Les répercussions r chez l enfant du trouble psychique du parent, de la vie fœtale f à plus tard... Dr Arnaud Marguglio pédiatre néonatologue NICU CHC site Saint-Vincent, Rocourt,, Liège septembre 2007
La dépression d de la mère m et le développement de l enfant Paediatrics & Child Health 2004; 9(8) : 589-598 Prévalence 13 à 20 % à différencier du «baby blues»,, syndrome du 3 jour 3 (80% cas et bénin), b et de la psychose du post- partum Début des symptômes variable: qqs semaines à qqs mois: les humeurs dysphoriques, la lassitude, l anorexie, l les troubles du sommeil, l anxil anxiété,, la culpabilité excessive et les pensées es suicidaires.
Bases théoriques: le système d attachement Au début d de la vie, le bébéb est confronté à des angoisses catastrophiques, il peut se sentir désorganiser, d anéanti, anti, désintégré (Bick,, Bion), il est confronté à la situation originaire ( Golse) Narcissisme primaire du bébé: b «tout ce qui vient du dehors s impose comme venant du soi» ( René Roussillon) Si le dehors = mère m est satisfaisant, le bébéb intériorise un objet gratifiant, cela permet le développement d d un sentiment basal de confiance en soi Si le besoin n est pas satisfait et que la situation est répétitivement défaillante, d alors se constituera une expérience d insatisfaction de base
Bases théoriques: le système d attachement
Conséquences de la dépression d sur le développement de l enfant
Conséquences de la dépression d sur le développement de l enfant Paediatrics & Child Health 2004; 9(8) : 589-598 Pas d équation : dépression= d trouble de l attachement = développent d anormal de l enfant Beaucoup de facteurs interviennent: Les variations du type, de la gravité, de la chronicité et du moment de la dépression maternelle. les facteurs de risque renforçateurs: une situation défavorable dans la famille, un faible soutien social et un stress financier Tout autre facteur de stress
La prévention est possible, le traitement n en sera que plus efficace... Repérage précoce des symptômes (pré-per per ou post- partum ) permet de modifier l évolution des troubles en raison de la grande plasticité à ce moment dans la vie de la femme. Les femmes enceintes présentent une susceptibilité très s grande et nouvelle à des souvenirs, des affects qui sont inaccessibles à d autres moments de leur vie, état particulier décrit d par Bydlowski en terme de «transparence psychique»,, et de «perméabilit abilité de l inconscient» par Raphaël-Leff Leff,, permettant une approche thérapeutique importante
Le rôle du médecin m ou du pédiatre p de première ligne? 85% mères m accepte le rôle du pédiatre p dans le dépistage et l aiguillage de la dépression d vers des soins primaires de l adulte, Khan et all, Khan et all, Pediatrics 1999 Les pédiatres p limitent leur engagement en raison d une formation incomplète, d un manque de confiance en soi, et d un manque de temps à la consultation. Futur : consultation spécifique prénatal?
La dyade mèrem re-enfant enfant en cas de prématurit maturité
La dyade mèrem re-enfant enfant en cas de prématurit maturité Winnicott (1956) : la préoccupation maternelle primaire = état psychologique particulier oùo la mère m se consacre entièrement au bébé, b, en s adaptant à ses besoins «Si la mère m crée e son bébé, b, le bébéb crée e sa mère. m C est le nouveau-né,, par ses paroles, ses regards, ses réponses, r qui fonde la mère, m la qualifie et la confirme en tant que mèrem» Racamier 2003
Difficultés s psychologiques potentielles chez la mèrem Sentiment majeur de séparations Etablir les deuils Difficulté d accéder au statuts de mèrem Ambivalence
La séparation s d avec son enfant Source d angoisse Blessure narcissique, «on a enlevé mon prolongement» Défaillance maternelle, «les autres me disent les besoins de mon bébé b», sentiment d incompétence, pouvant mener au refus de s occuper du bébéb
Etablir les deuils De l enfant parfait ( se retrouve aussi chez l enfant non prématur maturé malade) : bébéb fragile, décevant d sa maman au niveau narcissique, parfois sentiment de haine vis-à-vis de ce bébé, b, d où un refus d investir, de s y y attacher. Puis sentiment de culpabilité après cela d avoir «ressenti ça» de la grossesse normale à terme : culpabilité, souvenir contrariant, frustration des rêves de la femme enceinte: réalitr alité de la situation: NICU Sentiment de culpabilité,, de mauvaise mèrem
Ambivalence multiple Culpabilité Angoisse Amour Frustration
Difficulté d accéder au statut de mère Par l irruption médicale, m contrariant possible tendance à sur-prot protégé son enfant prématur maturé de part ses particularités s ( => bébéb moins autonome plus tard?): bébéb moins ouvert à l interaction, plus fatigable,plus difficile à tenir dans les bras en cas de complications médicales, m le bébéb est en difficulté =>relation peu gratifiante pour la mèrem
Résumé des risques pour la relation mèrem re-enfantenfant Culpabilité => mauvais mèrem Sentiment d incompétence =>refus de s occuper de son bébé. b Deuil de l enfant parfait et refus d investir Bébé en difficulté,, relation peu gratifiante pour la mère Pas d interaction précoces=>carences émotionnelles, bowlby 1969 Attachement moins sécurisants curisant, Ainsworth 1983 Sur protection maternelle, risque de moins d autonomie de l enfant par la suite
Résumé des risques pour la relation mère-enfantenfant La mère m a besoin de plusieurs semaines avant de s adapter au bébéb et de comprendre ses besoins La reconnaissance du bébéb par sa mère m en tant que personne se fera après s que celui-ci ci ai pu surmonter ses fragilités s et qu il soit en dehors d un danger vital La qualité de la relation dépendra d de la rapidité avec laquelle la mère m reconnaît, interprète et répond r aux besoins de son bébé.
Comment ces mères m en parlent- elles? Quelques morceaux choisis... «c était la dégringolade d dans ma tête...en fait j étais anéantie antie,,...j avais l impression de vivre un truc complètement irréel el» «j angoissais, normalement l accouchement c est un moment de bonheur, non mais pas là, l, làl ça a vraiment été l angoisse, l angoisse de ce qu il allait arriver, l angoisse de voir le bébé, b, même,c est vrai» «c est que j ai pas fait attention, j en ai trop fait, c est tout,,...c est le stress...» «ça a a été super dur, directement elle est partie, je l ai mal vécuv cu,c est pas des moments qu on peut
Comment ces mères m en parlent- elles? Quelques morceaux choisis... «à chaque fois que que quelqu un un s en occupait, ça a me rendait jalouse, j aimais pas ça, ça a me renvoyait en pleine figure que je savais pas m y prendre, c est pas très s valorisant» «je le trouvais pas très s beau,..je l aurais pas dit avant mais je crois que j étais déçd éçue en fait» «..par contre tout de suite, je l aimais, je crois que de toute façon c est pas possible autrement, même en bébéb qui ressemble à E.T., sa mère m l aime, c est obligé» «Ca été galère, re, j ai du rentrer à la maison, toute seule avec mon mari, sans lui,je me effondrée, c est vraiment une grosse blessure»
Le retour à la maison des ( grands) prématur maturés: comment maman perçoit son bébé? Perception d un enfant fétiche, f fragile => sur protection,parfois inadaptée Désir de protection intense et d exclusivité,, comme une compensation au «temps perdu» veulent gérer g tout du quotidien du bébé, b, et seule grande difficulté à le laisser à une tierce ( même au père) p reconstruction narcissique de la mère m a prouver qu elle peut faire tout, toute seule maintenant. Disparition de la préoccupation maternelle primaire lors du retour à domicile Parfois tendance à voir leur enfant comme un corps médical : «la préoccupation médicale m primaire»
Interventions du médical m et para- médical La durée e et la qualité du séjour s au NICU ont un effet majeur sur l établissement du lien mèrem re-enfant, enfant, I.Leddet 1989 Favoriser la proximité de la mère m et du nouveau-né, dès s la salle d accouchement si possible, ou le plus tôt possible dans le NIC Faire intervenir la mère m et le père p dans les soins, sans leur donner le rôle de soignant Favoriser l allaitement maternel Intervention des soins de développementd
Les soins de développementd Principe: modifier l environnement pour minimaliser le stress des prématur maturés s dans les NIC Par quelles interventions? : adapter les stimuli externes : auditifs, vestibulaires, visuels et tactiles grouper les soins infirmiers techniques de soins adapter le positionnement du prématur maturé Cœur du programme = l observation du prématur maturé
Les soins de développementd Observation du bébé Personnel médical Bébé Parents Techniques de soins
techniques de soins L Environnement des soins : un environnement tranquille, faiblement éclairé permettant le repos et le sommeil,, le respect de l intimité et un espace permettant la présence confortable des parents ainsi que la réalisation des soins L évaluation régulière de la douleur et du stress tout au long de l hospitalisation
techniques de soins Le Positionnement d Aide au Développement Le peau à peau ou «kangoroo care»
Positionnement de l enfant
techniques de soins Le nourrissage nourrissage : L implication de la famille et sa participation lors de la mise en place de l alimentation orale Les soins centrés sur la famille: La famille est impliquée dans tout les aspects des soins, invitée à une participation active et à un partenariat avec l équipe soignante. La famille a accès 24H/24 à son enfant hospitalisé,, sans aucune restriction. La famille est encouragée à materner/ paterner paterner durant les soins, à apporter du réconfort et est partie prenante dans les prises de décisions au sujet de leur enfant hospitalisé
En cas de toxicomanie maternelle Drug abuse in Pregnancy and effects on the newborn,, Elsevier, april 2007 Les fragilités s de la mère m couplées à celle du bébé peuvent rendre l attachement difficile. Fragilités s maternelle : stress, dépression, d peu estime de soi, désespoir, d évitement Conséquences de l exposition aux toxiques cocaïne, morphiniques, cannabinoïdes,alcool Fragilités s du bébé: b : syndrome de sevrage
Conséquences de l exposition aux toxiques chez l enfant Néonatal : le syndrome de sevrage irritabilité,, trouble rythme sommeil/éveil, hypertonie, succion non coordonnée Echec potentiel de l allaitement maternel Conséquences à long terme: cocaïne : diminution des scores de développement mental et psychomoteur, trouble de l attention et de la communication morphiniques : moins néfastes n (?) à long terme cannabis, benzodiazepines,, antidépresseurs :?
Soutenir le développement d de l attachement mère (père) re)-bébé - Par l écoute et l élaboration du vécu v des parents -Histoire de la naissance histoire personnelle et familale - Par l échange avec les parents et bébéb -Interactions précoces compétences du bébé b (sensorielles et interactives) compétences des parents échanges informels/formels - Par les temps de réflexion r avec l équipe
Merci pour votre attention