Rendre les soins de santé gratuits. Un guide pour supprimer les frais d utilisation des services de santé

Rendre les soins de santé gratuits Un guide pour supprimer les frais d utilisation des services de santé

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Nous sommes l organisation indépendante mondiale qui oeuvre en faveur des droits de l enfant. Nous trouvons scandaleux que des millions d enfants soient toujours privés de soins médicaux, de nourriture, d éducation et de protection élémentaires et nous sommes bien décidés à changer les choses. Save the Children UK est membre de l Alliance internationale Save the Children et transforme la vie des enfants dans plus de 100 pays. Publié par Save the Children I St John s Lane London ECIM4AR UK +44 (0)20 7012 6400 savethechildren.org.uk Première publication 2008 The Save the Children Fund 2008 The Save the Children Fund est une association caritative enregistrée en Angleterre et au pays de Galles (213890) ainsi qu en Écosse (SC039570). Société enregistrée sous le numéro 178159. Cette publication est protégée par des droits d auteur. Sa reproduction à des fins pédagogiques par quelque procédé que ce soit est autorisée, exempte de droits d auteur ou d autorisation préalable. Toute revente est interdite. La reproduction dans toutes autres circonstances nécessite l autorisation préalable par écrit de l éditeur, et pourra donner lieu au versement de droits d auteur. Photo de couverture : Makalaghe, un représentant du Développement communautaire de Save the Children, avec Fatuma Salum Nasuma, deux ans, au Village de Mnolela, district de Lindi, Tanzanie. (Photo : Firew Bekele/Save the Children) Composition par Grasshopper Design Company.

Table des matières Liste des figures Liste des tableaux Remerciements Abréviations v vi vii viii Introduction I L Ouganda et au-delà 5 Le cas de l Ouganda 5 Exemples d autres pays 6 Les cinq étapes 8 Assurer la qualité 10 Dimensions de la qualité 10 Le besoin de politiques complémentaires 10 Comment la qualité des soins influe sur l utilisation des services 12 ÉTAPE I : Analyser votre situation de départ 13 Évaluer si les frais d utilisation sont élevés, moyens ou bas 13 Identifier l efficacité de toute politique d exemption et d exonération 14 Compenser toute perte de revenus au niveau du centre de santé 16

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ ÉTAPE 2 : Estimer comment la suppression du paiement des soins de santé influera sur l utilisation des services 17 Les effets directs de la suppression des frais d utilisation 18 Autres effets à prendre en considération 18 Utiliser l Ouganda comme référence 19 ÉTAPE 3 : Estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments 22 Ressources humaines 22 Médicaments 25 ÉTAPE 4 : Mobiliser des fonds supplémentaires 28 Le cas de l Ouganda : accéder à des ressources permettant de compenser la suppression des frais d utilisation 29 ÉTAPE 5 : Communiquer le changement de politique 31 Impliquer et gérer les parties prenantes 31 Informer le public 32 Résumé et conclusions 33 Références 35 Annexe I : Résumé des études sur l impact du paiement des soins de santé sur l utilisation des services 38 Annexe 2 : Tableaux de calcul des besoins budgétaires en RH et en médicaments au niveau de la communauté et de l hôpital 49 Notes de fin de texte 51

Liste des figures Figure I : Fréquentations mensuelles de nouveaux patients ambulatoires pour tous les services de santé (du gouvernement et d organisations privées à but non lucratif) dans le district de Kisoro 1998 2004 5 Figure 2 : Taux d utilisation des centres de santé publics de proximité par les patients ambulatoires par catégorie socio-économique 2001 2003 6 Figure 3 : Nouvelles fréquentations des personnes de tous âges et des enfants de moins de cinq ans entre juillet 2000 et mars 2002 11 Figure 4 : Budget des médicaments du ministère de la Santé ougandais en termes réels 1999 2004 12 Figure 5 : Tendances des sources de financement contribuant au plan stratégique du secteur de la santé 1997/98 à 2002/03 29 Figure 6 : Allocations du budget de la santé national ougandais par secteur; 1999/2000 et 2002/03 29 v

Liste des tableaux Tableau I : Scénarios possibles découlant de la suppression des frais d utilisation 17 Tableau 2 : Impact sur l utilisation des services en Ouganda 19 Tableau 3 : Utilisation des soins de santé en cas de maladie par quintile 20 Tableau 4 : Définition des catégories de compétences 23 Tableau 5 : Tableau 6 : Tableau 7 : Compétences totales nécessaires en RH pour la EHP malawienne au niveau du centre de santé 24 Coûts nationaux des médicaments de la EHP malawienne au niveau du centre de santé ($ US) pour un an 25 Frais d utilisation : effets sur l utilisation des services de santé résultats de 22 études publiées 38 Tableau 8 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de la communauté 49 Tableau 9 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de l hôpital 49 Tableau 10 : Coûts des médicaments au niveau de la communauté ($ US) 50 Tableau 11 : Coûts des médicaments au niveau de l hôpital ($ US) 50 vi

Remerciements Ce guide a été écrit par le Professeur Barbara McPake, Alice Schmidt, Edson Araujo et Dr Christine Kirunga-Tashobya. Nous tenons à remercier tous nos collaborateurs internes et externes pour leurs commentaires et contributions, en particulier Jeffrey Mecaskey, et l équipe santé et VIH de Save the Children. vii

Abréviations DFID DSRP EHP ETP FMI HMIS IST OMD ONG PEPFAR PNB PPTE RH Département pour le développement international (RU) Document stratégique de réduction de la pauvreté Essential Health Package (Formule de santé essentielle) Equivalent temps plein Fonds Monétaire International Health Management Information System (Systèmes d information pour la gestion de la santé) Infection sexuellement transmissible Objectif du millénaire pour le développement Organisation non gouvernementale United States President s Emergency Plan for AIDS Relief (Plan d urgence du Président des Etats Unis pour la lutte contre le SIDA) Produit national brut Pays pauvres très endettés Ressources humaines viii

Introduction Pourquoi supprimer les frais d utilisation? Les frais d utilisation réduisent l accès des personnes aux soins de santé. Ils limitent l utilisation des services par les populations pauvres et rurales, et notamment par les femmes et les enfants, et contribuent à des taux élevés de mortalité infantile, juvénile et maternelle. Ce sont justement ces personnes qui sont le plus frappées par les maladies et qui devront être ciblées pour que les objectifs globaux comme les Objectifs du millénaire pour le développement soient atteints. Supprimer les frais d utilisation s est révélé être une stratégie efficace pour augmenter l accès aux soins de santé. En Ouganda et dans d autres pays, la suppression du paiement des frais de santé, associée à d autres réformes de politique de santé a eu pour résultats une bien plus grande utilisation des services de santé. Ces réformes ont aidé en particulier les pauvres à accéder aux services de santé et ont contribué à une meilleure équité en santé. Ce guide s adresse aux décideurs et au personnel technique dans les pays en développement qui ont l intention de supprimer les frais d utilisation ou qui songent à les supprimer. Il détermine un processus en cinq étapes, qui vous aidera à planifier et à mettre en place avec succès une politique de gratuité des soins. En outre, il vous aidera à maximiser l aide disponible des donateurs, organisations de société civile et autres institutions qui travaillent avec les gouvernements sur la suppression du paiement des frais de santé. Établissement d un consensus La plupart des protagonistes clés dans le domaine de la santé reconnaissent à présent que les frais d utilisation constituent une barrière significative à l accès aux services de santé. Même lorsqu ils sont fixés à un niveau relativement bas, ils empêchent les pauvres d accéder aux soins de santé. Par conséquent, un consensus s est établi reconnaissant le fait que la suppression des frais d utilisation est une étape essentielle pour garantir l accès universel aux soins de santé. Ce consensus a permis à un certain nombre de pays africains subsahariens de supprimer le paiement des soins de santé au cours de la dernière décennie. En outre, plusieurs partenaires de développement, notamment le Département pour le développement international du RU et la Banque mondiale, se sont engagés à étendre le soutien technique et financier aux pays qui développent des politiques pour supprimer les frais d utilisation et qui demandent un tel soutien. Les cartes de la page suivante montrent que les politiques de suppression des frais d utilisation sont devenues de plus en plus populaires en Afrique depuis l an 2000. Utiliser les données de référence Les faits sont clairs : le paiement des frais de santé est un facteur clé qui empêche les pauvres d accéder aux services de santé. En même temps, le fait de supprimer ces frais s est révélé être une stratégie efficace pour améliorer l accès à ces services. Le chapitre suivant étudie en détail le cas de l Ouganda, qui a supprimé les frais d utilisation 1

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ La suppression rapide des frais d utilisation des services de santé en Afrique Au début de la décennie, presque tous les pays exigeaient le paiement des frais d utilisation Le Malawi n a jamais exigé le paiement des soins de santé Services gratuits en Tanzanie pour les moins de 5 ans et la maternité 1993 Soins primaires gratuits en Afrique du Sud 1994 1996 Services gratuits au Niger pour les moins de 5 ans et les accouchements depuis 2006 Accouchements gratuits Sénégal 2006 Tous les services sont gratuits au Libéria depuis fév. 2007 Services gratuits au Burundi pour les moins de 5 ans et les accouchements depuis août 2006 Services gratuits au Soudan pour les moins de 5 ans et les césariennes depuis fév. 2008 Tous les services sont gratuits en Ouganda depuis mars 2001. Au Kenya, accouchements gratuits depuis oct. 2007 Services gratuits en Zambie dans les régions rurales depuis avril 2006 Source : Robert Yates, Département pour le développement international (en arrêtant la politique de «partage des frais») en 2001. Mais les faits ne se limitent pas à l Ouganda. Save the Children UK a réalisé une série d études en 2005 en Afrique de l Est et Centrale, qui ont mis en évidence qu en moyenne, un tiers des personnes malades ne demandent aucun type de traitement, et un autre tiers pratiquent l auto-traitement. La raison la plus communément citée du non recours aux soins de santé est le manque d argent. En Éthiopie par exemple, le coût des services de santé a augmenté de près du double du taux d inflation entre 1984 et 1994. La probabilité qu une personne ait recours à des soins médicaux professionnels au lieu de pratiquer l auto-traitement baisse de façon importante face aux honoraires demandés par les prestataires de service. Ce sont les frais exigés par les centres de santé publics qui ont le plus grand impact sur le nombre de personnes qui optent pour l auto-traitement. 1 Pour chaque augmentation de 10 % des frais des centres de santé, le nombre de personnes ayant recours à l auto-traitement augmente de 2,4 %. 2

INTRODUCTION Le Maroc fait face à un grave problème de santé maternelle, avec des fonds disponibles limités et des services de santé qui dépendent fortement du financement personnel. Une étude a mis en évidence que le fait d augmenter les paiements personnels des frais de santé réduirait encore plus l accès aux soins maternels pour les foyers pauvres et ruraux, dans la mesure où pour les 50 % de femmes les plus pauvres, une augmentation de 10 % des frais d utilisation réduirait de 6,2 % leur accès à un professionnel de la santé qualifié et réduirait de 8 % leur accès à un centre de santé. 2 En Zambie rurale, les enfants de moins de cinq ans sont exonérés du paiement des frais de santé. Une étude a comparé les effets liés au sexe sur l accès des enfants aux soins de santé lorsque des frais d utilisation sont exigés dès l âge de cinq ans. 3 A l âge de trois-quatre ans, les filles avaient deux fois plus de chances que les garçons d être admises à l hôpital ; mais à l âge de cinq-six ans, uniquement deux tiers d entre elles étaient admises. Cela suggère que les frais d utilisation réduisent de façon disproportionnée l accès des filles aux soins de santé. Aborder les autres barrières aux soins de santé Bien que les frais d utilisation soient une barrière très évidente et importante à la capacité des pauvres d accéder aux services de santé, ils ne constituent pas la seule barrière. Save the Children UK a réalisé une récente analyse des facteurs clés qui influent sur l utilisation des soins de santé par les enfants. Au niveau du ménage, les caractéristiques socio-économiques comme la pauvreté, le niveau d éducation et de pouvoir des femmes et les perceptions de la maladie sont des barrières clés qui empêchent les personnes d accéder aux soins de santé. Au sein des systèmes de santé, avec le paiement des frais d utilisation, les coûts de transport, la disponibilité et le coût des médicaments, la mauvaise qualité (perçue) des soins et les coûts d opportunité sont les barrières les plus importantes. Il est vital, pour une mise en œuvre réussie de la suppression des frais d utilisation, que les décideurs comprennent l étendue complète des barrières qui empêchent les gens d accéder aux soins de santé dans leur contexte particulier. Tanzanie ont montré que les coûts de transport représentent 17 % 50 % des coûts directs totaux d accès aux soins de santé (c est à dire tous les coûts médicaux et non médicaux encourus pour l utilisation des soins de santé, y compris, le transport, les honoraires et les coûts des médicaments). En outre, les dépenses en médicaments des ménages ont été estimées représenter entre 29 % et 62 % des dépenses de santé totales des ménages par épisode de traitement. Une évaluation de six pays africains a révélé que des améliorations de la qualité des services (qu ils soient payants ou pas) ont entraîné une plus grande utilisation de ces services, et une mauvaise qualité a entraîné une réduction de leur utilisation. 4 Enfin, un certain nombre d études concluent que les coûts d opportunité liés à la maladie et au recours aux soins sont souvent aussi importants, voire plus importants, que les coûts totaux des honoraires, des médicaments et du transport. 5 Par exemple, des études du Burkina Faso, de l Indonésie, de l Ethiopie, du Sri Lanka et de la 3

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Supprimer le paiement des frais de santé est rentable Les frais d utilisation ont été mis en place pour servir, en théorie, plusieurs objectifs, tels que motiver le personnel de santé et couvrir les dépenses courantes au niveau de l établissement. Mais en pratique, ils ne contribuent que très peu aux dépenses de santé globale ; de plus, ils entraînent des systèmes d administration onéreux. 6 On estime que les frais d utilisation contribuent en moyenne à 5 % au maximum des revenus totaux du secteur de la santé. 7 En même temps, il est clair que la suppression des frais d utilisation, surtout si elle s accompagne de réformes de santé qui améliorent la capacité de réponse à une utilisation croissante, impliquera des exigences supplémentaires en matière de ressources. Il est donc important de s assurer qu un financement supplémentaire est disponible pour les pays qui souhaitent supprimer le paiement. Par exemple, un investissement dans des réformes de santé (y compris la suppression des frais d utilisation) qui permette aux couches les plus pauvres de la population d accéder aux services de santé peut être un élément crucial pour les documents stratégiques de réduction de la pauvreté (DSRP), dont dépend l allégement de la dette selon l initiative sur les pays pauvres très endettés (PPTE). Le leadership et la communication sont clés Dans les pays où la suppression des frais d utilisation a eu un succès, la politique était soutenue et souvent menée par les dirigeants nationaux. En Ouganda, par exemple, le Président Museveni était au premier plan du changement de politique, ce qui a assuré la bonne volonté et le soutien de tous les autres niveaux du gouvernement et de la société. En Afrique du Sud, en Ouganda, en Zambie et au Népal, un fort soutien politique a permis, la suppression des frais d utilisation et la politique a souvent été liée à des élections et campagnes nationales. Les leaders politiques, idéalement les chefs d état, doivent s engager entièrement dans les plans visant à supprimer le paiement des frais de santé, afin d assurer l engagement envers cette politique à tous les niveaux du gouvernement. 8 Obtenir un engagement envers une politique de suppression des frais d utilisation à un haut niveau est crucial. Mais il est essentiel aussi de communiquer le changement de politique et d impliquer les parties prenantes clés, en particulier celles qui pourraient y être opposées. Ceci impliquera l utilisation des médias de masse pour informer la population sur son droit à des soins de santé primaires gratuits, ainsi que d autres moyens de communication, avec des messages spécialement adaptés à des publics plus spécifiques, entre autres, les parties prenantes du gouvernement, le personnel de santé, et autres acteurs, qui sont importants dans la mise en œuvre réussie de la politique. 4

L Ouganda et au-delà Le cas de l Ouganda Le cas de l Ouganda, où les frais d utilisation des services de santé ont été supprimés en mars 2001, est le cas le mieux documenté, et il existe une grande quantité de données disponibles. De ce fait, l expérience de l Ouganda sera fréquemment citée dans ce guide. Les frais d utilisation ont été introduits progressivement en Ouganda à partir de la fin des années 80. À la fin des années 90, les rapports avaient de plus de plus tendance à indiquer que les gens n utilisaient pas les services de santé primaire car ils ne pouvaient pas en payer les frais. Pour tenir compte du niveau de mécontentement populaire, la suppression des frais d utilisation des services de santé a été annoncée dans le cadre de la campagne électorale du Président Yoweri Museveni en 2001. Un grand nombre d éléments de faits illustrent les tendances de l utilisation des services de santé suite à la mise en œuvre de la politique de suppression du paiement des soins de santé. Le Système d information de gestion de la santé (HMIS) régulier a mis en évidence une hausse marquée de la fréquentation de tous les centres de santé du gouvernement et des PNFP (prestataires de soins de santé à but non lucratif) par de nouveaux patients dans une région (voir la Figure I ci-dessous). En outre, une étude réalisée dans la période suivant immédiatement la suppression des frais d utilisation a montré que les gens les plus pauvres utilisaient les services de santé publics beaucoup plus que les gens riches : la subvention des services publics réalisait une distribution progressive (voir Figure 2 ci-après). Figure I : Fréquentations mensuelles de nouveaux patients ambulatoires pour tous les services de santé (gouvernement et PNFP) dans le district de Kisoro 1998 2004 40 000 Fréquentation nouveaux patients ambulatoires 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 jan 98 juil 98 jan 99 juil 99 jan 00 Frais d utilisation supprimés juil 00 jan 01 juil 01 jan 02 juil 02 une augmentation de 160 % jan 03 juil 03 jan 04 juil 04 Légende Fréquentation patients ambulatoires Moyenne variable 12 mois Par Kirunga-Tashobya et al, 2006 5

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Figure 2 : Taux d utilisation des centres de santé publics de proximité par les patients ambulatoires par catégorie socio-économique 2001 2003 1,40 Taux d utilisation par catégorie socioéconomique 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Légendes Plus pauvres Pauvres Riches Plus riches 0,00 jan 01 avr 01 juil 01 oct 01 jan 02 avr 02 juil 02 oct 02 jan 03 avr 03 juil 03 oct 03 jan 04 Source : Kirunga-Tashobya et al, 2006 La Figure 2 montre que l utilisation des services de santé a augmenté suite à la suppression des frais d utilisation, en particulier dans les couches les plus pauvres de la population. Une analyse des données de l étude nationale des ménages en Ouganda avant et après la suppression des frais d utilisation (respectivement 1999 2000 et 2002 2003) commence à montrer un lien de causalité avec la suppression des frais d utilisation. On a demandé aux participants pourquoi ils n utilisaient pas les services de santé, bien qu ils aient déclaré une maladie. Les études ont montré que bien que le nombre de maladies déclarées soit inchangé, la proportion de foyers déclarant ne pas pouvoir utiliser les services de santé à cause de leur coût a baissé de 50 % à 35 %. 9 L augmentation de l utilisation des services était la plus forte pour ceux appartenant aux deux quintiles de revenus les plus pauvres. Ceci montre que c est la suppression des frais d utilisation, plutôt que d autres facteurs, qui a entraîné ce meilleur accès. Les données de l Ouganda mettent clairement en évidence les augmentations impressionnantes de l utilisation des services de santé sur une période prolongée, suite à la suppression des frais d utilisation. Ces augmentations ont également été facilitées par la mise en œuvre de mesures d amélioration de la qualité suite à une rupture de stock temporaire de médicaments qui a donné lieu à une diminution temporaire de l utilisation des services. On s est ainsi assuré de pouvoir répondre à une utilisation accrue des services de santé. Exemples d autres pays De nombreuses études effectuées dans d autres pays ont montré que la suppression des frais d utilisation augmente de façon significative l utilisation des services de santé. A Madagascar, les frais d utilisation ont été supprimés temporairement après une période de crise politique en 2002, au cours de laquelle l économie a été gravement touchée et un nombre important de ménages sont tombés dans la pauvreté. Mais les frais d utilisation étaient toujours en vigueur dans un quart des établissements de santé publique car le nouveau gouvernement n avait pas un bon contrôle de toutes les zones du pays. Néanmoins, une étude a montré un impact significatif sur les niveaux moyens d utilisation dans les 138 centres de santé étudiés. Le contrôle de nombreux facteurs pouvant affecter l utilisation des services a révélé que la suppression du paiement des soins de santé avait été associée à une hausse de 16 % de l utilisation des services. 10 6

L OUGANDA ET AU-DELÀ Au Niger, après la suppression, en 2006, des frais d utilisation pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, les consultations des moins de 5 ans ont quadruplé et les visites pour soins prénatals ont doublé. 11 Une étude au Burundi a montré que l utilisation des services de santé pour les moins de 5 ans a augmenté de 40 % dans l année qui a suivi la mise en place de la gratuité des soins. Et à Bo, Sierra Leone, la suppression des frais d utilisation a multiplié par dix les consultations des enfants de moins de 5 ans. 12 D autres pays, comme le Népal, ont récemment instauré la gratuité des soins. Bien que certaines données disponibles indiquent qu il en résulte une amélioration de l état de santé de la population, des recherches plus approfondies sont nécessaires pour démontrer le lien entre la suppression des frais d utilisation et la santé. 7

Les cinq étapes Ce guide décrit les cinq étapes à suivre pour instaurer la gratuité des soins avec succès et maximiser l utilisation des services de santé. Ce guide démontre, à l aide de données d un éventail de pays et d exemples détaillés, comment estimer l impact de la suppression des frais d utilisation et les besoins en ressources qui en résultent. Voici ces cinq étapes : I : Analyser votre situation de départ Créer une image claire de la situation actuelle dans votre pays. Évaluer si les frais d utilisation sont élevés, moyens ou bas. Identifier toutes politiques d exemption ou d exonération sont-elles efficaces? Déterminer les effets des revenus générés par le paiement des prestations au niveau du centre de santé, en particulier en ce qui concerne la rémunération du personnel et la gestion de l approvisionnement en médicaments. 2: Estimer comment la suppression du paiement des soins de santé influera sur l utilisation des services Vous devez estimer quel impact la suppression du paiement des prestations pourrait avoir sur l utilisation des services. Cette utilisation risque d augmenter dans tous les cas. L étendue de l impact de la suppression des frais d utilisation dans votre pays dépendra : du niveau des frais d utilisation et donc dans quelle mesure ils représentent une barrière à l utilisation des services (voir Étape I) si des mesures complémentaires sont mises en place pour maximiser l impact de la suppression des frais d utilisation (voir Étape 3). 3 : Estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments Vous devez estimer les besoins probables en ressources humaines et en médicaments supplémentaires afin de vous assurer que des ressources suffisantes sont disponibles pour couvrir la demande générée par une utilisation accrue, tout en maintenant simultanément la qualité des soins, car les personnes risquent de moins utiliser les services si la qualité baisse. Pour les ressources humaines, vous devrez prendre en considération la structure de la main-d œuvre, le niveau de qualifications et la distribution des tâches. Pour ce qui est des médicaments, vous devrez tenir compte, entre autres, du niveau des prix, de l épidémiologie sous-jacente des infections et des maladies. 13 8

LES CINQ ÉTAPES 4. Mobiliser des fonds supplémentaires Bien que la perte de revenus associée à la suppression des frais d utilisation soit assez modeste pour le système de santé global, le coût pour fournir des services de santé plus importants risque d être relativement substantiel au niveau des centres de santé. De ce fait, vous devrez identifier et exploiter des sources de financement additionnelles. Des fonds additionnels peuvent être disponibles dans le pays, par exemple, à travers des réallocations au sein du secteur de la santé. Ou bien des sources externes, telles que des fonds de donateurs, devront être recherchées. 5. Communiquer le changement de politique Planifier la mise en œuvre de la suppression des frais d utilisation ne s arrête pas à des données et des estimations fiables, ni à l obtention de ressources additionnelles. Vous devrez développer un plan de communication assez tôt dans le projet, en particulier pour les groupes de parties prenantes qui peuvent influencer une mise en place réussie, tels que le personnel de santé et du ministère. Le processus de communication doit être soigneusement géré et mettra en jeu : l implication et la gestion des parties prenantes clés l utilisation des médias de masse pour informer les bénéficiaires, notamment les ménages pauvres et ruraux, qui peuvent être difficiles à atteindre. 9

Assurer la qualité Avant d étudier plus en détail les cinq étapes, il est important de prendre en compte les problèmes concernant la qualité des prestations de soins de santé. La qualité du service est un facteur déterminant clé de l utilisation des services de santé et des résultats sanitaires. La qualité est donc aussi un facteur clé pour la suppression des frais d utilisation ; sans mesures de politique supplémentaires pour assurer que la qualité soit maintenue, les effets de la suppression du paiement des soins de santé ne peuvent pas être maximisés et, au pire, risquent d être négatifs à long terme. Dimensions de la qualité L utilisation des services de santé par la population est fonction non seulement des frais à payer, mais aussi de l attente des utilisateurs à trouver du personnel de santé qualifié réactif, compétent et amical, et de leur accès aux médicaments qui leur sont prescrits. D autres dimensions de la qualité ont aussi un rapport avec, par exemple, les durées d attente et l état des locaux. Mais les données disponibles d un certain nombre de contextes suggèrent que la disponibilité de personnel formé et l approvisionnement en médicaments sont deux des facteurs qui ont la plus grande influence sur l utilisation des services de santé. Une étude réalisée en Guinée a identifié et classé une série de critères que les utilisateurs prennent en considération pour évaluer la qualité des soins de santé primaire offerts. 14 Après avoir organisé 21 groupes cibles de 181 participants, les critères les plus fréquemment mentionnés étaient : disponibilité des médicaments accessibilité aux locaux disponibilité de «bons» médicaments présence de «bons» docteurs état des bâtiments et des salles présence de docteurs. Une autre étude au Zimbabwe s est concentrée sur les opinions des femmes et des infirmiers sur la qualité des soins. 15 Les participantes ont identifié les mêmes problèmes que les infirmiers : mauvaise infrastructure, manque de personnel, manque de médicaments et de fournitures. Lorsqu on les a questionnés sur les tendances des attitudes des infirmières, la réponse générale dans les zones urbaines a été une détérioration constante du comportement des infirmiers. Toutefois, il faut noter que les perceptions et définitions de la qualité par les patients ne correspondaient pas nécessairement à des critères de qualité objectifs. Ces études qualitatives et quantitatives ainsi que beaucoup d autres sur les opinions des utilisateurs en Afrique subsaharienne et dans d autres pays à bas revenus montrent que la disponibilité de personnel formé et l approvisionnement en médicaments influent fortement sur la perception de la qualité des soins par les personnes. Le besoin en politiques complémentaires Une étude au Mali a démontré que le fait de doubler le nombre de médicaments disponibles dans un hôpital public augmenterait de 35 % la 10

ASSURER LA QUALITÉ probabilité qu un utilisateur choisisse cet hôpital. 16 Cette étude a aussi créé une mesure pour déterminer si différents types d établissement fournissaient de bons services de consultations. Elle a conclu qu au niveau du dispensaire, le fait d atteindre le niveau de «bons services de consultations» qui est disponible dans les établissements privés augmenterait de 136 % la probabilité que les utilisateurs choisissent un dispensaire public, ce qui représente une augmentation de plus du double. Dans ce contexte, il est important de noter qu une mauvaise qualité perçue ou réelle dans le secteur public peut pousser les ménages, notamment les ménages pauvres les plus démunis, à payer plutôt pour un traitement privé. Si les frais d utilisation sont supprimés sans que des mesures supplémentaires soient introduites pour compenser les revenus qui étaient retenus par l établissement, par exemple, pour financer les primes du personnel ou les fournitures de médicaments, le changement de politique ne réussira pas à augmenter l utilisation et l amélioration des résultats sanitaires à long terme. Deux tendances seront observées dans les établissements de santé : une augmentation de la demande des utilisateurs et une diminution de la disponibilité de fonds pour les primes du personnel et les stocks de médicaments. Cela signifie qu à moins qu il n y ait eu un surplus de personnel et de médicaments avant, les établissements ne seront pas en mesure de maintenir les standards de service et les patients ne seront pas satisfaits de la qualité des services. Par conséquent, l utilisation risque de diminuer de nouveau et, à plus long terme, risque de retourner à des niveaux similaires à ceux d avant la mise en œuvre du changement de politique. L Ouganda a eu initialement des problèmes similaires, mais a été en mesure de contrer cette tendance grâce à des interventions de politique spécifiques (voir Figures 3 et 4 ci-dessous). Il est clair que là où des mesures additionnelles ont été prises pour financer les stocks de médicaments ainsi que la disponibilité de personnel adéquatement rémunéré et formé, les niveaux de qualité peuvent être maintenus et même améliorés, pour maintenir ainsi une plus grande utilisation des services à plus long terme. Figure 3 : Nouvelles fréquentations des personnes de tous âges et des enfants de moins de 5 ans entre juillet 2000 et mars 2002 70 000 Fin du partage des frais 60 000 Nouvelles fréquentations 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 juil 00 Source : Burnham et al, 2004 aoû 00 sep 00 oct 00 nov 00 déc 00 jan 01 fév 01 mar 01 avr 01 mai 01 juin 01 juil 01 aoû 01 sep 01 oct 01 nov 01 déc 01 jan 02 fév 02 mar 02 Légende Tous âges Age < 5 ans 11

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Figure 4 : Budget des médicaments du ministère de la Santé ougandais en termes réels 1999 2004 0,40 0,35 $0,36 $0,36 0,30 $0,28 $ US par tête 0,25 0,20 0,15 0,10 $0,11 $0,11 $0,09 $0,12 $0,17 $0,10 $0,12 $0,21 $0,23 Légende 0,05 Hôpitaux 0,00 99/00 00/01 01/02 02/03 03/04 04/05 Sous-districts de santé Exercice financier Source: Nazerali et al, 2006 Autrement dit, les exigences en ressources humaines et médicaments dépendent du niveau et de l utilisation des services, mais l utilisation des services est aussi liée à la disponibilité des ressources humaines et des médicaments. Essayer de créer un «cercle vertueux» en augmentant la disponibilité des ressources locales et l utilisation des services est un objectif de politique pertinent dans les cas où l analyse suggère que les services de santé sont sous utilisés par la population en général. Comment la qualité des soins influe sur l utilisation des services Pour l expérience de l Ouganda, la Figure 3 ci-dessus montre le niveau de nouvelles fréquentations des enfants avant et après la suppression des frais d utilisation («partage des coûts») en avril 2001. Cela montre clairement que la tendance ascendante de l utilisation a été inversée peu de temps après le changement de politique. Le même phénomène a été noté pour les catégories d utilisateurs analysées dans d autres études. 17 Cette tendance peut refléter l échec initial du système à maintenir une réponse de qualité face à une demande accrue de la part des utilisateurs, notamment concernant la fourniture de médicaments. Le Ministère de la Santé a reconnu la tendance et a réagi en améliorant et en essayant de garantir les fournitures en médicaments. 18 La Figure 4 ci-dessus montre l augmentation ultérieure du budget des médicaments. En conséquence, la tendance négative a de nouveau été inversée. Il est bien possible que cette mesure ait contribué à maintenir des niveaux d utilisation plus élevés à plus long terme. Créer le «cercle vertueux» mentionné ci-dessus nécessite des ressources additionnelles. C est un point important à prendre en compte dès que l on commence à planifier la suppression des frais d utilisation des services de santé. Des ressources nouvelles ou réallouées doivent remplacer les revenus provenant des frais perçus, et doivent aussi répondre à la demande accrue des utilisateurs (voir Étape 4 sur la mobilisation de ressources, page 28). 12

ÉTAPE I : Analyser votre situation de départ La suppression des frais d utilisation déclenche une chaîne de réactions dans tout le système de santé. Afin de déterminer le point de départ de cette chaîne, vous devez prendre en compte l état actuel de votre pays. Si les données sont rares, il peut aussi être utile d étudier les données de pays dans la même région ou celles de pays qui font face à des problèmes similaires, pour lesquels il y a une plus grande quantité d informations. Évaluer si les frais d utilisation sont élevés, moyens ou bas La suppression des frais d utilisation a deux impacts directs. Le premier est une perte de revenus et le second est un changement dans les schémas d utilisation des services. Dans la plupart des pays, la perte de revenus sera probablement relativement faible, même si elle constitue une partie légèrement plus importante des coûts récurrents non salariaux. Des études réalisées dans 16 pays africains dans les années 1980-1985, ont montré que les revenus provenant des frais d utilisation représentaient de 1 % à 12 % de la dépense totale du secteur de la santé, donnant une moyenne de 5 %. 19 En Ouganda, avant la suppression des frais d utilisation, les revenus générés par le paiement des soins dans les établissements de santé publics couvraient environ 7 % des dépenses de ces centres. 20 Ceci, bien que le système ait permis la rétention de la majeure partie des frais d utilisation au niveau de l établissement. Le second impact de la suppression des frais d utilisation : un changement dans les schémas d utilisation des services, est aussi très important, et sera étudié en détail dans le chapitre Étape 2 (voir page 17). Les frais d utilisation sont aussi régressifs, c est à dire que les gens pauvres dépensent une part supérieure de leurs revenus en soins de santé par rapport à ceux qui sont mieux lotis. 21 De ce fait, le montant facturé à chaque utilisateur du service est important pour déterminer dans quelle mesure il constitue une barrière à l accès. Il est donc utile de déterminer si les frais d utilisation existants sont élevés, moyens ou bas. Malheureusement, peu de données comparatives sont disponibles sur les niveaux des frais d utilisation. L encadré ci-après compare les données du milieu des années 1990 du Ghana et de l Ouganda. Ces données suggèrent que les frais d utilisation qui s élèvent à moins d une journée du PNB moyen par habitant peuvent être considérés comme bas ; jusqu à un PNB moyen de cinq jours, ils sont considérés comme moyens ; et au dessus d un PNB moyen de cinq jours, ils sont considérés comme élevés. Les frais d utilisation pour des événements isolés ou sporadiques (par exemple, la naissance d un enfant) qui sont égaux à un PNB de plus de cinq jours peuvent être considérés comme moyens ou bas. Vous devrez vous assurer de prendre en compte les frais totaux réels. Vous comparerez non seulement les frais de consultation, mais aussi le montant total réel payé pour un acte de soins de santé. Ceci peut inclure des frais de consultation et administratifs, le coût des ordonnances et des médicaments, et tous autres frais, qui peuvent être payés par un utilisateur typique. Par exemple, une étude réalisée en Zambie a analysé les frais facturés pour des «formules» 13

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ de services de santé associées à des troubles communs. 22 Alors que les frais de consultation étaient fixés à un maximum de 2 500 kwachas zambiens dans les hôpitaux gouvernementaux, les frais totaux facturés pour une formule typique de soins pour un patient atteint de paludisme cérébral étaient de 11 000 13 000 kwachas, et pour un cas de pneumonie aiguë chez un enfant, 10 000 12 000 kwachas. 23 Identifier l efficacité des politiques d exemption et d exonération politiques sont difficiles à mettre en place d une façon cohérente dans la pratique. La meilleure façon de juger de la situation dans votre pays est d évaluer les données sur les types et les nombres d exonérations et d exemptions accordées. Les données d autres contextes sont fournies dans la case ci-après. Quand une politique de paiement des prestations accorde des exonérations et des exemptions à un grand pourcentage d utilisateurs qui en font la demande et quand ces utilisateurs représentent les couches les plus pauvres de la population, la suppression des frais d utilisation a moins d impact. La plupart des systèmes de paiement des prestations incluent en principe des politiques d exemption et d exonération. Toutefois, ces Niveaux des frais à payer : sont-ils élevés ou bas? Deux études ont identifié des niveaux de frais d utilisation bas, moyens ou élevés. Elles peuvent vous fournir quelques approches pour évaluer le niveau des frais à payer dans votre pays. Au Ghana au milieu des années 90, les frais d utilisation étaient fixés à des niveaux allant de 10 cédis ghanéens pour un test d hémoglobine à 1 000 cédis pour une césarienne ou une appendicectomie. Toutefois, on a considéré que ces bas niveaux n étaient pas réalistes, et on a donc mis en place un programme plus réaliste de frais d utilisation, allant de 475 cédis pour un test d hémoglobine à 55 000 cédis pour une césarienne. Les taux révisés ont été considérés comme «raisonnables» par les autorités hospitalières (Coleman, 1997). Au taux de change et aux niveaux de PNB du milieu des années 90, ceux-ci correspondent à des frais à payer officiels se situant entre 0,8 et 76 % du PNB journalier, et les frais à payer réels entre 26 % et 4 179 % du PNB journalier. En d autres termes, il faudrait à une personne moyenne 42 jours pour gagner assez d argent pour payer le coût d une Césarienne. En Ouganda au milieu des années 90, les frais d utilisation courants officiels étaient de 500 shillings ougandais pour une consultation en ambulatoire à 3 000 shillings pour un accouchement. Ces montants étaient perçus comme «raisonnables». Toutefois, les montants habituels non officiels étaient de 2 500 shillings pour une visite en ambulatoire, 7 500 shillings pour un accouchement et 5 000 shillings pour une hospitalisation de trois jours (McPake et al, 1999). Au taux de change et aux niveaux de PNB du milieu des années 90, les frais d utilisation officiels représentaient 93 % et 560 % du PNB journalier ; et les frais à payer non officiels entre 467 % et 1 400 % du PNB journalier. 24 14

ÉTAPE I : ANALYSER VOTRE SITUATION DE DÉPART Exemptions et exonérations : une expérience variée Les exonérations peuvent être définies comme des droits qui autorisent certaines personnes, par ex. les femmes enceintes ou les enfants en dessous de 5 ans, à obtenir des services de santé dans certains établissements gratuitement ou à un prix réduit (Bitrán et Giedion, 2002). Les exemptions, d autre part, sont associées à certains types de services, comme les soins prénatals ou les immunisations. Exonérations pour les pauvres Dans de nombreux pays, il existe des dispositions pour exonérer les pauvres des frais d utilisation. Néanmoins, malgré ces politiques, il est rare que des exonérations sur la base de la pauvreté soient réellement octroyées et quand cela arrive, ce ne sont souvent pas les personnes les plus pauvres qui en bénéficient. Par exemple, une étude de Save the Children UK au Burundi en 2005 a montré que 10 % seulement de la population était au courant d un programme d exonération pour les pauvres, et ces personnes appartenaient surtout aux couches les plus riches de la population. Au Ghana, moins d un utilisateur sur 1 000 était exonéré sur la base d un statut de pauvreté, bien qu on estime que 15 % 30 % de la population vivent dans la pauvreté (Nyonator et Kutzin, 1999). Au Kenya, lorsque l exonération des frais d utilisation était laissée à la discrétion des directeurs d établissement, certains établissements traitaient les patients à crédit, certains traitaient des patients gratuitement et d autres refusaient ceux qui n avaient pas assez d argent (Mwabu et al, 1995). Les exonérations basées sur des critères démographiques Les exonérations pour des groupes de population comme les enfants de moins de 5 ans ou les femmes enceintes ont eu plus de succès. Ceci est en partie dû au fait qu il est plus facile d identifier des groupes d âge ou une situation de grossesse que de déterminer le revenu d une personne. D une certaine façon, l introduction d exonérations revient à supprimer les frais d utilisation pour certaines couches de la population et a été présentée ainsi dans un certain nombre de pays. Au Niger, par exemple, les exonérations pour certains groupes de la population ou pour des services spécifiques (soins prénatals, enfants de 0 à 5 ans, femmes enceintes nécessitant des césariennes) ont signifié effectivement la suppression des frais à payer pour une grande partie des services de santé primaire. Ces exonérations ont très bien réussi à améliorer les taux d utilisation des services de santé. Exemptions pour des services spécifiques Lorsque les politiques d exemption pour des services spécifiques sont bien gérées et financées, on a prouvé qu elles pouvaient fonctionner. Par exemple, au Soudan, dans une étude expérimentale soigneusement gérée, les exemptions ont permis d augmenter l utilisation des services de santé, d améliorer le comportement de demande de soins et de faire un diagnostic précoce (Abdu et al, 2004). Le cas de la Sierra Leone montre qu il est important de planifier et d allouer des ressources pour les exonérations et les exemptions. Le pays a depuis plusieurs années une politique qui exempte les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes des frais d utilisation, et il existe des dispositions d exemptions pour certains troubles de santé et services. Mais la politique n était pas claire et la planification de la mise en place du système des exonérations inadéquate. En outre, le système de santé manquant considérablement de ressources, il n y avait tout simplement pas d argent pour couvrir toutes les exemptions et exonérations comprises dans la politique. En définitive, elles étaient appliquées à la discrétion des prestataires, et de nombreux patients qui auraient dû en bénéficier devaient payer. 15

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Compenser toute perte de revenus au niveau du centre de santé Dans certains pays, la perte de revenus du fait de la suppression des frais d utilisation est imputée au Trésor public. Dans ces cas, le montant de la perte n est en général pas assez important pour poser un problème. Mais dans les pays où une part significative des revenus générés par les frais d utilisation est retenue dans le centre de santé qui les perçoit ou à côté il faudra compenser la perte. Vous devrez faire particulièrement attention à ce processus. Les revenus générés peuvent avoir été utilisés pour financer une proportion des salaires du personnel, 25 pour compléter les stocks de médicaments en cas d épuisement de stock (comme au Ghana) ou pour couvrir d autres dépenses d exploitation. 26 Dans ce cas, il faudra trouver des fonds supplémentaires pour couvrir les réductions de revenus. Dans des contextes où les fonds sont transmis habituellement depuis l administration centrale à l établissement, ces flux de financement doivent être protégés et augmentés pour compenser les revenus perdus. Dans les rares contextes où il n existe pas de systèmes de ce type, il faudra les créer. L étape 2 donne des conseils pour estimer l impact de la suppression du paiement des soins de santé sur l utilisation des services. 16

ÉTAPE 2 : Estimer comment la suppression du paiement des soins de santé influera sur l utilisation des services La suppression des frais d utilisation a eu un impact varié sur les taux d utilisation des services de santé. Ce n est pas surprenant, vu la gamme de facteurs impliqués. L expérience ougandaise montre l impact de la suppression du paiement des soins de santé sur l utilisation des services dans un contexte où les frais ont clairement joué un rôle de barrière à l accès, et où d autres mesures ont été mises en place pour soutenir cette politique. Le cas ougandais suggère que l on peut obtenir des augmentations annuelles de l utilisation des services de 20 % 50 % dans les toutes premières années, et que le niveau d utilisation atteint peut être durable. Quand les frais d utilisation représentent une barrière moins importante, ou quand des mesures de soutien ne sont pas introduites, l impact risque d être moins marqué et moins durable. Le tableau I donne un aperçu de trois scénarios possibles et de leur impact probable sur l utilisation des services. L impact probable de la suppression du paiement des soins de santé sur l utilisation des services est l un des principaux facteurs à prendre en compte. Comme il n y a pas de formule simple pour déterminer ce niveau d impact, nous soulignons certaines approches pour l estimer. Nous étudions ci-dessous l expérience d un certain nombre de pays qui ont supprimé, introduit des frais à payer ou modifié leur niveau, et l impact de ces mesures sur l utilisation des services. Puis, nous analysons les facteurs clés qui semblent influencer les réactions des utilisateurs face aux frais d utilisation et à leur suppression. Tableau I : Scénarios possibles suite à l élimination des frais d utilisation Scénario Impact sur l utilisation des services de santé Haut niveau des frais à payer et exemptions limitées Augmentation de 50 % 70 % sur deux ans, Mesures mises en place pour soutenir la politique niveau maintenu ensuite Bas niveau des frais à payer et exemptions effectives Augmentation de 20 % 50 % sur deux ans, Mesures mises en place pour soutenir la politique niveau maintenu ensuite Niveau bas ou élevé des frais à payer Initialement une hausse potentiellement importante de Mesures limitées pour soutenir la politique l utilisation des services, mais souvent non maintenue 17

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Les effets directs de la suppression des frais d utilisation Nous avons établi un résumé de 22 études qui font état des modifications dans l utilisation des services de santé découlant de changements dans la politique de paiement des soins de santé (voir Annexe I, page 38). Comme les études employaient différentes méthodologies et se concentraient sur différents groupes de population, il est difficile d identifier toute moyenne ou tout effet universel de l introduction ou de l élimination du paiement des soins de santé sur l utilisation des services. Ceci reflète la diversité des politiques de paiement des soins de santé et de leur mise en place ensuite sur le terrain. Certaines études étaient centrées sur les exemptions ou la suppression du paiement des soins de santé uniquement pour des groupes de population spécifiques. Même quand plusieurs études ont porté sur la même modification de politique, comme c est le cas pour l Ouganda, les méthodes utilisées et l étendue géographique divergentes rendaient difficile la comparaison directe des résultats. Néanmoins, des schémas clairs émergent. Lorsque d autres facteurs sont contrôlés, l élasticité-prix est négative. L élasticité-prix mesure les effets de la modification du prix ou du niveau des frais à payer sur l utilisation des services. Une élasticité-prix négative indique que l utilisation des services baisse quand les niveaux de frais d utilisation augmentent. Quand l analyse permet d identifier différents effets sur l utilisation des services par groupe socio-économique ou groupe de revenus, on constate en général un impact plus important sur les groupes les plus pauvres que sur les plus riches. En d autres termes, ce sont les pauvres qui sont le plus affectés et ils utiliseront probablement moins les services de santé. Il faut noter qu un changement dans l utilisation des services est déterminé par un certain nombre de facteurs. L épidémiologie sous-jacente des infections et maladies, ainsi que d autres coûts associés au comportement de demande de traitement (comme le transport, les médicaments, etc.) sont des déterminants importants de l augmentation de l utilisation des services après suppression du paiement des soins de santé. En outre, l utilisation des services est influencée par des perceptions subjectives de la maladie et des troubles ainsi que par d autres facteurs sociaux, y compris le statut des femmes en tant que décisionnaires au sujet de leurs propres soins de santé et de ceux de leurs enfants. Autres effets à prendre en compte D autres effets potentiels de la suppression du paiement des soins de santé sont moins simples. Tout d abord, un ou plusieurs services risquent de ne plus être fréquentés suite à une demande accrue pour un autre service. En Afrique du Sud, il semble que lorsque les frais d utilisation ont été supprimés, la demande accrue de services curatifs ait pu rendre plus difficile l accès aux services préventifs. 27 Deuxièmement, des services autres que celui (ceux) directement impliqué(s) dans la modification de la politique peuvent aussi être affectés, parfois d une façon inattendue. Par exemple, au Kenya et en Ethiopie, lorsque les frais d utilisation ont été introduits dans les établissements publics, les établissements privés ont observé une augmentation de la demande. 28 Quand les utilisateurs font face à des frais à payer dans le système public, le système privé semble relativement plus attirant. De ce fait lorsque la demande de services publics augmente en raison de la suppression des frais d utilisation, il se peut que le secteur privé qui facture les frais subisse une baisse de la demande. Troisièmement, lorsque les revenus des frais d utilisation sont retenus localement et utilisés pour le bénéfice direct du personnel de santé qui les collecte, ou qui détermine individuellement le montant à payer, il se peut qu il y ait une utilisation accrue des services qu il fournit ou qu il gère. On parle alors de demande «induite par le prestataire». Dans les hôpitaux vietnamiens, par exemple, on a constaté que la durée des séjours avait augmenté en réponse à l introduction des frais d utilisation. 29 Dans les cas où la décision de l utilisateur compte 18

ÉTAPE 2 : ESTIMER COMMENT LA SUPPRESSION DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ INFLUERA SUR L UTILISATION DES SERVICES davantage, par exemple pour une première prise de contact avec le système de santé, ce genre d effet est peu probable. Dans les mêmes hôpitaux vietnamiens, le nombre de patients internes a baissé quand on a introduit les frais d utilisation. Ces observations suggèrent que la corrélation entre la suppression des frais d utilisation et l augmentation de l utilisation des services n est pas simple. La relation entre les deux nécessite des mesures de motivation pour le personnel ; il faudra peut être aussi des mesures spécifiques pour protéger les services préventifs quand la demande des services curatifs augmentera. Utiliser l Ouganda comme référence Selon les données disponibles, c est en Ouganda que le succès global le plus important sur le plan de la suppression des frais d utilisation et de l amélioration de l utilisation des services a été obtenu. Nous utilisons donc l expérience de l Ouganda pour montrer ce qui est possible lorsque des mesures de soutien sont prises parallèlement à la suppression des frais d utilisation, dans un contexte où il existe d importantes barrières financières à l accès aux services de santé (frais d utilisation élevés et système d exemptions inefficace). Le tableau 2 ci-après est un extrait de quelques données pertinentes issues du résumé des études de l Annexe I. L interprétation de ces données pourrait suggérer qu il est possible d obtenir une hausse globale de 20 % des taux d utilisation durant la première année, et une hausse plus conséquente (jusqu à 70 % au total) au cours de la seconde année et des années suivantes. Aucune étude disponible ne prend en compte le schéma à plus long terme. Nous avons donc réalisé d autres analyses des données ougandaises pour étudier les impacts à long terme sur l utilisation, à l aide des données de l étude des ménages de Tableau 2 : Impact sur l utilisation des services en Ouganda Etude Impact sur l utilisation des services Deininger et Mpuga (2004) Comparaison entre 2002 et 1999 : Hausse de 18,5 % des nouveaux cas traités (enfants de moins de cinq ans) Hausse de 31 % des nouveaux cas traités (enfants de plus de cinq ans) Hausse de 26 % des orientations vers d autres services Hausse de 28 % des accouchements Hausse de 34 % en soins postnatals Burnham et al (2004) Comparaison entre : 12 mois après et huit mois avant l arrêt du partage des coûts : Hausse de 53,3 % des nouveaux cas traités, tous âges confondus Hausse de 27,3% des nouveaux cas traités (enfants de moins de 5 ans) Hausse de 17,2 % des immunisations (gratuites auparavant) Hausse de 25,3% en soins prénatals Hausse de 32,3 % en planning familial Nabyonga et al (2005) Augmentation de l utilisation globale 2000-2001 : 25,5 % dans les hôpitaux publics 44,2 % dans les centres de santé Augmentation de l utilisation globale 2001-2002 : 53,3% dans les hôpitaux publics 77,1 % dans les centres de santé Xu et al (2006) Comparaison entre 2000 et 2003 : L augmentation générale de la probabilité d utilisation des services dans le cas de maladie est de 125 % (ce qui se traduirait par une hausse de 125 % de l utilisation pour un niveau de maladie et une taille de population constants) 19

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ 2006 qui permettent d avoir une image claire de la situation cinq ans après la suppression des frais d utilisation. Les données montrent que l Ouganda a pu maintenir et continuer à promouvoir l utilisation des services de santé pour en faire bénéficier les groupes les plus pauvres plutôt que les plus riches. La tendance à utiliser les soins de santé en cas de maladie a continué à augmenter après 2002. En outre, alors que les taux d utilisation s amélioraient pour tous les groupes de la population, les hausses les plus marquées étaient observées chez les personnes se trouvant dans les deux quintiles les plus pauvres. Le tableau 3 ci-dessous montre les taux d utilisation des soins de santé pour ceux qui ont déclaré une maladie en 2002 et 2006 respectivement, par quintile de richesse. Parmi les personnes qui avaient déclaré une maladie mais qui n utilisaient pas les services de santé, le nombre de personnes qui citaient des «coûts élevés» comme raison a baissé de 34,2 % à 30,8 %, tandis que le nombre de personnes qui citaient «une maladie peu grave» a augmenté de 40,7 % à 45,5 %. En d autres termes, la tendance positive s est poursuivie. L analyse qui est prédominante pour l impact des variables de population, géographique et économique confirme que cette tendance est due à la suppression des frais d utilisation et aux mesures de soutien. Ces résultats indiquent qu en Ouganda, il a été possible de maintenir un système de santé à bas coût mais d une qualité relativement élevée dans des conditions de taux d utilisation accrus, sans bénéficier des revenus générés par des frais d utilisation. Ceci a été possible grâce à l investissement du gouvernement dans le système de santé, visant à compenser la perte de revenus suite à la suppression des frais d utilisation. Cela a aussi permis de contourner les problèmes initiaux du nouveau système, notamment l approvisionnement régulier en médicaments et l impact de l augmentation de la demande des utilisateurs sur le moral du personnel. Les hausses précoces de l utilisation des services ont été maintenues avec une augmentation de 20 % dans la première année suivant la suppression des frais d utilisation et de 50 % dans la seconde année. Bien que l utilisation des services se stabilise à environ 70 % au dessus du niveau enregistré quand les frais d utilisation étaient en place, l Ouganda a encore des taux de croissance de 1 % 2 % par an quand les personnes utilisent les services de santé en cas de maladie. Les données des autres pays incluses dans le résumé de l Annexe I ne correspondent pas entièrement à l expérience de l Ouganda. Il y a deux explications probables à cela. Premièrement, les barrières financières à l accès posées par les frais d utilisation peuvent ne pas avoir été aussi extrêmes qu en Ouganda. Ceci peut être le cas en Afrique du Sud, par exemple, où les effets de la suppression Tableau 3 : Utilisation des soins de santé en cas de maladie par quintile Quintile 2002 (%) 2006 (%) % de hausse 1 (les plus pauvres) 72,6 79,3 9,2 2 79,5 86,9 9,3 3 83,7 88,7 5,9 4 86,7 90,8 4,7 5 (les plus riches) 87,0 91,6 5,3 Général 81,7 87,3 6,9 Source: Données de l étude des ménages en Ouganda 2002, 2006 20

ÉTAPE 2 : ESTIMER COMMENT LA SUPPRESSION DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ INFLUERA SUR L UTILISATION DES SERVICES du paiement des soins de santé sur l utilisation globale des services ont été positifs mais pas aussi remarquables. Deuxièmement, les mesures de politique de soutien n ont peut-être pas été mises en place. Il est possible que cela ait eu un effet plus important à long terme, contrairement à l impact à court terme sur les taux d utilisation. Le tableau I (page 17) résume les trois scénarios différents pour vous aider à estimer l impact potentiel sur les taux d utilisation dans votre pays. L étape 3 vous montre comment estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments. 21

ÉTAPE 3 : Estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments Après avoir réalisé l étape 2 pour estimer l augmentation probable de l utilisation des services de santé dans votre pays, vous devrez estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments. Ceci peut impliquer un exercice considérable de collecte de données si celles-ci ne sont pas déjà disponibles. Les données collectées en Tanzanie, au Tchad et au Malawi sont utilisées ici pour générer des estimations et elles peuvent aussi fournir des estimations approximatives pouvant être utilisées dans d autres pays. Un exemple détaillé vous montre comment générer des estimations précises. Celles-ci seront, bien sûr, spécifiques au contexte et dépendront de certains facteurs mentionnés ci-dessous. Toutefois, il est possible de dire qu en termes généraux, le coût des médicaments pour chaque utilisateur supplémentaire peut être estimé à 1,5 $ 2 $ US. Ressources humaines Une étude a estimé que les besoins en ressources humaines nécessaires pour fournir une formule de santé capable d atteindre les Objectifs du millénaire pour le développement. 30 L estimation était basée sur une étude des tâches pour la fourniture de services de santé primaire au Tchad et en Tanzanie. Le gouvernement malawien cherche à fournir une formule de santé essentielle similaire à celle de la Tanzanie et du Tchad, et il a spécifié les populations cibles et les interventions impliquées. En combinant les données de Tanzanie, du Malawi et du Tchad, nous sommes en mesure d estimer les besoins en ressources humaines nécessaires pour fournir des services de santé primaire ; nous pouvons aussi estimer de quelle façon ces besoins risquent d être affectés par une utilisation plus importante des services au niveau du centre de santé. 31 Vu les sources, les données peuvent être considérées comme indicatives, particulièrement pour les pays de l Afrique subsaharienne. Idéalement, des ajustements devraient être faits pour refléter les différences de présentation du nombre des maladies au Malawi et les détails sur la prestation des services au Tchad et en Tanzanie. Le tableau 4 ci-après montre les catégories de qualifications qui ont été utilisées dans l analyse des tâches. Ces qualifications ne correspondent pas à des «emplois» ou à des cadres de personnel de santé. On reconnaît plutôt que les cadres sont structurés différemment dans différents systèmes de santé et que chaque pays peut combiner des catégories de qualifications différemment pour déterminer un cadre. Dans les études de cas en Tanzanie et au Tchad, les 18 niveaux de compétences ont été fusionnés en 5 catégories plus larges : personnel non qualifié, infirmiers et sages-femmes, personnel clinique, personnel technique, et personnel d encadrement et administratif. Le tableau 5 en page 24 montre les besoins totaux en ressources humaines (RH) de la EHP malawienne au niveau du centre de santé, exprimés selon ces 22

ÉTAPE 3 : ESTIMER LES BESOINS SUPPLEMENTAIRES EN RESSOURCES HUMAINES ET EN MÉDICAMENTS Tableau 4 : Définition des catégories de compétences 1 Soins infirmiers essentiels, y compris le contrôle des signes vitaux et les tâches d entretien de base par exemple, nettoyage de l équipement 2 Traitement directement observé 3 Soins infirmiers de base et avancés des patients hospitalisés 4 Soins liés aux naissances, prise en charge syndromique des MST chez les femmes adultes 5 Prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas adultes non compliqués de maladies infectieuses comme la tuberculose, le paludisme, les MST chez les patients masculins ; soins palliatifs de base ; poursuite de traitements complexes initiés à des niveaux supérieurs du système de prestation de services de soins. 6 Compétences de prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas compliqués et aigus de maladies infectieuses comme la tuberculose, le paludisme et le VIH/SIDA chez les enfants et les adultes et pour les soins d urgence. 7 Procédures de laboratoire de base et entretien de l équipement 8 Procédures radiologiques de base et entretien de l équipement 9 Distribution de médicaments 10 Gestion du stockage de médicaments et de l approvisionnement au niveau de l établissement 11 Supervision et gestion du système de santé du district 12 Supervision et gestion de l établissement de santé (non liées aux médicaments) 13 Conseils pour les cas de maladies infectieuses, fourniture de médicaments aux patients (par ex. moustiquaires insecticides) 14 Conseils sur les risques liés à la grossesse et au planning familial, examen physique obstétrique de base, contrôle des signes vitaux, prescription et réalisation de tests diagnostiques simples (par ex. recherche de protéines dans les urines), distribution des médicaments de base (par ex. fer) et des fournitures (par ex. préservatifs) 15 Prise en charge syndromique des maladies pédiatriques 16 Chirurgie obstétrique d urgence 17 Procédures d anesthésie de base, y compris anesthésie péridurale 18 Assistance en salle d opération Source : Kurowski et Mills, 2006 18 niveaux de compétence (tous n étant pas applicables dans le contexte malawien). Le tableau indique le nombre total de minutes requises à chaque niveau de qualification. Pour en faciliter l interprétation, nous les avons traduites en équivalents temps plein (ETP) ou en estimation du nombre d employés requis. Nous l avons fait sur la base d une semaine de travail de 35 heures, d une année de travail de 46 semaines et en prévoyant 10 % de temps supplémentaire pour des activités de développement professionnel. Ceci donne un total de 86 940 minutes dans une année de travail. Pour un ajustement aux conditions locales, prenez le nombre de minutes dans une année de travail sur la base des modalités locales ou nationales et divisezle par le nombre total de minutes correspondant. 23

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Tableau 5 : Compétences totales nécessaires en RH pour la EHP malawienne au niveau du centre de santé Niveau de Estimation Estimation ETP pour 10 000 compétence en minutes en ETP utilisateurs de centres de santé 1 33 548 589 386 0,52 2 8 531 704 98 0,13 4 670 123 649 7 708 10,48 5 47 710 376 549 0,75 6 523 771 797 6 025 8,19 7 920 227 857 10 585 14,39 9 82 168 133 945 1,29 13 473 638 046 5 448 7,41 14 27 710 344 319 0,43 Un exemple détaillé : estimer les besoins en ressources humaines Dans le pays X, les niveaux de compétence représentés dans le centre de santé étaient considérés être ceux qui correspondaient le mieux aux cadres locaux comme suit : Niveaux 1,2 et 13 : Niveaux 4,5 et 6 : Niveau 7 : Niveau 9 : Niveau 14 : Infirmier de formation de base Assistant médical Technicien de laboratoire Technicien de pharmacie Sage-femme Le pays X a estimé que l augmentation de l utilisation des services en réponse à la suppression des frais d utilisation dans un centre de santé moyen sera de 5 000 utilisateurs par an. Donc, dans chaque centre de santé, le pays X aura besoin de : Infirmier de formation de base (0,52 0,13 7,41) 5 000/10 000 4,03 Assistant médical (10,48 0,75 8,19) 5 000/10 000 9,71 Technicien de laboratoire 14,39 5 000/10 000 7,20 Technicien de pharmacie 1,29 5 000/10 000 0,645 Sage-femme 0,43 5 000/10 000 0,21 En principe, tous ces chiffres doivent être arrondis au chiffre supérieur, ce qui implique que chaque centre de santé nécessitera le nouveau personnel suivant : cinq infirmiers de formation de base, dix assistants médicaux, huit techniciens de laboratoire, un technicien de pharmacie et une sage-femme. 24

ÉTAPE 3 : ESTIMER LES BESOINS SUPPLEMENTAIRES EN RESSOURCES HUMAINES ET EN MÉDICAMENTS Le nombre total d utilisateurs au niveau du centre de santé associé à ce calcul était d environ 7,4 millions. La troisième colonne du tableau 5 montre le nombre d ETP à différents niveaux de compétences requis pour 10 000 utilisateurs. Ces chiffres peuvent être multipliés par une estimation de l augmentation de l utilisation des services (en dizaines de milliers d utilisateurs) pour générer une estimation des besoins totaux en personnel de santé. Ce guide se concentre sur une utilisation accrue suite à la suppression des frais d utilisation au niveau du centre de santé. Des calculs similaires de besoins en RH au niveau de la communauté 32 et de l hôpital sont inclus dans l Annexe 2 (voir page 49). Ceux-ci seront pertinents pour les pays supprimant les frais d utilisation au niveau de la communauté et de l hôpital ou envisageant les implications possibles pour les hôpitaux d une utilisation accrue des centres de santé. Médicaments Basé sur la formule de santé essentielle (EHP) malawienne, un exercice similaire à celui sur les besoins en ressources humaines a été réalisé pour estimer les besoins en médicaments associés à une utilisation accrue des services de santé. Pour le modèle de EHP malawienne, des interventions, lignes de traitement et schémas de posologie associés ont été définis. Ceux-ci risquent de différer de ceux présents dans d autres pays. L éventail d utilisateurs requérant différentes interventions diffère également en fonction du profil épidémiologique des pays et de l accès aux services par les différents utilisateurs. Et enfin, les prix auxquels les médicaments sont achetés et vendus au détail varient grandement, même au sein du continent africain. Le tableau 6 ci-après estime les coûts des médicaments au niveau du centre de santé dans Tableau 6 : Coûts nationaux des médicaments de la EHP malawienne au niveau du centre de santé ($ US) pour un an Nombre Coût total Coût des d utilisateurs des médicaments médicaments par utilisateur Maladie évitable par la vaccination 613 357 214 675 0,35 Infection respiratoire aiguë 1 303 942 74 139 0,05 Paludisme 2 512 550 3 525 544 1,40 Troubles néonatals/maternels 2 409 595 3 016 453 1.25 Tuberculose 284 390 581 423 0,28 Maladie diarrhéique aiguë 854 959 189 488 0,22 Infections sexuellement transmissibles (IST) y compris le VIH 2 289 212 11 419 979 4,99 Bilharziose 477 056 138 346 0,28 Carences nutritionnelles 0 0 0 Troubles ophtalmiques, des oreilles et de la peau 128 916 54 106 0,42 Blessures courantes et empoisonnement 56 583 65 598 0,40 Total 10 930 560 19 279 751 1,76 25

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ la EHP malawienne. (Pour les coûts au niveau de la communauté et de l hôpital, voir l Annexe 2). Les résultats montrent que le besoin budgétaire en médicaments par utilisateur supplémentaire est de 1,76 $ US. 33 Toutefois, du fait des raisons indiquées ci-dessus, cette estimation ne peut être utilisée que comme guide. Le tableau qui suit montre la distribution des utilisateurs associée à chaque trouble, et les coûts des médicaments relatifs. Ceux-ci peuvent être utilisés comme base pour estimer dans quelle mesure le coût des médicaments peut différer dans votre pays. L encadré qui suit donne un exemple détaillé, montrant comment un pays spécifique peut utiliser les données. Un exemple détaillé : estimer les besoins budgétaires en médicaments Le pays X a estimé que l augmentation de l utilisation des services de santé suite à la suppression des frais d utilisation dans un centre de santé moyen sera de 5 000 utilisateurs par an. En point de départ, le pays X peut estimer le budget supplémentaire en médicaments par centre de santé et par an pour gérer cette charge de travail supplémentaire de la façon suivante : 5 000 1,76 $ US 8 800 $ US Toutefois, en étudiant la liste malawienne du prix des médicaments, les planificateurs de santé du pays X considèrent qu ils paient en moyenne des prix de 20 % plus élevés que ceux du Malawi en janvier 2008. Ceci est peut être dû au fait que les prix ont augmenté depuis, ou que le pays X fait face à des difficultés d approvisionnement. Les planificateurs examineront l efficacité de l approvisionnement ; il est peut-être possible de compenser dans une certaine mesure la perte de revenus générée par la suppression des frais d utilisation par des économies dans l approvisionnement. En examinant la distribution des utilisateurs des services dans l ensemble du système de santé du pays, les différences ne sont pas importantes, sauf que le pays X a un taux inférieur d utilisation des services de santé pour les IST, y compris le VIH. C est probablement parce que le pays X a une prévalence de VIH plus faible, mais c est peut être aussi parce que le programme de traitement du SIDA est moins développé. Le pays X a environ la moitié du nombre des utilisateurs dans cette catégorie en termes proportionnels (le Malawi a environ 20 % des utilisateurs dans cette catégorie, le pays X, environ 10 %). Cette catégorie a de loin le coût de médicaments le plus élevé, ce qui réduit le coût de médicaments moyen par utilisateur dans le pays X. En ne saisissant que la moitié des utilisateurs et la moitié du coût des médicaments dans le tableau 5, cela réduit l estimation du coût de médicaments à 1,38 $ US. Le pays X estime donc que son coût de médicaments par utilisateur est de 1,38 $ US 20 % 1,66 $ US, et que le coût de la charge supplémentaire de travail est de : 5 000 1,66 $ US 8 300 $ US 26

ÉTAPE 3 : ESTIMER LES BESOINS SUPPLEMENTAIRES EN RESSOURCES HUMAINES ET EN MÉDICAMENTS Pour résumer, faire des estimations pour les besoins en ressources humaines et en médicaments au niveau du centre de santé est relativement simple, à condition que vous ayez accès à certaines données clés et que vous ayez fait une bonne estimation de l augmentation de l utilisation des services suite à la suppression des frais d utilisation. Vous pouvez estimer combien et quel type de personnel sera nécessaire pour chaque centre de santé et ce que la demande supplémentaire signifiera en termes d augmentation du budget des médicaments. L étape 4 traite de la mobilisation de fonds supplémentaires pour des politiques complémentaires de soutien de la suppression des frais d utilisation. 27

ÉTAPE 4 : Mobiliser des fonds supplémentaires Les options pour identifier de nouvelles sources de financement varient grandement d un pays à l autre. L Ouganda, par exemple, a bénéficié de l initiative des pays pauvres très endettés (PPTE) qui lui a permis d investir dans des systèmes de santé améliorés tout en supprimant les frais d utilisation. Ce type d investissement axé sur la possibilité de permettre l accès des couches les plus pauvres de la population aux services de santé, peut fournir un élément important du document stratégique de réduction de la pauvreté dont dépend l allègement de la dette sous l initiative des PPTE. Si votre pays est éligible, votre gouvernement sera déjà engagé dans un dialogue avec le Fonds Monétaire International (FMI) pour obtenir un allégement de la dette irrévocable et il peut être utile de proposer une politique de suppression des frais d utilisation dans ce cadre. D autres sources de financement potentiel incluent celles centrées spécifiquement sur une maladie. Des mesures pour renforcer les systèmes de santé telles que la suppression des frais d utilisation sont maintenant éligibles pour un financement de la part du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. La demande de votre pays au Fonds mondial peut donc fournir un autre cadre à travers lequel un programme de suppression des frais d utilisation correctement financé pourrait être soutenu. Cela vaut également la peine d explorer dans quelle mesure d autres programmes VIH et SIDA, tels que l Initiative contre le VIH/SIDA de la Fondation Clinton et le Plan d urgence du président des États- Unis pour la lutte contre le SIDA (PEPFAR) seraient enclins à soutenir des plans pour augmenter l accès de la population au système de santé. Si vous pouvez prouver que le fait que les gens n utilisent pas le système de santé en général empêche la réussite de la lutte contre le VIH et le SIDA dans votre pays, un soutien sera plus probable. En outre, l Alliance GAVI a récemment mis à disposition un grand nombre de plans de financement pour renforcer les systèmes de santé axés sur la prestation de services de santé infantile et maternelle. De plus, le Partenariat international pour la santé, bien qu il ne soit pas par nature un mécanisme de financement, offre une importante opportunité car il aide les pays membres ayant de bons plans de système de santé à accéder à des financement, en particulier pour accélérer la progression vers l OMD 4 (réduire la mortalité infantile) et 5 (améliorer la santé maternelle). Les dix pays membres sont : le Burundi, le Cambodge, l Éthiopie, le Kenya, Madagascar, le Mali, le Mozambique, le Népal, le Nigeria et la Zambie. Même si des fonds supplémentaires de sources externes ne sont pas disponibles, il peut y avoir une marge pour la réallocation de ressources dans le budget national ou dans le budget de santé. Le programme de suppression des frais d utilisation de l Ouganda a bénéficié d une dépense publique accrue destinée au secteur de la santé et d un budget public croissant en général. Ceux-ci ont eux-mêmes été soutenus par une approche de tout le secteur qui mettait l accent sur le soutien des soins de santé primaire, conformément aux intentions de la politique de suppression des frais de santé. Les ressources ont été réallouées simultanément vers les soins de santé primaire. 28

ÉTAPE 4 : MOBILISER DES FONDS SUPPLÉMENTAIRES Le cas de l Ouganda : accéder à des ressources pour compenser la suppression des frais d utilisation La Figure 5 ci-après montre les tendances des sources de financement dans le système de santé ougandais avant et après la suppression des frais d utilisation. 34 Elle démontre une augmentation des ressources totales et une hausse marquée de la dépense du gouvernement quand les frais d utilisation ont été supprimés (2001). Les ressources transférées à travers le propre budget du gouvernement (certaines avaient pour origine un soutien budgétaire général externe), de plus en plus allouées au secteur de la santé, ont assuré un bon environnement de soutien pour la politique plutôt que des fonds générés par des donateurs. Cela a sans doute été important car cela a permis au gouvernement de contrôler la façon dont les fonds supplémentaires étaient dépensés dans le système de santé globalement. La Figure 6 montre qu en plus d autres allocations pour le secteur de la santé en général, des réallocations au sein du secteur de la santé sur Figure 5 : Tendances des sources de financement contribuant au plan stratégique du secteur de la santé 1997/98 à 2002/03 400 350 300 Milliards de shillings 250 200 150 100 50 Légende Donateur Gouvernement d Ouganda Autre 0 97/98 98/99 99/00 00/01 fév 01 fév 02 Total Figure 6 : Allocations du budget de la santé national ougandais par secteur ; 1999/2000 et 2002/03 1999/2000 2002/03 Siège et agences du ministère de la Santé Soins de santé primaire (gouvernement) Siège et agences du ministère de la Santé Soins de santé primaire (gouvernement) Soins de santé primaire (PNFP) Hôpitaux centraux et régionaux Hôpitaux de district Hôpitaux centraux et régionaux Hôpitaux de district Soins de santé primaire (PNFP) 29

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ la même période ont favorisé de plus en plus les soins de santé primaire (pour lesquels une utilisation accrue était la plus évidente) par rapport aux soins hospitaliers. Une fois que vous avez identifié des sources supplémentaires de financement, qu elles soient externes ou réallouées dans les budgets nationaux ou de secteur, il y a une autre étape clé à suivre. L étape 5 traite de la communication efficace, y compris la participation des groupes de parties prenantes clés, pour que la politique de suppression des frais d utilisation soit mise en place avec succès. 30

ÉTAPE 5 : Communiquer le changement de politique La communication est aussi une des clés du succès de la mise en œuvre d un changement de politique pour supprimer les frais d utilisation. Elle a pour but d informer les utilisateurs sur la politique et de faire en sort qu ils exercent leur droit à des soins de santé gratuits. Il est aussi crucial pour les prestataires de soins de santé de savoir exactement quels services sont gratuits au point d utilisation et quels sont ceux qui ne le sont pas. Et c est tout aussi important pour le développement et le maintien du soutien politique. Le processus de communication du changement de politique doit commencer au tout début, au moment de la planification initiale. Nous entendons par «communication» bien plus qu un processus à voie unique pour donner des informations. Dans un large éventail de contextes, il a été démontré qu un changement de comportement, comme encourager les gens à demander un traitement lorsqu ils sont malades, ne peut pas être obtenu simplement sur la base de la fourniture d informations. D autres éléments sont requis pour engendrer la confiance dans l échange et donc dans l information communiquée. Néanmoins, en réalité, l attention est souvent centrée sur une fourniture d information en sens unique et la communication globale n est donc pas aussi réussie qu elle pourrait l être. Les bonnes «stratégies d engagement public» sont axées sur l obtention de tous les éléments suivants : 35 communiquer l information consulter obtenir une participation active attirer et gérer la représentation de toute la population traiter équitablement toutes les parties impliquées permettre un flux d information et de questions à trois dimensions assurer que les recommandations des participants seront utilisées dans la prise de décision. Impliquer et gérer les parties prenantes La réforme de la politique est un processus intrinsèquement politique. En tant que tel, son résultat est influencé non seulement par le contenu du changement de la politique prévu, mais aussi par les acteurs qui ont un intérêt ou un rôle dans le problème. De ce fait, vous devez prendre entièrement en compte ces deux aspects. Il est important de ne pas restreindre le dialogue de la politique aux parties prenantes du secteur de la santé, car les décisions de financement de la santé ont, typiquement, des implications politiques et financières qui vont bien au delà du secteur de la santé. Une stratégie pour supprimer les frais d utilisation doit identifier et rechercher le soutien d acteurs partageant la même idéologie, tout en minimisant la résistance de ceux qui risquent d être opposés à la réforme de la politique. Les acteurs qui jouent typiquement un rôle de premier plan dans la modélisation de la prise de décision au sujet du financement de la santé incluent la présidence ou le bureau du Premier ministre, les ministères de la Santé et des Finances, les autorités du gouvernement local, la Banque mondiale et d autres partenaires de développement. Certaines agences des NU, les ONG et les établissements universitaires ont une expertise considérable sur ce sujet, mais leur pouvoir pour définer la ligne de 31

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ conduite varie. Ils peuvent néanmoins être des alliés, des prestataires de soutien technique ou des facilitateurs importants pour mettre en place une politique de gratuité. L un des groupes de parties prenantes clés à convaincre est le personnel de santé. Il est le premier point de contact du patient avec le système de santé et il influence fortement la façon dont le patient perçoit la qualité des soins, que cette perception soit objective ou pas. Lorsque le personnel de santé ne soutient pas la politique de suppression des frais d utilisation, par exemple parce qu il redoute une perte de revenus, il peut jouer un rôle de filtrage et empêcher la politique d être mise en œuvre, en continuant à facturer les soins à sa propre discrétion. Vous devrez sans doute élaborer des stratégies efficaces de communication avec le personnel qui donnent des opportunités de dialogue, afin d améliorer l acceptabilité de la nouvelle politique et de maintenir le moral. 36 Des réunions entre les cadres supérieurs de la santé et le personnel de santé au niveau local, ainsi que des visites de supervision et des lettres d information sont recommandées à cet égard. Informer le public Comme nous l avons vu, la suppression des frais d utilisation en Ouganda a été l un des changements de politique mis en œuvre avec le plus de succès ; c est aussi l un des mieux documentés. Certains attribuent son succès à la diffusion efficace de la politique d information. La politique a été soutenue au plus haut niveau (c était une initiative du président lui-même), ce qui a eu pour résultat sa large diffusion à travers les médias et d autres canaux. Ceci a permis d informer pleinement les Ougandais du changement de politique et de leurs droits à des soins de santé gratuits quand ils se présentaient dans les établissements de santé. La simplicité du message communiqué a aussi été un avantage : tous les services de santé du gouvernement devaient être gratuits pour tout le monde. 37 Dans d autres pays, le lancement de la politique par le chef d État, à grand coup de publicité si possible, est hautement recommandé. Sans cela, une stratégie de communication nécessitera sans doute une planification attentive car il pourra être plus difficile d attirer l attention des médias. Vous devrez essayer de susciter l intérêt de toutes les formes de médias pour informer la population qu elle a maintenant droit à des soins de santé gratuits. Par exemple, une campagne de publicité pourrait utiliser des affiches et la radio. Le ministre de la Santé ou autres fonctionnaires de la santé pourraient communiquer le message par des entretiens radiophoniques. Il pourrait aussi être approprié de faire la publicité d un mécanisme selon lequel des membres du public peuvent signaler des cas où des frais d utilisation sont encore facturés. Pour résumer, communiquer de façon efficace le changement de politique et impliquer les parties prenantes clés sont deux éléments cruciaux. Vous devrez obtenir la participation des médias de masse pour informer le public de son nouveau droit à des soins de santé primaire gratuits. Votre stratégie de communication devra aussi identifier d autres moyens de communication pour les représentants du gouvernement, le personnel de la santé et les autres acteurs essentiels au succès de la mise en œuvre de la politique. Afin d être efficace, la communication doit adopter une approche consultative et faire en sorte que les parties prenantes se sentent écoutées et prises au sérieux. 32

Résumé et conclusions Un grand nombre d éléments de fait montrent que les frais d utilisation empêchent la population d accéder aux services de santé, et que ce sont les gens pauvres qui sont les plus affectés. Il est à la fois nécessaire et faisable de supprimer les frais d utilisation afin de permettre aux gens les plus démunis, et dans certains pays, cela veut dire la majorité, d avoir accès à des soins de santé primaire. De même, cela aidera votre pays à accélérer sa progression pour atteindre les OMD liés à la santé. Cela apporte aussi des avantages plus étendus, comme une population saine, qui est un élément clé pour générer la croissance et le développement économiques. La suppression des frais d utilisation nécessite une planification rigoureuse et des politiques de soutien pour répondre à une utilisation accrue des services et à la perte de revenus. Supprimer les frais d utilisation sans prendre en compte de manière adéquate ces impacts signifie que le changement de politique risque d échouer et de ne pas apporter les résultats souhaités. L augmentation des services de santé suite à la suppression des frais d utilisation, affecte d autres parties du système, depuis la charge de travail du personnel jusqu à la demande en médicaments et fournitures médicales. Bien que les revenus perdus risquent d être globalement relativement peu importants, des ressources supplémentaires seront requises au niveau local pour financer les ressources humaines et les médicaments supplémentaires, et pour couvrir les postes généralement financés par les revenus issus des frais d utilisation, en particulier au niveau du centre de santé. Il est important de se souvenir qu un changement de politique visant à supprimer les frais d utilisation n améliorera pas à lui seul l accès de la population aux soins de santé. La politique doit être mise en œuvre avec succès pour avoir un impact réel sur la santé des gens. En outre, la mise en œuvre n implique pas seulement des considérations techniques. Vous avez plus de chances d obtenir le meilleur impact quand le processus entier, de la planification précoce à la mise en œuvre, est soutenu par un engagement politique et une bonne communication. Ce guide a expliqué les cinq étapes à suivre pour supprimer avec succès les frais d utilisation. Voici un résumé des considérations clés impliquées : Utilisation des services accrue Supprimer les frais d utilisation signifie que l utilisation des services de santé risque d augmenter. Le taux de l augmentation doit être estimé individuellement pour chaque pays, mais l expérience ougandaise suggère que des hausses de 20 % au cours de la première année et de 50 % au cours de la seconde année peuvent être atteintes, avec une croissance ultérieure modérée. Implications d une utilisation accrue des services de santé sur le plan des ressources Une utilisation accrue du système de santé a des implications sur le plan des ressources, en particulier des ressources humaines et en médicaments. Pour les ressources humaines, nos estimations suggèrent que vous aurez besoin d environ quatre professionnels de santé pour 33

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ 1 000 utilisateurs supplémentaires des services de santé par an. Pour les médicaments, nos estimations suggèrent que vous aurez besoin de 1 500 $ US à 2 000 $ US pour 1 000 utilisateurs supplémentaires Toutefois, pour arriver à de bonnes estimations, vous devrez suivre la méthode de calcul basée sur les données de votre pays, comme indiqué dans l étape 3. Mobiliser des fonds supplémentaires Il va de soi qu une utilisation accrue du système de santé nécessitera un financement supplémentaire. Vous devrez sans doute rechercher un financement externe, de sources telles que l initiative PPTE, le Fonds mondial, l Alliance GAVI etc. Ou vous pourrez peut être faire des économies par une utilisation optimale des ressources internes ou réallouer les dépenses au sein du budget de la santé ou du budget national. Trouver un équilibre Il est important que vous trouviez le bon équilibre entre précipiter la réforme de politique et prendre une approche trop prudente, car ces deux extrêmes peuvent entraîner un échec. Les avantages de la suppression des frais d utilisation à grande échelle dépasseront probablement toutes les difficultés qui surviennent au cours de la mise en œuvre, même si le travail préparatoire a été peu important. De ce fait, il est souhaitable de prévoir de mettre en œuvre la politique dans tout le pays plutôt que de réaliser un projet pilote uniquement dans quelques régions. Engagement politique Le cas ougandais montre que la suppression des frais d utilisation, comme presque tout changement de politique, est plus efficace lorsqu un fort engagement politique est démontré par le leadership de haut niveau. Cela aide les personnes responsables de la mise en œuvre du changement de politique et celles qui en bénéficieront, à le prendre au sérieux, ce qui augmente la probabilité de succès. Toutefois, les leaders politiques dépendront du soutien des groupes de parties prenantes importants ou tout au moins de leur absence de résistance. Informer le public de ses droits à des soins de santé gratuits Les personnes qui utilisent les services de santé sont l un des groupes de parties prenantes les plus importants, et elles doivent être entièrement informées du changement de politique afin de pouvoir exercer leur droit à des soins de santé gratuits. Ceci est plus facilement accompli en faisant la publicité du changement de politique à travers une campagne de médias de masse. Le fait que les politiciens du plus haut niveau mènent la campagne, comme cela a été le cas avec le Président Museveni en Ouganda, peut grandement contribuer à susciter l intérêt des médias et à ouvrir d autres canaux de communication et de campagne. Impliquer d autres parties prenantes clés Bien que les utilisateurs représentent un groupe de parties prenantes très important, les représentants de haut niveau du gouvernement et d autres groupes joueront un rôle clé dans le succès de la mise en place du changement de politique. Afin de gérer de façon efficace toute résistance et d obtenir un soutien pour la nouvelle politique, ces groupes de parties prenantes doivent prendre part au processus de modélisation de la politique dès le départ. Leurs inquiétudes doivent être prises au sérieux et leurs besoins et motivations doivent être compris. Cette compréhension, facilitée par une approche consultative de la communication, aidera à générer de la confiance et à forger un soutien de la nouvelle politique, tout en minimisant toute résistance potentielle. 34

Références Abdu, Z, Mohammed, Z, Bashier, I, et Eriksson, B (2004) The impact of the user fee exemption on service utilization and treatment seeking behaviour: the case of malaria in Sudan (L impact de l exemption des frais d utilisation sur l utilisation du service et le comportement de demande de traitement : le cas du paludisme au Soudan), International Journal of Health Planning and Management, 19, S9S SI06 Asfaw, A, von Braun, J et Klasen, S (2004) How big is the crowdingout effect of user fees in the rural areas of Ethiopia? Implications for equity and resource mobilization, (Quelle est l ampleur de l effet de la diminution des fréquentations suite à la suppression des frais d utilisation dans les zones rurales de l Ethiopie? 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Reflections on the current debate 35

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ in low- and middle-income countries, (Garder ou éliminer les frais d utilisation? Réflexions sur le débat actuel dans les pays à revenus bas et moyens) Applied Health Economics and Health Policy, 5, 3, pp 137 153 Kim, J, Ko, S et Yang, B (2005) The effects of patient cost sharing on ambulatory utilization in South Korea, (Les effets du partage des coûts par le patient sur l utilisation ambulatoire en Corée du Sud) Health Policy, 72, pp 293 300 Kirunga-Tashobya, C, McPake, B, Nabyonga, J et Yates, R (2006) Health sector reforms and increasing access to health services by the poor: What role has the removal of user fees played in Uganda? (Réformes du secteur de la santé et accès accru aux services de santé pour les pauvres : quel rôle a joué la suppression des frais d utilisation en Ouganda?) dans Health Systems Reforms in Uganda: Processes and outputs. 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Annexe I : Résumé des études sur l impact du paiement des soins de santé sur l utilisation des services Tableau 7 : Frais d utilisation : effets sur l utilisation des services de santé résultats de 22 études publiées (voir page 35 pour les références complètes) Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Jacobs et Price Cambodge (région Effet d un fonds Utilisation des services La proportion d adultes 38 % des EFB qui n ont (2006) Kirivong) d actions (payant les de santé par les malades qui ont pas demandé de soins frais d utilisation pour bénéficiaires du Fonds demandé des soins le ou qui ont retardé la les patients pauvres) d actions (EFB) jour où la maladie s est demande de soins ont comparée à l utilisation déclarée a été plus cité comme raison le par les non bénéficiaires importante pour les fait de ne pas avoir (NB) EFB (50 %) que pour d argent pour le les NB (34 %). Les NB transport ont attendu en moyenne 3 jours avant de demander des soins, tandis que les EFB ont attendu 1,5 jour. Biritwum (1994) Ghana Introduction de frais d utilisation Fréquentation des patients ambulatoires 40 % baisse suite page suivante 38

ANNEXE I : RÉSUMÉ DES ÉTUDES SUR L IMPACT DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ SUR L UTILISATION DES SERVICES Tableau 7 suite Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Asfaw, Braun et Klasen (2004) Éthiopie (4 régions) Introduction de frais d utliisation Analyse la réduction de la demande liée aux frais d utilisation (élasticité-prix) et le détournement de la demande (élasticité inter prix 38 ) parmi les personnes en milieu rural les plus pauvres. Services analysés : hôpitaux, cliniques publiques, cliniques privées, guérisseurs traditionnels et auto-traitement Élasticités-prix négatives pour tous (la plus haute -1,34 pour les cliniques publiques suivies par les hôpitaux -1,06) ; élasticité inter prix positive pour tous (pour les cliniques publiques et les hôpitaux 0,231, cliniques privées 0,307 et 0,231 pour l auto médication effet de réduction) 10% de hausse du niveau des frais d utilisation à payer dans les cliniques publiques aura pour résultat une hausse de la probabilité d auto traitement de 1,67 % (les plus riches) et 2,25 % (les plus pauvres). La même augmentation aura pour résultat une hausse de la demande pour les cliniques privées de 0,76 % (les plus pauvres) et 1,87 % (les plus riches) Les hausses des niveaux des frais d utilisation écartent une partie significative des foyers les plus pauvres du marché des soins de santé Mwabu et al (1995) Kenya (2 districts) Frais d utilisation introduits (1989), suspendus (1990) et réintroduits (1990) Nombre de visites dans les dispensaires et centres de santé du gouvernement et dans les établissements de santé privés et non gouvernementaux 52,17 % baisse des visites dans les établissements publics avec l introduction des frais d utilisation (hausse de 1,42 sh. K. des coûts) et ensuite hausse de 42 % avec la suppression des frais d utilisation (baisse de 8,71 des coûts). Fréquentation privée : -17,68 % avec l introduction des frais et ensuite -32,26 % avec leur suppression Coûts pour les foyers avec la mise en place / l élimination / la mise en place ; analyse des revenus des frais d utilisation 1,5 % des patients qui ont demandé un traitement ne pouvait pas payer les frais facturés par le secteur public (0,9 % après leur suppression) suite page suivante 39

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Tableau 7 suite Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Willis et Leighton (l995) Kenya Introduction de frais d utilisation Fréquentation des patients ambulatoires Baisse de 27 % dans les hôpitaux provinciaux ; 46% dans les hôpitaux de district ; et 33 % dans les centres de santé Fafchamps et Minten (2007) Madagascar Élimination de frais d utilisation Visites de patients ambulatoires dans les dispensaires ruraux Hausse de 25 % Disponibilité des médicaments, variable des revenus des ménages, disponibilité du professionnel de santé Pokhrel et al (2005) Népal Évalue l effet de frais d utilisation pour enfants Utilisation de soins formels (prestataires publics ou privés), effets sur l utilisation de subventions et augmentation des frais à payer Elasticité-prix globale : -0,16, allant de -0,11 (les plus riches) à -0,23 (les plus pauvres). L élasticitéprix baisse quand le prix augmente. La probabilité d utilisation au prix moyen actuel : 59* (général), 43 (les plus pauvres), 74 (les plus riches). * % de parents demandant tout type de soins pour les enfants Analyse de la subvention : une subvention à 100 % augmentera l utilisation globale de 56 %, variant de 95.3 % (les plus pauvres) à 31.1 % (les plus riches) Augmentation des frais d utilisation : une hausse de 100 % a entraîné une réduction globale de l utilisation de 12 %, de -25.6 % (les plus pauvres) à -4.1 % (les plus riches) suite page suivante 40

ANNEXE I : RÉSUMÉ DES ÉTUDES SUR L IMPACT DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ SUR L UTILISATION DES SERVICES Tableau 7 suite Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Meuwissen (2002) Niger (région Tillaberi) Introduction de frais d utilisation Consultation médicale (Fréquentation de patients ambulatoires) Baisse immédiate des consultations médicales après l introduction de frais d utilisation. Baisse de 41 % du nombre de nouveaux patients ambulatoires. Le nombre de femmes accouchant dans des établissements de santé a été légèrement influencé par l introduction de frais d utilisation et le nombre de femmes ayant des soins prénatals n a pas été affecté. La fréquentation pour conjonctivite (au nombre des dix maladies les plus courantes) a baissé de moins de 2 % Schneider et al (1997) Afrique du Sud (Centre de santé de la Communauté de Soweto) Suppression des frais d utilisation pour les soins de santé primaire Visites prénatales Augmentation de 3,8 % (1994/95) suivie d une baisse de 10,5 % (1995/96) Schneider et Gilson (1999) Afrique du Sud (13 sites) Suppression des frais d utilisation pour les soins maternels et infantiles (1994) Visites totales sur 12 mois pré et post changement. Réservations de soins prénatals et d accouchements Fréquentation prénatale : a augmenté dans 8 des 13 sites (hausse moyenne de 14,9 %) Les réservations pour des accouchements ont augmenté de 4,6 %. Différents chiffres selon les régions Les augmentations des soins prénatals ont été suivies par une baisse et ont atteint des niveaux inférieurs à ceux d avant suite page suivante 41

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Tableau 7 suite Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Wilkinson et al (2001) Afrique du Sud (rurale) Suppression des frais d utilisaiton pour les moins de six ans et les femmes enceintes (1994) et ensuite pour tous les services de soins de santé primaire (1997) Nombre des fréquentations pour (Y) : soins prénatals, immunisation et suivi de croissance (<6) et services curatifs (Y = B1 + B2 fois) Estimations BI (% changement annuel approximatif, 1992 8) Services curatifs Total +80,3 (22 %) Nouveaux +13,9 (5 %) Soins prénatals Total -5.23 (-0.8 %) Nouveaux -1.49 (-0.7%) Soins moins de 6 ans Total -34,7 (-0.9 %) Nouveaux -3,8 (-0,8 %) Augmentation du nombre des consultations pour des services curatifs (presque le double) et diminution du nombre des fréquentations pour soins préventifs. La suppression des frais d utilisation a augmenté l accès mais la baisse ultérieure de la qualité du service a réduit le nombre de femmes demandant des services (soins prénatals et moins de 6 ans) Kim, Ko et Yang (2005) Corée du Sud Introduction de frais d utilisation (partage des coûts dans le système d assurance) A estimé l effet du prix et du moment sur le nombre de visites chez les médecins dans les 2 dernières semaines Elasticité-prix 39 pour toute la population : -0,14 (très significatif) ; Elasticité-temps : -0,2 (non significatif) Les élasticités-prix sont supérieures chez les individus à bas revenus (-0,21, -0,16, -0,07 augmentant en revenus) et les utilisateurs généraux d hôpitaux sont moins sensibles au prix (-0,10) que les utilisateurs d autres établissements de santé (clinique -0,18 ; hôpital -0,19 ; cliniques traditionnelles -0,20) Les élasticités-temps sont supérieures pour les individus ayant des revenus élevés (-0,03) et pour les visites d hôpital générales (-0,08) suite page suivante 42

ANNEXE I : RÉSUMÉ DES ÉTUDES SUR L IMPACT DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ SUR L UTILISATION DES SERVICES Tableau 7 suite Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Abdu et al (2004) Soudan Exemption de frais d utilisation pour le traitement antipaludéen pour les enfants (moins de 6 ans) et les femmes enceintes Effet des différents niveaux d exemption (0 %, 25 %, 50 %, 75 %) sur l utilisation et le comportement de demande de traitement Coefficient de corrélation entre le niveau d exemption et l augmentation relative des cas de paludisme vus : 0,80 (enfants et femmes enceintes) ; changement dans le nombre relatif de premières visites aux dispensaires : 0,80 (enfants) et 0,63 (femmes enceintes) ; changement relatif dans la demande précoce de soins 0,80 (enfants) et 0,40 (femmes enceintes) Différence en pourcentage dans le nombre de ceux qui s auto diagnostiquent et le niveau de l exemption : -1,0 (enfants) et -0,80 (femmes enceintes) L exemption de frais d utilisation a amélioré l utilisation et le comportement de demande de soins de santé pour les enfants et les femmes enceintes Deininger et Mpuga (2004) Ouganda Suppression des frais d utilisation Utilisation par les individus malades ; nombre de jours de travail perdus à cause de la maladie ; et fourniture de services Augmentation de l utilisation de 10 % par ceux qui sont tombés malades ; le nombre de jours de travail perdus a baissé de 1,3 jours ; la part des individus malades citant les frais d utilisation élevés comme barrière à l utilisation des services a baissé de 15 % Le pourcentage d individus qui ont été à l hôpital quand ils étaient malades a augmenté de 10,12 %. Baisse de la disponibilité des antibiotiques et des médicaments antipaludéens dans les hôpitaux publics Données descriptives suite page suivante 43

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Tableau 7 suite Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Deininger et Mpuga (2004) suite Ouganda Suppression des frais d utilisation Expansion de la fourniture de services 18,5 % d augmentation des nouveaux cas traités pour les moins de 5 ans et 31 % pour les moins de 5 ans, hausse de 26 % dans les orientations vers d autres services. 61 % pour les suppléments en vitamine A. 28 % pour les accouchements en établissement médical, 34 % pour les cas postnatals Les résultats varient selon les régions Résultats économétriques Probabilité que des personnes déclarent une maladie et le fait de ne pas consulter en raison des frais à payer = rationnement Probabilité d être rationné réduite de 8 % pour les adultes et 11,5 % pour les enfants Les résultats varient selon régions Résultats économétriques Morbidité (probabilité qu une personne tombe malade) La probabilité d être malade n avait pas beaucoup changé sur le cumul. Cependant, elle avait baissé pour des groupes spécifiques : baisse de 4,4 % pour les enfants Les résultats varient selon les régions (baisse à l Est, au Nord et à l Ouest) hausse dans les autres régions Résultats économétriques suite page suivante 44

ANNEXE I : RÉSUMÉ DES ÉTUDES SUR L IMPACT DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ SUR L UTILISATION DES SERVICES Tableau 7 suite Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Burnham et al (2004) Ouganda (10 régions) Suppression des frais d utilisation Nouvelles visites (total et enfants de moins de 5 ans et visites répétées (moins de 5 ans, tous âges, prénatal, planning familial) 8 mois avant et 12 mois après la suppression Augmentation de la moyenne des nouvelles visites mensuelles (b-a/b) : +53,3 % tous âges et +27,3 % moins de 5 ans ; charge de travail pour le personnel de santé : +46,9 % ; immunisations pour les moins de 5 ans : + 17,2 % (était gratuites avant) ; visites prénatales : +25,3 % ; planning familial : +32,3 % Augmentation de la moyenne des visites répétées : 24,3 % tous âges et 81,3 % moins de 5 ans. L augmentation la plus importante pour les nouvelles visites (Oct. 2001) était de 59 % et après 12 mois, l augmentation était de 28,18 % (Mar 2002) Perceptions des professionnels de la santé : 73,9 % des personnes interrogées pensaient que les gens avaient un meilleur accès ; effets négatifs : manque de fonds pour les médicaments essentiels (39,7 %) et le soutien du personnel (53,4 %). Avaient une attitude plus négative envers leur travail (66,7 %). Les moins de 5 ans avaient beaucoup moins varié pendant toute la période suite page suivante 45

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Tableau 7 suite Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Nabyonga et al (2005) Ouganda (6 régions, 1 dans chaque région) Suppression des frais d utilisation Schéma d utilisation globale et utilisation dans les groupes vulnérables (femmes, enfants et les pauvres) L utilisation dans les hôpitaux publics a augmenté de 25,5 % en 2001 et de 55,3 % en 2002 (taux comparés à 2000) ; dans les centres de santé, les hausses étaient de 44,2 % en 2001 et 77,1 % en 2002 Dans les villages proches des centres de santé publics, l augmentation de l utilisation était plus importante chez les plus pauvres. L analyse par âge montre que dans les centres de santé publics de proximité, l augmentation était plus importante pour les plus de 5 ans que pour les moins de 5 ans. L utilisation des patients ambulatoires par sexe : il n y a pas eu de changement significatif après la suppression des frais d utilisation ; même chose pour les soins préventifs Contrairement à la fréquentation des patients ambulatoires, les tendances d admission des patients hospitalisés sont restées similaires sur la période (2000, 2001 et 2002). Globalement, il y a eu une hausse significative de l utilisation par les patients ambulatoires des établissements publics, ce qui bénéficie en particulier aux pauvres suite page suivante 46

ANNEXE I : RÉSUMÉ DES ÉTUDES SUR L IMPACT DU PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ SUR L UTILISATION DES SERVICES Tableau 7 suite Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Xu et al (2006) Ouganda Suppression des frais d utilisation Utilisation des services de santé et dépenses de santé catastrophiques Maquettes pour la période : établissement public (OU 40 1997 = 0,843 OU 2003 = 2,255) ; établissement privé (OU 1997 = 0,759 ; OU 2003 = 1,782). Pour les non pauvres, augmentation de l utilisation pour les deux périodes Coefficients : urbain (positif partout) ; âge de plus de 65 ans (moins enclins à les utiliser que les jeunes) ; revenu (faiblement corrélé à l utilisation de l établissement public mais significativement corrélé avec le privé) La suppression des frais d utilisation a rendu les services plus accessibles (pour les pauvres et non pauvres). Toutefois, les dépenses de santé catastrophiques sont restées les mêmes pour les pauvres et ont baissé pour les non pauvres Utilisation des services de santé pour la population déclarant une maladie (pourcentage des individus fréquentant chaque type de service) Public : +0,27 % 2000 et +10,65 % en 2003. Privé : +7.16 % 2000 et +2,49 % 2003. Pas d utilisation : -7.9 % 2000 et -16,18 % 2003 L analyse pour les non pauvres a montré une augmentation dans l utilisation de tous les types de services Le taux d individus faisant face à des dépenses catastrophiques parmi les pauvres était de 6,22 % en 1997, 2,35 % en 2000 et 3,11 % en 2003 suite page suivante 47

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Tableau 7 suite Étude Pays/Région Analyse du Mesure de Mesure de la Autres variables Commentaires changement de l utilisation réponse au niveau politique sur les employée de l utilisation frais d utilisation Sepehri et al (2005) Vietnam Introduction de frais d utilisation 1989 Impact des frais d utilisation sur le comportement des prestataires (les prestataires sont mieux en mesure d influencer la longueur du séjour afin de faire augmenter les primes plutôt que les admissions) L admission des patients hospitalisés a baissé de 52 % entre 1993 et 1998 (la durée de l hospitalisation a augmenté de 83 %) La longueur de l hospitalisation est devenue plus équitable avec l introduction des frais d utilisation. Les groupes les plus riches en ont bénéficié (différence accrue entre 1 er et 5 eme quintile de 1993 à 1998 Biais possible de rappel dans les taux d admission des patients hospitalisés (Baisse de 52 % dans le document, 25 % déclarés par le ministère de la Santé) Malama et al (2002) Zambie (Fréquentations d hôpitaux ruraux) Introduction de frais d utilisation depuis 1982 pour les enfants de plus de 5 ans Évaluer l utilisation des soins de santé par les enfants dans un hôpital où les frais d utilisation sont en place depuis 1982 L utilisation par âge et par sexe n a pas été affectée particulièrement de façon indépendante par les frais d utilisation mais les petites filles ont été désavantagées L analyse suggère que les frais d utilisation font baisser l admission à l hôpital des petites filles en Zambie rurale Biais et Limbambala (2001) Zambie Introduction de frais d utilisation Fréquentation des patients ambulatoires et admissions des patients hospitalisés Baisse de 35 % de la fréquentation des patients ambulatoires Les hospitalisations sont restées stables 48

Annexe 2 : Tableaux de calcul des besoins budgétaires en RH et en médicaments au niveau de la communauté et de l hôpital Tableau 8 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de la communauté Niveau de Estimation en Estimation ETP pour 10 000 utilisateurs compétence minutes en ETP de la communauté 1 85 297 942 981 0,89 2 83 034 984 955 0,87 3 60 779 428 699 0,64 4 71 239 430 819 0,75 5 538 806 764 6 197 5,60 7 49 045 600 564 0,51 9 91 306 312 1 050 0,96 13 270 564 307 3 112 2,84 14 35 361 767 407 0,37 15 343 149 730 3 947 3,60 Tableau 9 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de l hôpital Niveau de Estimation en Estimation ETP pour 10 000 utilisateurs compétence minutes en ETP de l hôpital 1 404 900 903 4 657 31,90 2 710 975 8 0,05 3 1 241 326 249 14 294 97,90 4 76 469857 880 6,03 5 166 817 335 1 919 13,14 6 200 876 262 2 311 15,82 7 729 982 333 8 396 57,51 8 24 906 929 286 1,96 9 1 751 782 20 0,14 13 10 510 691 121 0,82 16 300 214 996 3 453 2,36 18 195 536 258 2 249 15,40 49

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Tableau 10 : Coûts des médicaments au niveau de la communauté ($ US) Nombre Coûts totaux des Coûts des d utilisateurs médicaments médicaments par utilisateur Maladies évitables par la vaccination 681 508 14 631 981 21,47 Infections respiratoires aiguës 2 238 263 52 515 0,02 Paludisme 4 156 407 9 620 603 2,31 Troubles prénatals/maternels 194 295 716 420 3,69 Tuberculose 0 0 0 Maladie diarrhéique aiguë 4 093 338 573 067 0,14 Infections respiratoires aiguës incluant VIH 1 660 700 637 891 0,38 Bilharziose 352 647 88 162 0,25 Carences nutritionnelles 4 958 811 202 121 0,04 Troubles ophtalmiques, des oreilles et de la peau 533 848 229 782 0,43 Blessures courantes et empoisonnement 0 0 0 Total 18 869 817 26 752 542 1,42 Tableau 11 : Coûts des médicaments au niveau de l hôpital ($ US) Nombre Coûts totaux des Coûts des d utilisateurs médicaments médicaments par utilisateur Maladies évitables par la vaccination 68 151 269 196 3,95 Infections respiratoires aiguës 239 169 389 353 1,63 Paludisme 143 881 249 429 1,73 Troubles prénatals/maternels 1 132 887 17 316 364 15,29 Tuberculose 284 390 447 895 1,57 Maladie diarrhéique aiguë 8 384 52 651 6,28 Infections respiratoires aiguës incluant VIH 250 255 1 705 546 6,82 Bilharziose 0 0 0 Carences nutritionnelles 30 833 33 608 1,09 Troubles ophtalmiques, des oreilles et de la peau 0 0 0 Blessures courantes et empoisonnement 133 917 353 804 2,64 Total 2 291 867 20 817 846 9,08 50

Notes de fin de texte Introduction 1 Asfaw et al, 2004 2 Hotchkiss et al, 2005 3 Malama et al, 2002 4 L Agence suisse pour le développement et la coopération (SDC) citée dans Hutton, 2002 5 Kowalewski et al, 2002 ; Witter, 2005 6 Schmidt et al, 2008 7 Vogel, 1991; Creese, 1991; Hecht et al, 1993 8 Gilson et Mclntyre, 2005; Yates, 2006 Ouganda et au-delà 9 Deininger et Mpuga, 2004 10 Fafchamps et Minten, 2007 11 Médecins du Monde, 2008 12 Médecins Sans Frontières, 2008 21 Van Doorslaer and Wagstaff, 1993 22 Nakamba et al, 2002 23 Un $ US aujourd hui est égal à 3 328 Kwachas zambiens. Source http://www.exchange-rates.org/currentrates/f/usd accès 14 juillet 2008 24 Ghana : GHC 1995 était 1176 par $ US, PNB en 1994 était 410 $ US ; Ouganda : UGS 1995 était 1 030 par $ US, PNB 1994 était 190 $ US. Sources : Rapport de santé mondiale, 1997; fxhistory : http://www.oanda.com/convert/fxhistory 25 Sepehri et al, 2005; Yates, 2006 26 Nyonator et Kutzin, 1999 ÉTAPE 2 : Estimer comment la suppression des frais d utilisation affectera l utilisation des services de santé 27 Wilkinson, 2001 28 Mwabu et al, 1995 ; Asfaw et al, 2004 29 Sepehri et al, 2005 Les cinq étapes 13 Il est noté que les fournitures médicales comme les seringues, la gaze etc. doivent aussi être gratuites au point d accès. Assurer la qualité 14 Haddad et al, 1998 15 Travis-Bassett et al, 1995 16 Mariko, 2003 17 Par exemple, Kirunga-Tashobya et al, 2006 18 Nazerali et al, 2006 ÉTAPE 1: Analyser votre situation de départ 19 Vogel, 1991; Creese, 1991 20 Singh, 2003 ÉTAPE 3 : Estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments 30 Kurowski et Mills, 2006 31 Le centre de santé est défini ici d une façon standard, autrement dit il indique un système de santé de district dans lequel le niveau du centre de santé est supérieur au niveau du dispensaire ou de l hôpital de santé post et sous régional. Il assure un service à environ 5 000 10 000 personnes. 32 Le niveau de la communauté fait référence au niveau inférieur à celui du centre de santé. 33 Calculé en utilisant les prix de janvier 2008. ÉTAPE 4 : Mobiliser des fonds supplémentaires 34 Ssengooba et al, 2006 51

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ ÉTAPE 5 : Communiquer le changement de politique 35 Nisker et al, 2005 36 Gilson et Mclntyre, 2005 37 Yates, 2006 Annexe 1 : Résumé des études sur l impact du paiement des soins de santé sur l utilisation des services 38 L élasticité inter-prix compare le changement proportionnel dans le prix d un service (par exemple, les services de santé de clinique publique) à l effet sur l utilisation d un autre service (par exemple un hôpital privé). Les élasticités inter-prix sont positives si une augmentation de prix du service A entraîne une augmentation de l utilisation du service B. 39 L élasticité-prix est une mesure de l effet sur l utilisation, qui compare le changement proportionnel dans le prix au changement proportionnel dans l utilisation. Un chiffre négatif indique que l utilisation baisse quand le prix augmente ; plus le chiffre est important, plus l utilisation change. Lorsque l élasticité est égale à 1, le changement proportionnel dans les frais à payer et l utilisation est le même. 52

UK Rendre les soins de santé gratuits Un guide pour supprimer les frais d utilisation des services de santé La suppression du paiement des soins de santé est une stratégie efficace pour permettre à un plus grand nombre de personnes d accéder aux soins de santé. Elle peut contribuer de façon importante à remettre en bonne voie les Objectifs du millénaire pour le développement en matière de santé infantile et maternelle. À l aide des données de l Ouganda et d autres pays, Rendre les soins de santé gratuits détermine les cinq étapes clés que les décideurs et le personnel technique doivent entreprendre pour supprimer le paiement des soins de santé essentiels. Le guide explique comment : analyser votre position de départ estimer comment la suppression du paiement des soins de santé affectera l utilisation des services estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments mobiliser des fonds supplémentaires communiquer le changement de politique. Rendre les soins de santé gratuits est un guide technique mais il résume aussi les arguments économiques et politiques clés pour la suppression du paiement des prestations de soins. Il démontre que l engagement politique et une communication efficace sont des ingrédients clés d une politique de changement réussie. «un changement de politique pour supprimer le paiement des soins de santé n améliorera pas à lui seul l accès de la population aux soins de santé. La politique doit être mise en place avec succès pour avoir un impact réel sur la santé de la population Vous obtiendrez probablement l impact le plus important si le processus entier, depuis la planification précoce jusqu à la mise en œuvre, est soutenu par un engagement politique et une bonne communication.» PHOTO DE COUVERTURE: FIREW BEKELE/SAVE THE CHILDREN savethechildren.org.uk