La Réhydratation chez l Enfant Hélène Roy Pédiatre Décembre 2011
Objectifs Reconnaître les signes cliniques de déshydratation Réviser les différents types de déshydratation. Connaître les indications de la réhydratation Savoir prescrire une réhydratation (par voie intraveineuse et par voie orale)
Plan Vignettes cliniques Incidence/épidémiologie Pathophysiologie Principes de réhydratation
Importance du problème Gastroentérite virale : la cause la plus fréquente de déshydratation chez l enfant et une des principales causes de morbidité et mortalité chez enfants <5 ans Mondialement : 1.3 milliards enfants ont au moins 1 épisode de diarrhée par année 4 millions en décèdent par année (15 à 30 % dans certains pays sousindustrialisés)
Importance du problème Aux Etats-Unis (par année): 1,5 millions visites médicales en externe 220,000 hospitalisations 300 décès par an Au Québec (par année) 1/200 à 1/80 enfants de <5 ans hospit pour GE à Rotavirus 2 000 à 2 500 hospitalisations par an sont liées à cette maladie.
Vulnérabilité de l enfant Plus l enfant est jeune, plus il est à risque de déshydratation i.e. surface corporelle grande P/R masse corporelle Pertes insensibles proportionnelles à la surface corporelle Eau totale: 60% du poids corporel (80% chez nné), intra et extra cellulaire (pas de gradient osmotique) et diminue avec âge Dépendance des autres pour s hydrater Incidence élevée de la fièvre, de la diarrhée et des vomissements.
La Réhydratation Repose essentiellement sur : la correction des pertes en eau et en électrolytes le maintien de l équilibre hydroélectrolytique par l utilisation des solutés de réhydratation ( orale ou IV)
La Réhydratation 5 questions à répondre Besoins d entretien? Déficit? Pertes continuelles? Voie orale ou intraveineuse? Déséquilibre acido-basique?
Raisin Garçon de 9 mois 5 à 6 selles liquides par jour depuis 48 hres 2 épisodes de vomissements hier Fièvre légère Boit bien (jus de pomme) mais mange moins
Raisin Examen physique: T 38,2; pds 9,3 kg; SV N Bonne humeur Examen N par ailleurs sauf siège irrité
Raisin Évaluation : % de déshydratation? Paramètres biochimiques:? Réhydratation orale ou intraveineuse?
Signes de déshydratation Poids État général Présences de larmes Présence de salive, muqueuses humides Pli cutané Refill capillaire
La déshydratation Déficit estimé en eau (mls) = 10 X poids kg X % de déshydratation Comment traduire les symptômes + signes de déshydratation en % de déshydratation? Éléments objectifs: Le poids, mais attention au 3ième espace Les signes vitaux
% de déshydratation Type Légère<5% Modérée 6-10% Sévère >10% État général Alerte Fatigue / Irritabilité Léthargie / Apathie Mictions Normales Légère oligurie Oligurie ou anurie Soif N ou Marquée Très marquée Peau N N Pli cutané Muqueuses N ou un peu sèches Sèches Très sèches Larmes Présence Diminution Absence Yeux enfoncés Hémodynamie Pas de changements Tachycardie Hypotension Tachycardie Hypotension Refill N <2 sec >2sec Extrémités Froides Froides Fontanelle N Déprimée Déprimée
Traitement 5 questions au sujet de la réhydratation Besoins d entretien? Déficit? Pertes continuelles? Voie orale ou intraveineuse? Déséquilibre acido-basique? Que feriez-vous pour petit Raisin?
Réhydratation orale Traitement de 1er choix pour la déshydratation légère à modérée, selon L AAP et l OMS. Plus important progrès médical de la seconde moitié du 20ème siècle Permet de traiter efficacement plus de 95% des diarrhées aigues Méthode + ou répandue dans les pays industrialisés?
Réhydratation orale Historique: Civilisations anciennes en Inde et en Chine: solutions avec sucre et amidon (soupe de carottes, eau de riz, eau d ananas) 1940 : usage de solutions de réhydratation par des pédiatres chez des enfants avec de la diarrhée (selon certaine proportion d eau, sucres et sels) 1964: usage de la réhydratation orale basée sur des observations scientifiques(cotransport glucose/na pour absorption intestinale de glucose)
«La réhydratation orale est la seule thérapeutique indispensable» It was the discovery of this mechanism of co-transport of sodium and glucose which the Lancet described as "potentially the most important medical advance this century" ( ORT is in fact the practical realization of this potential).
Réhydratation orale Avantages : Simple Évite l hospitalisation Économique Personnel spécialisé non nécessaire Incidence de complications faible Plus confortable pour le patient Moins risque complication iatrogénique
Réhydratation orale Autres avantages: Implique la famille et rassure les parents sur leurs capacités de jouer un rôle dans les soins de leur enfant. Rapide: aucun retard dans la réhydratation Peut être utilisée dans tous les types de déshydratation
Réhydratation orale Contre-indications: Choc, déshydratation sévère État de conscience altéré Hypernatrémie sévère Suspicion d abdomen chirurgical Incapacité de compenser les pertes liquidiennes
Réhydratation orale Réticence: Manque d informations? Résistance au changement? Dépendance face à la réhydratation intraveineuse? Disponibilité des parents essentielle Contexte hospitalier
Réhydratation orale Solutions orales de réhydratation (S.R.O): Concentration de glucose 1 à 3 % afin d optimiser le transport de Na, de diminuer le catabolisme et de corriger la cétose de jeune Recommandation de WHO: solution avec 75 mmol/l Na, 13,5 gm/l glucides, 65mmol/L chlore, 20mmol/L K et osmolarité 245mOsm/L Disponibles: solutions de maintien ( Na) Pédialyte Gastrolyte
S.R.O Pédialyte Gastrolyte Glucose(gm/L) 25 20 Na(mmol/L) 45 60 K(mmol/L) 20 20 0 Cl(mmol/L) 35 60 Bic(mmol/L) 0 0 0 Citrate(mmol/L) 30 30 0 Solution Maison
Ingrédients Étapes Solution Maison 2 1/2 tasses (625 ml) d'eau 1 1/2 tasse (375 ml) de jus d'orange sans pulpe 1/2 c. à thé (2 ml) de sel 1. Faire bouillir l'eau au moins 1 minute. 2. Ajouter les autres ingrédients.
Réhydratation orale Solutions «maison»: il faut s assurer de la précision des mesures Breuvages populaires (Gatorade,jus,7up) Concentration en sodium excessive ou insuffisante Concentration souvent trop élevée en glucides Produits anti-diarrhéiques: aucun effet sur la prévention et le traitement de la déshydratation
Réhydratation orale Technique: Déshydratation 0-5%: 50 cc/kg en 4 heures Déshydratation 6-10%: 100 cc/kg en 4 heures En pratique 0-6 mois: 30-90cc/hre 6-24mois: 90-125cc/hre >2ans:125-250cc/hre Si vomissements 5-10cc aux 2-5 minutes
Réhydratation orale Évaluation aux 4 heures avec prise de poids Remplacement des pertes estimées(10cc/kg/selle) À volonté par la suite Réalimentation dès la fin des vomissements. Pour le nourrisson allaité, poursuivre l allaitement. Pas de restriction en lactose Voie intraveineuse en cas d échec
Retour à Raisin Déshydratation légère (0-5%): *9.3 kg 50cc/kg = 465cc en 4 heures 30-40 cc aux 10-15 minutes Cuillère, biberon, gobelet, seringue Ne pas oublier pertes continuelles (10cc/kg/selles)
Réhydratation orale Informations aux parents lors des visites de routine; consignes écrites S.R.O à la maison, à la garderie, en voyage, trousse de premiers soins etc Milieu hospitalier: Lui trouver une place dans nos guides de pratique
Abricotine Fillette de 20 mois Fièvre à 40, maussade, ne mange plus depuis 2 jours, boit peu (pédialyte) 10 selles par jour avec des filaments de sang Urine: mêlée aux selles
Abricotine Examen physique: Consciente mais irritable T à 39,7, TA N, RC 150, RR 35, pds=11,5 kg (poids récent = 12,5 kg) Retour capillaire 2 secondes Yeux creux, bouche sèche Fontanelle fermée
Abricotine Paramètres biochimiques: (mmol/l) Bilan ionique: Na =138 (130 à 150) K = 3,5 (3,5 à 5) Cl = 101 (100 à 105) Urée = 8 Créatinine = 40 Glycémie = 3
Abricotine Paramètres biochimiques: Bilan acido-basique: Ph=7,35, pco2=40, HCO3 =18 Culture de selles x 3 Urine: analyse et culture
Abricotine % déshydratation? Urgence? Comment la réhydrater?(oral, IV?) Quel type de déshydratation? Déshydratation isotonique vs hypotonique vs hypertonique? Quelle solution? Volume à administrer? Rapidité?
Déshydratation isonatrémique (Na 135-145 mmol/l) La plus fréquente: 80% Exemple: gastroentérite banale Perte en eau = Perte en Na Pas de gradient osmotique entre les milieux intra et extracellulaire Choc hypovolémique apparait précocement
Traitement déshydratation isotonique Objectif (Na 135-145mmol/L) Correction rapide (<24 heures) du déficit hydrique Remplissage vasculaire si signes de choc ou déshydratation grave(>10%) Une fois stabilisé: Solution Na ( au moins 75mmol/L) et glucose (D5% Nacl 0.45%) Volume = BE+déficit estimé sur 24 heures
État de choc ou de pré-choc Bolus: Lactate Ringer ou NaCl 0.9 20 cc/kg pour l enfant en 5 à 20 min 10 cc/kg pour l adolescent en 5 à 20 min. Répéter au besoin selon la réponse clinique
Besoins d entretien Pertes Normales: Pertes insensibles 50% liquides totaux, soit 400 mls/m 2 /24h Respiration: 15% Peau: 30% Pertes sensibles urinaires (et selles) l autre 50%
Comment calculer BE? Méthode A : selon l âge + le poids Jour 1 nné: 65cc/kg/24h Jours suivants nné: ajouter 10 à 15 cc/kg/24h jusqu à 125cc/kg/24h au jour 7 < 1 an: 90cc à 100cc/kg/24 h* 1-15 ans : 85 - (3 X âge) cc/kg/24h* * Utiliser le poids idéal
Calcul des besoins d entretien Méthode B: Formule de Holliday-Segar * (100 kcal dépensées nécessitent 100cc d eau): Par jour: 0-10 kg: 100cc / kg / 24h 11-20 kg: 1000 + 50cc / kg > 20 kg: 1500 +20cc / kg Par heure: 4,2,1 0-10 kg: 4cc/kg/hr 11-20 kg: 40 + 2cc/kg/hr >20 kg : 60 + 1 cc/kg/hr *méthode la plus utilisée si fonction rénale normale
Calcul des besoins d entretien Méthode C: selon surface corporelle BE (à tout âge)=1500cc/m 2 /24h Utiliser nomogramme(dubois) Nouveau-né :0,3m 2 10 kg et proportion N : 0,5m 2 30 kg et proportion N : 1m 2 Adulte et proportion N : 1,75 m 2
Calcul des besoins d entretien Méthode D: Selon pertes insensibles et sensibles si insuffisance rénale BE=400cc/m 2 /24h(pertes insensibles)+pertes sensibles(selles10cc/kg/selle+urines+vomisse ments) Fièvre pertes insensibles 12%/degré de Tcorporelle >38 0 C
Besoins d entretien Besoins en électrolytes: Na = 2 à 3 mmol/kg/jour, Max 150 mmols K = 2 mmol/kg/jour Connaître d abord la fonction urinaire KCl: 20 à 40mmol/l sur les unités de soins régulières Ajouter au soluté lorsque pas de signe d insuffisance rénale (après 1 ère miction)
Types de Solutés Nouveau-né: D10 % re: Besoins = 6-8mg/kg/min* D10Normosol à partir de l âge de 2 jours Ajuster par la suite le % de glucose selon les glycémies *Glucose: 1 mmol = 180 mg
Solutés Maintien et concentration en NaCl NaCl mmol/l KCl mmol/l Glucose Normosol 40 13 5% (10%nné) NaCl 0.2 % 34 (280mmol/l) 1/3 NaCl 2/3 Glucosé 51 3.3% (187mmol/l) Mixte ½ F 77 5% Normal salin 0,9% 154 Lactate Ringer 130 5,4 13 Bic
Les déficits Déficit estimé en eau(mls) = 10 x poids kg x % de déshydratation Enfant de 15kg déshydraté à 10% Déficit estimé = 10x15x10=1500mls Évaluation incluant le volume de remplissage donné Administration : ½ dans les premiers 8 heures et l autre moitié dans les 16 heures suivantes
Abricotine 11.5 kg(12.5kg récemment) T39,7 0 C, tachycarde, yeux creux Na 138, Cr N Déshydratation isonatrémique >10% Bolus 120cc IV NaCl 0.9%
Abricotine Calculs de la Réhydratation (11.5kg) BE (4,2,1) = 43cc/heure Déficit =10 x10 x11.5 =1150cc On soustrait le bolus de 120cc Nacl 0.9% 1030cc de déficit en 24heures 515cc en 8 heures = 64cc/heure 515cc en 16 heures = 32cc/heure Soluté D5 NaCl 0.45 à 107cc/heure (43+64) pour 8 heures puis 75cc/heure(43+32)pour 16 heures Ajouter 10 mmol KCl/L lorsque l enfant urine Ne pas oublier les pertes continuelles Retour po dès que EG le permet
Pruneau Garçon de 9 mois 8kg Malade depuis 24 heures, diarrhées abondantes liquides 7up «dégazé» Très somnolent, convulsion? de 1 minute dans l ambulance
Pruneau Somnolent, peu réactif T à 38, TA N, RC 150, RR 30, sat 98% Retour capillaire 2 secondes Yeux creux, bouche sèche, fontanelle creuse Na 122mmol/L, Bic 19 mmol/l,cr 30, PH 7.35 Glucose 3 et autres paramètres N
Déshydratation hyponatrémique (Na<130-135mmol/L) Fréquence de 10 à 15% Perte en Na >Perte en eau Espace extracellulaire contracté et espace intracellulaire en voie d expansion Exemples : diarrhée sécrétoire (cholera, Ecoli), réhydratation avec une solution pauvre en Na
Déshydratation hyponatrémique Symptômes et signes: Habituels, mais Neurologiques si hyponatrémie sévère : apathie, nausées, vomissements, risques de convulsions si Na<120, coma
Déshydratation hyponatrémique Na<125mmol/L: considérer maladie sous-jacente (FKP, néphropathie, hyperplasie des surrénales) Si choc, remplissage vasculaire avec NaCl 0,9% Si convulsion ou EG et hyponatrémie aigüe: NaCl 3% 1,5mmol/kg en 15-20minutes puis 1,5mmol/kg en 4 heures (3mmol/kg augmente la natrémie de 6mmols/L soit 1,5mmol/L/h) Si convulsion ou EG et hyponatrémie chronique: NaCl 3% 1,5mmol/kg en 15-20 minutes puis si toujours Sxs 0,5mmol/kg en 4 heures (2mmol/kg augmente la natrémie de 4 mmols/l) *** L objectif est de faire cesser les convulsions (et non de N le Na)
Déshydratation hyponatrémique La vitesse de correction ne doit jamais être plus de 0,5mmol/L/h On vise Na 135 mmols/l En aucun cas dépasser Na 140 mmol/l dans les premiers 24 heures re danger de myélinolyse centropontique (locked-in syndrome)(rare en pédiatrie) Vérifier régulièrement les ions q2-4h, poids et diurèse Retour po dès que EG le permet
Correction hyponatrémie Méthode A si Na >130mmol/l: BE+déficit avec D5%NaCl 0,9%pendant 6 à 12 hres puis D5%NaCl 0,45% (correction sur 24 heures) Méthode B si Na< 130mmol/L: Calcul 1 :BE de Na (2-4mmol/kg/24hres) Calcul 2: déficit Na lié aux pertes(135 x 0,6 x déficit hydrique estimé en L) Calcul 3: Besoin Na pour correction hypo Na (Na désirée- Na actuelle)x 0,6 x poids Kg Besoins totaux de Na = calculs1+2+3 ajoutés à la perfusion de soluté (BE+déficit)
Pruneau 8kg, somnolent, Na 120 mmol/l, déshydratation 10% Objectif : corriger natrémie en 24 heures (de 122 à 135mmol/L à vitesse max 0,5mmol/L/hre) Calculs: BE=800cc/24hres (100cc/kg/h)=33cc/hre Déficit=10 x10 x 8=800cc/24hres(ou 0,8L) Apports en Na: BE 4mmol/kg/24hres=32mmol/24hres Déficit lié aux pertes= 135 x 0,6x 0,8=65mmols Na nécessaire pour correction=(135-122)x 0,6x 8 =62mmols Besoin total=32+65+62=159mmol dans 1600cc Prescription: 1600cc Maison: D5% NaCl 159mmols +16 mmol KCl dans 1600cc. Tx Final: D5% NaCl 0,45% +10mmols KCl/L à 66cc/hre
Cactus 7 mois garçon 8kg T 40C x 3 jours, canicule,vomissements et diarrhées +++ Recette «maison» Gatorade et sel. Irritable, sec, RC160, RR28,TA N Labos: Na 162 mmol/l Bic 17mmol/L, glycémie 3.5,
Déshydratation hypernatrémique (Na > 150) Fréquence de 1à 2 % Perte en eau > Perte en Na Secteur intracellulaire contracté et secteur extracellulaire préservé.
Déshydratation hypernatrémique Exemples: Perte en eau ou pertes hypotoniques: pertes insensibles non remplacées, diurétiques, pertes digestives ou cutanées Gain hypertonique: ingestion d eau de mer, origine iatrogénique(solution hyperosmolaire) Symptômes et signes: Signes habituels absents ou tardifs Léthargie, irritabilité, convulsions, coma, hyperglycémie, hypocalcémie Attention à l enfant qui a soif et qui est peu déshydraté
Déshydratation hypernatrémique (Na >145-150mmol/L) Risque d édème cérébral si correction trop rapide et à l inverse risque de thrombose cérébrale si correction trop lente avec solution trop concentrée en Na Objectif: Na max 0,5mmol/L/h(max12mmol/24hres) Si choc hypovolémique attention bolus lent!!! Correction sur 48-72 heures: Méthode A(si Na <155mmol/l): BE pour 48-72hres+déficit hydrique estimé et on distribue volume total sur 48-72hres( D5%NaCl 0,45%ou D5% NaCl 0,2%) Méthode B (si Na>155mmol/L): Calcul A :BE Calcul B: déficit en eau libre= si <1 an=poids kg x0,6x(na actuelle/na visée -1) = si >1 an = poids kg x 0,5 x ( Na actuelle/na visée -1) A+B distribué sur le temps calculé pour diminuer Na ad 145mmols/L à vitesse max de 0,5mmol/L/hre Solution :750ccD5%(eau libre)=1000ccd5%nacl 0,2%=1500cc D5%NaCl 0,45%
Cactus 8kg, Na 162mmol/L, 10%déshydratation, stable mais EG Calculs de correction: BE 800cc (100cc/kg/24hres) soit 33 cc/h Déficit en eau libre=8 x0,6 x (162/145-1)=0,576L OU 576cc Na doit de 17mmols (164-145)à 0,5mmol/L/h donc prendra 36 heures D5% NaCl 0,45% au lieu d eau libre...on doit doubler le volume de déficit (576cc x 2=1152cc en 36 heures soit 32cc/h On ajoute le BE à 33cc/heure donc le débit du soluté sera de 65cc/h On ajoute 16 mmols de KCl/24h dans les 1560cc (65 x24) de soluté en 24hres Tx final: D5% NaCl 0,45% + 10 mmols KCl/L à 65cc/h Cette vitesse sera après 36heures ou avant si Na trop vite Vérifier Na q2-4h ions et Ca hypoca d étiologie imprécise survient fréquemment Surveiller poids et diurèse Retour à la réhydratation po dès que EG amélioré
Principes de traitement Hypernatrémique = hyponatrémique sévère Rapidité maximale de correction: 0,5 mmol/l/h, 12mmols/jr Viser une natrémie de 135(hypoNa) et 145 (hyperna) mmols/l Corriger le déficit en 24 heures si hypona et 48-72 heures si hyperna afin de respecter les mécanismes d adaptation du SNC Vérifier régulièrement les ions (et Ca) q2-4h, poids et diurèse Retour po dès que EG le permet
Traitement 5 questions au sujet de la réhydratation Besoins d entretien? Déficit? Pertes continuelles? Voie orale ou intraveineuse? Déséquilibre acido-basique??
L équilibre acido-basique Enfant : gaz capillaire ou microméthode Bonne corrélation avec le sang artériel pour le ph, la pco2 et le HCO3 Gaz veineux vs artériel: ph plus bas (0,03), pco2 plus élevée ( 5 à 7) et HCO3 plus bas (0,5 à 1,5)
L équilibre acido-basique Acidose métabolique ph N ou diminué, HCO3 diminué Causes : Pertes alcalines (HCO3) digestives ou rénales Rétention d acides organiques: l acidocétose, l acidose lactique, l acidose due à une intoxication ou à une insuffisance rénale
L acidose métabolique Trou anionique: Na (Cl + HCO3) Normal: 8 à 16 mmol/l Diarrhée Les pertes par drainage ou fistule Élevé: > 16 mmol/l Acidose lactique, acidose diabétique, acidose de jeûne Intoxication (ASA, Méthanol)
L acidose métabolique Manifestations: Hyperventilation Anorexie, nausées, vomissements Hyperkaliémie Hypotension Arythmies cardiaques Coma
L acidose métabolique Traiter d abord la cause! NaHCO3: corriger si ph < 7.0 et / ou si HCO3 < 10 mmol/l et même toujours tenter de corriger la cause avant de prescrire Déficit HCO3= E.B. X 0.6 X poids en Kg Corriger 50% du déficit en 10 minutes; donner le reste lentement selon l évolution E.B. = la quantité d acide ou de base nécessaire pour normaliser le ph
L équilibre acido-basique Alcalose métabolique ph N ou élevé, HCO3 élevé, Causes : Avec perte de Cl: Pertes gastriques de HCl (ex. sténose du pylore) Pertes rénales de NaCl et de KCl reliées aux diurétiques Sans perte de Cl: plus rares Syndromes de Cushing, de Bartter, réglisse++ Administration excessive de NaHCO3 ou de lactate
L alcalose métabolique Manifestations: Hypoventilation Convulsions, tétanie, léthargie Arythmies cardiaques Hypokaliémie Correction: Traiter d abord la cause Soluté salin isotonique avec KCl 40 mmol/l si niveau de Cl très bas
En Résumé 5 questions au sujet de la réhydratation Besoins d entretien? Déficit? Pertes continuelles? Voie orale ou intraveineuse? Déséquilibre acido-basique?
En résumé La déshydratation aigüe chez l enfant demeure un problème de santé important. La réhydratation orale mérite plus d attention de la part de la communauté médicale et doit être bien enseignée aux parents. Si Tx IV, respecter la rapidité max de correction, vérifier ions régulièrement (et Ca)
Questions et commentaires