissibles de médicaments sur ordonnance. Lorsque vous irez chercher vos médicaments, vous serez responsable des frais d exécution d ordonnance, le copaiement (soit 15% du coût des ingrédients), et tout médicament inadmissible pour remboursement, en vertu du régime Frais médicaux complémentaires d ERO/RTO. 19
Si votre pharmacie présente la demande de règlement électroniquement, veuillez ne pas soumettre vos reçus pour le copaiement de 15 % ou pour les frais d exécution d ordonnance. Si votre pharmacie ne peut transmettre votre demande électroniquement, le pharmacien peut composer le numéro d assistance pour pharmacies, le 905-764-4060 (région de Toronto) ou le 1 866 773-5467 (sans frais). Si on ne peut pas arriver à une solution immédiate, veuillez débourser les frais au complet. Vous devrez par la suite soumettre votre demande de règlement au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Autres frais admissibles : Pour les frais que vous payez vous-même, soyez certain de conserver vos reçus, toutes les notes médicales ou les formulaires d autorisation applicables. Assurez-vous que votre formulaire de demande de règlement soit bien rempli, y compris votre numéro de certificat et le numéro du régime 983430. Assurez-vous également que le formulaire de demande de règlement soit signé par le(la) participant(e). Vous devez inclure les reçus originaux et ceux-ci ne vous seront pas retournés. Veuillez soumettre votre demande au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Toutes les demandes de règlement doivent être présentées au plus tard à la fin de l année civile qui suit l année pendant laquelle les frais ont été engagés. Par exemple, une demande de règlement pour frais engagés en 2005 doit être soumise avant le 31 décembre 2006. Lorsque la protection se termine ou votre situation change, toutes les demandes de règlement pour frais engagés avant la date de cessation ou la date du changement en question, doivent être présentées au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, dans les 90 jours suivant la date de cessation ou la date du changement. Comment serez-vous remboursé : Dépôt direct des remboursements : Vous avez l option de demander que tous les remboursements soient déposés directement dans votre compte bancaire afin d éliminer l attente d un chèque de remboursement. Suite au dépot direct, vous recevrez par la poste, un avis du montant de dépôt et un relevé explicatif du ou des remboursements. Si vous êtes intéressé à cette option, veuillez envoyer un chèque portant l inscription «NUL» au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Si les primes de vos régimes d assurance santé sont acquittées par prélèvements bancaires, le même compte bancaire doit être utilisé pour les dépots directs. Si vous ne choisissez pas l option «dépôt direct des remboursements», vous recevrez votre remboursement par la poste. 20
FRAIS ENGAGÉS À L EXTÉRIEUR DE LA PROVINCE OU DU CANADA Veuillez remarquer : Pour les détails complets des protections pour frais engagés à l extérieur de la province ou du Canada, veuillez consulter le Livret pour voyages hors province/canada. Si vous avez besoin d assistance ou avez des questions, veuillez communiquer avec le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, en composant le numéro indiqué à la dernière page de ce livret. Le régime Frais médicaux complémentaires offre une assurance santé-voyage hors de la province ou du Canada pour un nombre illimité de voyages d une durée maximale de 62 jours chacun. Vous pouvez souscrire le régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage pour les voyages plus longs. Les frais médicaux d urgence admissibles engagés suite à un accident ou une maladie soudaine pendant un voyage à l extérieur de votre province de résidence, y compris à l extérieur du Canada, seront remboursés à 100 %, sous réserve d un maximum viager de 1 000 000 $ par personne assurée. Aucune franchise ne s applique. 21
RÉGIME PROTECTION SUPPLÉMENTAIRE D ASSURANCE SANTÉ-VOYAGE Veuillez remarquer : Pour les détails complets des protections du Régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage, veuillez consulter le Livret pour voyages hors province/canada. Si vous avez besoin d assistance ou avez des questions, veuillez communiquer avec le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, en composant le numéro indiqué à la dernière page de ce livret. Le régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage d ERO/RTO couvre les frais admissibles pour urgences médicales qui surviennent pendant des voyages de plus de 62 jours et qui excèdent le montant couvert par votre régime provincial d assurance-maladie. Votre protection en vertu du régime Protection supplémentaire d assurance santévoyage entre en vigueur le 63 e jour de tout voyage dont vous aurez avisé le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties. Les 62 premiers jours de votre voyage sont couverts en vertu de votre régime Frais médicaux complémentaires. Le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties doit recevoir votre proposition d assurance avant le 63 e jour de votre voyage pour que la protection supplémentaire entre en vigueur. Postez votre proposition d assurance au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Si vous devez modifier votre régime Protection supplémentaire d assurance santévoyage après avoir soumis votre proposition d assurance au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, les directives suivantes s appliquent : Prolongation de la garantie : Si vous décidez de voyager pour une période plus longue qu initialement prévue, vous pouvez ajouter des unités additionnelles de 15 jours chacune à votre régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage. Ceci doit cependant être fait avant l expiration de votre protection initiale. Il vous suffit de communiquer avec le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties pour les aviser de votre nouvelle date de retour. Votre prélèvement de prime sera modifié en conséquence et une confirmation du changement sera postée. Annulation de la garantie : Vous devez faire votre demande pour le remboursement complet de la prime du régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage par écrit, au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties et ce, avant votre date de départ prévue. Les remboursements se feront pour chaque unité de 15 jours inutilisée pourvu qu aucune demande de règlement n ait été faite. Vous devez présenter une preuve de retour précipité dans votre province de résidence au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, afin de recevoir un remboursement. 22
RÉGIME ASSURANCE DENTAIRE Tous les remboursements pour frais de soins dentaires admissibles sont effectués selon les tarifs suggérés dans le Guide 2005 des tarifs des généralistes de l Association dentaire de la province où les soins dentaires ont été prodigués. Les soins dentaires sont faits selon le traitement professionnel le moins dispendieux constituant les soins dentaires professionnels requis pour des résultats convenables. Il vous incombe d assumer les frais des honoraires de spécialistes excédant les tarifs de généralistes en vigueur. Il est entendu que les frais de laboratoire raisonnables habituellement exigés signifient que ceux-ci ne peuvent excéder 80 % des tarifs indiqués dans le Guide 2005 des tarifs des généralistes de l Association dentaire de votre province de résidence. Les frais de laboratoire sont remboursés au même taux que le traitement auquel ils sont reliés et font partie des maximums établis pour la garantie. Soins dentaires à l extérieur de votre province de résidence : Vous êtes couvert pour tout traitement d urgence pour soins dentaires requis lorsque vous êtes en voyage ou en vacances à l extérieur de votre province de résidence. Le remboursement des frais sera fait selon les mêmes critères que les soins similaires offerts dans votre province de résidence. Une lettre signée par le dentiste traitant, détaillant les services fournis, et les radiographies préalables au traitement seront exigées. Plan de traitement : Si le coût des soins dentaires proposés doit excéder 600 $, vous devriez soumettre un plan de traitement détaillé au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective. Vous serez par la suite avisé du montant remboursable en vertu de ce régime, avant le début du traitement. Dans le cas des restaurations extensives, on exige les radiographies préalables au traitement. L approbation au prélable pour tous les services associés aux implants dentaires, et les radiographies pertinentes sont exigées. Le but de cette exigence n est pas de limiter votre choix d un dentiste, ni de dire, à vous ou à votre dentiste, quel traitement devrait être effectué, ni d indiquer à votre dentiste quels honoraires exiger ou de garantir le remboursement des frais après la cessation de la protection. 23
Soins dentaires admissibles 1. Soins de base & soins préventifs (remboursement de 85 %) : Le régime couvre : a) Une fois tous les neuf mois : les examens buccaux ordinaires, les examens buccaux périodiques, une unité de polissage (prophylaxie), l instruction d hygiène dentaire et l application topique de fluorure; b) Une fois pour toute période de trois années consécutives : un examen buccal et diagnostic complet; c) Les radiographies dentaires, sauf que les radiographies péricoronaires sont limitées à une radiographie tous les neuf mois, tandis que les radiographies complètes de la bouche et les radiographies panoramiques sont chacune limitées à une fois pour toute période de trois années consécutives; d) Les consultations de dentiste; e) Les mainteneurs d espace à acide liant; f) Les obturations au moyen d amalgame ou de matériaux esthétiques; g) Les obturations de molaires sont limitées au coût de l obturation à l amalgame; h) L application d acrylique sur métal (veneer), lorsque le traitement est approuvé; i) Les tiges de rétention; 24
j) Les extractions chirurgicales de dents incluses ou sorties et l ablation de racines résiduelles; k) L ablation de tumeurs et de kystes; l incision et le drainage d abcès; l) L anesthésie générale requise pour une chirurgie dentaire; et m) L ajustement, le rebasage et la réparation de prothèses dentaires partielles ou complètes. 2. Endondontie et Parodontie (remboursement de 80 %) : Les frais admissibles sont assujettis à un maximum annuel global de 850 $ par personne assurée. Le régime couvre : a) L endodontie (traitement des maladies de la pulpe dentaire, y compris le traitement de canal); et b) La parodontie (traitement des os et des tissus qui soutiennent les dents, y compris le traitement chirurgical, l installation provisoire d attelles et l équilibration occlusale). L équilibration occlusale est assujettie à un maximum de 250 $ par personne assurée pour toute période de douze mois. En outre, la protection inclut les nettoyages parodontiques, jusqu à huit unités de détartrage par année civile. 3. Restaurations extensives (remboursement de 50 %) : Le régime couvre : Un maximum annuel global de 700 $ par personne assurée pour les couronnes, les piliers, les incrustations profondes et en surface (y compris les frais de laboratoire connexes) utilisés pour la restauration de dents naturelles afin que celles-ci puissent remplir leurs fonctions normales lorsque, par suite d une carie ou fracture importantes, les dents ne peuvent être restaurées au moyen d une obturation. Lorsqu une dent peut être restaurée avec des obturations au moyen d amalgame ou de matériaux esthétiques, les remboursements sont calculés en fonction du coût habituel d une telle obturation. a) Le remplacement de couronnes se limite à une fois pour toute période de trois années consécutives; b) Les couronnes pour les molaires sont limitées au coût des couronnes en métal; et c) Une couronne permanente sur un implant dentaire. Tout montant remboursé pour une couronne temporaire sera déduit du remboursement des frais de la couronne permanente. Un maximum annuel global de 700 $ par personne assurée pour la mise en bouche initiale ou la réparation des ponts fixes et des prothèses partielles permanentes, des ponts fixes et des prothèses partielles permanentes sur unimplant dentaire (y compris les frais de laboratoire connexes). 25
Le remplacement d une prothèse partielle permanente ou d un pont fixe sera considéré si : a) Ce remplacement est nécessaire par suite de l extraction, de la perte ou de la fracture d une autre dent naturelle pendant que la garantie est en vigueur; b) Le pont existant date d au moins trois ans et ne peut être réparé, ou la prothèse partielle existante date d au moins cinq ans et ne peut être réparée; ou c) Le pont existant ou la prothèse partielle existante est temporaire et on doit remplacer le pont ou la prothèse partielle de façon permanente dans les douze mois suivant sa mise en bouche. Tout montant remboursé pour un pont temporaire et/ou une prothèse partielle temporaire ou de transition, sera déduit du remboursement des frais du pont fixe permanent et/ou de la prothèse partielle permanente. Comment présenter une demande de règlement pour frais de soins dentaires admissibles : Les bureaux de dentistes équipés des installations nécessaires pour faire des soumissions électroniques peuvent soumettre votre demande de règlement de soins dentaires directement au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective. Votre demande sera traitée et le paiement vous sera remis. Le règlement de votre compte avec votre dentiste demeure votre responsabilité. Si votre dentiste ne peut pas faire une soumission électronique, demandez à votre dentiste de remplir la «Partie 1 Dentiste» du formulaire de demande de règlement. Vous devez remplir la «Partie 2» du même formulaire. Assurez-vous que le formulaire est bien rempli et que le numéro du régime, 983431, y est indiqué, de même que votre numéro de certificat. Si votre dentiste effectue une soumission électronique, n envoyez-pas de formulaire de demande de règlement. 26
Les remboursements ne peuvent être cédés à votre dentiste. Il vous incombe de payer votre dentiste et, si votre demande n a pas été faite électroniquement, de soumettre votre formulaire de demande de règlement au bureau de Johnson Inc. préposé au Services des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret Toutes les demandes de règlement doivent être présentées au plus tard à la fin de l année civile qui suit l année pendant laquelle les frais ont été engagés. Par exemple, une demande de règlement pour frais engagés en 2005 doit être soumise avant le 31 décembre 2006. Les soumissions électroniques pour les traitements dentaires majeurs sans approbation préalable qui nécessitent des radiographies, doivent être soumises sur papier, en utilisant un formulaire de demande de règlement. Les plans de traitement préalables doivent également être soumis sur papier. Lorsque la protection se termine, toutes les demandes de règlement doivent être présentées au bureau de Johnson Inc. préposé au Services des règlements d assurance collective, dans les 90 jours suivant la date de cessation. Comment serez-vous remboursé : Dépôt direct des remboursements : Vous avez l option de demander que tous les remboursements soient déposés directement dans votre compte bancaire afin d éliminer l attente d un chèque de remboursement. Suite au dépot direct, vous recevrez par la poste, un avis du montant de dépôt et un relevé explicatif du ou des remboursements. Si vous êtes intéressé à cette option, veuillez envoyer un chèque portant l inscription «NUL» au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Si les primes de vos régimes d assurance santé sont acquittées par prélèvements bancaires, le même compte bancaire doit être utilisé pour les dépots directs. Si vous ne choisissez pas l option «dépôt direct des remboursements», vous recevrez votre remboursement par la poste. Exclusions et limitations relatives au régime Assurance dentaire Outre les exclusions et limitations générales qui s appliquent à tous les régimes d assurance santé, le régime Assurance dentaire ne prend pas en charge les frais imputables ou se rattachant, directement ou indirectement, aux : 1. Mises en bouche ou remplacements de prothèses dentaires complètes; 2. Services ou accessoires qui ne sont pas fournis par un dentiste ou denturologue autorisés aux termes de la loi et exerçant ses activités conformément aux dispositions de son permis; 27
3. Services ou accessoires rattachés à tout traitement exclus des frais admissibles; 4. Services ou accessoires destinés ou rattachés à un traitement orthodontique; 5. Frais de remplacement d un appareil égaré, perdu ou volé; 6. Services ou accessoires relatifs à la restauration complète de la bouche, visant à corriger la dimension verticale ou à traiter un dysfonctionnement de l articulation temporo-mandibulaire (ATM); 7. Frais de soins dentaires reçus par les services de soins santé ou de soins dentaires d un employeur, d une association ou d un syndicat; 8. Services ou accessoires relatifs à l implantologie, y compris les implants dentaires ou les transplantations de dents, et les procédures chirurgicales d insertions d implants fabriqués. Cette exclusion ne s applique pas aux prothèses, telles que les couronnes, les prothèses partielles, ou les ponts, tels qu ils sont décrits à la section de soins dentaires; et 9. Les services de dentisterie cosmétique. 28
EXCLUSIONS ET LIMITATIONS RELATIVES À TOUS LES RÉGIMES D ASSURANCE SANTÉ Exclusions et limitations générales relatives aux régimes Frais hospitaliers en chambre semi-privée, Frais médicaux complémentaires et Assurance dentaire. Cette assurance ne prend pas en charge les frais imputables ou se rattachant, directement ou indirectement, aux : 1. Médicaments grand public; 2. Frais d exécution d ordonnance; 3. Piles; 4. Frais de soins médicaux qui ne sont pas jugés nécessaires sur le plan médical; 5. Primes d assurance; 6. Montants excédant les maximums prévus en vertu des régimes d ERO/RTO; 7. Montants excédant les frais raisonnables et habituels exigés dans la région où les frais ont été engagés; 8. Frais engagés résultant d une maladie ou d une blessure que vous vous infligez intentionnellement, ou résultant d une tentative de suicide, quel que soit votre santé mental; 9. Dépenses prises en charge en vertu d une loi sur les accidents du travail; 10. Honoraires payables à un médecin ou dentiste pour son temps de déplacement, les rendez-vous manqués, les frais de transport, les frais exigés pour remplir des formulaires d assurance, et/ou les frais exigés visant les notes médicales, les frais d hébergement, ou les frais de consultations reçues par toute méthode de télécommunication; 11. Chirurgies ou traitements aux fins esthétiques, à moins que l intervention soit nécessaire par suite d une blessure accidentelle et que celle-ci commence dans les 90 jours suivant la date de l accident; 12. Blessures causées directement ou indirectement par une insurrection, une guerre, le service dans les forces armées de n importe quel pays ou la participation à une émeute; 13. Dépenses prises en charge en vertu d un régime gouvernemental ou dont le paiement est interdit en vertu des dispositions d un tel régime; 14. Examens et notes/formulaires d'un médecin requis pour le compte d une tierce personne; 29
15. Montants qui ne seraient autrement pas exigibles dans l absence d une protection d assurance; 16. Médicaments, sérums, produits et accessoires injectables non approuvés par Santé et Bien-être Canada (Aliments et Médicaments) ou, utilisés à titre expérimental ou encore dont l usage est contrôlé, que cet usage soit approuvé ou non; 17. Actes et traitements médicaux utilisés à titre expérimental non approuvés par l Association médicale canadienne ou par l'ordre médical spécialisé concerné; 18. Transports ou déplacements autres que ceux spécifiés en tant que frais admissibles; 19. Services infirmiers offerts dans un établissement de soins infirmiers; 20. Livraisons et installations d appareils et accessoires d assitance médicaux; et 21. Participation à un événement sportif en tant que professionnel et/ou à la pratique de la plongée sous-marine à titre d'amateur (sauf si vous détenez un certificat), la pratique du saut à l'élastique (bungee), du parachutisme, de la paravoile, de l'escalade, de l'alpinisme, du deltaplane ou de la chute libre. 30
RÉGIMES INDIVIDUELS Pour combler les régimes d assurance santé d ERO/RTO, un certain nombre de régimes facultatifs sont offerts aux membres d ERO/RTO pour les aider à répondre à tous leurs besoins d assurance. Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur ces régimes facultatifs, communiquez avec le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, en composant le 416-920-7248 dans la région de Toronto ou le 1 877 406-9007, sans frais en Amérique du Nord. RÉGIME SOINS DE LONGUE DURÉE Les soins de longue durée ne sont pas tout simplement des soins médicaux ou infirmiers. Ils englobent divers services pour vous venir en aide, si vous êtes à la merci d une maladie chronique ou d une invalidité qui vous empêche de prendre soin de vous même pendant une période de temps prolongée. Les soins de longue durée peuvent être prodigués chez vous ou dans un établissement de soins infirmiers pour vous aider à accomplir les tâches de la vie quotidienne comme prendre un bain et vous habiller. Les soins de longue durée ne s adressent pas seulement aux personnes «âgées». Des individus de tout âge peuvent avoir besoin de soins de longue durée suite à un accident ou une maladie débilitante. Le régime Soins de longue durée est conçu pour combler l écart entre les services fournis par le gouvernement et vos besoins réels, lorsque vous avez besoin d assistance considérable pour effectuer au moins deux des activités de la vie quotidienne suivantes : Manger; Prendre un bain; Vous habiller; La continence; Allez aux toilettes; et Vous déplacer/changer de positions. 31
De plus, si vous souffrez d une déficience cognitive, telle que la maladie d Alzheimer, vous aurez probablement besoin de soins de longue durée. Qu est-ce que le régime Soins de longue durée d ERO/RTO fera pour vous? Si vous avez besoin d assistance considérable pour effectuer au moins deux activités de la vie quotidienne ou, si vous souffrez d une déficience cognitive grave, le régime Soins de longue durée vous fournira une évaluation de vos besoins et un plan de soins, ainsi que les orientations nécessaires vers les soignants spécialisés. Lorsque vous aurez reçu les services indiqués dans votre plan de soins pendant 30 jours, le régime Soins de longue durée remboursera 80 % de vos soins à domicile, dans un centre de jour ou dans un établissement de soins infirmiers (y compris les copaiements imposés par le gouvernement), jusqu à concurrence du montant de la prestation journalière choisie. (Toutes les prestations pour soins à domicile et soins dans un établissement de soins infirmiers sont assujetties à un plafond viager global.) Lorsque vous souscrivez le régime Soins de longue durée, vous choisissez une prestation journalière et un maximum viager en fonction des besoins que vous anticipez et du coût mensuel que vous pouvez vous permettre. Option A : 50 $ par jour et une garantie viagère de 50 000 $ Option B : 75 $ par jour et une garantie viagère de 100 000 $ Option C : 100 $ par jour et une garantie viagère de 200 000 $ Lorsque vous considérez quel maximum viager souscrire, n oubliez pas de tenir compte de vos circonstances actuelles, de votre structure de soutien, de vos antécédents familiaux et du niveau de prime mensuelle que vous pouvez vous permettre de payer. Quelques-uns des avantages additionnels incluent : La formation d un soignant; Les appareils médicaux durables; Un système d intervention d urgence; et La protection contre l inflation. 32
Qui peut souscrire le régime Soins de longue durée d ERO/RTO? Les membres d ERO/RTO, leur conjoint(e), leurs parents ou enfants, âgés de 18 à 89 ans, peuvent souscrire le régime Soins de longue durée. Si vous, votre conjoint(e), parents ou enfants souscrivez et êtes approuvés pour la protection, les primes mensuelles de chaque personne assurée seront réduites de 10 %, si celles-ci résident sous le même toit. Les employé(e)s dans le domaine de l éducation qui sont admissibles peuvent également souscrire cette protection importante en devenant membres associés d ERO/RTO pour seulement 22 $ par année. Si vous souscrivez le régime Soins de longue durée pendant que vous êtes toujours au travail et âgé de moins de 65 ans, vous êtes possiblement admissible sans avoir à remplir un questionnaire médical. Comment souscrire le régime Soins de longue durée d ERO/RTO? Communiquez avec le bureau de Johnson Inc. préposé au service du régime Soins de longue durée, en composant le numéro indiqué ci-dessous, et demandez votre trousse d information pour le régime Soins de longue durée. Remplissez la proposition d assurance pour le régime Soins de longue durée, ainsi que le questionnaire médical. Une proposition et un questionnaire médical distincts sont requis pour vous, votre conjoint(e), vos enfants et vos parents. Aucun examen médical n est requis. Vous aurez cependant à participer à une entrevue téléphonique avec le souscripteur. Selon vos antécédents médicaux et votre âge, vos dossiers médicaux pourront être demandés avant de considérer votre proposition. Les dossiers médicaux sont demandés pour tous les proposant(e)s âgé(e)s de 75 ans ou plus. Communiquez avec le bureau de Johnson Inc. préposé au service du régime Soins de longue durée, en composant le 905-764-4884, dans la région de Toronto ou le 1 800 461-4597, sans frais en Amérique du Nord et demandez votre trousse d information pour le régime Soins de longue durée d ERO/RTO. 33
RÉGIME ASSURANCE-VIE GARANTIE Les membres d ERO/RTO et leur conjoint(e), âgés entre 50 et 85 ans peuvent souscrire et être immédiatement assurés en vertu du régime Assurance-vie garantie et ce, sans questions médicales auxquelles répondre. L admissibilité est garantie sans égard aux états de santé. Vous choisissez le montant de protection qui répond le mieux à vos besoins, de 2 500 $ à 25 000 $, en unités de 2 500 $. Les primes et le montant d assurance choisi sont garantis pour la vie. Autrement dit, les primes n augmenteront pas et le montant d assurance ne sera pas réduit en raison de votre âge. Cette protection d assurance-vie prévoit également une «prestation anticipée», si vous êtes atteint d une maladie en phase terminale vous attribuant une espérance de vie de 12 mois ou moins. RÉGIME ASSURANCE-VIE TEMPORAIRE Les membres d ERO/RTO et leur conjoint(e), âgés entre 45 et 70 ans peuvent souscrire le régime Assurance-vie temporaire en répondant à 4 questions médicales simples. Vous pouvez choisir une protection de 25 000 $ à 150 000 $, en unités de 25 000 $. Les primes sont établies selon votre âge au moment de votre souscription et sont garanties de ne pas augmenter pour une période de 10 ans. Des taux différents s appliquent aux fumeurs et non-fumeurs. Cette protection d assurance-vie prévoit également une «prestation anticipée», si vous êtes atteint d une maladie en phase terminale vous attribuant une espérance de vie de 12 mois ou moins. 34
RÉGIME ASSURANCE DÉCÈS ET MUTILATION ACCIDENTELS Le régime Assurance décès et mutilation accidentels vous offre une protection financière dans l éventualité d un accident grave. Les membres d ERO/RTO et leur conjoint(e), âgé(e)s de moins de 85 ans peuvent souscrire et l admissibilité au régime est garantie. Vous choisissez la protection maximale payable, soit 75 000 $ ou 150 000 $. Les prestations payables sont réduites de 50 % à l âge de 70 ans et la protection se termine à l âge de 85 ans. RÉGIME INDEMNITÉS JOURNALIÈRES EN CAS D HOSPITALISATION Le régime Indemnités journalières en cas d hospitalisation vous offre de l argent comptant, payé directement à vous, pendant que vous êtes à l hôpital. Même si vous bénéficiez des garanties du régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée, vous aurez sans doute d autres dépenses qui peuvent épuiser votre budget, comme la location d un téléviseur ou d un téléphone ou même les frais de stationnement de vos visiteurs. Ce régime est offert aux membres d ERO/RTO et leur conjoint(e) ayant moins de 85 ans. Vous avez le choix de deux régimes, et compte tenu de votre âge, vous pouvez recevoir jusqu à 1 200 $ par mois, soit 40 $ par jour, une somme qui vous est versée en cas d hospitalisation par suite d un accident ou d une maladie. Le paiement des indemnités débute la quatrième journée consécutive d hospitalisation. Le régime se termine à l âge de 85 ans. 35
RÉGIME PREMIER SERVI MAISON-AUTO Le Régime Premier Servi Maison-Auto de Johnson Inc. (Régime PS), un régime d assurance automobile et habitation étendue, est disponible aux membres d ERO/RTO depuis 1985. Le Régime PS est le bienvenu et est apprécié par les membres : Plus de 17 500 polices d assurance ont été souscrites par les membres d ERO/RTO. Le sondage que Johnson Inc. a récemment effectué auprès des membres d ERO/RTO assurés en vertu des contrats d assurance automobile et/ou habitation, a indiqué que 98 % des membres d ERO/RTO participants au dit sondage, recommanderaient le régime à d autres. Offrant des garanties étendues et sans tracas, le Régime Premier Servi Maison- Auto a été conçu expressément pour vous. Quelques-uns des avantages uniques incluent : Un service 24 heures sur 24 et le site Web sécuritaire «Membres seulement», lequel vous permet d obtenir de l assistance et d accéder votre information facilement et rapidement; Le paiement mensuel des primes, sans intérêt, par prélèvements bancaires automatiques; Le pardon du premier accident, lequel protège votre excellent dossier de conduite dans l éventualité d un premier accident responsable; et Des rabais spéciaux. En outre, les membres admissibles recevront toutes les garanties additionnelles des régimes PS Maison-Plus et PS Auto-Plus des garanties supplémentaires d une valeur excédant 200 000 $. Pour obtenir votre soumission gratuite et sans obligation, composez le 1 800 563-0677. Si vous préférez, vous pouvez remplir la carte-réponse en ligne à www.johnson.ca/rto-ero. 36
DÉCLARATION RELATIVE À LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE (a) LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET DES DOCUMENTS ÉLECTRONIQUES (la «Loi») Le Gouvernement fédéral a adopté une Loi pour protéger les renseignements personnels des Canadiennes et Canadiens et pour faciliter le développement du commerce électronique au Canada. Au centre des dispositions de cette Loi, se trouve une prohibition générale sur la collecte, l utilisation ou la divulgation des renseignements personnels de tout individu, sans son consentement. «Renseignements personnels» est largement défini par la Loi comme étant «des renseignements sur un individu identifiable, mais n inclut pas le nom, titre professionnel, adresse d affaire ou numéro de téléphone d un employé d un organisme quelconque». La Financière Manuvie («Manuvie»), l administrateur du régime, Johnson Inc. («Johnson») et Accès Mondial Canada Inc. («Accès Mondial») ont conçu la Déclaration relative à la Protection de la vie privée suivante afin de vous informer des étapes que nous suivons pour observer cette Loi. (b) PROTECTION DE VOS RENSEIGNEMENTS PERSONNELS La Manuvie, l administrateur du régime, Johnson, ou Accès Mondial peuvent utiliser vos renseignements personnels aux fins suivantes : (i) évaluer le risque d assurance, évaluer et gérer les demandes de règlement, faire la collecte des données statistiques pour préparer un rapport, poursuivre les subrogations des demandes de règlement, vous offrir des services en vertu de vos protections d assurance et négocier le paiement des frais engagés avec les tierces personnes; 37
(ii) vous pourvoir les services demandés; et (iii) partager vos renseignements personnels avec quiconque travaillant avec ou pour La Manuvie, l administrateur du régime, Johnson, Accès Mondial ou ERO/RTO, mais seulement dans l instance où il est nécessaire de : (a) combler vos demandes de services; (b) répondre à une demande de règlement; ou (c) gérer votre régime d assurance. (c) En outre, La Manuvie et l administrateur du régime, Johnson, peuvent, mais seulement sous l autorisation d ERO/RTO, utiliser vos renseignements personnels pour vous présenter les services de La Manuvie ou de l administrateur du régime, Johnson et ceux de certaines tierces personnes sélectionnées. Tel que requis et seulement sous l autorisation d ERO/RTO, La Manuvie ou l administrateur du régime, Johnson, peuvent également partager vos renseignements personnels avec des tierces personnes sélectionnées, afin qu elles puissent vous fournir/offrir leurs services. Vous pouvez diriger La Manuvie et l administrateur du régime, Johnson à ne pas utiliser vos renseignements personnels aux fins décrites au paragraphe (c) qui précède immédiatement celui-ci, en tout temps, en composant le 1 877 406-9007 sans frais. La Manuvie, l administrateur du régime, Johnson et Accès Mondial peuvent partager vos renseignements personnels ou autre information vous concernant, dans l éventualité d une urgence menaçant votre vie, votre santé ou sécurité (dans tel cas, vous serez informé de cette divulgation aussitôt qu il en est raisonnablement possible). La Manuvie, l administrateur du régime, Johnson et Accès Mondial peuvent amasser vos renseignements personnels ou autre information vous concernant afin de faciliter l offre et l accès aux protections et services que vous demandez ou pour traiter les demandes de règlement. La source primaire pour la collecte de tels renseignements par La Manuvie, l administrateur du régime, Johnson et Accès Mondial, sera vous, ERO/RTO et vos médecins consultants autorisés. En outre, Accès Mondial peut, afin de traiter une demande de règlement, amasser des renseignements provenant de sources variées, incluant : vous même, des références fournies par vous, des praticiens hospitaliers ou de soins de santé, les régimes d assurance-maladie gouvernementaux, autres assureurs, autres bureaux et agences gouvernementaux ainsi que les ambassades, autres individus, groupes ou compagnies desquels la collecte de renseignements est nécessaire pour gérer ou offrir les protections et services que vous demandez. 38
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COORDONNÉES IMPORTANTES Les enseignantes et enseignants retraités de l Ontario 18, chemin Spadina, bureau 300 Toronto, ON M5R 2S7 416-962-9463 région de Toronto 1 800 361-9888 sans frais en Amérique du Nord 416-962-1061 télécopieur www.rto-ero.org Johnson Inc. Service des garanties 18, chemin Spadina, bureau 100A Toronto, ON M5R 2S7 416-920-7248 région de Toronto 1 877 406-9007 sans frais en Amérique du Nord 416-920-0939 télécopieur www.johnson.ca Service des règlements d assurance collective 1595, 16 e avenue, bureau 600 Richmond Hill, ON L4B 3S5 905-764-4888 région de Toronto 1 800 638-4753 sans frais en Amérique du Nord 905-764-4041 télécopieur www.johnson.ca Accès Mondial Canada Inc. C.P. 277 Waterloo, ON N2J 4A4 1 800 249-6556 à partir du Canada et des États-Unis 519-742-6683 à partir d autres pays (précisez à la téléphoniste qu il s agit d un appel à frais virés) 519-742-8553 télécopieur www.worldaccess.ca 40