L insulinothérapie (233e) Professeur Pierre-Yves BENHAMOU Novembre 2002 (Mise à jour Février 2005) Mots-clés : Insulinothérapie. Références : L insulinothérapie fonctionnelle J.J.Grimm, Masson Ed., 1999 L adaptation des doses d insuline CD-Rom, Aventis, 2000 Liens : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/serveur-diabeto/mellitis.html Mellitis, Medipro, intranet CHU http://www.aida.org Exercices : 1. Bases physiologiques Sécrétion physiologique d insuline : 0.6 U/kg/j, soit 40 U si 70 kgs Profil nycthéméral : o 40 à 50%: sécrétion basale o 50 à 60%: sécrétion prandiale o sensibilité maximale : 0h - 4h 2. Cinétique des Insulines Schéma : Profil nycthéméral de la sécrétion d insuline 3 paramètres pharmacocinétiques : o début d action o période d activité maximale o fin d action 7 grandes catégories : o analogues ultrarapides de l insuline o insulines rapides http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 1/10
o insulines semi-lentes NPH o insulines semi-lentes Zinc o insulines lentes Zinc o analogues retards de l insuline o insulines prémélangées (NPH/rapide ou ultrarapide) 3. Insulines disponibles Tableau : insulines disponibles http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 2/10
Nouvelles Insulines : o Humalog o Lantus Schéma : molécules d insuline Lispro (Humalog ) Schéma : pharmacocinétique de l insuline Lispro (Humalog ) Schéma : molécules d insuline Glargine (Lantus ) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 3/10
Schéma : pharmacocinétique de l insuline Glargine (Lantus ) Schéma : profil d insulinémie de l insuline rapide Schéma : profil d insulinémie de l insuline Lispro http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 4/10
Schéma : profil d insulinémie de l insuline NPH Schéma : profil d insulinémie du mélange insuline zinc+amorphe 4. L administration d insuline 25-50% de variabilité intra-et interindividuelle, surtout si Insuline Retard : Site d injection : abdomen > bras > fesse > cuisse Taille de l aiguille : 5-8 - 12 mm (ID / SC / IM) Technique d injection : 90 w/ pli, 45 /w pli Vitesse d injection (attention retrait trop rapide) Activité musculaire du site d injection Température ambiante et massage local Homogénéisation suspensions : 20 x rolling Stockage : <2 C-30 C>, 1 mois à 20 C-24 C Délai injection - repas http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 5/10
Schéma : site d injection Abdomen > bras > fesse > cuisse soit «1 horaire = 1 site», soit un site pour un type d insuline donné Vidéo : L injection d insuline Site, taille d aiguille, angle d injection, vitesse de retrait 5. Les Schémas d Insulinothérapie Plus de 30 schémas possibles Gold standard = basal-bolus Schéma : schémas d insulinothérapie http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 6/10
6. Objectifs glycémiques Fixer des objectifs personnalisés = étape préalable essentielle Objectifs le plus souvent proposés : glycémie à jeûn et préprandiale : 1.10 g/l (6 mm) 0.9-1.3 g/l (5 à 7 mm) (tolérance 0.7-1.4 g/l) ne devrait dépasser 1.50 g/l (8.3 mm) que très occasionnellement glycémie postprandiale : 1.50 g/l (8.3 mm) 1.4-1.6 g/l (7.7 à 9 mm) (tolérance 1.2-1.7 g/l) ne devrait dépasser 1.80 g/l (10 mm) que très occasionnellement 7. Mise en Place 7.1. Principes d adaptation de dose L adéquation d une dose d insuline : o se lit sur la glycémie en fin d action de cette insuline, o mais doit aussi tenir compte de la glycémie au moment de la période d action maximale L ajustement doit porter d abord sur l insuline basale, ensuite sur l insuline prandiale Les ajustements sont de l ordre de ± 1 à 3 U par insuline, et ne devraient pas dépasser 10% des besoins totaux d un jour à l autre Le risque hypoglycémique devient significatif à partir d une dose > 0.75 U/kg (adulte) ou 0.85 U/kg (enfant) 7.2. Cas de l insulinothérapie continue par pompe Cinétique des besoins en insuline : o les plus faibles : 0h-4h et 12h-16h o les plus forts : 4h-8h et 16h-20h Histogramme : cinétique des besoins en insuline Détermination du débit de base initial : o 1ère méthode : besoins antérieurs en insuline http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 7/10
besoins initiaux totaux = -25% / besoins antérieurs ex : dose totale antérieure = 40 U -> besoins totaux initiaux = 40 x 75% = 30 U débit de base initial = 30 x 50% = 15 U = 0.6 U/h o 2e méthode : sensibilité à l insuline et poids débit de base initial = 0.22 U /kg Evaluation du débit de base initial Tableau : modifications du débit en fonction de la glycémie 7.3. Détermination de la dose d insuline basale Epreuve de jeûne : 40% de la dose totale journalière (retard+rapide), avec un plafond de 0.4 U/kg diète hydrique depuis 22h, ASG toutes les 2-3h objectifs : 0.9-1.3 g/l (tolérance 0.7-1.4 g/l) correction par insuline rapide si hyperglycémie : o + 1 U si glycémie 1.4-2.2 g/l o + 2 U si glycémie 2.2-2.7 g/l o + 3 U au-delà prise de glucose si hypoglycémie (10 g si < 0.7 et 20 g si < 0.45 g/l) 7.4. Détermination de la dose d insuline prandiale Repas-tests : ex patient 180 g glucides et 40 U/j : test = glucides 40 g matin - 80 g midi - 60 g soir insuline prandiale = 50% de 40 U = 20 U 20 U / 180 g = 0.08 U pour 10 g de glucides matin : 0.08 x 40 = 3.2 3 U, midi 6 U, soir 5 U respecter délai injection -repas selon la glycémie repas-test pris si glycémie < 1.8 voire 1.4 g/l, sinon, insuline de correction, à déduire pour moitié http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 8/10
objectif : glycémie à 90 min = 1.40-1.60 g/l si < 1.20 ou > 1.80, ± 1 à 3 U Evaluation de la dose d insuline prandiale : Delta glycémique pré-post prandial : o > 1 g/l : augmenter la dose de 3 U o > 0.6 g/l : augmenter la dose de 2 U Glycémie avant le repas suivant ou avant le coucher : < 0.8 g/l : diminuer la dose de 2 U Hypoglycémie dans la demi-journée suivant ce repas : diminuer la dose de 3 U Méthode du ratio Glucides / Insuline : ration quotidienne glucides / dose prandiale insuline le plus souvent 1 U pour 10 à 15 g Schéma : modulation du délai injection-repas 7.5. Détermination de doses d insuline de correction 1ère méthode : 1 U d insuline rapide fait baisser la glycémie de 0.4 g/l o valide si hyperglycémie modérée, de 1.4 à 2.2 g/l o à réduire de moitié si associée à une dose prandiale o à réduire de moitié après effort ou au coucher 2e méthode : règle des 1500 : 1 U d insuline rapide fait baisser la glycémie de X où X mg/dl = 1500 dose d insuline totale 8. L insulinothérapie chez le diabétique de type 2 Deux composantes : o insulinorésistance o insulinopénie Quatre catégories thérapeutiques : o Metformine o insulinosécrétagogues o insuline retard o analogues rapides http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 9/10
Une bithérapie ciblant la glycémie postprandiale est plus efficace à court terme (3 mois, 150 patients) (Bastyr EJ, Diabetes Care 23:1236 1241, 2000) 9. Conclusions Histogramme : Etude de Bastyr Les insulines maintenant disponibles permettent d approcher un profil insulinémique plus physiologique, permettant la mise en place d une insulinothérapie fonctionnelle (le traitement s adapte au mode de vie) et non plus conventionnelle (le patient s adapte au traitement) 10. Perspectives Insuline inhalée (rapide) Analogues retard de l insuline Glucagon-like peptide-1 Glitazones et glinides Capteurs et pompes Greffes et thérapie cellulaire http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 10/10