COllection Les rapports du rapport 8 Les soins aux enfants ayant une gastroentérite
UNE PRISE DE DÉCISION INFORMÉE PAR DES RÉSULTATS PROBANTS pour la pratique infirmière Les soins aux enfants ayant une gastroentérite Bureau de transfert et d échange de connaissances () Faculté des sciences infirmières Hôtel-Dieu de Lévis Centre hospitalier affilié universitaire à l Université Laval juin 2007
Membres du groupe D élaboration des pistes d action Caroline Ménard a, inf. M. Sc. inf. Cadre conseil en évaluation et développement de la pratique infirmière Secteurs périnatalité et pédiatrie Chantal Boucher a, inf. Infirmière clinicienne, assistante-infirmière-chef, pédiatrie Ginette Mbourou Azizah b, Ph. D. Coordonnatrice Johanne Gagnon b, inf., Ph. D. Sc. inf. Professeure agrégée Codirectrice scientifique Françoise Côté b, inf., Ph. D. Professeure agrégée Codirectrice scientifique Remerciements Madame Charlotte Paquet a, inf. M. Sc. inf. Adjointe clinique à la Direction des soins infirmiers Annie Châteauvert a et Marie-Priscille Huard a Techniciennes en documentation (Centre de documentation HDL) Infirmières de l unité de pédiatrie de l HDL a a Hôtel-Dieu de Lévis b, Faculté des sciences infirmières, Université Laval i
en quelques mots... L intégration de preuves scientifiques aux pratiques professionnelles est devenue un critère de qualité dans le domaine de la santé. À terme, de telles pratiques devraient se traduire par l amélioration des soins fournis à la population. Le Bureau de transfert et d échange de connaissances () est un moyen dont se dotent des infirmières et des infirmiers dans la poursuite de cet objectif de mise en place de pratiques informées par des résultats probants. Au sein du, les infirmières et infirmiers aux prises avec des préoccupations d ordre professionnel agissent en tant qu indicateurs de situations problématiques. Ces questionnements sont acheminés, via une infirmière clinicienne cadre conseil a. Sous sa supervision, une étudiante ou un étudiant de premier cycle ou une infirmière bachelière en formation continue traduit les préoccupations provenant du milieu clinique en questions de recherche auxquelles il ou elle doit répondre par le biais d une revue exhaustive de la littérature. Suite à l obtention de cette réponse, l étudiantes ou l étudiant poursuit sa tâche en préparant un compte-rendu synthétique, documenté et accessible qu il ou elle accompagnera de pistes d action pour la pratique. Ce document est ensuite retourné au milieu pour validation. L infirmière cadre conseil, en collaboration avec les autres membres du personnel de soins, analyse l à-propos d utiliser ces connaissances pour améliorer les interventions de l équipe. Cette analyse permet la poursuite du processus de transfert et d échange de connaissances. Il s agit alors de raffiner les pistes d action proposées pour les rendre conformes aux réalités des milieux de pratique. Il appartient ultimement aux infirmières et infirmiers de devenir des agentes ou agents de changement en regard de leurs pratiques. Pour communiquer avec le : Ginette Mbourou Azizah Coordonnatrice du Université Laval 1077 Pavillon Lacerte ginette.mbourou-azizah@fsi.ulaval.ca Téléphone : (418) 656-2131 poste 11880 Télécopieur : (418) 656-7825 a Le utilise maintenant les nouvelles appellations de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ). ii
Méthode de recherche documentaire Objectifs L unité de pédiatrie de l Hôtel-Dieu de Lévis se trouve confrontée à un nombre élevé de gastroentérites chaque année en période hivernale. Cette recherche documentaire a donc deux objectifs: 1) permettre au personnel infirmier de connaître l efficacité des thérapies de réhydratation, par voie orale (RVO) et par voie intraveineuse (RVI), chez les enfants aux prises avec une gastroentérite, et 2) favoriser un rétablissement optimal en déterminant quel type de réintroduction d alimentation est le plus approprié. Questions Lors d une gastroentérite chez les enfants : a) quelle est la meilleure thérapie de réhydratation (orale ou intraveineuse)? b) comment réintroduire l alimentation? Bases de données CINAHL Cochrane Library Current Contents Embase PubMed Repère Autres sites consultés Centers of Disease Control and prevention [CDC] Clinical Evidence Evidence Based Nursing Joanna Briggs Institute for evidence nursing & midwifery Pratique professionnelle en santé fondée sur les preuves scientifiques Autres types de recherches Articles reliés Recherches par auteur(s) Via références des articles Années 1989 à 2006 Mots clés et associations Les concepts 1) diarrhée, 2) nutrition et 3) enfant, ont été combinés pour la recherche documentaire dans chaque base de données en excluant 4) la malnutrition et la maladie de Crohn. iii
1- Diarrhée Acute diarrhea diarrhea Disease management Enterite Gastroenteritis Vomiting 2- Nutrition Brat diet Cereals Consumption Cow milk Diary product Diet Diet theapy Dietary management Early alimentation Early feeding Early nutritional support Early refeeding Enteral feeds Feeding Feeding methode Feeding regimens Feeding support Feeding yogurt Fluid therapie Fruit juice Gradial refeeding Infant nutrition Food initiation Lactobacillius Lactose Lactose-free formula milk Lactose-free milk Milk Milk diet Mixed cereal Normal feed diet Nutritional support Nutrition support infant Nutrition therapy Post treatment feeding Probiotique Refeeding Rehydration therapy Rice Solid diet Yogurt Yogurt consumption 3- Enfant Child Childhood Infant Newborn Patient care Pediatrics Preschool child 4- Exclusion Not Crohn disease Not malnutrition Critères d inclusion Essais cliniques avec répartition aléatoire Enfants hospitalisés ou non hospitalisés dans une unité de pédiatrie Diagnostic de gastroentérite avec ou sans vomissements due à un virus ou une bactérie avec diarrhée < 14 jours Critères d exclusion Participants issus d un pays en développement Choléra Maladies chroniques (Maladie de Crohn) iv
Table des matières Membres du groupe d élaboration des pistes d action i le en quelques mots ii Méthode de la recherche documentaire iii Table des matières v Résumé 1 Pistes d actions documentées 2 Forces de preuve du btec 3 Généralités sur la gastroentérite chez l enfant 4 Physiopathologie des gastroentérites 4 Prévention des gastroentérites virales chez l enfant 5 Déshydratation et gastroentérites 6 Éfficacité de la réhydrataion par voies orale (rvo) et intraveineuse (rvi) 7 effets secondaires de la réhydratation 7 solutions orales de réhydratation 8 réintroduction des aliments 9 réintroduction rapide ou graduelle 9 lait avec ou sans lactose 9 yogourt 10 céréales 11 jus de fruits 11 probiotique 11 Conclusion 12 Références 13 v
RÉSUMÉ Généralités : La gastroentérite peut être d origine bactérienne, parasitaire ou virale. Dans les pays développés, l agent étiologique prédominant est le rotavirus. Il est responsable des diarrhées, accompagnées ou non de vomissements, qui exposent les enfants à la déshydratation et à la dénutrition. Prévention : Les mesures préventives usuelles d hygiène sont recommandées pour les parents et le personnel soignant lors d une gastroentérite. De plus, il est conseillé aux parents d éviter d envoyer les enfants dans les milieux scolaires ou les services de garde pendant la période de contagion de l enfant. Efficacité des thérapies de réhydration : La RVI et la RVO sont les deux types de thérapies de réhydratation utilisés lors des gastroentérites. En terme d efficacité, ces thérapies sont similaires, mais, la durée de séjour et les événements défavorables associés avantagent la RVO. Ainsi, pour les déshydrations légères à modérées, la RVO est préconisée, alors que la RVI est suggérée lors de déshydratations sévères. Réintroduction des aliments : La réintroduction des aliments se fait selon deux tendances : graduelle ou rapide. La réintroduction rapide (i.e. 4h après l hydratation) est à privilégier, puisqu elle est associée à une réduction de la perméabilité intestinale ainsi qu à un gain de poids substantiel. Le type d aliments : La diète habituelle de l enfant est recommandée. Toutefois, le sucre diminuant l absorption des électrolytes et les jus ne sont pas recommandés. L usage du lait sans lactose manque de preuves à l heure actuelle, donc le lait avec lactose demeure recommandé. Peu d études ont rapporté les effets du yogourt lors d épisodes de gastroentérites. Cependant, son action semble être favorable à une reprise de poids et à une diminution de la fréquence des selles. L utilisation des probiotiques semble être bénéfique pour le rétablissement après une gastroentérite, mais leur efficacité en prévention reste à prouver. Conclusion : Lors d un épisode de gastroentérite, la conduite à tenir est a) d identifier le type de diarrhée, le degré de déshydratation, et la thérapie de réhydratation appropriée, et b) de réintroduire rapidement les aliments solides tout en respectant les règles d hygiène de base pour éviter la contamination. 1
Pistes d actions documentées Page Force de la preuve a Les soins aux enfants ayant une gastroentérite Utiliser des mesures préventives pour éviter la contamination : p 4 IV mesures d hygiène pour le personnel soignant et les parents; retrait du milieu scolaire et des services de garde. Reconnaître les signes de déshydratation et les enseigner aux parents. p 5 IV Recourir à la méthode appropriée de réhydratation. Ia Connaître les quantités de solutés d hydratation à administrer : p 5-6 IV déshydratation légère; 3-5%, RVO, 5-10 ml/kg par heure et après chaque selle; déshydratation modérée ; 6-10%, RVO, 10-25ml/kg par heure; déshydratation sévère ; 10%, RVI, 20-40 ml/kg par heure. Réintroduire rapidement l alimentation usuelle après la réhydratation : p 6 Ia, Ib lait avec lactose si pas d intolérance; éviter les jus de fruits sucrés. Utiliser les probiotiques pour : p 7-8 Ia stimuler les réponses immunitaires de la muqueuse intestinale; protéger des dommages dans les villosités des entérocytes; diminuer la durée des diarrhées; diminuer la fréquence des diarrhées. a Voir interprétation de la force de preuve à la page 3 2
Forces de preuve du a Niveau Ia Ib IIa IIb III IV Interprétation Recommandation basée sur des résultats provenant de méta-analyse(s) ou de revue(s) systématique(s) basée(s) sur des essais randomisés. Recommandation basée sur les résultats d au moins un essai randomisé. Recommandation basée sur les résultats d au moins une étude qui, bien que non randomisée, a été bien menée. Recommandation basée sur les résultats d au moins une étude quasi-expérimentale qui, bien que non randomisée, a été bien menée. Recommandation basée sur les résultats d études non expérimentales descriptives bien menées, tels que les études comparatives, corrélationnelles ou études de cas. Recommandation basée sur l avis d experts reconnus sous forme de rapports, d opinions, ou d expériences cliniques. a Adaptées de Registred Nurses Association of Ontario (2006) 3
Les soins aux enfants ayant une gastroentérite généralités sur la gastroentérite chez l enfant La gastroentérite est la cause la plus fréquente de mortalité infantile à travers le monde. Pour Chouraqui, 1 la définition clinique de cette pathologie est une émission fréquente (plus de 3 /jour) de selles liquides correspondant à une augmentation du contenu fécal en eau, à laquelle s associent fréquemment des vomissements. Selon l Organisation mondiale de la santé [OMS], approximativement 5 millions d enfants meurent chaque année des suites d une gastroentérite. 2 Ces décès surviennent principalement dans les pays en développement, mais la gastroentérite demeure une cause de morbidité dans les pays industrialisés. En effet, la principale raison de consultations en centres hospitaliers pour les enfants est la diarrhée aiguë. Selon un rapport du Comité sur l Immunisation du Québec (CIQ), le nombre annuel moyen d hospitalisations avec une gastroentérite comme diagnostic principal ou secondaire s élevait à 4865 (étendue : 4184 à 5260) pour une période de 12 mois chez des enfants de moins de cinq ans. 3 Toujours selon le CIQ, le coût moyen d une hospitalisation pour une gastroentérite est de 1161$, calculé pour un séjour moyen de 2,5 jours. 3 Tant les hospitalisations que les coûts associés à la gastroentérite incitent à l actualisation des pratiques de soins chez les enfants atteints de cette infection. Cette actualisation doit s appuyer directement sur les résultats probants pour le rétablissement optimal des enfants après une gastroentérite. Physiopathologie des gastroentérites Les diarrhées peuvent être causées par des bactéries, des parasites ou des virus. Les principales bactéries en cause sont : Campylobacter jejuni, salmonelles et shigelles, Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, et Clostridium difficile dans les diarrhées associées aux antibiotiques. Les diarrhées parasitaires, moins communes au Québec, peuvent donner un tableau aigu ou chronique avec malabsorption. Les diarrhées virales sont les plus fréquentes avec comme agent étiologique prédominant les rotavirus, responsables des diarrhées hivernales. 1 En effet, les rotavirus sont la cause la plus fréquente des maladies diarrhéiques graves chez le nourrisson et le jeune enfant et cela, partout dans le monde. 4 À l âge de 3 à 5 ans, pratiquement tous les enfants ont déjà été infectés. Plus de 125 millions de cas de diarrhées sont imputables, chaque année, aux rotavirus qui sont responsables de 25% de la mortalité totale due aux maladies diarrhéiques et de 6% des décès d enfants âgés de moins de 5 ans. Dans les pays industrialisés, la majorité des cas graves surviennent après l âge d un an. 4 Les rotavirus se transmettent par voie féco-orale et il suffit d un inoculum faible pour provoquer une infection. Si généralement l infection est bénigne, les formes plus graves peuvent rapidement entraîner une déshydratation en l absence de traitement. 4 Les mécanismes primaires de la diarrhée se résument par un dérèglement du processus d absorption ou de sécrétion des électrolytes, essentiellement du sodium. Lors des diarrhées aiguës, plusieurs mécanismes mènent à l apparition de la diarrhée chez l enfant (Figure 1). 4
Ingestion de l agent pathogène Colonisation intestinale et adhérence cellulaire Invasion des muqueuses Production des toxines Cytotoxines / entérotoxines Cytotoxines / entérotoxines Stimulation des sécrétions de chlorure Stimulation des sécrétions de chlorure Diarrhée Figure 1. Pathogenèse des diarrhées aiguës (tiré et traduit de Gilger 5 ) Ces mécanismes [perturbation des phénomènes d absorption par lésions entérocytaires et atrophie plus ou moins importante des villosités ; augmentation de la sécrétion de chlore ; exsudation d origine inflammatoire; fuite hydrique osmotique, conséquence de la présence dans la lumière intestinale de substances peu absorbables (hydrates de carbone) ] peuvent se produire de manière plus ou moins combinée. 1 5 Prévention des gastroentérites virales chez l enfant Les mesures préventives de la gastroentérite permettent de diminuer la contamination des proches et du personnel soignant. Elles sont basées sur des avis d experts. Deux principales mesures sont recommandées, soit les mesures d hygiène (i.e. le lavage des mains et le changement des couches) et le retrait des enfants contaminés des milieux scolaires et des services de garde. 6 7 Les mesures d hygiène comprennent : lavage des mains pendant 15 à 30 secondes avec un savon antimicrobien. Durant le lavage, bien nettoyer le dessous des ongles, entre les doigts et bien frotter les poignets puis rincer abondamment. Il est suggéré d utiliser un linge à usage unique pour le séchage des mains ; les lotions à friction à base d alcool sont une alternative lorsque des lavabos ne sont pas disponibles. Il est important de respecter les mêmes consignes que pour le lavage des mains à l eau ; le lavage des mains doit se faire après tout contact avec le patient ou des objets souillés, à chaque changement de couche, avant et après la préparation de repas, et après le bain. 5
Le retour dans le milieu scolaire ou préscolaire peut se faire si les conditions suivantes sont respectées : absence de vomissements dans les 24 h ; être capable de retenir ses selles ; s assurer que le milieu scolaire et le service de garde respectent les mesures d hygiène ; température corporelle de l enfant inférieure à 38 C. déshydratation et gastroentérite La déshydratation survient lorsque des pertes liquidiennes ne sont pas remplacées. Il peut être difficile de classer la déshydratation, car elle s identifie par des signes cliniques variables chez les enfants. 6 8-12 Leur présence et leur gravité permettent de déterminer le niveau de déshydratation (Tableau 1). Les trois niveaux de déshydratation se définissent en pourcentage : 8-13 de 3% à 5% pour la déshydratation légère; de 6% à 9% pour la déshydratation modérée; 10% pour la déshydratation sévère. Une fois la sévérité de la déshydratation établie, il est important de réhydrater l enfant afin que son état général ne se détériore. Kolap-Petraco 14 suggère que les parents puissent reconnaître les signes de déshydratation, afin de commencer la réhydratation à domicile et de limiter ainsi les visites et les admissions à l hôpital. Tableau 1 : Signes de symptômes de la déshydratation chez l enfant b TYPE DE DÉSHYDRATATION % DE DÉSHYDRATATION SIGNES CLINIQUES ASSOCIÉS Légère Modérée Sévère 3 à 5% 6 à 9% 10% Assèchement léger des muqueuses Réduction des mictions Augmentation de la soif Remplissage capillaire 2-3 sec Pouls rapide Pression systolique normale à basse Respiration profonde avec augmentation du rythme Assèchement des muqueuses Fontanelle et yeux encavés Peau froide Réduction des mictions Apathie et irritabilité Perte de poids de 5-9% Remplissage capillaire 2-4 sec Pouls rapide et faible Pression systolique très basse Respiration profonde et rythme rapide Muqueuses asséchées Fontanelle et yeux nettement encavés Peau froide et marbrée Extrémités bleutées Absence de miction Grognements, léthargie et coma Perte de poids > 10 % Remplissage capillaire > 4 sec b Tous ces signes ne sont pas toujours présents 6
Efficacité de la réhydratation par voies orale (rvo) et intraveineuse (rvi) Quatre méta-analyses 15-18 ont comparé l efficacité et la sécurité de la réhydratation par voie orale (RVO) et par voie intraveineuse (RVI) selon différents paramètres : 1) le taux d échecs c et le risque d échecs d, 2) le gain de poids, 3) la durée de la diarrhée, et 4) la durée du séjour hospitalier. Le taux d échecs c retrouvé pour la RVO varie de 3.6% à 4.7%. 15 16 18 Ainsi, sur 25 enfants traités par RVO, un seul devra être traité par RVI pour réussir la thérapie de réhydratation (NNT=25 [14-100]). 18 Le risque d échecs d rapporté pour la RVO varie entre 4.6% et 4.9%. 17 18 Pour la RVI, le risque d échecs est moins 17 18 élevé (variant de 0.7% à 1.3%). Le gain de poids ne semble pas favoriser une méthode de réhydratation en particulier. Seule l étude de Gavin et al. 15 montre un gain de poids significativement plus important chez les enfants réhydratés par la RVO. Selon les résultats rapportés par trois autres méta-analyses plus récentes, 16-18 la perte ou le gain de poids sont minimes (respectivement -25.57 g, -26.33 g et 43 g). D un point de vue clinique, ces résultats sont non significatifs, car une perte de 25 g ou un gain de 43 g est insuffisant pour recommander une thérapie de réhydratation par rapport à une autre. La durée des diarrhées a été mesurée dans quatre méta-analyses dont une seule conclut que la durée des diarrhées est significativement plus courte chez les enfants avec la RVO. 15 Les trois autres méta-analyses 16-18 rapportent une différence non significative de la durée moyenne de la diarrhée. La durée de séjour semble favoriser la RVO dans trois des quatre méta-analyses consultées. Selon la méta-analyse de Gavin et al., 15 la durée de séjour est plus courte pour les enfants ayant reçu la RVO. Les résultats de deux autres méta-analyses 17 18 montrent une diminution de 1.2 jour de la durée de séjour pour les enfants réhydratés par la voie orale. Seule l étude de Fonseca et al. 16 ne rapporte pas de différence significative pour la durée de séjour. D un point de vue clinique, il nous est permis de conclure que la RVO permet de diminuer la durée moyenne de séjour. Effets secondaires de la réhydratation Quelques méta-analyses 15-18 ont également analysé les événements défavorables reliés aux deux méthodes de réhydratation. Pour l utilisation de la RVO, l iléus paralytique est l événement le plus probable à survenir. Selon deux méta-analyses, 17 18 il faudrait traiter 33 enfants avec le RVI pour éviter un cas d iléus paralytique (NNT= 33 [ 20-100]). c Le taux d échecs représente l échec d une thérapie de réhydratation. d Le risque d échecs représente le risque que la thérapie d hydratation échoue. 7
Pour la RVI, les événements défavorables significativement associés sont les phlébites, et le risque associé serait de 2.5%. 17 18 Le nombre de patients à traiter par RVO pour éviter un cas de phlébite varierait entre 33 à 50 (respectivement NNT= 33 [25-100] 17, NNT= 50 [25-100] 18 ). D autres effets secondaires et événements défavorables comme l hyper et l hyponatrémie, la convulsion et l œdème péri orbital se sont révélés être non significatifs. 18 Les résultats de cette analyse coïncident avec ceux de la pratique factuelle 19 qui confirment que la RVO est aussi efficace que la RVI, qu elle diminue la durée de séjour et qu elle est associée à peu d effets et d événements défavorables. La RVO est donc recommandée dans le traitement des gastroentérites. Solutions orales de réhydratation Le principe sous-jacent à l utilisation des solutions orales de réhydratation (SOR) s explique par le transport du glucose et du sodium à travers la membrane intestinale. Ce système (pompe sodium/potassium/atp) demeure relativement intact en cas de diarrhées infectieuses (d origine virale ou bactérienne). Le glucose favorise l absorption de sodium et indirectement celle de l eau. 10 Afin de garantir une absorption maximale de l eau et des électrolytes, le ratio glucose/sodium et d hydrates de carbone optimal devrait être proche de 1:1. 10 11 Les revues 10 12 et les guides de pratique 11 13 traitant des SOR suggèrent qu il n est pas nécessaire d installer une voie intraveineuse chez les enfants présentant des symptômes de déshydratation légère et modérée dans les cas de gastroentérites, mais seulement dans les cas de déshydratation sévère. Les solutions orales utilisées varient, mais dans tous les cas, des électrolytes et du glucose sont retrouvés en quantité suffisante pour obtenir une absorption optimale et un retour à une hydratation normale. Dans sa revue de littérature, Sentongo 10 précise que la SOR idéale devrait contenir dans sa formulation, une concentration de glucose inférieure à 160 mmol/l pour éviter l hypertonicité, une concentration équivalente de sodium et d hydrates de carbone pour optimiser l absorption, et une osmoralité similaire ou inférieure à celle du plasma pour éviter les complications dues aux diarrhées osmotiques. Les solutions orales sont recommandées et sécuritaires dans les cas de déshydratation légère à modérée causée par une gastroentérite. Les quantités de solutions varient selon la gravité de la déshydratation : déshydratation légère : 5-10 ml/kg/hre via RVO; 10-13 déshydratation modérée : 10-20 ml/kg/hre via RVO. 11 D autre part, King et al. 13, Sentongo 10 et Ulrickson 12 conseillent 20-25 ml/kg/hre; déshydratation sévère : 20-40 ml/kg/hre via RVI. 10-13 8
Réintroduction des aliments La gastroentérite amène l anorexie, les vomissements, les diarrhées, la fièvre et les changements métaboliques. 20 Après la réhydratation orale ou intraveineuse, il est important de réintroduire les aliments solides. Pendant la période de la gastroentérite, certains nutriments comme les hydrates de carbone et l azote sont mal absorbés. 10 21 L introduction des aliments est importante pour combler ce manque. 21 Réintroduction rapide ou graduelle Comment devons-nous réintroduire l alimentation de l enfant atteint d une gastroentérite? L introduction rapide de l alimentation habituelle est débutée quatre heures après la réhydratation, alors que la réintroduction graduelle de l alimentation habituelle débute 24 heures après la réhydratation. 22 Murphy 23 rapporte que l introduction rapide de l alimentation entraîne une réduction de la perméabilité intestinale qui est anormalement élevée dans les cas de gastroentérite aiguë, ainsi que l augmentation de la régénération de cellules épithéliales intestinales. Dans la revue systématique de Grunenberg, 24 deux études rapportent que le poids est augmenté lors de la réintroduction rapide de l alimentation comparé à l introduction graduelle, respectivement de 95 g et 65 g. Les études de Gazala et al. 25 et de Hjelt et al. 26 ne rapportent pas d effets notables au point de vue des signes cliniques tel que la détérioration de la gastroentérite lors de l introduction rapide de l alimentation. Aucune de ces recherches ne mentionne d effets indésirables tel que l augmentation des selles et des vomissements lors de la réintroduction rapide de l alimentation. L adoption de l introduction rapide de l alimentation serait à envisager lors des cas de gastroentérites chez l enfant, car elle permet un gain de poids substantiel et une réduction de la durée de la gastroentérite. Lait avec ou sans lactose L utilisation appropriée de lait avec ou sans lactose dans l alimentation des enfants lors de gastroentérites 19 27 est souvent discutée et ne fait pas l unanimité dans la littérature. Les résultats de la méta-analyse de Brown et al. 27 indiquent que le taux d échecs relié à la diète sans lactose versus avec lactose varie selon la gravité de la diarrhée des enfants. Chez les enfants avec une diarrhée aiguë, le taux d échecs était pratiquement le double chez les enfants dont la diète était composée de lactose lorsque comparé à une diète sans lactose (22% vs 12%). Par contre, lorsque la diarrhée était légère, le taux d échecs était sensiblement le même (13% vs 15%). Les auteurs ont conclu que lorsqu il y a absence de déshydratation ou qu elle est légère, les enfants peuvent avoir une diète avec ou sans lactose. Selon cette même étude, la diète avec lactose semble augmenter la fréquence et la quantité des selles. Cependant, les auteurs mentionnent qu il a hétérogénéité dans les études et que les protocoles diffèrent. Les différences observées sont peu importantes cliniquement si les enfants n ont pas, au préalable, un échec de réhydratation ou un état de malnutrition sévère. 9
Plus récemment, Dalby-Payne et Elliot, 19 rapportent également qu une diète sans lactose réduit la durée de la diarrhée (trois essais cliniques sur cinq). Il ressort de cette analyse que la diète sans lactose n influence pas le taux d échecs (trois essais cliniques sur cinq ont rapportés des résultats non significatifs). Le lactose semble également augmenter la durée de la diarrhée (lactose 95 h vs sans lactose 82 h, différence moyenne 0.22 h ; p < 0.001). Ce résultat reste mitigé puisque dans quelques études, des enfants avaient une diète solide qui accompagnait la diète sans lactose. Les auteurs ont alors conclu que lorsque la diète au lactose est accompagnée d une diète solide, le lactose ne devrait pas prolonger la durée de la diarrhée. Dans une étude plus récente, la durée de la diarrhée n est pas significativement associée à l usage du lait avec lactose. 19 Le gain de poids n a pu être analysé dans la méta-analyse réalisée par Brown et al. 27 et ce, à cause du peu d études ayant mesuré cette donnée et de l hétérogénéité des protocoles. Mais, Dalby-Payne et Elliot ne rapportent pas de gain de poids avec l usage du lait sans lactose. 19 Brown et al. 27 ont également évalué l impact du lait entier versus le lait dilué sur les paramètres cliniques. Le taux d échecs au traitement du lait complet est significativement plus élevé que celui du lait dilué (16% versus 12%). Par contre, le risque relatif d échecs associé est non significatif. De plus, les régimes à base de lait dilué se sont avérés supérieurs en terme d efficacité seulement lorsque la maladie sous-jacente était aiguë. Ici également, la fréquence et la quantité de selles paraissent plus élevées pour du lait avec lactose dilué que le lait sans lactose. Encore une fois, cette différence n est pas cliniquement significative. La durée de la diarrhée, par contre, n est pas affectée par la diète. Cependant, le gain de poids était significativement plus élevé lors de la diète non diluée. Un régime alimentaire composé de lait dilué est associé à un faible gain de poids. Finalement, pour les enfants avec une diarrhée légère à modérée, il semble préférable d offrir du lait complet. Actuellement, MacGillivray et al. 28 ont soumis un protocole d étude Cochrane concernant l évitement du lactose lors de diarrhées aiguës chez les enfants de moins de cinq ans. Cette méta-analyse permettra une mise à jour de ce document. Les résultats des études citées ci-haut sont divergents et étant donné l état passager d une intolérance au lactose, la diète sans lactose n est pas automatiquement recommandée. Les preuves à ce jour ne justifient donc pas de retirer le lait de la diète des enfants traités pour une gastroentérite. Yogourt Le yogourt est obtenu par la fermentation de l acide lactique dans le lait par le lactobacillus bulgaricus et le streptococcus thermophilius. Les études de Pashapour et Lou 29 et de Boudraa et al. 30 ont montré que l introduction du yogourt dans l alimentation de l enfant atteint d une gastroentérite permet un gain de poids, une diminution de la durée d hospitalisations et une diminution de la fréquence des selles liquides. D après ces études, l introduction du yogourt se faisait après la période de réhydratation. 10
D autres études ont nécessaires pour confirmer la valeur de cet aliment avant de l incorporer dans la diète alimentaire de l enfant après la phase de réhydratation. Céréales Les céréales font partie des aliments de base chez l enfant de 6 mois et moins. L introduction des céréales de riz lors de la phase aiguë de la gastroentérite, soit à l admission de l enfant, permet d observer une diminution des symptômes tout comme lors de l alimentation sans céréale. De même, dans la phase de récupération, Lifschitz et al. 31 rapportent que le nombre de calories ingérées et le gain de poids sont supérieurs chez les enfants ayant une diète avec céréales comparativement aux enfants n ayant pas reçu de suppléments en céréales. Les auteurs ont conclu que les nutriments contenus dans les céréales de riz combinés avec du lait de vache sont relativement bien absorbés par les enfants atteints d une gastroentérite et qu il serait avantageux d adopter cette formule. Jus de fruits Les jus de fruits contiennent beaucoup de sucre et peu d électrolytes, ce qui entraîne une augmentation de la diarrhée. 19 Dans leur recherche, Ribeiro et al. 32 ont évalué la capacité d absorption des hydrates de carbone (déficitaires en période de gastroentérites) chez des enfants au prise avec une diarrhée aiguë. Les jus de fruits (pommes, raisins et poires) non dilués étaient donnés aux enfants dès leur l admission. Les auteurs soulignent que l administration des jus pendant la période de réhydratation ne changerait en rien l absorption des hydrates de carbone et des symptômes de gastroentérites (vomissements et selles liquides). Par contre, lors de la phase de récupération, les jus de pommes et de poires se sont avérés plus efficaces que le jus de raisins pour la diminution des selles. À noter que cette recherche n offrait pas de comparaison avec une solution de réhydratation usuelle. Probiotiques L utilisation des probiotiques dans diverses problématiques de santé est de plus en plus documentée. Les mécanismes d action par lesquels les probiotiques préviennent et traitent des affections demeurent inconnus. Plusieurs mécanismes proposés comprennent la synthèse de substances antimicrobiennes, la compétition pour les nutriments requis à la croissance de l agent pathogène, une inhibition compétitive de l adhésion de l agent pathogène et une modification des toxines ou des récepteurs de toxines. 33 D autres études ont aussi montré que les probiotiques stimulent les réponses immunitaires spécifiques et non spécifiques. 33 De plus, les probiotiques améliorent les défenses immunitaires de la muqueuse et protègent contre les dommages structurels et fonctionnels générés par un agent pathogène entérique dans les villosités des entérocytes. 33 Il est probable que plusieurs de ces mécanismes agissent simultanément et diffèrent selon les caractéristiques de l agent pathogène (bactérie ou virus) et de la souche de probiotiques utilisée. 11
Trois méta-analyses 34-36 ont examiné l efficacité des probiotiques dans le traitement des infections gastrointestinales chez les enfants. Leur efficacité a été mesurée sur la durée moyenne des diarrhées et leur fréquence. En terme de durée, les résultats indiquent une diminution du nombre de jours de 0.7 à 1.6 lorsque les probiotiques ont été consommés. 34-36 En terme de fréquence, suite à la consommation de probiotiques, particulièrement le lactobacillus, le 34 36 nombre de selles au deuxième jour a été diminué de 1.51 à 1.6. Les données concernant les doses, la fréquence et le temps d administration des probiotiques sont très hétérogènes et ne peuvent conduire à aucune recommandation. Les résultats de ces méta-analyses confirment que l utilisation des probiotiques, particulièrement le lactobacillus présente un effet bénéfique sur la durée moyenne et la fréquence des diarrhées des enfants aux prises avec une gastroentérite. Conclusion Dans les pays développés, la gastroentérite chez l enfant est plus souvent d origine virale avec comme agent pathogène principal le rotavirus. Elle se manifeste par de la diarrhée accompagnée ou non de vomissements qui peut mener à la déshydratation. Les deux types de thérapies de réhydratation RVI et RVO sont similaires en terme d efficacité, mais la durée du séjour hospitalier et l importance des événements défavorables favorisent la RVO pour les déshydratations légères à modérées. Pour les déshydratations sévères, le traitement requis est la RVI. La réintroduction rapide des aliments (i.e. quatre heures après l hydratation) est à privilégier puisqu elle est associée à une réduction de la perméabilité intestinale ainsi qu à un gain de poids substantiel comparativement à l introduction graduelle. La diète devrait être similaire à la diète habituelle de l enfant, toutefois, les jus ne sont pas recommandés, car le sucre diminue l absorption des électrolytes. L usage du lait sans lactose manque de preuves à l heure actuelle, donc le lait avec lactose demeure recommandé sauf en cas d intolérance. Peu d études ont rapporté les effets d une diète comprenant du yogourt lors d épisodes de gastroentérites, mais ces effets semblent être favorables à une reprise de poids et à une diminution de la fréquence des selles. L utilisation des probiotiques semble être bénéfique pour le rétablissement après une gastroentérite, mais leur efficacité en prévention reste à prouver. 12
Références 1. Chouraqui JP. [Acute gastroenteritis and dehydration in infants]. Rev Prat 2001;51(17):1893-7. 2. Afzal N, Thomson M. Diarrhoea and gastroenteritis in the infant and young child. J Fam Health Care 2002;12(6):146-50. 3. Institut national de santé publique du Québec. Hospitalisations d enfants de moins de cinq ans pour gastroentrite au Québec: analyse de la fraction attribuable au rotavirus et des complication associées, 2002:40 pages. 4. Organisation mondiale de la santé. Weekly epidemiological record. Relevé épidémiologique hebdomadaire. Genève: World Health Organization, 1999. 5. Gilger MA. Pathogenesis of caute diarrhea in chlidren. UpToDate 2007;15(1). 6. Fleisher GR, Matson DO. Patient information: acute diarrhea in children. UpToDate 2007;15(1). 7. National Guideline Clearinghouse. Evidence-based clinical care guideline for acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months through 5 years, 2006. 8. Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42. 9. Elliott EJ, Dalby-Payne JR. 2. Acute infectious diarrhoea and dehydration in children. Med J Aust 2004;181(10):565-70. 10. Sentongo TA. The use of oral rehydration solutions in children and adults. Curr Gastroenterol Rep 2004;6(4):307-13. 11. Société canadienne de pédiatrie - comité de nutrition. La réhydratation par voie orale et la réalimentation rapide dans le traitement de la gastroentérite infantile. Paediatr Child Health 2006;11(8):535-539. 12. Ulrickson M. Oral rehydration therapy in children with acute gastroenteritis. Jaapa 2005;18(1):24-9; quiz 39-40. 13. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-16):1-16. 14. Koslap-Petraco MB. Homecare issues in rotavirus gastroenteritis. J Am Acad Nurse Pract 2006;18(9):422-8. 15. Gavin N, Merrick N, Davidson B. Efficacy of glucose-based oral rehydration therapy. Pediatrics 1996;98(1): 45-51. 16. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(5):483-90. 17. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, Russell K, Craig WR, McConnell D, et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Med 2004;2:11. 18. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen T, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004390. 19. Dalby-Payne J, Elliott E. Gastroenteritis in children. Clin Evid 2005(13):343-53. 20. McClean P, Lynch AB, Dodge JA. Comparison of three regimens in the management of acute gastroenteritis in infants. Aliment Pharmacol Ther 1990;4(5):457-64. 21. Duggan C, Nurko S. «Feeding the gut»: the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997;131(6):801-8. 13