FORMATION DES INTERNES A L' ENDOSCOPIE THERAPEUTIQUE SUR MODELE ANIMAL: UNE ETUDE PROSPECTIVE RANDOMISEE A L'ECHELON NATIONAL

FORMATION DES INTERNES A L' ENDOSCOPIE THERAPEUTIQUE SUR MODELE ANIMAL: UNE ETUDE PROSPECTIVE RANDOMISEE A L'ECHELON NATIONAL 1

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DISCUSSION Cette étude a permis de montrer que la formation sur le biosimulateur «EASIE» permettait d'améliorer significativement les performances des internes dans les gestes d hémostase endoscopique par rapport aux étudiants suivant uniquement la formation usuelle dans le cadre des stages hospitaliers. Il s'agit d'un résultat important car il constitue en soi un encouragement à poursuivre l'expérience d'une formation basée sur ce type de modèle éventuellement étendue à d'autres techniques endoscopiques telles que les techniques de résection tumorale en particulier. Il semble également logique de tenter d'étendre le bénéfice de cette formation à l'ensemble des internes de la spécialité. Si une évaluation des performances réelles des jeunes gastroentérologues ainsi formés montrait une amélioration de la qualité de leurs gestes (en termes de taux de succès et de complications) effectués au début de leur pratique autonome, l'incitation à pérenniser ce type de formation et à l'inscrire dans le cursus universitaire serait alors évidente. Malheureusement, une telle évaluation est difficile à mettre en pratique et le relevé des informations éventuellement obtenues serait inévitablement biaisé et incomplet. Il est donc probable qu'il faille s'en tenir à des résultats à court terme comme ceux que nous présentons pour juger de l'intérêt de la formation sur biosimulateur. Si l'amélioration des performances dans la pratique de gestes techniques particuliers comme ici les gestes d'hémostase semble peu contestable, l effet de la formation est moins clair sur l'habileté manuelle, puisque les scores obtenus par les étudiants du groupe intensif, quoique en progression en cours d'année, n'étaient pas significativement supérieurs à ceux de leurs camarades du groupe contrôle. Si cette tendance venait à être confirmée par d'autres études, il faudrait en déduire que ce type de formation n'a qu'un effet limité sur l'habileté individuelle, mais qu'il permet à tout endoscopiste, même peu habile, d'acquérir une maîtrise suffisante des gestes techniques nécessaires. C'e n'est en définitive rien d'autre qui est attendu d'une formation technique: que tous les sujets formés possèdent une compétence équivalente, même si les aptitudes individuelles distinguent le professionnel simplement compétent de l'opérateur doué ou exceptionnel. Des travaux récents ont d'ailleurs montré que les biosimulateurs du type 9

utilisé dans cette étude seraient les modèles les plus pertinents pour une approche des techniques endoscopiques en dehors du patient, notamment par rapport aux simulateurs numériques récemment commercialisés (9,10). Plusieurs facteurs sont à l'œuvre qui modifient la pratique médicale quotidienne et imposent de réviser nos méthodes de formation et d'évaluation des compétences, notamment dans le domaine des techniques médicales. On note ainsi dans la période récente, particulièrement au cours de la dernière décennie: - une évolution de la relation médecin-malade notamment caractérisée par l'émergence puis par le renforcement du droit à l information, sanctionné par la loi de mars 2002. - une évolution de la législation et de la réglementation de l'activité médico-technique qui concerne l'ensemble des procédures misse en œuvre dans l'acte médical dans un but essentiellement sécuritaire; - une évolution de la démographie médicale, qui se caractérise à l'heure actuelle par un déficit de formateurs en même temps que le besoin de formation s'accroît; - des tentatives, plus ou moins abouties mais réelles, d'harmonisation européenne. Dans ce contexte, la formation des jeunes gastroentérologues en endoscopie doit réviser et afficher clairement ses objectifs. Parmi ceux-ci, on peut évoquer en particulier: - la nécessité d'homogénéiser la formation endoscopique de base en réduisant les fortes inégalités de qualité de formation existant actuellement entres CHU ou au sein même des CHU. - L'accélération de l acquisition d un niveau d autonomie en endoscopie courante - la préparation à la pratique de gestes à risque en dehors du malade la diminution de la pression sur des enseignants à la démographie déclinante. A l'issue de cette étude, plusieurs questions restent sans réponse: quel est l impact réel de la formation sur biosimulateur sur les performances en pratique quotidienne? Qui doit bénéficier de cette formation? Quelles techniques enseigner? Des non-médecins pourraient-ils être formés? Enfin, devrait-on accréditer des médecins sur la base de tests sur simulateurs? 10

REFERENCES 1- Gerson LB, Van Dam J. The future of simulators in GI endoscopy: an unlikely possibility or a virtual reality? Gastrointest Endosc 2002;55:608-11 2- Hochberger J, Maiss J, Hahn E. The use of simulators for training in GI endoscopy. Endoscopy 2002;3:727-9 3- Hochberger J, Maiss J, Magdeburg B et al. Training simulators and education in gastrointestinal endoscopy: current status and perspectives in 2001. Endoscopy 2001;33:51-9 - Neumann M, Hochberger J, Felzmann T et al. The Erlanger endo-trainer. Endoscopy 2001;33:887-90 5- Hochberger J, Neumann M, Maiss J, et al. EASIE Erlangen Active Simulator for Interventional Endoscopy- a new biosimulation model. First experiences gained in training workshops. Gastrointest Endosc 1998;7 Suppl.:AB1 6- Maiss J, Hahn E, Hochberger J. A prospective evaluation of 1 EASIE team training workshops on endoscopic hemostasis. Endoscopy 2000;32 Suppl.1:E23 7- Hochberger J, Cohen J, Matthes K et al. New York Society for Gastrointestinal Endoscopy (NYSGE): randomized, prospective comparison of compacteasie-simulator hemostasis training with standard endoscopy education. Gastrointest Endosc 2002;55:AB78 8- Maiss J, Matthes K, Wiesnet J et al. Effects of a one-day intensive hands-on training in endoscopic hemostasis using the compact EASIE simulator. Gastrointest Endosc 2002;55:AB77 9- Gerson L, Van Dam J. A prospective randomized trial comparing a virtual reality simulator to bedside teaching for training in sigmoidoscopy. Endoscopy 2003;35:569-75 10- Sedlack R, Petersen B, Binmoeller K, Kolars J. A direct comparison of ERCP teaching models. Gastrointest Endosc 2003;57:886-90 11

FIGURES FIGURE 1: VUE D'ENSEMBLE DU MODELE EASIE 12

FIGURE 2: EVALUATION DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE D'UNE HEMORRAGIE DUGESTIVE SIMULEE DANS LE MODELE EASIE 2A: Vision endoscopique d'une hémorragie en jet simulée dans le modèle 2B: Evaluation d'un étudiant dans une situation de simulation 13

FIGURE 3: PLANNING DE L'ETUDE 1

FIGURE : ATELIER "HABILITE MANUELLE" a: Evolution des scores d'habileté manuelle au cours de la formation dans le groupe intensif 10 9 8 7 6 5 points 3 2 1 N = Evaluation initiale Avant 2e Training Avant 3e Training Après 1ier Training Après 2e Training Après 3e Training b: comparaison des scores d'habileté manuelle entre les groupes intensif et contrôle lors de l'évaluation initiale (septembre 2001) et finale (juin 2002) 10 9 8 7 6 5 3 Evaluation initiale points 2 06/2002 1 N = 12 12 12 13 13 Hemostase Polypectomie 13 06/2002 *** Hemostase / Polypectomie 15

FIGURE 5: ATELIER " INJECTION / SONDE BIPOLAIRE" 5a: Evolution des scores de performance au cours de la formation dans le groupe intensif 10 9 8 7 6 5 points 3 2 1 N = Evaluation initiale Avant 2e Training Avant 3e Training Après 1ier Training Après 2e Training Après 3e Training 5b: comparaison des scores de performance entre les groupes intensif et contrôle lors de l'évaluation initiale (septembre 2001) et finale (juin 2002) 10 9 8 7 1 6 31 5 3 Evaluation initiale points 2 06/2002 1 06/2002 *** N = 5 5 5 9 9 9 Hemostase Polypectomie Hemostase / Polypectomie

FIGURE 6: ATELIER " HEMOCLIPS" 6a: Evolution des scores de performance au cours de la formation dans le groupe intensif 10 9 8 7 6 5 5 1 points 3 2 1 N = Evaluation initiale Avant 2e Training Avant 3e Training Après 1ier Training Après 2e Training Après 3e Training 6b: comparaison des scores de performance entre les groupes intensif et contrôle lors de l'évaluation initiale (septembre 2001) et finale (juin 2002) 10 9 23 8 23 7 6 5 35 3 Evaluation initiale points 2 06/2002 1 N = 12 27 12 12 13 13 27 13 06/2002 *** Hemostase Polypectomie 17

FIGURE 7: ATELIER " LIGATURE " 7a: Evolution des scores de performance au cours de la formation dans le groupe intensif 10 9 1 9 8 7 8 6 5 12 points 3 2 1 N = Eingangsevaluation Avant 2e Training Avant 3e Training Après 1ier Training Après 2e Training Après 3e Training 7b: comparaison des scores de performance entre les groupes intensif et contrôle lors de l'évaluation initiale (septembre 2001) et finale (juin 2002) 10 9 30 21 8 7 6 5 3 Evaluation initiale points 2 06/2002 1 06/2002 *** N = 12 12 12 13 13 13 Hemostase Polypectomie Hemostase / Polypectomie 18

ANNEXE: FICHES DE RECUEIL DES DONNEES D'EVALUATION Participant N Evaluation (cocher) Initiale (avant formation) Après formation initiale Après 2ème session de rappel Finale Initiales Groupe (cocher) Hémostase Polypectomie EASIE 2001-2002 / HEMOSTASE EVALUATION PAR L'ENSEIGNANT Date Nom, prénom de l'étudiant: Enseignant: Atelier 1- Habileté manuelle 0min 0sec 1.1 insertion de l'endoscope min sec 1.2 repérage de la zone de test: début du test Erreurs notées min sec 1.3 Fin du test (1 = malhabile, 10 = exceptionnellement habile) Commentaires libres 1.2.1 fois: conseils demandés 1.2.2 fois: correction de la prise en mains nécessaire 1.2.3. Autres erreurs 1.2.: nombre total d'erreurs 19

Atelier 2- Traitement hémostatique d'un ulcère hémorragique par injection sclérosante et par sonde bipolaire 0 min 0 sec 2.1 Préparation de l'injection sclérosante (adrénaline 1/1000 = 1cc, NaCl 0,9% = 9cc) Erreurs notées min sec 2-2 Début de recherche du site de saignement 2.3 Site de saignement (entourer N s) Prendre en compte la difficulté du site pour la notation: difficile = + indulgent; facile = + sévère 2. Difficulté du site de saignement min sec 2.5 Positionnement de l'endoscope Erreurs notées min sec 2.6 Début d'injection ( quadrants) Erreurs notées durant l'injection 2.1.1 fois: conseils demandés 2.1.2 fois: erreur de préparation de la solution hémostatique 2.1.3 fois: erreur de connection/réglage 2.1. fois: dommages accidentels 2.1.5. Autres erreurs 2.1.6. Nombre total d'erreurs 2.3.1 Fundus proximal 2.3.2 Antre 2.3.3 Grande courbure 2.3. Petite courbure 2.3.5 Angulus 2.3.6 2.5.1 fois: conseils demandés 2.5.2 fois: correction de positionnement nécessaire 2.5.3. Autres erreurs 2.5.. Nombre total d'erreurs 2.6.1 fois: conseils demandés 2.6.2 fois: correction de positionnement 2.6.3 fois: injection trop profonde 2.6. fois: injection trop superficielle 2.6.5. Nombre d'injections incorrectes 2.6.6. Nombre de perforations 2.6.7. Autres erreurs Les points 2.7 et 2.8 doivent être pris en compte pour la notation du 2.6 2.7 Clarté des instructions à l'assistant(e) 2.8 Précision des instructions à l'assistant(e) min sec 2.9 Fin de l'injection; début de la coagulation bipolaire Erreurs notées durant le traitement min sec Fin de la séance d'hémostase 2.6.8. Nombre total d'erreurs 2.9.1 fois: conseils demandés 2.9.2 fois: correction de positionnement 2.9.3. Nombre de coagulations accidentelles/incorrectes 2.9.. Nombre de perforations 2.9.5. Autres erreurs 2.9.6. Nombre total d'erreurs Le traitement a-t-il été efficace (comparé à une situation clinique réelle)? OUI NON 20

Atelier 3- Traitement d'un ulcère hémorragique par mise en place d'hemoclips 0 min 0 sec 3.1 Chargement de l'hémoclip Erreurs notées 3.1.1. fois: conseils demandés 3.1.2 fois: correction de prise en mains nécessaire 3.1.3 fois: fixation du clip inadéquate 3.1. fois: clip trop tendu 3.1.5 fois: applicateur tombé à terre accidentellement 3.1.6 fois: clip tombé à terre accidentellement 3.1.7 gant coincé dans l'applicateur 3.1.8. Autres erreurs 3.1.9. Nombre total d'erreurs min sec 3.2 Manoeuvre (externe) de largage du clip Erreurs notées min sec 3.3.1Fin de la partie théorique min sec 3.3.2 Insertion endoscope, recherche du site de saignement 3. Site de saignement (entourer N s) Prendre en compte la difficulté du site pour la notation: difficile = + indulgent; facile = + sévère 3.5 Difficulté du site de saignement min sec 3.6 Positionnement de l'endoscope pour clippage Erreurs notées 3.2.1.Clip non largable car mal préparé 3.2.2 fois: conseils demandés 3.2.3 fois: correction de prise en mains nécessaire 3.2. fois: clip trop tendu 3.2.5 fois: impossibilité de faire tourner le clip 3.2.6 fois: clip tombé à terre accidentellement 3.2.7. Autres erreurs 3.2.8. Nombre total d'erreurs 3..1 Fundus proximal 3..2 Antre 3..3 Grande courbure 3.. Petite courbure 3..5 Angulus 3..6 2.5.1 fois: conseils demandés 2.5.2 fois: correction de positionnement nécessaire 2.5.3. Autres erreurs 2.5.. Nombre total d'erreurs min sec 3.7 Début du clippage Les points 3.8 à 3.11 doivent être pris en compte pour la notation du 3.7 Erreurs notées durant le clippage 3.7.1 fois: conseils demandés 3.7.2 fois: correction de positionnement 3.7.3 fois: clippage perdu dans l'estomac 3.7. fois: clip placé à côté de la cible 3.7.5. Distance par rapport à la cible mm 3.7.7. Autres erreurs 3.7.8. Nombre total d'erreurs 3.8 Clarté des instructions à l'assistant(e) 3.9 Précision des instructions à l'assistant(e) 3.10 Nombre de clips placés correctement 3.11 Effet hémostatique min sec 3.10 Fin de la séance de clippage 21

Le traitement a-t-il été efficace (comparé à une situation clinique réelle)? OUI NON Atelier - Ligature de varices 0 min 0 sec.1 Préparation du multiligateur Erreurs notées.1.1 fois: conseils demandés.1.2 fois: mauvaise adapatation du capuchon.1.3 fois: tension trop forte sur le fil.1. fois: fixation incorrecte sur l'endoscope.1.5. Autres erreurs.1.6. Nombre total d'erreurs min sec.2 Fin de la préparation, insertion de l'endoscope min sec.3 Repérage d'une varice, positionnement de l'endoscope Erreurs notées min sec. Début du traitement des La difficulté de la ligature doit être prise en compte pour la notation: facile = + sévère; difficile = + indulgent varices Erreurs notées.5 Nombre d'élastiques placés correctement (à prendre en compte pour la notation du.).3.1 fois: conseils demandés.3.2 fois: repositionnement de l'endoscope nécessaire.3.3 Autres erreurs.3. Nombre total d'erreurs.3.1. Elastique non largable car préparation incorrecte.3.2 fois: conseils demandés.3.3 fois: repositionnement de l'endoscope nécessaire.3. fois: largage de plus d'1 élastique à la fois.3.5 fois: succion de la varice insuffisante.3.6 fois: détachement de l'élastique.3.7 fois: élastique placé à côté de la varice.3.8 fois: largage prématuré de l'élastique.3.9. Distance mm.3.10. Autres erreurs.3.11. nombre total d'erreurs min sec.6 Fin de la séance de ligature.6. La ligature a -t-elle été efficace par comparaison avec une situation clinique réelle? OUI NON 22