N 15180*01 DEMANDE DE PAIEMENT- PERIODE TRANSITOIRE PROGRAMMATION 2014-2020 PLAN DE PERFORMANCE ENERGETIQUE (PPE)- HORS CUMA MESURE 121C1 DU PDRH 2007-2013 SOUS-MESURE 4.1 DU PDRR PACA 2014-2020 Cette demande d aide une fois complétée constitue, avec l ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour l ensemble des financeurs publics potentiels. Veuillez conserver un exemplaire et transmettre un original à la DDT 05-3 Place du Champsaur-BP 98-05007 GAP Cedex IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS Nom du bénéficiaire : Libellé de l opération : Date limite pour déposer cette demande de paiement de l'aide : / / N du compte bancaire sur lequel le versement de l aide est demandé : IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque Je, soussigné, (nom, prénom du représentant de la structure), agissant en qualité de représentant légal de demande le versement des aides qui m'ont été accordées par la décision du. Je demande le versement d'un premier acompte d'un deuxième acompte du solde : dans ce cas, joindre obligatoirement la déclaration de fin de travaux Montant des dépenses réalisées à ce jour : ( ) dont le montant des depenses éligibles présentées pour la demande de paiement : ( ) COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE complétez le cadre ci-dessous lorsque vous souhaitez que l aide soit versée sur un autre compte bancaire que celui mentionné dans l en-tête du présent formulaire et joindre un RIB-IBAN IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque Page 1/6
DEPENSES REALISEES Diagnostic énergétique (tous projets sauf méthanisation collective) Date de réalisation du diagnostic énergétique : / /20 (jj/mm/aaaa) Nature de l investissement Montant de l investissement éligible HT Prestataire à l origine de la facture N de la facture Date d acquittement de la facture Diagnostic énergétique Facture jointe Date de réalisation du diagnostic énergétique : / /20 (jj/mm/aaaa) Investissements matériels (volet "exploitations agricoles") Nature de l investissement Montant de l investissement éligible HT Fournisseur à l origine de la facture N de la facture Date d émission de Date d acquittement Facture la facture de la facture jointe NOTA : lorsque la facture concerne plusieurs investissements dont certains ne sont pas éligibles, il convient d indiquer ceux qui sont éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte). Page 2/6
Investissements matériels (projets méthanisation individuelle ou collective) Montant de l investissement éligible Nature de l investissement Fournisseur à l origine de la facture N de la facture HT Installations de production de biogaz (préfosse, digesteur, post-digesteur), Installations de stockage, d épuration et de valorisation du biogaz y compris bâtiments abritant ces installations, Installations de transport du biogaz (brut ou épuré) vers les équipements de valorisation énergétique situés sur un site agricole, industriel ou d une collectivité locale, Réseaux de chaleur, raccordement au réseau électrique ou de gaz naturel, Installations et équipements destinés au stockage et traitement des digestats Date d émission de Date d acquittement Facture la facture de la facture jointe fosse de stockage séparation de phases séchage/déshydratation compostage matériel d épandage NOTA : lorsque la facture concerne plusieurs investissements dont certains ne sont pas éligibles, il convient d indiquer ceux qui sont éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte). Investissements immatériels Nature de l investissement Montant de l investissement éligible HT Fournisseur à l origine de la facture N de la facture Date d émission de la facture Rappel: les frais pour l élaboration des dossiers administratifs liés à la réglementation en matière de méthanisation ne sont pas pris en compte. Date d acquittement de la facture Facture jointe Page 3/6
PLAN DE FINANCEMENT REALISE (pour la demande de solde uniquement) Financeurs sollicités Montant en Montant des aides attendues au titre du PPE par le Ministère de l Agriculture Montant des aides attendues autres financeurs Publics (1) Sous-total financeurs publics Emprunt Autre (2) Sous-total financeurs privés Auto - financement général = coût global du projet (1) Veuillez détailler l origine des aides hors PPE et leur montant (subvention équivalente du prêt bonifié et/ou aides d autres Collectivités territoriales) : Origine des aides Montants en Prêt bonifié ADEME Conseil régional Agence de l eau Financeur (Nom) Financeur (Nom) (2) Mentionnez les montants et les types d investissement aidés par une structure privée (EDF, GDF, collectivités territoriales, ADEME ) Origine des aides Montants en Investissements aidés Financeur privé (Nom) Financeur privé (Nom) Page 4/6
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE DE PAIEMENT Pièces Exemplaire original du présent formulaire de demande de paiement complété et signé Type de demandeur concerné / type de projet concerné tous Pièces justificatives des dépenses réalisées (factures tous acquittées et visées par le fournisseur ou constructeur portant les mentions de date et moyen de règlement) Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) Dans le cas où vous souhaitez que l aide soit versée sur un autre compte que celui indiqué dans l en-tête du formulaire et que celui-ci n est pas connu du guichet unique. Pièce jointe Pièce déjà fournie au guichet unique Sans objet Déclaration de commencement des travaux A produire au plus tard à la première demande de paiement Déclaration de fin des travaux A produire au plus tard à la demande de solde Attestation de réalisation de diagnostic global énergie-ges en agriculture, et copie du rapport ou de la conclusion du Uniquement dans le cas de dossier "diagnostic seul", à produire à la première demande de paiement diagnostic énergétique ICPE : arrêté préfectoral d'autorisation ou de déclaration Si seul le récépissé de dépôt du dossier en préfecture a été fourni lors de la demande d'aide Déclaration attestant l achèvement et la conformité des si nécessaire travaux Contrat d assistance technique d un an Méthanisation Plan d'épandage Méthanisation Pour rappel : Les factures devront obligatoirement comporter la mention «facture acquittée par chèque endossé le / /» (ou par virement le / / )». Cette mention sera portée par le fournisseur, qui signera et apposera le cachet de sa société. Lorsque les factures présentées ne sont pas toutes acquittées par le fournisseur, l état récapitulatif des dépenses doit être certifié par le commissaire aux comptes ou l expert comptable (ou bien par le comptable public), ou bien vous devez produire, à l appui de sa demande de paiement, une copie des relevés bancaires correspondants. MENTIONS LEGALES Page 5/6
les informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d aide. Les destinataires des données sont l agence de services et de paiement (ASP), le Ministère de l agriculture, de l alimentation et de la forêt (MAAF) et la Région Provence-Alpes-Côte d Azur (CR PACA). Conformément à la loi «informatique et libertés» n 78-17 du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m adresser au guichet unique auquel ma demande est destinée SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom du représentant légal) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes; atteste sur l'honneur que je n ai (nous n avons) pas sollicité pour le même projet / les mêmes investissements, une aide autre que celles indiquées sur cette demande de paiement de l aide; avoir pris connaissance que j encours des sanctions si je présente des dépenses qui ne sont pas éligibles : Le guichet unique détermine sur la base des justificatifs que je présente : le montant de l aide que je demande, basé seulement sur le contenu du présent formulaire de demande de paiement.(= a) le montant de l aide qui m est due, après vérification de l éligibilité de ma demande de paiement.(= b) Si le montant (a) dépasse le montant (b) de plus de 3%, alors, le montant qui me sera effectivement versé sera égal à b [a-b]. Fait le / / Signature Page 6/6