DEMANDE DE PRET AU SECTEUR PUBLIC LOCAL Enveloppe 2014-2017 - «Prêt Croissance Verte» Pour un traitement de votre demande dans les meilleurs délais, nous vous remercions : de renseigner l ensemble des rubriques de la présente demande de prêt (en version manuscrite ou électronique), de signer votre demande de prêt (page 10), et d envoyer votre dossier ainsi que les pièces complémentaires (dont la liste figure page 11) : - au format papier par courrier postal, à votre direction régionale de la Caisse des Dépôts et Consignations - ou par courrier électronique, à votre interlocuteur habituel ou à l adresse générique dr.région@caissedesdepots.fr de la direction régionale concernée (exemple : dr.alsace@caissedesdepots.fr) Avertissement : La présente demande de prêt ne constitue en aucun cas une offre ou un engagement de prêt de la Caisse des Dépôts. L engagement ne pourra être formalisé que sur la base d une lettre d offre ou d un contrat. Page 1/13
INFORMATIONS CONCERNANT LE DEMANDEUR Nom : Forme juridique : Adresse principale: N INSEE ou N SIREN : Nom et prénom du représentant légal : Nom et prénom de la personne à contacter : Numéro de téléphone : Adresse électronique : N.B. : Les pages 3 à 9 sont à compléter pour chaque projet objet de la demande de prêt Page 2/13
IDENTIFICATION DU PROJET DE LONG TERME Nature du projet : Bâtiments publics (construction, rénovation) Remplir la page 4 Energies Renouvelables Remplir la page 5 Transports propres Remplir la page 6 (*) Veuillez cocher la (ou les) case(s) concernée(s) et remplir les pages correspondantes selon le choix, puis reprendre à la page 7 Libellé et adresse du projet :... Cadre juridique d intervention : Maîtrise d ouvrage publique Maîtrise d ouvrage déléguée Autre (à préciser)... Objet de la demande de prêt : Financement du maître d ouvrage Financement d une contribution / subvention à un projet de long terme Nom du maître d ouvrage (si différent du demandeur) :.. Page 3/13
Projet «Transports propres» Types de projets visés Projet de Transport en Commun en Site Propre Projet de transport ferroviaire de voyageurs ou marchandises Projet de transport fluvial de marchandises Projet d infrastructure de recharge électriques & d aménagement pour l écomobilité Création, rénovation lourde, acquisition de matériel roulant (alimentation propre) Création, rénovation lourde, acquisition de matériel roulant Création, rénovation lourde Création Informations / Documents à fournir - Le projet a t il fait l objet d une Déclaration d Utilité Publique? (oui/non) - Le projet a t il fait l objet d une étude d impact? (oui/non) - Le projet bénéficie-t-il d un labellisation «Grenelle»? (oui/non) - Gain de CO2 envisagé - Rapport socio-économique (*) Veuillez cocher la (ou les) case(s) concernée(s) Page 4/13
Projet «Bâtiments publics construction & rénovation» Types de projets visés Informations sur le projet Votre projet : - Les travaux de rénovation sont supérieurs à 200 HT/m2? (oui/non) Projet public de rénovation énergétique lourde - Prévisions d Efficacité énergétique en termes de consommation avant / après (kwhep/m2/an) Rénovation - Préciser le niveau de règlementation applicable (exemples : RT existant globale, RT existant par élément) Subvention accordée par une collectivité pour la rénovation énergétique de logements publics et privés - Préciser le cas échéant la démarche de labellisation (BBC rénovation) ou de certification (HQE, dans ce cas préciser également le niveau) - Si connu, impact carbone : gain en tonnes équivalent CO2 Construction de bâtiments à énergie positive N/A - Confirmer que le projet vise le label BEPOS Effinergie - Donner la production d énergie renouvelable en kwhep du projet (*) Veuillez cocher la (ou les) case(s) concernée(s) Page 5/13
Projet «Energies Renouvelables» Projet à financer Types de projets visés Valorisation des déchets Biomasse Géothermie Eolien Photovoltaïque Autre (préciser) Informations à fournir - Production prévue en kwhep - Présence d un subventionnement ADEME? (*) Veuillez cocher la (ou les) case(s) concernée(s) Page 6/13
Description du projet : Durée de vie économique du projet (en années) : Le projet est-il inscrit dans un dispositif national et/ou un schéma local? Oui Non Lequel :. Si votre projet, ou l une de ses composantes, est implanté dans un quartier prioritaire de la politique de la Ville, vous êtes susceptibles de bénéficier de conditions de financement spécifiques. Nous vous invitons à remplir le formulaire de demande de prêt correspondant ou à prendre contact avec votre direction régionale. Calendrier prévisionnel de réalisation du projet : Date prévisionnelle de début des travaux ou date de l ordre de service : Date prévisionnelle d achèvement des travaux : Page 7/13
PLAN DE FINANCEMENT ET ECHEANCIER Plan de financement du projet Emplois Montant HT Ressources Montant HT Terrain Autofinancement Acquisition du bâtiment Subventions Ville / EPCI Construction / Travaux Subventions Département Matériel roulant Subventions Région Etudes (MOA/MOE) Subventions Etat / Europe Autres Autres subventions Besoin d emprunt (*) - Prêt CDC - Autres prêts Coût total du projet Total des ressources (*) Le besoin d emprunt correspond au montant des prêts nécessaires à boucler le plan de financement du projet Echéancier et montant des décaissements du projet Financeurs Année N Année N+1 Année N+2 Année N+3 Année N+ Maître d ouvrage Contributeurs publics (Ville / Département / Région / Autres) Subventions (Etat / Europe / Autres) Page 8/13
Caractéristiques du prêt Caisse des Dépôts envisagé Montant ( ) (1) Durée d amortissement (en années) (2) Index (Livret A ou inflation) Profil d amortissement Périodicité (Annuel, Semestriel Trimestriel) Durée de préfinancement (en mois) (3) (1) La Caisse des Dépôts peut financer : - 100% du besoin d emprunt s il est inférieur à 5 M - 50% du besoin d emprunt s il est supérieur à 5 M (2) de 20 à 40 ans, en cohérence avec la durée de vie économique du projet (3) adaptée à la durée de réalisation des travaux Date prévisionnelle de première mobilisation des fonds : Sur la base des éléments renseignés ci-dessus, la direction régionale de la Caisse des Dépôts vous proposera les conditions de financement les plus adaptées à votre besoin. 20 janvier 2016 Page 9/13
SIGNATURE DU DOSSIER DE DEMANDE DE PRET Nous soussignés / Je soussigné(e)*. agissant en qualité de..(fonction) de/du (nom de l emprunteur) certifions / certifie (*) l exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier de demande de prêt et l authenticité des documents fournis à la CDC. A Le Signature du représentant habilité de l emprunteur et cachet de l emprunteur *rayer la mention inutile/indiquer le nom et le prénom du signataire habilité à signer au nom et pour le compte de l emprunteur Page 10/13
PIECES COMPLEMENTAIRES A FOURNIR En vue de l étude de votre demande de prêt, veuillez joindre à ce dossier les pièces suivantes : Pour les Collectivités Territoriales : Tout document de présentation du (des) projet(s), notamment délibérations Pour les EPCI non clients à la Caisse des Dépôts, arrêté préfectoral de création et derniers statuts Pour les demandeurs domiciliés au Trésor Public, l attestation de domiciliation bancaire (modèle joint en annexe), si vous ne l avez pas déjà transmise à la direction régionale Pour les Etablissements de Santé : Tout document de présentation du (des) projet(s) Derniers EPRD et PGFP ayant fait l objet d un examen par l Agence Régionale de Santé Rapport de présentation des données prévisionnelles réalisé par l établissement à destination de l Agence Régionale de Santé ; L autorisation de recours à l emprunt par l Agence Régionale de Santé dans le cas où les ratios du décret n 2011-1872 ne sont pas respectés Attestation de domiciliation bancaire si vous ne l avez pas déjà transmise à la direction régionale (modèle joint en annexe pour les établissements publics de santé) Pour les groupements d EPS et les ESPIC, statuts et extrait Kbis datant de moins de trois mois si l établissement est immatriculé Au plus tard, en vue de l établissement du contrat de prêt, les pièces justificatives suivantes sont nécessaires : Les délibérations exécutoires autorisant le représentant à signer le contrat de prêt / les arrêtés de nomination du signataire autorisé; La Caisse des Dépôts pourra demander, toutes autres pièces qu elle jugera nécessaires à l instruction de la demande de prêt, concernant l emprunteur, le projet et son avancement, le respect des obligations légales et règlementaires, notamment : Tous documents budgétaires (comptes administratifs, budgets principaux, états fiscaux ) Un prévisionnel des recettes et des dépenses (fonctionnement et investissement) intégrant le(s) projet(s) à financer établi a minima sur 5 ans sur le(s) budget(s) concerné(s) et obligatoirement sur le budget principal en cas de mouvements financiers entre budget principal et budgets annexes Page 11/13
Dans le cas où l emprunteur est contributeur au projet, la transmission de la décision d attribution de subvention Dans le cas où l emprunteur est maître d ouvrage du projet, la transmission des autorisations d urbanisme purgées de tout recours et des autorisations administratives nécessaires à la réalisation des travaux en fonction des projets Dans le cas où l emprunteur est maître d ouvrage du projet, la justification des droits réels pour les projets immobiliers Les garanties conformes pour les établissements publics rattachés à une collectivité locale Page 12/13
Annexe à la «Demande de prêt au secteur public local» ATTESTATION COMPTABLE DESTINEE A LA CAISSE DES DEPOTS ET CONSIGNATIONS (si non déjà transmise à la direction régionale) Je soussigné Monsieur/ Madame... (trésorier) atteste que le ou la.. (nom de la collectivité locale) dépend de la Trésorerie Publique de... Le numéro codique de la Trésorerie est :... Le... Signature Cachet Trésorerie Caisse des dépôts et consignations Direction Régionale ADRESSE Tél : - Télécopie : Adresse électronique : Page 13/13