ESTIMATION DE LA FONCTION RENALE PAR LA FORMULE DU MDRD SIMPLIFIE AU CHU DE RENNES MDRD PRATIQUE
EVOLUTION D UNE NEPHROPATHIE 100 % 50 % Néphrons résiduels DFG Créatinine plasmatique 10 ml/min Début néphropathie IRC EER Diminution du DFG = 50 % de néphrons détruits
INTERETS DU DFG : NEPHROLOGUE - dépistage et quantification d une complication rénale d une pathologie - suivi d une néphropathie - interprétation d anomalies biologiques (anémie à 30 ml/min, hypocalcémie ) et cliniques (DFG corrélé à l apparition des symptômes) - prise en charge précoce du patient et bonne gestion de la phase prédialytique (FAV lorsque DFG = 15 ml/min, EER quand < 10 ml/min) - adaptation posologique des médicaments dont l élimination se fait exclusivement ou partiellement par voie rénale et précaution particulière (iode, aminosides) - marqueur pronostic cardio-vasculaire, de la mortalité globale (évaluation et intérêt pratique à évaluer)
INTERETS DU DFG : NON NEPHROLOGUE - dépistage et quantification d une complication rénale d une pathologie suivie par le non-néphrologue - suivi d une maladie rénale - interprétation d anomalies biologiques (anémie à 30 ml/min) bof! - adaptation posologique des médicaments dont l élimination se fait exclusivement ou partiellement par voie rénale et précaution particulière En fait, 2 problèmes majeurs Devant une insuffisance rénale, qui ne pas adresser au néphrologue? Eviter la iatrogénie
CLASSIFICATION DES MALADIES RENALES CHRONIQUES* Stade Description Critères nécessaires DFG (ml/min/1.73 m 2) 1 Néphropathie sans IR DFG > 90 et protéinurie, hématurie, ano. morpho 2 IR légère ou normale basse? 60-89 3 IR modérée 30-59 4 IR sévère 15-29 5 IR terminale <15 *KDOQI AJKD 2002;39:S1-S266. KDIGO Levey AS KI2005;67:2089-2100.
LES FONCTIONS RENALES Définition de la fonction rénale = débit de filtration glomérulaire = volume de plasma passant à travers la paroi capillaire glomérulaire (endothélium fenestré du capillaire, membrane basale glomérulaire, podocytes) par unité de temps Mais ne pas oublier qu il existe : - des fonctions tubulaires d une importance considérable (réabsorption de 98 % de l eau filtrée, maintien de l équilibre électrolytique ) - des fonctions endocrines = production d hormones ou enzymes (érythropoïétine, rénine, 1α hydroxylase) = symptômes en rapport avec un déficit de production souvent proportionnels à la diminution du débit de filtration glomérulaire (anémie, hypocalcémie)
FORMULE DE REFERENCE = UV/P Artériole efférente Sécrétion tubulaire Capillaire périglomérulaire Filtration glomérulaire GLOMERULE TUBULE URINE Artériole afférente Réabsorption tubulaire DFG*[substance] plasma TCP = Débit Urinaire*[substance] urine
EXEMPLE DE LA CREATININE Artériole efférente Sécrétion tubulaire GLOMERULE Capillaire périglomérulaire DFG = 180 l/24h [Créat] G = 100 µmol/l TUBULE Diurèse = 2 l/j [Créat] U = 9 000 µmol/l [Créat] p = 100 µmol/l DPR = 900 l/24h Artériole afférente Réabsorption tubulaire DFG*[substance] plasma TCP = Débit Urinaire*[substance] urine
SUBSTANCES DE REFERENCE QUELS CRITERES? Critères absolus - élimination exclusive par le rein donc pas de sécrétion ou de réabsorption tubulaire et pas d élimination extra-rénale - production non modifiée par des facteurs physiologiques ou pathologiques Critères requis pour une mesure de routine - substance endogène - fiabilité, reproductibilité, facilité (et faible coût du dosage) Critère indispensable pour s affranchir du recueil urinaire - production constante dans toutes les conditions qu'elles soient physiologiques ou pathologiques afin que les variations du taux plasmatique ne soient influencées que par les variations du débit de filtration glomérulaire
SUBSTANCES DE REFERENCE REPONDANT AUX CRITERES ABSOLUS Les références = marqueurs exogènes 1- inuline = clairance de l inuline = méthode de référence mais lourde, coûteuse, longue 2- DTPA, iothalamate 3- iohexol (1/2 journée, 4 à 6 prélèvements, effectuée en néphrologie au CHU de Rennes) Méthodes utilisées seulement dans des cas très particuliers (études, détermination précise de la fonction rénale avant don de rein ou de la fonction séparée des deux reins avant néphrectomie, etc ) = réservées aux spécialistes uro-néphrologues
MESURE : MARQUEURS ENDOGENES - créatinine = substance produite par le muscle à un débit constant chez un individu donné et éliminé par filtration glomérulaire - urée = déchet du métabolisme protéique ; taux plasmatique influencé par la fonction rénale mais aussi par la nature de l insuffisance rénale (fonctionnelle ou organique), par les apports protéiques, la fonction hépatique, la prise de corticoïdes, l hémorragie digestive - cystatine C = substance produite par toutes les cellules nucléées de l organisme à un débit constant chez un individu donné et éliminé par filtration glomérulaire (intérêts dans certaines situations particulières mais pas en routine)
CLAIRANCE DE LA CREATININE CALCULEE 1- le taux de créatinine plasmatique est dépendant de l élimination (rénale) et de la production liée directement à la masse musculaire qui est difficile à évaluer pour un patient donné : ainsi la créatininémie prise isolément est un mauvais indicateur de la fonction rénale 2- formule : clairance de la créatinine = (UV)/(P*1.44) -U = µmol/l -P = µmol/l - V = débit urinaire (l/j) valeurs normales = 120 ± 20 ml/min/1.73 m 2 de surface corporelle Problèmes : - le recueil urinaire est soit mal réalisé, soit impossible notamment chez les personnes âgées - sécrétion tubulaire de créatinine variable (se surajoute à la filtration glomérulaire)
RELATION HYPERBOLIQUE INVERSE ENTRE DFG ET CREATININEMIE A une créatininémie de 80 µmol/l peut correspondre un DFG de 20 à 135 ml/min Dépend de la masse Musculaire du patient+++
RELATION DFG REFERENCE ET CLAIRANCE DE LA CREATININE UV/P 30 % des patients ayant une clairance vraie inférieure à 80 ml/min sont classés normaux avec la clairance de la créatinine = surestimation systématique du DFG par la clairance de la Créatinine quand le recueil Urinaire est correctement réalisé METHODE DE MESURE DU DFG A ABANDONNER DFG vrai (ml/min)
CLAIRANCE DE LA CREATININE ESTIMEE Formule de Cockcroft et Gault (ml/min) Clairance estimée = ((140-âge)*poids)/P *(0.85 chez la femme/0.813) = très simple d utilisation - réalisée par tous les laboratoires de ville (Labo privés d analyses: CNAM des professions indépendantes 2004) Problèmes : - nécessite la pesée du patient - sous-estimation croissante du DFG chez les personnes âgées à partir de 75 ans - surestime le DFG chez les obèses, sous-estime chez les sujets maigres - dans l IRC, le Cockcroft surestime le DFG proportionnellement au degré de l IRC du fait de la sécrétion tubulaire (parfois de 100 %)
EFFET DE L ALTERATION DE LA FONCTION RENALE SUR LA SECRETION TUBULAIRE DE CREATININE DFG > 80 40-80 < 40 DFG vrai 113 +/- 32 60 +/- 7 22 +/- 9 Cl créat 134 +/- 45 94 +/- 23 42 +/- 18 Dif Cl créat -DFG vrai Cl créat/dfg 21 34 20 1.16 1.57 1.92 Shemesh KI 1985;28:830-838.
EFFET DU SYNDROME NEPHROTIQUE SUR LA SECRETION TUBULAIRE DE CREATININE DFG Tous les patients albumine > 25.8 g/l albumine < 25.8 g/l DFG inuline 54 63 43 Cl créat 85 86 82 Dif Cl créat - DFG inul Cl créat/dfg 31 23 39 1.57 1.36 1.90 Branten NDT2005;20:707-711.
CONDITIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES ET CREATININE Condition Cl créat Créat Plasm Commentaires Ttt par cimétidine, Bactrim, Lasilix Ingestion de viande bouillie diminue augmente Inhibent sécrétion tubulaire de créat augmente augmente Aug. transitoire du DFG soutenue de gén de créat Végétalien diminue diminue Dim soutenue du DFG et de génération de créat Croissance musculaire anabolisants, croissance aucun augmente Aug. la génération de créat Fonte musculaire dénutrition, amput., CTC aucun diminue Dim. la génération de créat Syndromes oedémateux aucun diminue Aug. Le VD de la créat Cirrhose Surestime Le DFG diminue Dim. la génération de créat
CREATININURIE DES 24HEURES Formule de Cockcroft et Gault (140-âge)*poids)/P*0.813 (*0.85 chez la femme)=uv/p (140-âge)*poids)/0.813 (*0.85 chez la femme) = UV = créatininurie des 24 h # estimation indirecte de la masse musculaire La créatininurie des 24 h est le seul paramètre urinaire peu influencé par des modifications des apports alimentaires et donc le seul qui permette de valider un recueil urinaire des 24h (protéinurie, natriurèse, etc ) Formule basique de vérification du bon recueil 130 à 220 poids (kgs) Femme âgée Homme jeune
DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE ESTIMEE = DFGe Formules initiales dérivées de l étude MDRD (réalisée chez des sujets ayant une néphropathie) Formule du MDRD (1) DFG = 170 * (Créat/88.4) -0.999 * Age -0.176 * Blood Urea Nitrogen -0.170 * Albumine 0.318 * (0.762 si sexe féminin)* (1.18 si sujet noir) = formule un peu complexe Formule du MDRD simplifié (2) DFG = 186 * (Créat/88.4) -1.154 * Age -0.203 * (0.742 si sexe féminin) * (1.212 si sujet noir) exprimé directement en ml/min/1.73 m 2 de surface corporelle 1- Levey AS Ann Intern Med 1999; 130: 461-470 2- Levey AS. JASN 2000; 11: A0828
MODIFICATION DE LA FORMULE MDRD EN 2005 Qu est-ce qui change : le dosage de créatinine - standardisation de la mesure de la créatinine grâce à un étalon = calibration par rapport à la mesure de référence = EFFECTIVE AU CHU DE RENNES LE 23/10/2008 Modification de la formule du MDRD simplifié DFG = 161.5 * (Créat standardisée /88.4) -0.999 * Age - 0.176 * (urée*2.808) -0.170 * (Albumine/10) 0.318 * (0.762 si sexe féminin)* (1.18 si sujet noir) DFG = 175 * (Créat standardisée (μmol/l)/88.4) -1.154 * Age -0.203 * (0.742 si sexe féminin) * (1.212 si sujet noir, 0.763 si sujet japonais, 1.233 si sujet chinois)) Levey AS. JASN 2005; 16: 69A.
MDRD SIMPLIFIE : LA REFERENCE La formule du MDRD simplifié est la seule à avoir satisfait à des critères de choix : Développement sur une large population (1628 patients) DFG de référence = iothalamate = traceur de référence Validée sur des populations différentes du groupe ayant permis de développer la formule Dosage de créatinine calibré par rapport à la technique référence = chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse après dilution isotopique Facilement implantable dans un système de gestion de laboratoire car ne nécessitant ni le poids, ni la taille, Par rapport au Cockcroft, moindre sous-estimation du DFG chez les personnes âgées ++, meilleure performance en cas de surpoids, normalisé/sc
COMPARAISON COCKCROFT ET MDRD Cockcroft (1) MDRD (2) date 1976 1999 Nombre de sujets 249 1628 Type de sujets Non précisé Néphropathie DFG moyen 73 ml/min 40 ml/min/1.73m 2 Méth de référence Clairance de la créatinine iothalamate % de femmes 4 40 % de sujets noirs inconnu 12 Poids moyen 72 79.6 Indexation à la SC non oui 1- Cockcroft DW, Nephron. 1976;16:31-41 2- Levey AS Ann Intern Med 1999; 130: 461-470
RELATION DFG MDRD/COCKCROFT ET DFG IOTHALAMATE 1- Levey AS Ann Intern Med 1999; 130: 461-470
CKD-EPI DFG = a*(créat/b) c *(0.993) âge - a = 166 (femme noire), 163 (homme noir), 144 (femme blanche), 141 (homme blanc) - b = 0.7 (femme), 0.9 (homme) - c = -0.329 (femme avec créat 0.7 mg/dl), -1.209 (femme avec créat > 0.7), -0.411 (homme avec créat 0.9), -1.209 (homme avec créat > 0.9) Ex : créat = 65 μmol/l 45 ans homme blanc > 0,9 homme blanc 0,9 femme blanche > 0,7 femme blanche 0,7 homme noir > 0,9 homme noir 0,9 femme noire > 0,7 femme noire 0,7 131,239035 111,689786 98,9124012 101,136251 151,716048 129,116561 114,024018 119,06821
VALEURS «NORMALES» DE L ADULTE EN FONCTION DE L AGE
EVOLUTION DE LA FONCTION RENALE LIEE A L AGE «baltimore longitudinal study of aging» : 254 sj sains Le DFG diminue de 0.75 ml/min/1.73 m2/an après 30-40 ans avec un DFG moyen à 65 ml/min à l âge de 90 ans mais ce n est pas inéluctable Ainsi, 36 % des sujets n ont aucune diminution du DFG avec l âge et certains sujets de plus de 80 ans ont un DFG supérieur à 90 ml/min De plus, la PAM est corrélée à la baisse du DFG et à une artériosclérose rénale et systémique le vieillissement physiologique de la fonction rénale est sans doute en grande partie expliqué par une néphroangiosclérose bénigne secondaire aux FDR CV traditionnels? Lindeman RD, J Am Geriatr Soc 1985; 33: 278 285.
EVOLUTION DES CLAIRANCES EN FONCTION DE L AGE Cockroft et MDRD/âge Clairance 120 100 80 60 40 20 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Age Cockcroft MDRD créat = 90 poids = 70
DFG ET AGE : QUE CONCLURE? Les patients de cardiologie, endocrinologie et neurologie sont majoritairement des sujets «vasculaires» donc potentiellement atteints d une néphroangiosclérose bénigne Le MDRD est dans cette catégorie de patients globalement fiable patient d orthopédie avec fracture de hanche sans HTA et maladie vasculaire? 2 sujets hommes, 75 ans, 80 kgs, créat = 70 μmol/l 1- AVC à 65 ans, grabataire 2-300 KM de vélo = DFG par MDRD et Cockcroft identiques fonction rénale pourtant différente!
AGE ET SEXE
BMI
INDEXATION? L indexation à la surface corporelle est discuté Ne modifie pas trop les résultats sauf dans les cas extrèmes Problème des obèses : indexer à la SC diminue le DFG et masque l éventuelle hyperfiltration glomérulaire observé chez ces patients potentiellement délétère à long terme Attention par contre quand on adapte la posologie des médicaments : Cockcroft MDRD
LIMITES 1- Production anormalement basse de créatinine Chez les patients cirrhotiques, le MDRD surestime le DFG proportionnellement au degré de l insuffisance hépato-cellulaire (défaut de production de créatine) Amputation, myopathies, corticoïdes, végétaliens 2- Augmentation des entrées de créatinine plus rares Rhabdomyolyse, prise orale de créatine 3- Pas d équilibre de concentration de la créatininémie IRA = estimation de la clairance impossible à partir de la créatininémie (n est plus un reflet de la fonction rénale «instantanée») la valeur obtenue n a d intérêt que pour une adaptation (approximative) de la posologie des médicaments - idem lors de résolution de l IRA, dialyse, CEC, Les formules n ont pas été validées chez les patients à fonction rénale normale (idem MDRD et Cockcroft) +++
IMPRECISIONS MDRD > 60 Relation MDRD/DFG mesuré
Estimated GFR ml/min per 1.73m 2 Estimated GFR ml/min per 1.73m 2 Estimated GFR ml/min per 1.73m 2 Age Sexe Ethnie Estimated GFR ml/min per 1.73m 2 Estimated GFR ml/min per 1.73m 2 Estimated GFR ml/min per 1.73m 2 Diabète/non Greffé/non BMI
DFG CHEZ LES ENFANTS Reco américaines (NKF) : âge inférieur à 18 ans Problème majeur : variation de la masse musculaire pendant la croissance Formule de Schwartz : Cl créat = [0.55*taille (cm)]/[créat P (μmol/l)*0.0113] 0.55 mais 0.45 avant 1 an et 0.7 (adolescent) car augmentation de la masse musculaire prop. plus importante/poids au cours de l adolescence ghj Formule avec créatininémie standardisée non faite Surestimation du DFG quand DFG < 20 ml/min Cystatine C sans doute plus intéressante (Grubb A,. Clin Chem 2005;51:1420-31) Schwartz GJ, Pediatrics 1976, 58 : 259-263.
REFERENCE DFG ENFANTS Pediatrics 2003;111;1416-1421
LA CYSTATINE C Parfois intéressante dans les cas extrèmes (de poids et d âge) Substance sécrétée par toutes les cellules nucléées de l'organisme, filtrée par le glomérule, non réabsorbée, non sécrétée au niveau tubulaire Indépendance par rapport au poids, au sexe et à l'âge de la personne mais augmentée par les corticoïdes, modifiée par les dysthyroïdies (aug. si hyperthyroïdie, dim. si hypothyroïdie), influencée un peu par la masse musculaire? intérêt pour estimation du GFR normal, chez les enfants (personnes âgées?) et patients dysmorphiques Valeurs normales < 0.96 mg/l Clairance estimée = - 4.32 + 80.35/cystatine C (Hoeck) mais X formules différentes et résultats différents
LA CYSTATINE C : MIEUX QUE LA CREATININEMIE POUR LE DFG? Méta-analyse 1 (Dharnidharka 2002) : 46 études la cystatine C est supérieure à la créatinine pour dépister une dim. du DFG et notamment des petites variations du DFG Métaanalyse 2 (Roos 2007) : 24 études la cystatine C a plus de chances de détecter une IR débutante/créat Cystatin C A Paradigm of Evidence Based Laboratory Medicine (Chew J, Clin Biochem Rev Vol 29 May 2008) : la cystatine C est supérieure à la créatinine dans les populations suivantes (personnes âgées, diabétiques, cancer, cirrhose) Dharnidharka VR, Am J Kidney Dis 2002;40: 221-6. Roos JF, Clin Biochem 2007;40:383-91.
LA CYSTATINE C ET RCV : PLUS FORT QUE LA CREATININE La cystatine semble capturer une association avec le DFG et un RCV indépendant du DFG Shlipak. Ann Intern Med. 2006
ALORS LA CYSTATINE C Facteurs de variations posant problèmes : corticoïdes, tumeurs (?) Coût du dosage 20 fois plus que la créatinine Aucune preuve que l utilisation de la cystatine C améliore la prise en charge du patient insuffisant rénal chronique ou est supérieure à la créatinine pour l adaptation de la posologie de certains médicaments Pas d études interventionnelles basées sur le dosage de cystatine C pour améliorer la morbidité ou la mortalité cardio-vasculaire On peut compliquer les formules à loisir (créat + cyst C ) CONCLUSION : dans l attente d un standard de référence pour le dosage de la cystatine C, l estimation du DFG par les formules utilisant la cystatine C ne peut pas être préconisée (Groupe de travail sur mesure du DFG en 01/09)
CLASSIFICATION DES MALADIES RENALES CHRONIQUES : COMMENTAIRES Les formules d estimation du DFG ne sont pas fiables lorsque le DFG est supérieur à 60 ml/min : le résultat sera donc rendu «>60 ml/min/1.73 m 2 de SC» Les recommandations qui vont suivre concernent donc les patients âgés de plus de 18 ans dont le DFG est inférieur à 60 ml/min/1.73 m 2 de SC Ne pas oublier néanmoins qu un patient (surtout jeune) ayant des anomalies urinaires telles qu une hématurie et une protéinurie doit bénéficier d une consultation avec un néphrologue et ce quel que soit le niveau de sa fonction rénale
CONDUITE PRATIQUE (HEGP07) A chaque demande de dosage de créatinine plasmatique pour un patient, le laboratoire de biochimie calcule un DFGe par la formule du MDRD simplifié La fiabilité des résultat est limitée lorsque le DFGe est supérieur à 60 ml/min/1,73 m2 : les résultats sont donc rendus «> 60 ml/min/1.73m 2 L existence d un DFG < 60 ml/min/1,73 m2 non connu justifie la réalisation d examens complémentaires simples à la fois à visée étiologique et pour apprécier le retentissement puis la consultation avec un néphrologue La prise en charge de cette insuffisance rénale dépendra de son niveau, de son retentissement, des comorbidités, de l âge du patient et pourra nécessiter un avis spécialisé (ci-joint document)
INTERETS PRATIQUE DU MDRD POUR TOUT MEDECIN NON NEPHROLOGUE 2 INTERETS MAJEURS 1- dépister une IR puis déterminer si elle nécessite un avis néphrologique urgent, un avis néphrologique non urgent (pouvant attendre le délai de consultation) ou un suivi uniquement par le médecin référent 2- adapter la posologie des médicaments à élimination rénale et déterminer si des précautions sont nécessaires en cas d injections d iode ou administration de drogues néphrotoxiques (aminosides, ) ou fonctionnellement toxiques (IEC, ara2, diurétiques)
AVIS NEPHROLOGIQUE URGENT SANS ATTENDRE LA CONSULTATION Bilan étiologique minimal avant appel du néphrologue - bandelette urinaire : - hématurie microscopique et protéinurie (si protéinurie positive à la BU (quantification sur 24h) mais ne doit pas retarder la prise en charge s il y a urgence) - CRP - échographie rénale (URGENTE si suspicion d IR obstructive, si insuffisance rénale sévère ou si IR rapidement évolutive sinon peut être réalisée en ville) NE DOIT PAS DIFFERER AVIS URGENT SI NON FAITE - NFS plaquettes : recherche d une anémie et d une thrombopénie - LDH et hapto : que si anémie et thrombopénie - électrophorèse des protéines sériques (recherche de gammapathie monoclonale avec hypoγglobulinémie, albuminémie) APPEL UROLOGUE SI INSUFFISANCE RENALE ET DILATATION DES CAVITES PYELO-CALICIELLES Bilan du retentissement - ionogramme sanguin (kaliémie +++, natrémie, réserve alcaline) -calcémie IR évoluée non connue antérieurement (< 20 ml/min) IR rapidement évolutive sauf si facteur fonctionnel évident (diurétiques pour OAP, gastroentérite) IR associée à : -hématurie micro ET protéinurie (quel qu en soit le degré) ET CRP augmentée (et/ou signes généraux) = VASCULARITE? IR associée à une anémie et une thrombopénie (augmentation des LDH)+++ = MAT? syndrome néphrotique (protéinurie > 3gr/24h, albuminémie < 30 g/l) = PBR? Complications de l IR - HTA non contrôlable - Hyperkaliémie - acidose métabolique sévère - Surcharge hydrosodée majeure = HEMODIALYSE? APPEL NEPHROLOGUE sur téléphone d astreinte 02-99-28-97-62
SITUATIONS NE NECESSITANT PAS D AVIS NEPHROLOGIQUE URGENT En fait la question principale est : quels sont les patients dont l IRC ne nécessite pas d emblée une consultation avec un néphrologue et peut être gérée par le médecin généraliste? Réponse : les patients chez qui le bilan clinique, biologique et morphologique initial suggère que l évolution de la néphropathie ne va pas être plus rapide que l évolution «naturelle» de la fonction rénale à savoir une perte de DFG de 1 ml/min/1.73 m 2 /an
QUEL PATIENT NE PAS ADRESSER EN CONSULTATION?
QUELS SONT LES PATIENTS QUI NE NECESSITENT PAS DE CONSULTATION AVEC UN NEPHROLOGUE? (1) 1- Critères indispensables - bandelette urinaire : pas d hématurie ou discrète (traces ou 25 GR/μl) - bandelette urinaire : protéinurie négative ou si protéinurie positive, ne pas adresser si rapport protéinurie/créatininurie < 50 mg/mmol ou si protéinurie des 24h < 0.5 g - HTA contrôlée sous ou sans traitement -pas d évolutivité de la créatininémie durant l hospitalisation - échographie rénale normale (éventuellement faite après l hospitalisation si les critères précédents sont remplis)
QUELS SONT LES PATIENTS QUI NE NECESSITENT PAS DE CONSULTATION AVEC UN NEPHROLOGUE? (2) 1- Critères indispensables (page précédente) ET 2- Tenir compte de l âge et du DFG Ne pas adresser les patients qui répondent aux critères suivants : - 60-69 ans et DFG supérieur à 50 ml/min/1.73 m 2 de SC - 70-89 ans et DFG supérieur à 40 ml/min/1.73 m 2 de SC -> 90 anset DFG supérieur à 30 ml/min/1.73 m 2 de SC
INDIVIDUALISATION DES RECOMMANDATIONS Ces recommandations doivent être adaptées en fonction du patient Le médecin peut juger que les pathologies associées, l état général ou une espérance de vie courte rendent secondaires la prise en charge de l IRC Cette décision n est pas obligatoirement irrévocable et peut toujours être rediscutée en fonction de l évolution du patient Inversement, une fonction rénale peu altérée peut justifier une consultation : - par exemple, en cas d anémie dont le bilan fait suggérer que l insuffisance rénale en est la cause, l instauration d un traitement par EPO doit préférentiellement être fait par le néphrologue Dans le doute 02-99-28-97-62
QUE DIRE AU MEDECIN REFERENT? (1) «Votre patient présente une IR modérée sans anomalies morphologiques ou biologiques urinaires, non évolutive dans le service et ne nécessitant donc pas pour l instant d avis auprès d un néphrologue» Un dosage de la créatininémie devra obligatoirement être réalisée 1 mois après pour s assurer de l absence d évolutivité (moins de 30 %) et en fonction du résultat tous les X = DFG/10 mois (exemple : MDRD = 30 ml/min = contrôle créat 30/10 = 3 mois) : une évolutivité de plus de 30 % nécessitera un avis néphrologique au moins téléphonique (02-99-28-97-62)
QUE DIRE AU MEDECIN REFERENT? (2) L IR étant un facteur de risque indépendant des maladies cardio-vasculaires, il est impératif de contrôler les autres facteurs de risque traditionnels qui sont aussi les facteurs de progression d une maladie rénale chronique : - HTA avec objectif à 130/80 mmhg en utilisant un bloqueur du système rénine angiotensine (SRA) : si HTA difficile à équilibrer ou dégradation de la fonction rénale supérieure à 30 % après SRA = consultation avec un néphrologue - LDL cholestérol avec objectif inférieur à 1 g/l en utilisant une statine - arrêt du tabagisme
QUE DIRE AU MEDECIN REFERENT? (3) Proscrire les AINS et aminosides sauf nécessité absolue avec dans ce cas contrôle de la créatininémie Eviter les examens radiologiques avec produits de contraste iodés ou discuter avec néphrologue si examen indispensable (préparation) Tenir compte du degré de l insuffisance rénale pour adapter la posologie des médicaments à élimination rénale
ADAPTATION DE LA POSOLOGIE DES MEDICAMENTS DANS L IR La détermination du DFG est indispensable pour adapter la posologie des drogues à élimination rénale. La détermination des posologies de ces drogues en fonction du DFG a été établie en utilisant la formule de Cockcroft ou la clairance de la créatinine (donc ml/min) Il faut donc modifier le résultat obtenu avec la formule du MDRD en multipliant par la surface corporelle et en divisant par 1.73 (cf tableur excel associé) pour les patients dont le morphotype apparent suggère que la surface corporelle est très différente d 1.73 m 2 afin que le résultat soit en ml/min (comme dans les recommandations officielles)
CONCLUSION Le MDRD est globalement plus précis dans la détermination de la fonction rénale que la formule de Cockcroft notamment chez les patients âgés Son utilisation en fonction des degrés d insuffisance rénale n est pas encore bien codifiée mais des recommandations simples peuvent être formulées Sa précision n est pas absolue surtout dans les zones de fonction rénale normale : le résultat peut différer de +/-20 % suivant les patients : conséquences minimes L adaptation des drogues à élimination rénale selon le DFG estimé par le MDRD pose quelques problèmes théoriques mais en pratique?