Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com. journal homepage: www.elsevier.com/locate/annpla

Annales de chirurgie plastique esthétique (2008) 53, 309 317 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/annpla ARTICLE ORIGINAL Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané unipédiculé de muscle grand droit de l abdomen (115 cas consécutifs) Breast reconstruction with pedicled TRAM flap (a retrospective study of 115 consecutive cases) P. Tribondeau, F. Soffray * Service gynécologie obstétrique, clinique Saint-Martin, allée des Tulipes, 2, rue Camponac, 33600 Pessac, France Reçu le 7 mai 2007 ; accepté le 11 mai 2007 MOTS CLÉS Cancer du sein ; Reconstruction mammaire ; Lambeau musculocutané ; TRAM unipédiculé Résumé But de l étude. Le but de ce travail est d analyser les avantages, inconvénients et résultats de la reconstruction par lambeau musculocutané de grand droit de l abdomen unipédiculé. Patientes et méthodes. Cette étude rétrospective porte sur une série de 115 reconstructions consécutives par lambeau abdominal unipédiculé,réalisées par les deux mêmes opérateurs entre 1994 et janvier 2007. Ces reconstructions étaient réalisées de façon différée ou immédiate après mastectomie pour cancer. La conservation de l étui cutané a été réalisée chaque fois qu elle était possible, pour les reconstructions mammaires immédiates. L étude a pris en compte les complications postopératoires et les récidives carcinologiques avec un recul moyen de 45 mois après la reconstruction. Résultats. Le lambeau de grand droit unipédiculé est fiable et donne des résultats esthétiques stables à long terme en reconstruction mammaire immédiate et en reconstruction mammaire secondaire. Les complications sont dominées par les nécroses de lambeaux (12,2 %) et les complications pariétales (6 %). Les taux de récidives après TRAM unipédiculé sont équivalents à ceux attendus après mastectomie sans reconstruction. Il n y a jamais eu de retard au diagnostic de rechute après reconstruction par TRAM unipédiculé. Les reprises à visée esthétique concernent le sein controlatéral, consistant en la réduction ou cure de ptose pour 31,3 %. Le lambeau a nécessité un remodelage dans 12,1 % des cas. La reprise du sillon sous-mammaire représente le geste le plus fréquent (9/115 7,8 %). Conclusion. Le lambeau musculocutané abdominal unipédiculé de grand droit de l abdomen permet une reconstruction différée, immédiate ou bilatérale synchrone. Ses inconvénients à long * Auteur correspondant. Adresses e-mail : tribondeau@gmail.com (P. Tribondeau), soffray@gmail.com (F. Soffray). 0294-1260/$ see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2007.05.009

310 P. Tribondeau, F. Soffray terme sont les complications pariétales abdominales et l impossibilité de réutiliser la même technique pour une reconstruction controlatérale à distance. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Breast cancer; Breast reconstruction; Myocutaneous flap; Pedicled TRAM flap Abstract Purpose of the study. The purpose of this study is to analyse the advantages, disadvantages and results of the unipediculed TRAM flap. Patients and method. This retrospective study concerns 115 consecutive unipediculed TRAM flaps realised by two surgeons between 1994 and January 2007. These reconstructions were all realised for oncologic pathology and were either immediate or delayed surgery. Concerning the immediate reconstruction, a skin sparing mastectomy has been realised as often as possible for intraductal carcinomas and small invasive carcinomas. For the immediate reconstruction the study takes into account complications and oncologic recurrences with an average backward of 45 months. Results. The unipediculed TRAM flap offers a good reliability and the esthetics results are stable at long-term for immediate breast reconstruction and delayed breast reconstruction. The major complications are flap necrosis (12,2%) and parietal complications (6%). The recurrence rate after mastectomy and unipediculed TRAM flap is equivalent of the recurrence rate expected for mastectomy alone. There were never late diagnostic for recurrence after unipediculed TRAM flap. The esthetic improvement by surgery concerns the opposite breast for 31,3%, it was a mastopexy or reduction. The esthetic improvement of the TRAM flap concerns 14 patients (12,1%). The improvement of inframammary crease was the most frequent improvement (9/ 115 8%). Conclusion. The TRAM flap unipediculed allows a delayed, immediate breast reconstruction or bilateral synchronised breast reconstruction. The long-term disadvantages are the abdominal complications and the impossibility to realise the same technique for a later controlateral reconstruction. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Introduction La plupart des reconstructions mammaires après cancer sont réalisées, en France, par prothèse associée ou non à un lambeau. Le lambeau de grand droit de l abdomen, développé par Hartrampf et al. [1] et le lambeau de dorsal sans prothèse, développé par Delay et al.[2], ont permis de développer les techniques autologues. La technique du TRAM, qui permet une plastie mammaire sans prothèse et une plastie abdominale associée, est intéressante pour des patientes à morphologie compatible (Fig. 1). Dans notre équipe, la technique du TRAM unipédiculé est la reconstruction autologue la plus utilisée. Nous avons réalisé une étude rétrospective des patientes ayant bénéficié de la technique du TRAM unipédiculé. Le but de ce travail est d étudier les complications, les résultats carcinologiques et les reprises à visée esthétique. Patientes et méthodes Patientes Sur une série de 264 patientes consécutives ayant bénéficié d une reconstruction mammaire entre 1994 et janvier 2007, 115 ont bénéficié d une reconstruction par TRAM unipédiculé. Toutes les interventions ont été réalisées par les deux mêmes opérateurs, à deux équipes. Pour chaque patiente, l indication du TRAM était décidée sur la morphologie et le désir de la patiente. L âge moyen est de 48 ans avec des extrêmes de 28 à 68 ans (Tableau 1). Neuf patientes étaient obèses et 22 en surpoids. Toutes les interventions ont été réalisées après mastectomie pour cancer (Tableau 2). Nous avons réalisé 117 reconstructions pour 115 patientes (deux bilatérales) (Tableau 3) : 53 patientes ont bénéficié d une reconstruction immédiate (RMI) dont 42 associées à une mastectomie avec conservation de l étui cutané (MCEC) (Fig. 1) ; 62 patientes ont bénéficié d une reconstruction secondaire (RM2) dont trois étaient des conversions d une technique avec prothèse (deux prothèses simples + une prothèse associée à un lambeau dorsal). Une radiothérapie préopératoire avait été réalisée chez 52 patientes reconstruites (45 %) (Tableau 4): 44 dans le groupe des RM2 (71 %) ; quatre dans le groupe TRAM RMI (36 %) ; quatre dans le groupe TRAM étui (9,5 %). Pour les 53 patientes ayant bénéficié d une RMI, sept (13 %) avaient une rechute locale après traitement conservateur, 12 patientes (22,6 %) avaient un carcinome infiltrant (Tableau 2). Parmi les 62 patientes ayant bénéficié d une reconstruction mammaire secondaire, toutes les lésions mammaires sauf une, étaient infiltrantes.

Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané unipédiculé de muscle grand droit de l abdomen 311 Figure 1 Patiente de 51 ans adressée pour mastectomie gauche avec conservation de l étui cutané pour des lésions de carcinome intracanalaire de haut grade diffus. A. Vue préopératoire de la cicatrice sous-ombilicale médiane de césarienne.b. Vue postopératoire de la reconstruction mammaire gauche par hémi-tram droit. Tableau 1 Présentation de la série clinique. Tableau 4 Traitement par radiothérapie. Nombre de patientes 115 Âge moyen 48 Âge minimum 28 Âge maximum 68 Type RM RMI 53 RM2 63 Conversion prothèse 3 Radiothérapie antérieure 50 Radiothérapie postopératoire 5 Indications RM répartition anatomopatholo- Tableau 2 gique. Rechute locale CCI ou CLI CIC TRAM RMI (n = 11) 3 6 2 TRAM étui (n = 42) 4 6 28 4 TRAM RM2 (n = 62) 61 1 Les mastectomies conservant l étui cutané ont été effectuées pour quatre rechutes locales après traitement conservateur et radiothérapie (9,5 %), dix carcinomes infiltrants ou micro-infiltrants (23,8 %) et 28 carcinomes intracanalaires Tableau 3 Description chirurgicale des TRAM. CIC infiltrant Nombre de patientes 115 TRAM unipédiculé 117 TRAM unipédiculé avec lambeau controlatéral 113 TRAM unipédiculé avec lambeau homolatéral 4 TRAM bipédiculé 0 TRAM bilatéral 2 TRAM RMI 53 TRAM RM2 64 (+ 2 bilatérales) Conversion prothèse TRAM 3 exclusifs (66,6 %). Cinq patientes (12 %) ont été irradiées en postopératoire après mastectomie conservant l étui cutané (MCEC + RMI) dont deux uniquement sur la chaîne mammaire interne et trois sur le sein reconstruit. Technique chirurgicale Nous avons utilisé le muscle grand droit controlatéral au sein reconstruit pour toutes les reconstructions unilatérales alors que pour les bilatérales, nous avons opté pour le muscle homolatéral. Le muscle grand droit a toujours été prélevé en totalité, avec une bande aponévrotique antérieure afin de laisser en plus des volets latéraux de l aponévrose du grand droit prélevé. Dans tous les cas de reconstruction unilatérale, nous avons remplacé le muscle prélevé par un renfort prothétique de polyester (Hi Tec Swing technologies ou Sofradim parietex) totalement recouvert par les volets aponévrotiques antérieurs du muscle grand droit. Pour les reconstructions bilatérales à la partie inférieure, en sous-ombilicale, une partie de bandelette sur 1 cm de large n était pas recouverte. Le lambeau est basculé en position mammaire après ablation des zones à risque de nécrose. Une rotation de 1808 est effectuée pour que l encoche ombilicale soit positionnée à l union des quadrants inférieurs. Méthode Radiothérapie préopératoire TRAM RMI (n = 11) 4 TRAM étui (n = 42) 4 5 TRAM RM2 (n = 62) 44 Radiothérapie postopératoire Cent quinze reconstructions par TRAM entre 1994 et janvier 2007 ont été analysées en prenant en compte les complications, les récidives et les reprises esthétiques.

312 P. Tribondeau, F. Soffray Tableau 5 Nous avons noté les complications majeures et mineures ayant nécessité une reprise chirurgicale (réalisée à cet effet ou associée à un autre temps de la reconstruction) et nous avons comptabilisé les rechutes locales et à distance pour les patientes opérées. Nous avons enfin étudié les gestes de reprise à visée esthétique. Résultats Complications. Mammaire Nécrose lambeau > 20 % 4 < 20 % 10 Nécrose étui cutané < 10 cm 2 2 >10cm 2 3 Abdominale Éventration 7 Nécrose ombilic 1 Sérome abdominal 2 (ponction) Générales Infection abdominale 1 Infection mammaire 1 Phlébite 2 thromboembolique Hémorragie postopératoire 1 Complications (Tableau 5) Trente-quatre (30 %) patientes ont eu au moins une complication. Complications générales Elles ont concerné cinq patientes (4,3 %). Deux patientes ont développé une phlébite profonde en postopératoire objectivée au doppler. Quatre patientes ont été transfusées en postopératoire dont une a nécessité une reprise pour hémorragie postopératoire avec apparition de trouble de l hémostase (coagulopathie de consommation). Deux infections profondes ont nécessité également une reprise chirurgicale pour drainage et parage (une abdominale et une mammaire). Complications spécifiques Les complications spécifiques à l intervention sont essentiellement liées à des souffrances tissulaires ou à des complications pariétales abdominales. Nécroses (Fig. 2). Nous ne déplorons aucune nécrose totale de lambeau mais, 14 patientes (12,2 %) ont nécessité une reprise chirurgicale pour nécrose partielle. Quatre patientes avaient une nécrose de plus de 20 % de la surface du lambeau et dix inférieurs à 20 %. Huit patientes, parmi les 14 nécroses, avaient eu une irradiation thoracique antérieure, avant la reconstruction. La nécrose de l étui cutané a concerné cinq des 42 patientes (11,9 %) ayant bénéficié de la conservation de l étui cutané. Parmi ces cinq patientes, une seule avait eu une radiothérapie thoracique antérieure préopératoire. La nécrose s étendait sur plus de 10 cm 2 dans trois cas et moins de 10 cm 2 dans deux cas. Aucune n était associéeà une nécrose du lambeau. Toutes les nécroses d étui ont été traitées par cicatrisation dirigée et aucune n a nécessité de greffe à distance. Complications pariétales. Les complications pariétales abdominalessontdominées par les éventrations. Sept éventrations ont nécessité une reprise chirurgicale dont une à deux reprises. Les éventrations étaient situées en sousombilicale pour six d entre elles, et une était sus-ombilicale. Les reprises ont été effectuées par laparotomie pour cinq patientes et par cœlioscopie pour deux patientes. Dans tous les cas on a replacé une plaque pour traiter l éventration. Une patiente a dû être reprise chirurgicalement pour nécrose de l ombilic. Deux patientes ont développé en postopératoire des séromes abdominaux traités simplement par ponctions itératives. Rechutes carcinologiques (Tableau 6) Le recul moyen est de 45 mois avec des extrêmes de 140 à trois mois. Dans le groupe TRAM RM2 (n = 62), il n y a aucune rechute locale, une patiente a eu un deuxième cancer du sein Figure 2 Patiente, tabagique, de 64 ans adressée pour une reconstruction mammaire secondaire droite après mastectomie pour carcinome intracanalaire. A. Vue préopératoire. B. Vue postopératoire de la nécrose à 30 % reprise chirurgicalement à j5. C. Vue postopératoire de l asymétrie de volume, symétrisation souhaitable.

Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané unipédiculé de muscle grand droit de l abdomen 313 Tableau 6 Rechutes carcinologiques. TRAM RMI (n = 11) Rechute locale ou 1 1 ganglionnaire Rechute controlatérale 1 Rechute métastatique 1 1 Décès 1 1 TRAM étui (n = 42) TRAM RM2 (n = 62) controlatéral et quatre patientes ont eu une localisation métastatique dont deux sont décédées. Dans le groupe TRAM RMI (n = 53) : pour les patientes ayant eu une RMI sans conservation étui (n = 11), une patiente a eu une rechute ganglionnaire axillaire isolée et une patiente a eu une rechute métastatique dont elle est décédée ; dans le groupe avec conservation de l étui cutané (n = 42), une patiente, dont la lésion initiale était infiltrante, a eu une rechute locale précoce superficielle dans le sillon mammaire externe d un carcinome lobulaire infiltrant qui a été traité par radiothérapie du lambeau + surimpression. La patiente ayant refusé la reprise chirurgicale. Une patiente a eu une atteinte du sein controlatéral qui a nécessité une mastectomie avec reconstruction immédiate par prothèse et symétrisation secondaire par positionnement d une prothèse sous le sein reconstruit par lambeau abdominal. Une patiente initialement traitée pour un carcinome intracanalaire (CIC) par MCEC + TRAM a eu une rechute métastatique d une lésion finalement micro-infiltrante avec embols sur la pièce de mastectomie. Elle en est décédée. Résultat esthétique (Tableaux 7 et 8) Les reprises à visée esthétique concernent le sein controlatéral, le sein reconstruit ou l abdomen. Pour 36 patientes sur 115, au moins un geste de correction à visée esthétique a été nécessaire (31,3 %). Pour 79 patientes aucune reprise chirurgicale à visée esthétique (68,7 %) n a été effectuée. L analyse des reprises esthétiques concerne le sein controlatéral pour 25 patientes (21,7 %). La symétrisation consiste toujours en une cure de ptose associée ou non à une réduction. Dans un seul cas, le volume du sein controlatéral a été augmenté par une prothèse. En cas de RM2 (n = 62), 18 patientes ont été symétrisées. En cas de RMI (n = 53), sept symétrisations ont été nécessaires, une seule fois dans le groupe sans étui (n = 11). Le sein controlatéral au TRAM a dû bénéficier dans trois cas d une mastectomie + RMI (2,6 %), deux fois par lambeau dorsal + prothèse (Fig. 3) et une fois par prothèse simple dans l étui cutané. Le sein reconstruit a bénéficié d un remodelage du lambeau pour 14 patientes (12 %), soit lors de la symétrisation, soit pour six patientes de façon isolée. Sur le sein reconstruit, la reprise du sillon sous-mammaire a été la plus fréquente des reprises esthétiques (neuf fois soit 7,8 %) dont deux fois après conservation de l étui cutané (Fig. 4). Le manque de volume du sein reconstruit a nécessité dans trois cas, la pose d une prothèse sous le lambeau abdominal. Dans deux cas de TRAM sans étui, il s agissait de compenser la perte de volume liée à une nécrose partielle du lambeau et dans un cas la pose de la prothèse sous le lambeau a succédé à Tableau 7 Reprise chirurgicale à visée esthétique. Reprise controlatérale Reprise homolatérale volume Reprise homolatérale sillon TRAM RMI étui (n = 42) 6 0 2 34 TRAM RMI sans étui (n = 11) 1 1 1 9 TRAM RM2 (n = 62) 18 4 6 36 Total (n = 115) 25 5 9 79 Aucune reprise Tableau 8 Reprise esthétique. TRAM sans étui (n = 73) Controlatéral Prothèse controlatérale 1 Réduction controlatérale ou mastopexie post-tram 18 6 RM controlatérale 2 1 Homolatéral Prothèse sous TRAM 2 1 Sillon repris TRAM 7 2 Cytostéatonécrose 0 1 Lipomodelage TRAM 2 2 Abdomen Excès cutanéograisseux sur cicatrice abdominale 10 2 TRAM étui (n = 42)

314 P. Tribondeau, F. Soffray Figure 3 Patiente de 50 ans adressée pour une reconstruction mammaire secondaire après mastectomie gauche pour carcinome canalaire infiltrant. Pas de radiothérapie de paroi. Patiente de 1,60 m, 65 kg, tabagisme modéré. A. Vue préopératoire. B. Vue postopératoire deux ans après reconstruction du sein gauche par TRAM, symétrisation et greffe du mamelon controlatéral. C. Vue postopératoire quatre ans après mastectomie droite et reconstruction mammaire immédiate par lambeau de dorsal et prothèse du fait d une atteinte plurifocale canalaire infiltrante. Figure 4 Patiente de 49 ans adressée pour une reconstruction mammaire secondaire gauche après carcinome canalaire infiltrant. Pas de radiothérapie de paroi. Patiente de 65 kg pour 1,56 m. A. Vue préopératoire. B. Vue postopératoire avant la reprise du sillon. C. Vue postopératoire après la reprise du sillon, sillon mammaire trop bas et remodelage. la reconstruction du sein controlatéral par étui prothèse alors que le volume était initialement satisfaisant. Dans quatre cas, un lipomodelage a été nécessaire pour combler un manque de volume localisé au niveau de la cicatrice supérieure du lambeau. La cytostéatonécrose n a nécessité qu une seule reprise esthétique spécifique en raison d un nodule du quadrant supéro-interne disgracieux. Pour l abdomen, la reprise esthétique des extrémités de la cicatrice abdominale a dû nécessiter une intervention dans 12 cas (10,4 %), dix après TRAM sans étui et deux après TRAM étui. Le résultat esthétique a été jugé par les opérateurs sur photo (Tableau 9). Les résultats étaient classés en trois groupes (bon, moyen, mauvais) en fonction du galbe, du volume, du sillon. Toutes les reconstructions ont été notées en l état, même celles pour lesquelles le programme n est pas terminé. Nous avons constaté que 31 patientes (27 %) n avaient pas achevé leur programme de reconstruction : 3/11 dans le groupe RMI, 11/ 42 dans le groupe étui (26,1 %), 17/62 dans le groupe RM2 (27,4 %). En reconstruction mammaire immédiate, on note 9 % (n = 53) de mauvais résultats alors qu il est de 30,6 % (n = 62) pour les RM2. Les mauvais résultats sont dus à plusieurs facteurs : nécrose importante dans les suites, radiothérapie de paroi (Fig. 5), cicatrice de mastectomie haute située ou reconstruction non achevée. Toutes les patientes, sauf une, referaient cette reconstruction mammaire avec la même technique et la conseilleraient à une amie. Tableau 9 Résultat esthétique. TRAM RMI (n = 11) TRAM étui (n = 42) TRAM RM2 (n = 62) Bon 5 (45,5 %) 25 (59,5 %) 23 (37 %) Moyen 5 (45,5 %) 13 (30 %) 19 (31 %) Mauvais 1 (9 %) 4 (9,5 %) 20 (32 %)

Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané unipédiculé de muscle grand droit de l abdomen 315 Figure 5 Patiente de 60 ans. Radionécrose après traitement conservateur du sein gauche. Reconstruction mammaire immédiate à visée esthétique et en prévention d un sarcome radio-induit. A. Vue préopératoire ; B. Vue postopératoire à un an. C. Macro. Discussion Carcinologie Sur les 115 TRAM effectués, nous avons toujours réséqué et analysé la cicatrice de mastectomie. Dans un seul cas (0,8 %), nous avons retrouvé une rechute locale palpable en peropératoire, cela souligne la faible rentabilité de l analyse systématique des cicatrices de mastectomie en l absence de nodule suspect. En cas de conservation de l étui cutané, pour Uriburu et al. [3], les trajets de biopsie préopératoire doivent être réséqués lors de la mastectomie. Il a décrit trois cas de rechutes cutanées ou sous-cutanées sur les trajets de trocarts avec un recul moyen de 24 mois. La conservation de l étui cutané est maintenant admise pour les carcinomes intracanalaires. Plusieurs études [4 7] ont montré l absence significative de rechute locale pour les patientes ayant bénéficié de la conservation de l étui cutané pour les carcinomes intracanalaires et les petits cancers infiltrants (stade 1). De nombreuses études ont également souligné l absence d augmentation de rechute à distance ou de modification de survie pour les patientes ayant bénéficié d une conservation de l étui cutané dans les cancers in situ et les petits infiltrants inférieurs à 2 cm[4,7]. Dans notre étude, une rechute précoce après conservation de l étui cutané effectué chez une patiente atteinte d un carcinome lobulaire à l union des quadrants externes souligne la difficulté de l exérèse du tissu mammaire situé dans le sillon mammaire externe. Cette rechute a été diagnostiquée cliniquement sous la forme d un nodule tumoral sous-cutané. En cas de rechute locale, dans 96 % des cas, elles se présentent sous forme d une masse palpable en cas de conservation de l étui [8]. Nous n avons retrouvé aucune rechute locale pour les patientes ayant eu un TRAM sans conservation de l étui. Pour Howard et al. [9], les rechutes locales après TRAM ont la même incidence qu après mastectomie simple sur une série de 419 TRAM avec un recul moyen de 4,9 ans. Dans un autre article, Langstein et al. [10] retrouvent 2,1 % de rechute après TRAM, ils insistent sur la fréquence des rechutes superficielles (72 %) par rapport aux rechutes profondes (28 %). Les rechutes superficielles concernent la peau et le tissu sous-cutané. Les rechutes profondes situées parfois sous le lambeau, voire le pédicule, ont un pronostic moins bon que les superficielles (métastases dans 91 contre 67 % dans les superficielles). En ce qui concerne l irradiation des lambeaux, nous avons évité d effectuer une reconstruction mammaire chaque fois qu une irradiation postopératoire était prévue. Néanmoins, nous avons dû irradier a posteriori, au vu des résultats de la pièce de mastectomie, cinq lambeaux, en raison d une sousestimation des lésions en préopératoire. Nous n avons pas constaté sur les lambeaux irradiés de complications esthétiques ou carcinologiques. Cela va dans le sens de l étude de Huang et al. [11] qui n ont pas retrouvé de différence significative, dans l incidence des complications, les rechutes locales ou métastatiques entre les patientes irradiées ou non irradiées après TRAM sur une étude de 191 cas avec un recul de 40 mois. Techniques chirurgicales Comme la plupart des équipes, nous avons opté pour le lambeau controlatéral au sein reconstruit sauf pour les reconstructions bilatérales. Hartrampf et al. [1], dans leur description initiale en 1982, avaient utilisé un lambeau homolatéral et certains auteurs (Clugston et al. [12]) prônent l utilisation du lambeau homolatéral. Celle-ci diminuerait la tension sur le pédicule et donc les nécroses du lambeau ; le modelage serait plus facile. Enfin, selon Petoin [13], une radiothérapie de paroi ou mammaire interne effectuée avant le TRAM homolatéral n augmente pas les complications. Nous avons toujours prélevé le muscle dans sa totalité en laissant une bandelette aponévrotique centrale à sa face antérieure sur 2 cm. Hartrampf et al. avaient proposé de préserver une bandelette musculaire externe. Cela n est réalisable que si les perforantes ne sont pas trop externes. L utilisation d un treillis de fil non résorbable totalement recouvert par les volets aponévrotiques antérieurs a été systématique. Malgré le treillis, le taux d éventration est de 7 sur 115 (6,1 %), à peu près équivalent au taux de la série de Petit et Rietjens [14], soit 7 %. Il est légèrement plus élevé que dans

316 P. Tribondeau, F. Soffray l étude de Paige et al. [15] et plus élevé que dans d autres séries (Hartrampf et al., Slavin et al., Petoin) [1,7,13]. L importance du recul peut expliquer ce taux plus élevé dans notre étude puisque les patientes réopérées pour éventration l ont été plusieurs années après le TRAM. Les nécroses de lambeau reprises chirurgicalement concernent 14 patientes sur 115. Ce taux varie d une étude à l autre, de 0 à 10 %, les nécroses liées au début de l expérience et l importance du nombre de nécrose peu étendue, 71,4 % des patientes ont une nécrose étendue sur moins de 20 % (10/14), dont certaines auraient pu être gérées médicalement, peuvent majorer artificiellement ce taux dans notre étude. Esthétique Dans notre série, la majorité des reconstructions par TRAM n a pas nécessité de correction controlatérale. Seulement 31,3 % ont nécessité une symétrisation. Pour Clough et al. [16], concernant les reconstructions par lambeau abdominal, il est noté 33,9 % de symétrisation controlatérale. Si l on se réfère à des études concernant les reconstructions par prothèses simples, c est l inverse qui est effectué (de 74,2 à 82 % pour la série de Fabre et al.[17]). Dans notre série, toutes les symétrisations controlatérales, sauf trois, ont consisté en une réduction ou mastopexie. Une seule fois le volume du lambeau a été insuffisant et la correction controlatérale a consisté en une augmentation de volume par prothèse. Deux fois, il a fallu adapter le volume du fait d une reconstruction controlatérale. Le modelage du lambeau a nécessité neuf reprises. Deux fois son volume a été insuffisant à la suite d une nécrose. La pose d une prothèse de rattrapage a certainement compromis le bénéfice d une reconstruction autologue. Une alternative plus actuelle pourrait être un lipomodelage. Dans la littérature (Spear et al. [18]) le lipomodelage est proposé pour corriger des déformations ou des défects par injections des graisses. Dans notre série, quatre lipomodelages ont permis d améliorer un défaut de volume de la partie supérieure du lambeau malgré un enfouissement après désépidermisation. Neuf fois le sillon sous-mammaire a dû être repris sous anesthésie générale (Fig. 4), soit en raison du déroulement du sillon dans sa partie interne correspondant au passage du muscle controlatéral, soit en raison d une descente globale due à la tension de la plastie abdominale. Fayman et al. [19] soulignent l impact de l orientation du lambeau et de la prise du lambeau homolatéral ou controlatéral dans les résultats esthétiques concernant, notamment le sillon sous-mammaire, le galbe axillaire et la projection inférieure du sein reconstruit. Les corrections d excès cutanéograisseux à l extrémité de la cicatrice de plastie abdominale sont relativement fréquentes (10 %), elles ont toujours été effectuées dans le cadre d une reprise globale esthétique. Nous avons trouvé que le résultat esthétique des TRAM est globalement meilleur pour les reconstructions mammaires immédiates, notamment lorsque l étui est conservé. Kroll et al. [20] ont montré que le résultat esthétique jugé par neuf chirurgiens non plasticiens était meilleur pour les reconstructions immédiates que pour les différées et pour les bilatérales que pour les unilatérales sur 237 TRAM consécutifs. Slavin et al. [7] et Hidalgo [21] montrent que le résultat esthétique de l étui est supérieur. Losken et al. [22] ont retrouvé que le taux de symétrisation était significativement plus faible en reconstruction immédiate lorsqu une RMI avec TRAM est effectuée, 11 % en reconstruction immédiate. Pour Clough et al. [16], des reconstructions par TRAM permettent un résultat stable dans le temps dans 90 % des cas contrairement aux reconstructions avec implant. Conclusion La reconstruction par lambeau unipédiculé de grand droit est intéressante pour les patientes à morphologie compatible, notamment lorsqu une irradiation pariétale a été préalablement effectuée. La bonne tolérance à la radiothérapie de ces lambeaux est également un atout pour ce type de reconstruction, notamment lorsqu elle est associée à une mastectomie conservant l étui cutané. L aspect, la consistance naturelle, la plastie abdominale associée etla pérennité du résultat dans le temps constituent un incontestable intérêt. Le taux de nécrose et les complications pariétales abdominales constituent le principal écueil de cette technique même si l expérience permet d en réduire l incidence. Références [1] Hartrampf CR, Scheflan M, Balck PW. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69:216. 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