Comment aider nos patients à cicatriser Dr Philippe BARRIERE LA CICATRISATION La cicatrisation se définit comme l ensemble des processus biologiques de réparation tissulaire après survenue d une plaie ou d une perte de substance. Tous les tissus vivants cicatrisent, plus ou moins rapidement suivant les cas. Nous ne parlerons ici que de la peau. Pour être qualifiée de «normale», une cicatrisation doit respecter des critères en terme d intensité d activité et de durée du processus. Une cicatrisation normale peut conduire à une cicatrice esthétique et fonctionnelle comme à une cicatrice défectueuse. Esthétique de la cicatrice et normalité de la cicatrisation sont deux notions totalement séparées. Par définition, une cicatrisation anormale se traduit par un processus pathologique en intensité et dans le temps. On parle encore d hyperplasie, la cicatrisation anormale étant toujours une cicatrisation qui construit trop. En pratique clinique, la cicatrisation pathologique prend deux formes : la cicatrice hypertrophique et la cicatrice chéloïde. Le retard de cicatrisation n est jamais du à la cicatrice elle-même. La cicatrisation est comprise dans le fonctionnement de base des êtres vivants. Le retard de cicatrisation ou l insuffisance de cicatrisation sont toujours liés à l état général du patient : pathologie annexe, iatrogénie, intoxication tabagique ou défaut qualitatif ou quantitatif de l alimentation. On distingue deux modes de cicatrisation en fonction de l atteinte de la peau : la cicatrisation de 1 ère intention et la cicatrisation de 2 ème intention. La cicatrisation de première intention : C est le phénomène de «soudure autogène de la peau». Il correspond aux situations cliniques de plaies suturées, ou de perte de substance de dimension réduite que l on aura pu suturer (par exemple après exérèse d une petite lésion cutanée). Elle demande 3 conditions : - Pas de contamination : Si on referme une plaie sans la nettoyer, on observe l évolution vers une infection. Il faut donc nettoyer les plaies avant de les suturer. Le sérum physiologique suffit pour ce nettoyage de la plaie et on évitera de déverser des antiseptiques dans la plaie. Ce nettoyage de la plaie peut nécessiter à lui seul le recours à l anesthésie générale pour réaliser un brossage de la plaie. - Parage chirurgical parfait : Les berges d une plaie sont parfois contuses, déchiquetées. Les lambeaux sur les berges ont alors une teinte violette virant sur le noir témoignant de leur mauvaise vascularisation. Il faut éliminer ces tissus abimés des berges de la plaie. La régularisation sera faite au ciseau ou au bistouri, sous anesthésie locale ou générale suivant l importance de la plaie.
- Affrontement bord à bord : la suture de la plaie doit respecter des critères techniques rigoureux. Chaque couche de la plaie doit être réparée séparément. Le plan profond le plus superficiel doit venir attraper le derme pour permettre un affrontement soigneux de l épiderme. On prendra garde à ne pas décaler les berges verticalement, la déformation résiduelle serait alors définitive. Lorsque ces trois conditions sont remplies, l évolution de la cicatrice se fait de la manière suivante. L épiderme est le premier à réaliser son adhésion d une berge à l autre. Cela prend entre 3 jours sur la paupière d un enfant, jusqu à 15 jours dans le dos d un trentenaire. Les cellules épidermiques de la couche basale tapissent le derme dans la plaie et le processus de multiplication-migration, déjà présent à l état normal permet de combler la fente épidermique rapidement. La date d ablation des fils coïncide avec l adhésion de l épiderme et on veillera à respecter les dates d ablation de fils pour éviter de marquer les cicatrices. En ce qui concerne le derme, nous avons vu plus haut que son mode de réparation est plus lent. Après une phase de réparation rapide, un remodelage interviendra pendant les mois qui suivent. Au total, le processus complet de cicatrisation prendra environ une année. La cicatrisation de deuxième intention ou cicatrisation dirigée C est le mode de cicatrisation habituel et naturel des pertes de substance. On la rencontre en pratique clinique dans les cas de perte de substance post traumatique ou post opératoire, dans les cas de plaies fortement contaminées, que l on préfère donc laisser ouvertes (morsures), et dans les cas où, après une intervention chirurgicale, on observerait un lâchage de suture (hématome, surinfection). La cicatrisation dirigée se déroule toujours en trois phases stéréotypées : - la détersion - le bourgeonnement accompagné de rétraction - l épithélialisation. Nous envisagerons chacune de ces phases en décrivant à chaque fois les processus naturels qui la constituent, puis les actions de soins qui sont envisageables pour aider et améliorer le phénomène. La détersion C est la phase initiale de toute cicatrisation dirigée. Elle correspond à l élimination des débris présents dans la perte de substance. De manière physiologique, une perte de substance se déterge automatiquement. Le premier mécanisme de la détersion naturelle est le suintement de la plaie. Les sérosités sécrétées par les tissus exposés dans la plaie concourent à entrainer les débris tissulaires nécrosés hors de la plaie. Des globules blancs particuliers, les macrophages, sont capables de sécréter des enzymes pour dissoudre progressivement les débris biologiques.
Certaines bactéries vont coloniser la plaie et se nourrir des débris biologiques. Il faut donc savoir respecter ces bactéries bénéfiques sur la plaie à ce stade. L abus d antiseptiques dans cette phase de détersion risque de retarder le processus. Des soins peuvent être réalisés sur la plaie au stade de la détersion. Pour favoriser le suintement de la plaie et l action des macrophages et des bactéries bénéfiques, il est préférable de maintenir une ambiance humide et chaude sur la plaie. On utilisera donc des pansements gras à ce stade. Leur côté occlusif participe à maintenir une bonne hydratation de la plaie. En cas de présence de volumineux débris biologiques ou de fragments de tissus nécrosés, il est préférable d en réaliser l excision chirurgicale. En fonction de l importance du geste à prévoir et du terrain, ce geste peut des fois être fait au lit du patient, sans anesthésie, ou nécessiter une anesthésie générale. La technique du jet à goutte est particulièrement adaptée à ce stade de la détersion. Elle consiste à utiliser l oxygène mural sous pression comme propulseur de sérum physiologique et constitue une sorte de Karcher de la peau. Un jet à goutte peut s installer dans un box de consultation ou au lit du patient à partir du moment ou l on dispose d oxygène sous pression, mural ou en bouteille. Le montage se fait en Y avec un flacon de sérum physiologique suspendu à la potence. Plus récemment est apparu la technique d aspiration continue de la plaie par VAC. Elle consiste à recouvrir la perte de substance d une mousse dans laquelle est plantée une tubulure. L ensemble est couvert de façon étanche par un pansement occlusif transparent. La tubulure est reliée à un moteur créant la dépression. Celui-ci exerce une dépression alternative dont on règle l intensité en fonction de la tolérance. Les phases sans aspiration permettent aux sérosités de dissoudre les débris biologiques puis l aspiration reprend automatiquement. Ces dispositifs permettent na détersion et stimulent en même temps la phase suivante de bourgeonnement. Certains dispositifs permettent aujourd hui de réaliser des phases de lavage dans le pansement en alternance avec des phases d aspiration. A l issue de la détersion naturelle ou par technique de soin, la perte de substance est désormais propre, ne contient plus de débris, ses bords sont nets et non inflammatoires. Bourgeonnement-rétraction Le bourgeonnement débute lorsque la détersion est terminée. Il ne peut commencer si la détersion n est pas achevée. Le bourgeonnement vise à combler la perte de substance. C est la phase de construction tissulaire. La base histologique du phénomène de bourgeonnement est le bourgeon charnu. Un bourgeon charnu va naitre à partir des capillaires sanguins présents dans le fond de la perte de substance. Tout se passe comme si la paroi du capillaire sanguin situé au fond de la perte de substance «savait» qu il manquait des tissus au dessus. Des médiateurs intercellulaires, molécules messagers sont impliquées dans ce phénomène. De la paroi du capillaire, va se détacher un nouveau capillaire. Celui-ci va prendre une direction verticale, perpendiculaire au fond de la perte de substance. Il va commencer à s allonger, vers la surface. Il est accompagné de jeunes fibroblastes qui se nourrissent à son contact et commencent à élaborer des fibres collagène et de la substance fondamentale.
Cliniquement, vous avez déjà observé ces bourgeons charnus. Ils correspondent aux petits mamelons roses luisants qui tapissent le fond d une plaie. De jour en jour, la perte de substance apparaitra moins profonde, elle se comble. Parallèlement au bourgeonnement, on observe le phénomène de rétraction. Il est constitué par une contraction centripète de la perte de substance. Cette réduction du diamètre de la perte de substance peut atteindre 50 à 70% de son diamètre initial. Ce sont des fibroblastes qui sont responsables de cette rétraction. Les fibroblastes situés en périphérie de la perte de substance se modifient dans leur architecture interne. On voit apparaitre dans le fibroblaste des fibres de protéines contractiles ressemblant beaucoup aux fibres des cellules musculaires. Les fibroblastes qui subissent cette modification sont capables de se raccourcir sur eux-mêmes. Quand ils se raccourcissent tous ensemble, ces myofibroblastes forcent la perte de substance à se refermer lentement sur elle-même. Ce phénomène est bien sur bénéfique pour la plaie et l organisme en général. Si l on diminue ainsi le diamètre de la perte de substance, il y aura moins de tissus à reconstruire pour combler la perte de substance. La rétraction est donc un phénomène «économique». Par contre, la surface de tissu cutané construite sera plus faible que la surface de la perte de substance initiale. Cela peut devenir problématique, notamment dans les zones où une importante mobilité de la peau est nécessaire. C est le cas des zones para articulaires et de la face en général. Dans ces zones autour des articulations, reconstruire plus petit peut conduire à une véritable limitation d amplitude de l articulation. La fonction de l articulation peut être compromise par un étui cutané trop «tendu». Ce phénomène de rétraction est à l origine de la constitution des brides cicatricielles. Cette phase de bourgeonnement peut être assistée et encouragée par différentes mesure : - aide au sevrage tabagique - alimentation hyper protidique et hyper calorique - pansement pro inflammatoires (Tulle gras ) - thérapie à pression négative (VAC ) Au terme du bourgeonnement et de la rétraction, la perte de substance est comblée. La phase d épithélialisation va pouvoir débuter. Epithélialisation Elle débute lorsque la perte de substance est comblée. Elle est centripète, débutant sur les berges et se terminant au centre de la perte de substance. Les kératinocytes des berges vont «ramper» sur le tissu de granulation vascularisé mis en place par le bourgeonnement et coloniser progressivement la surface de la perte de substance. Même si la perte de substance est propre, les kératinocytes ne seront pas capables de descendre dans la perte de substance pour épithélialiser le fond de la plaie. En pratique, nous pouvons retenir que «les kératinocytes ne savent ni grimper ni descendre, ils ne savent que ramper». Les déplacements verticaux leur sont impossibles. Si la perte de substance est plus superficielle, il restera parfois des annexes épidermiques dans la plaie. On observera alors une combinaison d épithélialisation centripète
par les berges de la plaie et centrifuge à partir des annexes résiduelles. Dans ce cas, l épithélialisation sera plus rapide. Au stade de l épithélialisation, on utilisera des pansements de type interface, qui cessent de stimuler le bourgeon charnu, et respectent le jeune épiderme par leur propriété de retrait atraumatique. Ce sont les hydrocellulaires ou les interface qui seront préférés. Une fois l épithélialisation terminée, la cicatrice est encore en évolution. Plus profondément, le derme poursuit sa maturation pendant plusieurs mois. Il sera possible de voir cliniquement cette évolution au travers de l épiderme, par le changement de couleur de la cicatrice en fonction de l activité vasculaire sous jacente. LES IMPASSES CICATRICIELLES Nous venons de voir les phénomènes normaux de la cicatrisation dirigée ainsi que les moyens de la soutenir par des soins spécifiques. Si la cicatrisation se déroulait toujours de manière simple, elle ne ferait pas l objet de ce congrès. La cicatrisation dirigée peut être bloquée à chacune des trois phases décrites plus haut. Si une phase ne se termine pas, la suivante ne peut pas commencer et bloque l ensemble du processus. La cicatrisation dirigée peut donc se bloquer en cas de : - défaut de détersion - défaut de bourgeonnement - défaut d épithélialisation Défaut de détersion : Le défaut de détersion se traduit par un pansement qui «n évolue pas assez» de jour en jour. La plaie reste sale, les débris ne s éliminent pas. Si on constate un défaut de détersion, il convient tout d abord de rechercher un facteur favorisant. Le premier d entre eux est souvent la présence d une antibiothérapie abusive. Celle-ci empêche les bactéries bénéfiques à la plaie de participer au clivage des macro débris biologiques dans la perte de substance, ce qui retarde d autant la détersion. En l absence de surinfection patente de la plaie, les antibiotiques ne seront pas utilisés. Un vieil adage de chirurgie générale du à Raymond VILAIN nous le rappelle : «Paix sur la plaie au germe de bonne volonté» En pratique, une plaie est rapidement colonisée par des bactéries saprophytes. Cellesci ne sont pas pathogènes. Une plaie colonisée reste propre, à bords calme, est indolore et ne dégage pas d odeur particulière. A l opposé, la plaie infectée se caractérise par une plaie douloureuse, à bords très inflammatoires, douloureux à la palpation, avec présence d un écoulement louche puriforme, et dégageant une odeur marquée. En cas d infection de la plaie, il conviendra de réaliser un frottis pour identification des bactéries responsables, et de traiter l infection par un antibiotique par voie générale (per os ou IV suivant les situation).
Le deuxième facteur qui retarde la détersion est la présence de tissus denses et mal vascularisés dans la perte de substance. L os et le tendon nécrosés sont des tissus que l organisme n arrive pas à éliminer facilement. Enfin, la présence de volumineux débris nécrotiques dans la perte de substance va retarder le processus de détersion. Face à un défaut de détersion, on pourra mettre en place les actions suivantes : - Pansements pro inflammatoires pour favoriser le travail des macrophages et des bactéries - Détersion mécanique : soin infirmier à la compresse appuyée, à la curette pour éliminer des ilots de fibrine trop adhérents, - Excision chirurgicale : en présence de volumineux secteurs nécrosés sur les berges ou le fond de la perte de substance, il sera préférable de réaliser une excision chirurgicale. - Enfin, si l excision ou la perte de substance exposent des structures nobles (articulation, nerf, artère majeure d un membre ) il pourra devenir nécessaire de réaliser une couverture en urgence par un lambeau musculo cutané avec l assistance d un chirurgien plasticien. Défaut de bourgeonnement : Dans les défauts de bourgeonnement, la perte de substance a fait sa détersion mais reste atone et ne se comble pas d un pansement à l autre. Comme dans les défauts de détersion, il convient de rechercher d abord, et avant tout, une erreur de soin ou une erreur hygiéno-diététique. Les facteurs favorisants le défaut de bourgeonnement sont : - Le tabac : certaines toxines inhalées par le fumeur sont vasoconstrictrices. Elles diminuent donc l afflux sanguin dans les capillaires sanguins. Nous avons vu plus haut que la cicatrisation est un phénomène vasculaire. Lorsque l on fume une cigarette, les vaisseaux capillaires situés en périphérie de l organisme se ferment. Il en résulte une baisse de la perfusion cutanée qui est maximum au niveau des extrémités (mains, jambes et pieds). Lorsqu on écrase sa cigarette, ces toxines circulent encore environ 20 minutes dans l organisme. Fumer un paquet par jour représente donc 400 mn d ischémie soit environ 7h 40 mn de cicatrisation perdue. Il faut donc dépister et proposer une aide au sevrage tabagique, insister pour une diminution drastique du tabagisme. En pratique clinique, il est illusoire de vouloir faire cicatriser une perte de substance de la jambe chez un fumeur actif qui n accepte pas une diminution franche de sa consommation. - Les corticoïdes : Nous avons vu plus haut la nature inflammatoire de la cicatrisation. Il sera donc difficile de faire cicatriser un patient sous corticoïdes. En pratique, il convient alors de discuter avec le médecin traitant de la nécessité absolue ou non de cette corticothérapie. Il sera parfois possible de l interrompre pour permettre une bonne cicatrisation, en prenant toujours la précaution de diminuer progressivement les doses quotidiennes pour éviter l insuffisance surrénale aigue. Ceci est de la responsabilité du médecin qui proposera au patient une alternative au traitement
suspendu (par exemple stopper les corticoïdes et les remplacer par des antalgiques dans le cas d une cicatrisation difficile chez une patiente porteuse d une polyarthrite rhumatoide..). - La dénutrition est à rechercher et à corriger dans ces cicatrisation dirigées. Le bourgeonnement est la phase de construction tissulaire. Le patient dénutri se retrouve un peu dans la même situation que le maçon qui a un chantier à faire avancer et qui ne reçoit pas de livraison de brique : pas de briques, pas de mur!! Les protéines sont les briques de base de la plupart des constituants de nos tissus. On les retrouve dans les viandes, les poissons, le chocolat. Une enquête alimentaire devra être faite en cas de défaut de bourgeonnement et il ne faut pas hésiter à faire appel à une diététicienne pour corriger la prescription de repas en fonction. Sur le plan biologique, il n est pas nécessaire de multiplier les bilans sanguins. Un bilan sanguin hebdomadaire comprenant NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, protéines totales et albumine suffit amplement à suivre un patient posant un problème de cicatrisation. Construire demande de l énergie. L alimentation sera donc hyper calorique et hyper protidique. - L exposition de structures mal vascularisées est encore un obstacle au bourgeonnement. La pauvreté en vaisseaux de l os ou des tendons les rendent relativement impropres au bourgeonnement. Dans ces cas plus complexes, il faudra prendre des avis médicaux spécialisés pour envisager deux options : o Sacrifier la structure impropre au bourgeonnement si elle n est pas indispensable (certains tendons ) o Combiner un geste de propreté chirurgical avec un lambeau de couverture si l élément exposé est à conserver. En pratique, tabac, dénutrition et médicaments sont les pourvoyeurs habituels de défaut de bourgeonnement. La simple enquête clinique permettra de corriger la situation et de voir reprendre le cours de l évolution normale et favorable de la plaie. Dans les défauts de bourgeonnement, on est parfois confronté à un bourgeonnement excessif de la perte de substance. Cette situation se rencontre parfois dans l évolution des cicatrices de trachéotomie et est connu sous le nom de bourgeon hypertrophique. Le comblement achevé, le bourgeon charnu ne s est pas éteint et il poursuit son ascension. Il dépasse la surface de la peau bordant la perte de substance et réalise un aspect de tumeur inflammatoire, rose vive, suintante et saignante au contact. A la base du bourgeon hypertrophique, on observe un liseré blanc : ce sont les kératinocytes qui s accumulent à la base du bourgeon mais refusent de grimper verticalement Son traitement est simple. Il suffit d appliquer sur sa surface un crayon de Nitrate d argent : une application puis trois jours de pansement simple de type interface (évite le saignement au retrait). Une deuxième application peut être nécessaire, rarement plus.
Défaut d épidermisation L épidermisation est habituellement facile et sans problème. Néanmoins, on peut observer des retards à l épidermisation. Par ordre de fréquence, ces retards d apparition de l épidermisation seront dus à un défaut de bourgeonnement il faut donc avant tout reprendre l enquête clinique à ce stade. Parfois, la dimension étendue de la perte de substance retarde l épidermisation et prolonge les soins. On pourra avoir recours à une greffe de peau mince si le bourgeonnement de bonne qualité est terminé et que l on dispose alors d un sous sol bien vascularisé pour poser la greffe. CONCLUSION La compréhension des phénomènes de cicatrisation permet de surveiller cliniquement le déroulement des soins. La détection par l équipe soignante d un défaut de cicatrisation doit entrainer une enquête clinique simple qui aboutira le plus souvent à l identification d une erreur de soin ou au diagnostic de dénutrition. La mise en œuvre de mesures simples permettra de corriger le tir et de permettre la reprise du processus naturel de cicatrisation.