TRAITEMENT DE HELICOBACTER PYLORI Anne BOURRIER Cours de DES Le 08/12/2007
GENERALITES Les caractéristiques d un traitement d éradication idéal sont : Un taux de succès de plus de 90% en analyse per protocole (IPP) et supérieur à 80 % en intention de traiter (ITT) Il doit être : simple de courte durée de faible coût de bonne tolérance
PROBLEMATIQUE DU TRAITEMENT DE H pylori Bactérie extracellulaire Milieu acide Peu d antibiotiques candidats Amoxicilline instable en milieu acide pas de résistance Clarithromycine dégradée en milieu acide sécrétée par la muqueuse gastrique résistance Métronidazole stable en milieu acide résistance Lévofloxacine résistance Rifabutine proche rifampicine toxicité hématologique Bismuth Non disponible en France Effets indésirables
MACH 1 STUDY (Lind et al, Helicobacter 1996)
ERADICATION WITH TRIPLE THERAPY double dose PPI, clarithromycin 500 mg x 2/d, amoxicillin 1 g x 2/d 56 %
Study by the Groupe d Étude Français des Helicobacter (GEFH ) Delchier et al Gastroenterol Clin Biol 2001,25,hs1:A8 1200 patients ( May 1999- May 2000 ) Urea breath test 4 weeks after treatment Determination of the eradication rate in clinical practice and search for causes of eradication failure
Eradication rate 71.1 %( CI 95 % : 68.7-73.9)
Résultats récents des trithérapies aux USA d après Vakil et Mégraud gastroenterology 2007; 133: 985-1001
RECOMMANDATIONS ACTUELLES Quelle thérapeutique en première ligne? Privilégier l utilisation des macrolides (clarithromycine) si le taux de résistance est estimé < 15-20% 2 options de tri thérapies IPP Amox Clarithro (IPP-AC) IPP MNZ Clarithro (IPP-MC) Avantage léger pour le IPP-MC si les résistances M sont < 40% Megraud and al.; current inf dis 2005 Malfertheiner and al.; Eur J Gastro 1997
Résistance primaire à la clarithromycine, au métronidazole et à l amoxicilline d après F Mégraud Gut 2004; 53: 1374
EN RESUME Taux d éradication de 70 à 80% en ITT dans l ensemble du monde En France probablement voisin de 70% Cause principale: résistance à la clarithromycine Contrôle de l éradication d HP est devenu indispensable Nécessité de stratégies de traitement de deuxième ligne
225 cultures positives (79,2 %) Lamouliatte et al Aliment Pharmacol Therap 2003
81 % 77 % 59 % 21 % Clari-S Clari-R OAC14 Metro-S Metro-R OAM14 Lamouliatte et al Aliment Pharmacol Therap 2003
Résultats traitements de 2ème ligne OAC7 OAC14 OAM14 ANTIBIOGRAMME Intention de traiter 47,4% 34,5% 63,2% 74,3% Per protocole 50% 34,1% 72,1% 78,3% Lamouliate et al.; Aliment Pharm 2003
Autres traitements de 2ème ligne Quadrithérapie à base bismuth (Fischbach et al Aliment Pharmacol Therap 2004;20: 1365) IPP-bismuth-tétracycline-métronidazole IPP-bismuth-amoxicilline-métronidazole > 85 % éradication Tolérance?
RECOMMANDATIONS ACTUELLES Quelle thérapeutique en seconde ligne? Attitude pragmatique car pas de culture facile en routine Pas de reprise de la clarithromycine si échec en première ligne IPP-A-M 14 jours = le traitement de référence Place du traitement séquentiel?
Traitement séquentiel d après Zullo et al Gut 2007; 56: 1353-1357
Résultats des principales études (n malades > 100) avec le traitement séquentiel Auteur année N centres Patients inclus Éradication (%) IC 95% Zullo et al 2003 8 522 92 89.8 93.7 Hassan et al 2003 1 152 93.4 89.3 96 Focareta et al 2003 1 174 95.4 92 97.4 De Francesco 2004 1 162 93.2 89.2 95.8 De Francesco 2004 2 116 94.8 90.3 97.3 Vaira et al 2007 2 146 91.1 86.4 94.3
Comparaison tt séquentiel vs IPP-amoxicillineclarithromycine 10 jours Vaira et al Ann Intern Med 2007; 146: 556-563 89% 91% 93% 77% 78% 79% P< O. O1 N: 150 N: 150
Eradication de H pylori après traitement séquentiel ou traitement standard selon la résistance à la clarithromycine. Cumul des résultats de trois études Copyright 2007 BMJ Publishing Group Ltd. Zullo, A. et al. Gut 2007;56:1353-1357
Traitement de 3ème ligne avec les nouvelles quinolones Rab : rabéprazole L : lévofloxacine * DDW 2003 Rif : rifabutine A : amoxicilline **DDW 2004 Pan : pantoprazole Eso : esomeprazole
Résistance primaire aux quinolones N=60 N=192 N=180 N=365 N=60 N=231
Traitement de 3ème ligne avec la rifabutine L : lansoprazole A : amoxicilline * DDW Orlando 2003 P : pantoprazole R : rifabutine E : esomeprazole PP : per protocol ITT : intention de traiter
CONCLUSION En première ligne on peut proposer un schéma PAC = PMC Place du traitement séquentiel? En seconde ligne (en particulier si PAC antérieur) PAM 14 jours La 3 ème ligne nécessite dans la mesure du possible une culture pour réaliser un antibiogramme (centres de référence)
PERSPECTIVES Généralisation de contrôle de l éradication d hélicobacter pylori Place de la thérapie séquentielle à définir par des études européennes Tests de biologie moléculaires (PCR) de résistance aux antibiotiques