MÉMORANDUM DE LA en vue des élections fédérales, régionales et communautaires du 25 mai 2014 Introduction Le présent mémorandum couvre les secteurs affiliés à la, à savoir : hôpitaux et polycliniques ; maisons de repos et maisons de repos et de soins ; santé mentale (hôpitaux psychiatriques) ; personnes handicapées (centres d hébergement, entreprises de travail adapté, services d accompagnement) ; promotion de la santé à l école ; planning familial ; prévention et protection au travail. Il doit être lu en complément des mémorandum des partenaires du secteur, et notamment : au niveau intersectoriel : l UNIPSO et l UNISOC ; dans les secteurs hospitalier et des M.R.-M.R.S. : la F.I.H. (Fédération des Institutions hospitalières) ; dans le secteur des institutions s adressant aux personnes handicapées : la FISSAAJ (Fédération des Institutions et Services spécialisés d Aide aux Adultes et aux Jeunes) et l EWETA (Entente wallonne des Entreprises de Travail adapté) ; dans le secteur de la promotion de la santé à l école : la FIMS (Fédération des Institutions médico-sociales).
2 Niveau intersectoriel La sixième réforme de l État La sixième réforme de l État organise le transfert aux entités fédérées d une partie des compétences liées à la santé et à l aide sociale. Dans ce cadre, la demande de : Créer un modèle fédéré de protection sociale, basé sur la concertation sociale et la cogestion avec le secteur (modèle bismarckien). Par «secteur», il faut entendre au minimum : les prestataires de soins, les gestionnaires d institutions de soins, les organismes assureurs, les représentant patronaux et les représentants syndicaux. Un tel modèle repose sur le principe selon lequel le secteur est directement impliqué dans la gestion des matières dans le cadre réglementaire et budgétaire défini par le politique : - Identification des besoins à couvrir et arbitrage des priorités. - Évaluation des moyens, notamment budgétaires, nécessaires pour couvrir les besoins prioritaires. - Définition d une politique, par exemple sur le plan de la programmation, destinée à rencontrer les besoins à court, moyen et long terme. Structurellement, le modèle de gestion est inspiré du modèle INAMI : - Création d un organe de gestion (et non d avis) chargé des compétences liées aux soins de santé et à l aide sociale ; ce regroupement des compétences garantit la solidarité et la cohérence entre les matières gérées : ainsi, un secteur en croissance (historiquement les soins chroniques par exemple) pourrait profiter de moyens de financement d un secteur en décroissance ; des synergies peuvent être créées afin de mener une politique dynamique et transversale. - L organe de gestion est assisté par des commissions de convention ou d accords sur le modèle des commissions fédérales. - L organe de gestion, et les commissions qui lui sont attachées, disposent d un pouvoir d initiative et de décision sur les matières transférées. Le futur organe fédéré de gestion des compétences traitera l ensemble des matières liées à la santé et à l aide sociale. Ceci implique notamment de revoir le mode d organisation régional actuel et de réfléchir sans tabou à une intégration optimale des organes d avis et O.I.P. actuels (AWIPH, PHARE, CWES, CWASS ).
3 Financement et mécanismes de financement En ce qui concerne les frais de fonctionnement, la demande de : Couvrir les frais et dépenses directement liés à l activité journalière de l organisation : équipement et maintenance, infrastructures, transport, informatisation, énergie, charges administratives et légales, etc. En ce qui concerne les frais de personnel, la demande de : Prendre en compte l ensemble des frais liés à tous les travailleurs. À cet égard, une analyse régulière de l emploi doit permettre une évolution structurelle des normes d encadrement et de leur financement. Tenir compte, outre le personnel de base, des cadres du secteur, des nouveaux métiers et des métiers logistiques dans le fonctionnement et le subventionnement des frais de personnel. Financer les frais liés à l ancienneté de tous les travailleurs. Revaloriser les barèmes des fonctions à plus haute responsabilité et financer cette revalorisation afin de maintenir une juste tension salariale et éviter les «pièges à la responsabilité». Intégrer le financement lié aux aides à l emploi dans le financement structurel. Garantir une égalité de traitement entre entreprises à profit social, notamment en ce qui concerne les compléments octroyés dans le cadre des subventions «aide à l emploi». En ce qui concerne les mécanismes de subventionnement, la demande de : Respecter l égalité de traitement entre les secteurs (public ou associatif) dans la liquidation des subventions, appliquer les mêmes règles et les mêmes procédures pour chacun (nivellement par le haut) : hauteur d avance des subventions identique pour tous les secteurs (ex : 85 %), harmonisation des délais de liquidation des soldes (semestriel/trimestriel), indexations des subventions identiques, clés de répartition justes et transparentes), etc.
4 Préfinancer systématiquement toutes les activités des entreprises du secteur. Le cas échéant, prévoir des pénalités en cas de retard dans le paiement des subventions (et prendre en compte des intérêts de retard). Prévoir un financement structurel pluriannuel. Financer adéquatement les coûts engendrés par la mise en place de toute nouvelle réglementation. Intégrer les mesures ponctuelles existantes dans des financements structurels ou à défaut les pérenniser. La qualité des services et des soins vers un modèle moderne de contrôle de la qualité La demande de : Mettre en œuvre un plan de développement durable de la qualité des soins dans les institutions, tenant compte des éléments suivants : expertise des institutions ; spécificités de chaque secteur ; le résident/patient au centre de la démarche ; une réflexion intégrée sur les indicateurs de qualité et un mécanisme d évaluation externe des performances ; un cadre de travail plus attrayant pour les travailleurs ; des institutions plus performantes ; des résultats connus et une communication transparente avec les utilisateurs et les partenaires professionnels. La mise en place d un tel système nécessite des investissements importants. Pour couvrir ces surcoûts, nous demandons un financement public. Dans le secteur hospitalier notamment, un tel plan de développement de la qualité emporte une refonte et une intégration du système actuel d inspection et d agrément.
5 La charte associative La demande de : Mettre en œuvre rapidement et décliner à tous les niveaux de pouvoirs (y compris locaux) et pour tous les types de subsides la Charte associative et ses principes, en concertation avec le secteur associatif. Traduire les engagements de la Charte associative en droits opposables.
6 Spécifiquement au secteur des hôpitaux Les subsides aux infrastructures hospitalières La demande de : Maintenir la courbe de croissance historique des investissements consentis pour les reconstructions et gros travaux de rénovation et d entretien. Ceci implique de garantir aux institutions de soins, transférées dans le cadre de la 6 ème réforme de l État, l ensemble des engagements du passé liés aux infrastructures hospitalières : amortissements et charges financières déjà décidés, qu ils soient ou non déjà intégrés aux BMF ; engagements du calendrier de constructions 2006-2015. Respecter des règles précises, connues d avance et transparentes lors de l attribution et de la répartition des subsides à la construction/rénovation. La mise en place de telles balises doit donner suffisamment de garanties en terme d objectivité et de transparence dans la gestion et le traitement des dossiers instruits (voir supra le chapitre sur la future gouvernance des nouvelles compétences transférées). Accorder la garantie des pouvoirs publics sur les investissements hospitaliers afin de débloquer les financements bancaires. Revoir à la hausse le niveau d investissement historique du budget de la Communauté française dans le financement des constructions, rénovation et extensions des hôpitaux universitaires. Vers un nouveau mode de financement des hôpitaux Tendre vers un financement mixte basé davantage sur des forfaits par pathologies lorsque c est justifié par l évidence scientifique, tout en maintenant un lien aux coûts réels. Tendre vers un financement intégrant le continuum de soins pré et post hospitalier. Assurer un financement correct des missions de base de l hôpital 1 et des coûts de personnel 2. 1 Selon Belfius 2013, le résultat d exploitation courant moyen des hôpitaux belges est en baisse en regard du chiffre d affaires. Alors qu il était de 1,2 % du CA en 2011 (144 millions d euros), il accuse en 2012 une baisse de
7 Limiter la dépendance financière des institutions par rapport à l activité médicale pour l ensemble des coûts fixes liés aux missions de base 3. Valoriser la pratique médicale hospitalière (notamment les permanences) encadrée et intégrée dans des processus de soins de chemins cliniques ; décourager la concurrence extrahospitalière. Rééquilibrer la nomenclature en veillant à une adéquation entre les honoraires et l évolution des pratiques médicales. Revoir la programmation Adapter l offre de soins aux besoins évolutifs de la population ; dans ce cadre, revoir la programmation des lits Sp et des lits G aux besoins accrus de structures de prise en charge d une population vieillissante et/ou atteintes de pathologies chroniques. Revoir les conditions de désignation d un hôpital comme hôpital universitaire. Un hôpital dont tous les services et fonctions sont universitaires doit pouvoir bénéficier de l ensemble des financements spécifiques aux hôpitaux universitaires. 37,7% pour représenter 0,7 % du CA (90 millions d euros). Une série d hôpitaux (29 contre 25 en 2011) ont enregistré un résultat d exploitation courant négatif. 2 Les soins infirmiers financés via le budget des moyens financiers (BMF) souffrent d un sous-financement structurel qui s accentue chaque année et ce, malgré un certain refinancement opéré en 2007 et 2008. En 2012, ce constat peut être posé au seul examen de la progression du chiffre d affaires (+ 3,40 %) en regard de la progression des charges de rémunération (+ 5,30 %). De manière plus précise, plusieurs causes sont identifiées pour expliquer ce sous-financement, citons entre autres : la non-indexation des barèmes (0,78 % octroyés en 2008, 2009 et 2010 ; rien en 2011, 2012, 2013 et sans doute 2014) ; l augmentation des coûts liés au personnel à statut spécial (Maribel notamment) du fait d une non-indexation des subventions ; l ajout de nouvelles normes partiellement financées (ex. développements informatiques imposés aux hôpitaux, ) ; etc. Concrètement, Belfius évalue le sous-financement du BMF à 4,3 % en 2012. Les marges bénéficiaires dans la pharmacie et les services médico-techniques (biologie clinique et imagerie médicale), qui compensaient les déficits structurels du BMF, sont pour leur part également en train de s étioler du fait d une série de mesures d économie successives : dans la biologie clinique et l imagerie médicale depuis 2010 ; réduction de l enveloppe «forfait médicaments» ces dernières années 3 Via le mécanisme des taux de rétrocession des honoraires, ceux-ci participent pour +/- 40 % au chiffre d affaires des hôpitaux. Les deux derniers accords médico-mutuellistes (2012 et 2013-2014) ont dû intégrer une série de mesures d économie qui ne sont pas sans conséquences sur l équilibre financier des hôpitaux. De plus, depuis 2007, nous devons observer une augmentation considérable de l activité «hôpital de jour» et des forfaits y liés.
8 Spécifiquement au secteur des personnes âgées La demande de : Augmenter le nombre de places dans les institutions d accueil pour personnes âgées donc assouplir le moratoire et financer un programme de subside à la construction. Prévoir les moyens nécessaires au renouvellement des infrastructures. Intégrer des exigences en matière d accessibilité et de sécurité tarifaire dans les critères de subsidiation. Diversifier les modes de prise en charge des personnes âgées dépendantes, dans une vision coordonnée et continue : Accélérer la reconversion des lits MR en lits MRS et réserver l accès des MRS aux cas de dépendance les plus lourds en parallèle adapter la programmation. Développer les formes alternatives de prise en charge des personnes âgées ayant démontré leur efficacité : convalescence, revalidation, accueil de jour, de nuit, formules de répit, etc. Assurer l accessibilité à une offre de résidence-service répondant aux besoins de la population, notamment en favorisant un lien étroit entre la résidence-service et une structure d hébergement de soins spécialisée. Diversifier l offre de logement, avec modulation de l accès aux soins : résidences services, habitat kangourou/groupé et autres types d habitat encadré
9 Spécifiquement au secteur des personnes handicapées La se joint aux revendications de : l UFFIPRAH et de la FISSAAJ ; l EWETA. De manière complémentaire et pour ce qui concerne plus spécifiquement le domaine de l accueil de jour des personnes handicapées, la demande le : Maintien du montant de la subvention annuelle accordée à chacun des services sur base de l année 2009 par le biais d une adaptation automatique du budget de l AWIPH consacré aux SAPS. Concrètement, le budget de l AWIPH doit être augmenté proportionnellement au nombre de places nouvellement agréées. Extension des enveloppes de subvention pour permettre aux services d appliquer les diverses conventions collectives qui relèvent de la commission paritaire dont ils dépendent. Accès prioritaire aux aides à l emploi sous forme de contrats APE. Accès égal aux subsides d infrastructures (AWIPH, Loterie Nationale, ) au même titre que les services agréés subsidiés. Ajustement du montant de l allocation des conventions nominatives à la hauteur des services agréés subventionnés. Être prioritairement subventionnés par l AWIPH lorsque le moratoire actuel sera levé.
10 Spécifiquement au secteur de la santé mentale La demande de : Développer une offre de soins en santé mentale centrée sur l usager (soins axés sur l humain), la collaboration (assurer la continuité des soins), la diversité (soins sur mesure) et l approche globale. Procéder à une évaluation de la réforme «psy 107» dans toutes ses composantes et communiquer clairement les résultats de cette évaluation à toutes les parties prenantes. Adapter l offre de soins en santé mentale pour les enfants et les adolescents, sur base d une évaluation «evidence-based» des besoins.
11 Spécifiquement au secteur de la promotion de la santé à l école La demande de : Assurer un financement des P.S.E. qui soit : en adéquation avec leurs missions et les enjeux auxquels ils sont confrontés ; cohérent ; sans discrimination selon l appartenance du centre à tel ou tel réseau.
12 Spécifiquement au secteur des plannings familiaux F.C.P.C. La demande de : Garantir le financement récurrent des achats de pilules contraceptives, pilules du lendemain et préservatifs dans les centres de planning familial. Intégrer les anneaux et patchs contraceptifs dans la mesure «favoriser l accès à la contraception». Garantir le financement récurrent du site Internet www.loveattitude.be, portail des centres de planning familial agréés. Offrir un meilleur remboursement des moyens contraceptifs de longue durée tels que les implants et stérilets. Organiser des campagnes d information et de sensibilisation pour favoriser l accès à la contraception et promouvoir la double protection (contraception + préservatif) afin de prévenir des IST. Organiser des campagnes de prévention des IST et dépistage du VIH auprès d un public large. Cette démarche de prévention et d information doit également toucher les futurs acteurs concernés. Intégrer, dans le cursus des futurs professionnels de la santé (médecins, infirmiers, ), un volet sur la contraception et l IVG, tant dans les aspects médicaux que relationnels, ainsi qu une information sur les missions et spécificités des centres de planning familial. Poursuivre le processus de la généralisation de l EVRAS afin de couvrir les différents niveaux et types d enseignement. Dans le cadre de la généralisation de l EVRAS, pérenniser les APE Plan Marshall 2.Vert. Prévoir, dans un dispositif défini, l évaluation du cadre légal des centres de planning familial, en concertation avec les fédérations de centres de planning familial. Reconnaître la spécificité des médecins généralistes travaillant en centres de planning familial en garantissant le maintien de leur agrément sans limitation d accès à la nomenclature.
13 Spécifiquement au secteur de la santé au travail La demande de : Concevoir la santé au travail comme un enjeu de Santé publique. Les conséquences des dégradations physiques ou psychiques se répercutent sur les dispositifs de sécurité sociale. La santé est un facteur important de l employabilité des personnes : sans un changement de paradigme du système actuel, l allongement des carrières professionnelles fera peser des charges importantes sur le régime de l assurance invalidité. Revoir et revaloriser les missions du Fonds des Maladies Professionnelles et substituer à la logique indemnitaire une logique positive de développement de l employabilité de la population active. Il ne s agit plus seulement de «réparer» la survenance d une perte de revenu consécutive à une incapacité survenue au travail, mais de promouvoir des conditions de travail dépourvues de toute dimension iatrogène et de soutenir toutes initiatives permettant le maintien au travail de la plus grande majorité dans les meilleures conditions. Revoir le financement des Services de Prévention. Le système actuel de financement par des cotisations forfaitaires par travailleur ne permet aucune modulation en fonction des risques, de la taille des entreprises ou de leurs facultés contributives. Le circuit d un financement direct des entreprises vers les SEPP soumet ceux-ci à une pression commerciale excessive. Il échappe à toute forme de contrôle et permet que se mettent en place des circuits qui détournent une partie importante des moyens des finalités premières des SEPP (commissions d apport de clientèle, ristournes diverses, prix de transfert pour le financement des structures et des services des groupes). Un financement par le biais d une cotisation calculée sur la masse salariale et perçue par le FMP permettrait à la fois d introduire plus de justice distributive dans le système et de mettre un terme à certaines dérives actuelles. Elle donnerait au FMP une position centrale dans le pilotage du système. Associer tous les acteurs de terrain. La réforme du financement des SEPP et de la surveillance de santé décidée par les partenaires sociaux en marge de l AIP sur le statut unique montre de manière patente
14 les incohérences auxquelles conduit l absence de structures qui réunissent l ensemble des parties. Aujourd hui, l ensemble du secteur privé non lucratif et du secteur public sont absents des lieux de décision ou de consultation. Les professionnels et les structures en charge de la santé au travail sont exclus du processus de décision. Au sein d un FMP refondé, il sera possible, à l instar de ce qui se fait pour d autres problématiques, d associer réellement et manière transparente, l ensemble des parties intéressées.