Rendre les soins de santé gratuits. Un guide pour supprimer les frais d utilisation des services de santé

Rendre les soins de santé gratuits Un guide pour supprimer les frais d utilisation des services de santé

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Nous sommes l organisation indépendante mondiale qui oeuvre en faveur des droits de l enfant. Nous trouvons scandaleux que des millions d enfants soient toujours privés de soins médicaux, de nourriture, d éducation et de protection élémentaires et nous sommes bien décidés à changer les choses. Save the Children UK est membre de l Alliance internationale Save the Children et transforme la vie des enfants dans plus de 100 pays. Publié par Save the Children I St John s Lane London ECIM4AR UK +44 (0)20 7012 6400 savethechildren.org.uk Première publication 2008 The Save the Children Fund 2008 The Save the Children Fund est une association caritative enregistrée en Angleterre et au pays de Galles (213890) ainsi qu en Écosse (SC039570). Société enregistrée sous le numéro 178159. Cette publication est protégée par des droits d auteur. Sa reproduction à des fins pédagogiques par quelque procédé que ce soit est autorisée, exempte de droits d auteur ou d autorisation préalable. Toute revente est interdite. La reproduction dans toutes autres circonstances nécessite l autorisation préalable par écrit de l éditeur, et pourra donner lieu au versement de droits d auteur. Photo de couverture : Makalaghe, un représentant du Développement communautaire de Save the Children, avec Fatuma Salum Nasuma, deux ans, au Village de Mnolela, district de Lindi, Tanzanie. (Photo : Firew Bekele/Save the Children) Composition par Grasshopper Design Company.

Table des matières Liste des figures Liste des tableaux Remerciements Abréviations v vi vii viii Introduction I L Ouganda et au-delà 5 Le cas de l Ouganda 5 Exemples d autres pays 6 Les cinq étapes 8 Assurer la qualité 10 Dimensions de la qualité 10 Le besoin de politiques complémentaires 10 Comment la qualité des soins influe sur l utilisation des services 12 ÉTAPE I : Analyser votre situation de départ 13 Évaluer si les frais d utilisation sont élevés, moyens ou bas 13 Identifier l efficacité de toute politique d exemption et d exonération 14 Compenser toute perte de revenus au niveau du centre de santé 16

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ ÉTAPE 2 : Estimer comment la suppression du paiement des soins de santé influera sur l utilisation des services 17 Les effets directs de la suppression des frais d utilisation 18 Autres effets à prendre en considération 18 Utiliser l Ouganda comme référence 19 ÉTAPE 3 : Estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments 22 Ressources humaines 22 Médicaments 25 ÉTAPE 4 : Mobiliser des fonds supplémentaires 28 Le cas de l Ouganda : accéder à des ressources permettant de compenser la suppression des frais d utilisation 29 ÉTAPE 5 : Communiquer le changement de politique 31 Impliquer et gérer les parties prenantes 31 Informer le public 32 Résumé et conclusions 33 Références 35 Annexe I : Résumé des études sur l impact du paiement des soins de santé sur l utilisation des services 38 Annexe 2 : Tableaux de calcul des besoins budgétaires en RH et en médicaments au niveau de la communauté et de l hôpital 49 Notes de fin de texte 51

Liste des figures Figure I : Fréquentations mensuelles de nouveaux patients ambulatoires pour tous les services de santé (du gouvernement et d organisations privées à but non lucratif) dans le district de Kisoro 1998 2004 5 Figure 2 : Taux d utilisation des centres de santé publics de proximité par les patients ambulatoires par catégorie socio-économique 2001 2003 6 Figure 3 : Nouvelles fréquentations des personnes de tous âges et des enfants de moins de cinq ans entre juillet 2000 et mars 2002 11 Figure 4 : Budget des médicaments du ministère de la Santé ougandais en termes réels 1999 2004 12 Figure 5 : Tendances des sources de financement contribuant au plan stratégique du secteur de la santé 1997/98 à 2002/03 29 Figure 6 : Allocations du budget de la santé national ougandais par secteur; 1999/2000 et 2002/03 29 v

Liste des tableaux Tableau I : Scénarios possibles découlant de la suppression des frais d utilisation 17 Tableau 2 : Impact sur l utilisation des services en Ouganda 19 Tableau 3 : Utilisation des soins de santé en cas de maladie par quintile 20 Tableau 4 : Définition des catégories de compétences 23 Tableau 5 : Tableau 6 : Tableau 7 : Compétences totales nécessaires en RH pour la EHP malawienne au niveau du centre de santé 24 Coûts nationaux des médicaments de la EHP malawienne au niveau du centre de santé ($ US) pour un an 25 Frais d utilisation : effets sur l utilisation des services de santé résultats de 22 études publiées 38 Tableau 8 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de la communauté 49 Tableau 9 : Besoins totaux en RH qualifiées pour la EHP malawienne au niveau de l hôpital 49 Tableau 10 : Coûts des médicaments au niveau de la communauté ($ US) 50 Tableau 11 : Coûts des médicaments au niveau de l hôpital ($ US) 50 vi

Remerciements Ce guide a été écrit par le Professeur Barbara McPake, Alice Schmidt, Edson Araujo et Dr Christine Kirunga-Tashobya. Nous tenons à remercier tous nos collaborateurs internes et externes pour leurs commentaires et contributions, en particulier Jeffrey Mecaskey, et l équipe santé et VIH de Save the Children. vii

Abréviations DFID DSRP EHP ETP FMI HMIS IST OMD ONG PEPFAR PNB PPTE RH Département pour le développement international (RU) Document stratégique de réduction de la pauvreté Essential Health Package (Formule de santé essentielle) Equivalent temps plein Fonds Monétaire International Health Management Information System (Systèmes d information pour la gestion de la santé) Infection sexuellement transmissible Objectif du millénaire pour le développement Organisation non gouvernementale United States President s Emergency Plan for AIDS Relief (Plan d urgence du Président des Etats Unis pour la lutte contre le SIDA) Produit national brut Pays pauvres très endettés Ressources humaines viii

Introduction Pourquoi supprimer les frais d utilisation? Les frais d utilisation réduisent l accès des personnes aux soins de santé. Ils limitent l utilisation des services par les populations pauvres et rurales, et notamment par les femmes et les enfants, et contribuent à des taux élevés de mortalité infantile, juvénile et maternelle. Ce sont justement ces personnes qui sont le plus frappées par les maladies et qui devront être ciblées pour que les objectifs globaux comme les Objectifs du millénaire pour le développement soient atteints. Supprimer les frais d utilisation s est révélé être une stratégie efficace pour augmenter l accès aux soins de santé. En Ouganda et dans d autres pays, la suppression du paiement des frais de santé, associée à d autres réformes de politique de santé a eu pour résultats une bien plus grande utilisation des services de santé. Ces réformes ont aidé en particulier les pauvres à accéder aux services de santé et ont contribué à une meilleure équité en santé. Ce guide s adresse aux décideurs et au personnel technique dans les pays en développement qui ont l intention de supprimer les frais d utilisation ou qui songent à les supprimer. Il détermine un processus en cinq étapes, qui vous aidera à planifier et à mettre en place avec succès une politique de gratuité des soins. En outre, il vous aidera à maximiser l aide disponible des donateurs, organisations de société civile et autres institutions qui travaillent avec les gouvernements sur la suppression du paiement des frais de santé. Établissement d un consensus La plupart des protagonistes clés dans le domaine de la santé reconnaissent à présent que les frais d utilisation constituent une barrière significative à l accès aux services de santé. Même lorsqu ils sont fixés à un niveau relativement bas, ils empêchent les pauvres d accéder aux soins de santé. Par conséquent, un consensus s est établi reconnaissant le fait que la suppression des frais d utilisation est une étape essentielle pour garantir l accès universel aux soins de santé. Ce consensus a permis à un certain nombre de pays africains subsahariens de supprimer le paiement des soins de santé au cours de la dernière décennie. En outre, plusieurs partenaires de développement, notamment le Département pour le développement international du RU et la Banque mondiale, se sont engagés à étendre le soutien technique et financier aux pays qui développent des politiques pour supprimer les frais d utilisation et qui demandent un tel soutien. Les cartes de la page suivante montrent que les politiques de suppression des frais d utilisation sont devenues de plus en plus populaires en Afrique depuis l an 2000. Utiliser les données de référence Les faits sont clairs : le paiement des frais de santé est un facteur clé qui empêche les pauvres d accéder aux services de santé. En même temps, le fait de supprimer ces frais s est révélé être une stratégie efficace pour améliorer l accès à ces services. Le chapitre suivant étudie en détail le cas de l Ouganda, qui a supprimé les frais d utilisation 1

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ La suppression rapide des frais d utilisation des services de santé en Afrique Au début de la décennie, presque tous les pays exigeaient le paiement des frais d utilisation Le Malawi n a jamais exigé le paiement des soins de santé Services gratuits en Tanzanie pour les moins de 5 ans et la maternité 1993 Soins primaires gratuits en Afrique du Sud 1994 1996 Services gratuits au Niger pour les moins de 5 ans et les accouchements depuis 2006 Accouchements gratuits Sénégal 2006 Tous les services sont gratuits au Libéria depuis fév. 2007 Services gratuits au Burundi pour les moins de 5 ans et les accouchements depuis août 2006 Services gratuits au Soudan pour les moins de 5 ans et les césariennes depuis fév. 2008 Tous les services sont gratuits en Ouganda depuis mars 2001. Au Kenya, accouchements gratuits depuis oct. 2007 Services gratuits en Zambie dans les régions rurales depuis avril 2006 Source : Robert Yates, Département pour le développement international (en arrêtant la politique de «partage des frais») en 2001. Mais les faits ne se limitent pas à l Ouganda. Save the Children UK a réalisé une série d études en 2005 en Afrique de l Est et Centrale, qui ont mis en évidence qu en moyenne, un tiers des personnes malades ne demandent aucun type de traitement, et un autre tiers pratiquent l auto-traitement. La raison la plus communément citée du non recours aux soins de santé est le manque d argent. En Éthiopie par exemple, le coût des services de santé a augmenté de près du double du taux d inflation entre 1984 et 1994. La probabilité qu une personne ait recours à des soins médicaux professionnels au lieu de pratiquer l auto-traitement baisse de façon importante face aux honoraires demandés par les prestataires de service. Ce sont les frais exigés par les centres de santé publics qui ont le plus grand impact sur le nombre de personnes qui optent pour l auto-traitement. 1 Pour chaque augmentation de 10 % des frais des centres de santé, le nombre de personnes ayant recours à l auto-traitement augmente de 2,4 %. 2

INTRODUCTION Le Maroc fait face à un grave problème de santé maternelle, avec des fonds disponibles limités et des services de santé qui dépendent fortement du financement personnel. Une étude a mis en évidence que le fait d augmenter les paiements personnels des frais de santé réduirait encore plus l accès aux soins maternels pour les foyers pauvres et ruraux, dans la mesure où pour les 50 % de femmes les plus pauvres, une augmentation de 10 % des frais d utilisation réduirait de 6,2 % leur accès à un professionnel de la santé qualifié et réduirait de 8 % leur accès à un centre de santé. 2 En Zambie rurale, les enfants de moins de cinq ans sont exonérés du paiement des frais de santé. Une étude a comparé les effets liés au sexe sur l accès des enfants aux soins de santé lorsque des frais d utilisation sont exigés dès l âge de cinq ans. 3 A l âge de trois-quatre ans, les filles avaient deux fois plus de chances que les garçons d être admises à l hôpital ; mais à l âge de cinq-six ans, uniquement deux tiers d entre elles étaient admises. Cela suggère que les frais d utilisation réduisent de façon disproportionnée l accès des filles aux soins de santé. Aborder les autres barrières aux soins de santé Bien que les frais d utilisation soient une barrière très évidente et importante à la capacité des pauvres d accéder aux services de santé, ils ne constituent pas la seule barrière. Save the Children UK a réalisé une récente analyse des facteurs clés qui influent sur l utilisation des soins de santé par les enfants. Au niveau du ménage, les caractéristiques socio-économiques comme la pauvreté, le niveau d éducation et de pouvoir des femmes et les perceptions de la maladie sont des barrières clés qui empêchent les personnes d accéder aux soins de santé. Au sein des systèmes de santé, avec le paiement des frais d utilisation, les coûts de transport, la disponibilité et le coût des médicaments, la mauvaise qualité (perçue) des soins et les coûts d opportunité sont les barrières les plus importantes. Il est vital, pour une mise en œuvre réussie de la suppression des frais d utilisation, que les décideurs comprennent l étendue complète des barrières qui empêchent les gens d accéder aux soins de santé dans leur contexte particulier. Tanzanie ont montré que les coûts de transport représentent 17 % 50 % des coûts directs totaux d accès aux soins de santé (c est à dire tous les coûts médicaux et non médicaux encourus pour l utilisation des soins de santé, y compris, le transport, les honoraires et les coûts des médicaments). En outre, les dépenses en médicaments des ménages ont été estimées représenter entre 29 % et 62 % des dépenses de santé totales des ménages par épisode de traitement. Une évaluation de six pays africains a révélé que des améliorations de la qualité des services (qu ils soient payants ou pas) ont entraîné une plus grande utilisation de ces services, et une mauvaise qualité a entraîné une réduction de leur utilisation. 4 Enfin, un certain nombre d études concluent que les coûts d opportunité liés à la maladie et au recours aux soins sont souvent aussi importants, voire plus importants, que les coûts totaux des honoraires, des médicaments et du transport. 5 Par exemple, des études du Burkina Faso, de l Indonésie, de l Ethiopie, du Sri Lanka et de la 3

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Supprimer le paiement des frais de santé est rentable Les frais d utilisation ont été mis en place pour servir, en théorie, plusieurs objectifs, tels que motiver le personnel de santé et couvrir les dépenses courantes au niveau de l établissement. Mais en pratique, ils ne contribuent que très peu aux dépenses de santé globale ; de plus, ils entraînent des systèmes d administration onéreux. 6 On estime que les frais d utilisation contribuent en moyenne à 5 % au maximum des revenus totaux du secteur de la santé. 7 En même temps, il est clair que la suppression des frais d utilisation, surtout si elle s accompagne de réformes de santé qui améliorent la capacité de réponse à une utilisation croissante, impliquera des exigences supplémentaires en matière de ressources. Il est donc important de s assurer qu un financement supplémentaire est disponible pour les pays qui souhaitent supprimer le paiement. Par exemple, un investissement dans des réformes de santé (y compris la suppression des frais d utilisation) qui permette aux couches les plus pauvres de la population d accéder aux services de santé peut être un élément crucial pour les documents stratégiques de réduction de la pauvreté (DSRP), dont dépend l allégement de la dette selon l initiative sur les pays pauvres très endettés (PPTE). Le leadership et la communication sont clés Dans les pays où la suppression des frais d utilisation a eu un succès, la politique était soutenue et souvent menée par les dirigeants nationaux. En Ouganda, par exemple, le Président Museveni était au premier plan du changement de politique, ce qui a assuré la bonne volonté et le soutien de tous les autres niveaux du gouvernement et de la société. En Afrique du Sud, en Ouganda, en Zambie et au Népal, un fort soutien politique a permis, la suppression des frais d utilisation et la politique a souvent été liée à des élections et campagnes nationales. Les leaders politiques, idéalement les chefs d état, doivent s engager entièrement dans les plans visant à supprimer le paiement des frais de santé, afin d assurer l engagement envers cette politique à tous les niveaux du gouvernement. 8 Obtenir un engagement envers une politique de suppression des frais d utilisation à un haut niveau est crucial. Mais il est essentiel aussi de communiquer le changement de politique et d impliquer les parties prenantes clés, en particulier celles qui pourraient y être opposées. Ceci impliquera l utilisation des médias de masse pour informer la population sur son droit à des soins de santé primaires gratuits, ainsi que d autres moyens de communication, avec des messages spécialement adaptés à des publics plus spécifiques, entre autres, les parties prenantes du gouvernement, le personnel de santé, et autres acteurs, qui sont importants dans la mise en œuvre réussie de la politique. 4

L Ouganda et au-delà Le cas de l Ouganda Le cas de l Ouganda, où les frais d utilisation des services de santé ont été supprimés en mars 2001, est le cas le mieux documenté, et il existe une grande quantité de données disponibles. De ce fait, l expérience de l Ouganda sera fréquemment citée dans ce guide. Les frais d utilisation ont été introduits progressivement en Ouganda à partir de la fin des années 80. À la fin des années 90, les rapports avaient de plus de plus tendance à indiquer que les gens n utilisaient pas les services de santé primaire car ils ne pouvaient pas en payer les frais. Pour tenir compte du niveau de mécontentement populaire, la suppression des frais d utilisation des services de santé a été annoncée dans le cadre de la campagne électorale du Président Yoweri Museveni en 2001. Un grand nombre d éléments de faits illustrent les tendances de l utilisation des services de santé suite à la mise en œuvre de la politique de suppression du paiement des soins de santé. Le Système d information de gestion de la santé (HMIS) régulier a mis en évidence une hausse marquée de la fréquentation de tous les centres de santé du gouvernement et des PNFP (prestataires de soins de santé à but non lucratif) par de nouveaux patients dans une région (voir la Figure I ci-dessous). En outre, une étude réalisée dans la période suivant immédiatement la suppression des frais d utilisation a montré que les gens les plus pauvres utilisaient les services de santé publics beaucoup plus que les gens riches : la subvention des services publics réalisait une distribution progressive (voir Figure 2 ci-après). Figure I : Fréquentations mensuelles de nouveaux patients ambulatoires pour tous les services de santé (gouvernement et PNFP) dans le district de Kisoro 1998 2004 40 000 Fréquentation nouveaux patients ambulatoires 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 jan 98 juil 98 jan 99 juil 99 jan 00 Frais d utilisation supprimés juil 00 jan 01 juil 01 jan 02 juil 02 une augmentation de 160 % jan 03 juil 03 jan 04 juil 04 Légende Fréquentation patients ambulatoires Moyenne variable 12 mois Par Kirunga-Tashobya et al, 2006 5

RENDRE LES SOINS DE SANTÉ GRATUITS : UN GUIDE POUR SUPPRIMER LES FRAIS D UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ Figure 2 : Taux d utilisation des centres de santé publics de proximité par les patients ambulatoires par catégorie socio-économique 2001 2003 1,40 Taux d utilisation par catégorie socioéconomique 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Légendes Plus pauvres Pauvres Riches Plus riches 0,00 jan 01 avr 01 juil 01 oct 01 jan 02 avr 02 juil 02 oct 02 jan 03 avr 03 juil 03 oct 03 jan 04 Source : Kirunga-Tashobya et al, 2006 La Figure 2 montre que l utilisation des services de santé a augmenté suite à la suppression des frais d utilisation, en particulier dans les couches les plus pauvres de la population. Une analyse des données de l étude nationale des ménages en Ouganda avant et après la suppression des frais d utilisation (respectivement 1999 2000 et 2002 2003) commence à montrer un lien de causalité avec la suppression des frais d utilisation. On a demandé aux participants pourquoi ils n utilisaient pas les services de santé, bien qu ils aient déclaré une maladie. Les études ont montré que bien que le nombre de maladies déclarées soit inchangé, la proportion de foyers déclarant ne pas pouvoir utiliser les services de santé à cause de leur coût a baissé de 50 % à 35 %. 9 L augmentation de l utilisation des services était la plus forte pour ceux appartenant aux deux quintiles de revenus les plus pauvres. Ceci montre que c est la suppression des frais d utilisation, plutôt que d autres facteurs, qui a entraîné ce meilleur accès. Les données de l Ouganda mettent clairement en évidence les augmentations impressionnantes de l utilisation des services de santé sur une période prolongée, suite à la suppression des frais d utilisation. Ces augmentations ont également été facilitées par la mise en œuvre de mesures d amélioration de la qualité suite à une rupture de stock temporaire de médicaments qui a donné lieu à une diminution temporaire de l utilisation des services. On s est ainsi assuré de pouvoir répondre à une utilisation accrue des services de santé. Exemples d autres pays De nombreuses études effectuées dans d autres pays ont montré que la suppression des frais d utilisation augmente de façon significative l utilisation des services de santé. A Madagascar, les frais d utilisation ont été supprimés temporairement après une période de crise politique en 2002, au cours de laquelle l économie a été gravement touchée et un nombre important de ménages sont tombés dans la pauvreté. Mais les frais d utilisation étaient toujours en vigueur dans un quart des établissements de santé publique car le nouveau gouvernement n avait pas un bon contrôle de toutes les zones du pays. Néanmoins, une étude a montré un impact significatif sur les niveaux moyens d utilisation dans les 138 centres de santé étudiés. Le contrôle de nombreux facteurs pouvant affecter l utilisation des services a révélé que la suppression du paiement des soins de santé avait été associée à une hausse de 16 % de l utilisation des services. 10 6

L OUGANDA ET AU-DELÀ Au Niger, après la suppression, en 2006, des frais d utilisation pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, les consultations des moins de 5 ans ont quadruplé et les visites pour soins prénatals ont doublé. 11 Une étude au Burundi a montré que l utilisation des services de santé pour les moins de 5 ans a augmenté de 40 % dans l année qui a suivi la mise en place de la gratuité des soins. Et à Bo, Sierra Leone, la suppression des frais d utilisation a multiplié par dix les consultations des enfants de moins de 5 ans. 12 D autres pays, comme le Népal, ont récemment instauré la gratuité des soins. Bien que certaines données disponibles indiquent qu il en résulte une amélioration de l état de santé de la population, des recherches plus approfondies sont nécessaires pour démontrer le lien entre la suppression des frais d utilisation et la santé. 7

Les cinq étapes Ce guide décrit les cinq étapes à suivre pour instaurer la gratuité des soins avec succès et maximiser l utilisation des services de santé. Ce guide démontre, à l aide de données d un éventail de pays et d exemples détaillés, comment estimer l impact de la suppression des frais d utilisation et les besoins en ressources qui en résultent. Voici ces cinq étapes : I : Analyser votre situation de départ Créer une image claire de la situation actuelle dans votre pays. Évaluer si les frais d utilisation sont élevés, moyens ou bas. Identifier toutes politiques d exemption ou d exonération sont-elles efficaces? Déterminer les effets des revenus générés par le paiement des prestations au niveau du centre de santé, en particulier en ce qui concerne la rémunération du personnel et la gestion de l approvisionnement en médicaments. 2: Estimer comment la suppression du paiement des soins de santé influera sur l utilisation des services Vous devez estimer quel impact la suppression du paiement des prestations pourrait avoir sur l utilisation des services. Cette utilisation risque d augmenter dans tous les cas. L étendue de l impact de la suppression des frais d utilisation dans votre pays dépendra : du niveau des frais d utilisation et donc dans quelle mesure ils représentent une barrière à l utilisation des services (voir Étape I) si des mesures complémentaires sont mises en place pour maximiser l impact de la suppression des frais d utilisation (voir Étape 3). 3 : Estimer les besoins supplémentaires en ressources humaines et en médicaments Vous devez estimer les besoins probables en ressources humaines et en médicaments supplémentaires afin de vous assurer que des ressources suffisantes sont disponibles pour couvrir la demande générée par une utilisation accrue, tout en maintenant simultanément la qualité des soins, car les personnes risquent de moins utiliser les services si la qualité baisse. Pour les ressources humaines, vous devrez prendre en considération la structure de la main-d œuvre, le niveau de qualifications et la distribution des tâches. Pour ce qui est des médicaments, vous devrez tenir compte, entre autres, du niveau des prix, de l épidémiologie sous-jacente des infections et des maladies. 13 8

LES CINQ ÉTAPES 4. Mobiliser des fonds supplémentaires Bien que la perte de revenus associée à la suppression des frais d utilisation soit assez modeste pour le système de santé global, le coût pour fournir des services de santé plus importants risque d être relativement substantiel au niveau des centres de santé. De ce fait, vous devrez identifier et exploiter des sources de financement additionnelles. Des fonds additionnels peuvent être disponibles dans le pays, par exemple, à travers des réallocations au sein du secteur de la santé. Ou bien des sources externes, telles que des fonds de donateurs, devront être recherchées. 5. Communiquer le changement de politique Planifier la mise en œuvre de la suppression des frais d utilisation ne s arrête pas à des données et des estimations fiables, ni à l obtention de ressources additionnelles. Vous devrez développer un plan de communication assez tôt dans le projet, en particulier pour les groupes de parties prenantes qui peuvent influencer une mise en place réussie, tels que le personnel de santé et du ministère. Le processus de communication doit être soigneusement géré et mettra en jeu : l implication et la gestion des parties prenantes clés l utilisation des médias de masse pour informer les bénéficiaires, notamment les ménages pauvres et ruraux, qui peuvent être difficiles à atteindre. 9

Assurer la qualité Avant d étudier plus en détail les cinq étapes, il est important de prendre en compte les problèmes concernant la qualité des prestations de soins de santé. La qualité du service est un facteur déterminant clé de l utilisation des services de santé et des résultats sanitaires. La qualité est donc aussi un facteur clé pour la suppression des frais d utilisation ; sans mesures de politique supplémentaires pour assurer que la qualité soit maintenue, les effets de la suppression du paiement des soins de santé ne peuvent pas être maximisés et, au pire, risquent d être négatifs à long terme. Dimensions de la qualité L utilisation des services de santé par la population est fonction non seulement des frais à payer, mais aussi de l attente des utilisateurs à trouver du personnel de santé qualifié réactif, compétent et amical, et de leur accès aux médicaments qui leur sont prescrits. D autres dimensions de la qualité ont aussi un rapport avec, par exemple, les durées d attente et l état des locaux. Mais les données disponibles d un certain nombre de contextes suggèrent que la disponibilité de personnel formé et l approvisionnement en médicaments sont deux des facteurs qui ont la plus grande influence sur l utilisation des services de santé. Une étude réalisée en Guinée a identifié et classé une série de critères que les utilisateurs prennent en considération pour évaluer la qualité des soins de santé primaire offerts. 14 Après avoir organisé 21 groupes cibles de 181 participants, les critères les plus fréquemment mentionnés étaient : disponibilité des médicaments accessibilité aux locaux disponibilité de «bons» médicaments présence de «bons» docteurs état des bâtiments et des salles présence de docteurs. Une autre étude au Zimbabwe s est concentrée sur les opinions des femmes et des infirmiers sur la qualité des soins. 15 Les participantes ont identifié les mêmes problèmes que les infirmiers : mauvaise infrastructure, manque de personnel, manque de médicaments et de fournitures. Lorsqu on les a questionnés sur les tendances des attitudes des infirmières, la réponse générale dans les zones urbaines a été une détérioration constante du comportement des infirmiers. Toutefois, il faut noter que les perceptions et définitions de la qualité par les patients ne correspondaient pas nécessairement à des critères de qualité objectifs. Ces études qualitatives et quantitatives ainsi que beaucoup d autres sur les opinions des utilisateurs en Afrique subsaharienne et dans d autres pays à bas revenus montrent que la disponibilité de personnel formé et l approvisionnement en médicaments influent fortement sur la perception de la qualité des soins par les personnes. Le besoin en politiques complémentaires Une étude au Mali a démontré que le fait de doubler le nombre de médicaments disponibles dans un hôpital public augmenterait de 35 % la 10