Le cancer de la prostate La prise en charge alternative ville - hôpital Intervenants : - Dr Armelle Caty, oncologue médical Centre Oscar Lambret, Lille - Mme Isabelle Lerouge, infirmière coordinatrice des soins à domicile Centre Oscar Lambret, Lille Modérateurs : - Dr Dany Hormer, chef de l unité des soins palliatifs Centre Oscar Lambret, Lille - Mme Martine Moura, coordinatrice générale des soins CHRU de Lille Les traitements à domicile permettent de conserver les avantages que procure le milieu de vie habituel des personnes atteintes du cancer de la prostate. L angoisse du retour, après les traitements et l hospitalisation, peut être diminuée par le travail des équipes soignantes. Cette démarche de sortie renforce le lien ville-hôpital dans l intérêt du patient «Le dépistage systématique par le dosage du PSA, à partir de 50 ans et de 45 ans pour les patients ayant des antécédents familiaux, est une des conséquences de la croissance de la fréquence du cancer de la prostate» annonce le Dr Armelle Caty, oncologue médical au Centre Oscar Lambret à Lille. Vient s ajouter le vieillissement de la population. Il y a les «jeunes» dépistés précocement, dont le cancer est localisé avec des problèmes spécifiques liés aux séquelles du traitement, comme l incontinence et les questions sexuelles. L autre population, «âgée», présente une maladie souvent évoluée, symptomatique associée aux comorbidités liées à l âge. La prise en charge à domicile Les patients arrivent souvent en couple, à l hôpital, avec leur vulnérabilité, car ils partagent la maladie et ses symptômes. La compagne, âgée également, a ses propres problèmes angoissants : c est elle qui prend en charge, c est elle qui parle. Elle demeure confrontée au vécu de la maladie de son compagnon ; elle ressent l impuissance et les affres de la souffrance physique, de la douleur, de la perte d autonomie, de l isolement et de la mort de l autre. On doit tenir compte des préférences du patient et de la partenaire qui, souvent, est elle-même demandeuse de la prise en charge à domicile. L état physique et psychologique du couple intervient pour apporter une qualité des soins de support. Il ne faut pas non plus oublier l environnement physique et matériel : y a-t-il chez eux un escalier, un ascenseur, de quelles ressources disposentils? Les relations entre la famille et le personnel soignant ne sont pas à négliger. Le couple Le maintien à domicile devient une priorité, d où la prise en charge physique du couple : il faut aménager chez eux un petit hôpital, prévoir un fauteuil, un déambulatoire, rapprocher le médecin et les hospitaliers ; mais aussi engager la prise en charge psychologique et lutter contre l isolement. On rassure en prévoyant des visites régulières. Tout est mis en œuvre pour conserver l autonomie en prévenant les douleurs et les complications mécaniques. On administre des antalgiques médicamenteux pour le traitement des lésions osseuses. La radiothérapie antalgique ou décompressive peut être salutaire comme irradier la coulée épidurale, par exemple. Les traitements Il faut prévenir les événements osseux liés aux métastases et à l ostéoporose, découlant des traitements hormonaux au long cours. L ostéoporose étant chez l homme, plus précoce et plus marquée. Le rôle des biphosphonates est primordial et intéressant puisqu ils sont disponibles en pharmacie de ville. Ils s administrent à domicile par une infirmière diplômée d état sous contrôle médical. La question actuelle est de savoir si l on doit les prescrire plus tôt? Pour éviter les complications, les tassements vertébraux liés à l ostéoporose, les biphosphonates ont là encore, un rôle probable à jouer. Les recommandations de l ANAES, de mai 2004, définissent les objectifs de la coordination des soins, hôpital ville. C est une alternative à l hospitalisation. Elle a pour nécessité la création d une «passerelle entre le service hospitalier et la médecine de ville»,
rappelle Isabelle Lerouge, infirmière coordinatrice des soins à domicile, du Centre Oscar Lambret à Lille. C est une offre de structure de soins mieux adaptée dans le contexte actuel. Les modalités de mise en œuvre du retour au domicile tiennent compte de la coordination de l équipe, de la personne référente, du projet de sortie et des objectifs. L organisation des soins Pour préparer le retour à domicile, il faut l anticiper. S assurer de la disponibilité et de la présence de la famille, la rencontrer et considérer les caractéristiques du lieu de vie du patient. Les personnes ressources, celles qui connaissent le patient, sont informées et nommées. Ce sont : le médecin généraliste, l infirmière libérale et le pharmacien. Le service de soins à domicile, le service social du quartier, l association d aide à domicile, le réseau de soins, l HAD, les associations de bénévoles sont également informées. Il faut donc connaître le patient, sa pathologie, son environnement social : c est l objectif du dossier médical du patient. Des entretiens avec les infirmières du service, le médecin référent, le médecin traitant, l IDE libérale participent à la connaissance de l environnement psychologique. Le carnet de liaison est remis au patient à sa sortie avec une fiche signée pour accord. Des courriers de liaison, différents du courrier médical de sortie, sont remis au médecin traitant et à l infirmière libérale. C est un résumé infirmier de l hospitalisation qui renseigne sur les protocoles des soins, les fiches techniques pour les pansements et les soins par voie veineuse centrale, le lavage des mains. La fiche de rendez-vous, des consultations et des examens prévus est adjointe. Le suivi La permanence téléphonique de l IDE et du médecin référent, puis du médecin de garde la nuit ou les week-end permet le suivi des soins. Par ailleurs la réhospitalisation ou une consultation est toujours possible, à tout moment, en accord avec le médecin référent hospitalier. La volonté de s inquiéter des conditions du retour à domicile du patient, c est «la volonté d assurer la continuité des soins», poursuit Isabelle Lerouge. La mise à la disposition du patient et de son entourage de toute la logistique nécessaire et spécifique garantit la qualité, la sécurité et la continuité des soins.
Le cancer de la prostate Incidence des traitements sur la sexualité Intervenant : - Pr. Didier Jacqmin, urologue aux hospices civils de Strasbourg et Centre Paul Strauss, Strasbourg Tous les traitements efficaces ont des effets secondaires. L atteinte d un organe génital retentit toujours sur la sexualité du patient. Mais dans beaucoup de situations, l impuissance peut être traitée. «Le cancer de la prostate devient le premier chez l homme. Celui-ci est deux fois plus fréquent que le cancer du poumon», rappelle le professeur Didier Jacqmin, urologue aux hospices de Strasbourg et au Centre Paul Strauss. Cependant, le cancer de la prostate n a pas la même gravité que celui du poumon. Il touche les patients de plus de cinquante ans et évolue lentement. Le diagnostic est posé de plus en plus précocement depuis l utilisation du PSA, l outil de dépistage du cancer de la prostate. En effet, cet antigène spécifique secrété par la prostate, voit son incidence augmenter à partir de 45 ans. L augmentation est très élevée aux alentours de 70, 75 ans. L altération de la sexualité L annonce du cancer retentit sur la psychologie du patient et sa sexualité est perturbée. Il se mobilise pour guérir. Les traitements peuvent le rassurer et minimiser les risques d altération de la sexualité. On note que 45 % des patients non traités ont une diminution de leurs érections. L ablation de la prostate, des vésicules séminales, la ligature des canaux déférents ont pour conséquence immédiate l infertilité et la disparition de l éjaculation. Le chirurgien risque la lésion des nerfs érecteurs. Il peut y avoir dissection de l apex prostatique et de la base de la prostate. Le pronostic dépend évidemment de la conservation des bandelettes vasculo-nerveuses, de l âge du patient et aussi de l état antérieur des érections. On remarque que, vingt quatre mois après l intervention, pour les moins de 60 ans, seulement 40 % des opérés ont une érection. Et le taux baisse progressivement encore avec l âge (voir encadré 1). Même avec la conservation des deux bandelettes, 50 % des patients souffrent d impuissance. Et s il y a lésion des bandelettes, c est presque 100 % des cas. Mais des médicaments existent, tel le Viagra, dont on a envisagé la prise en parlant avec le patient avant l intervention. La récupération est possible jusqu à deux ans après la chirurgie, et qui serait améliorée par une rééducation précoce. La libido ne subit aucune altération organique. Cependant, des complications sont à envisager. La liste est longue, mais la plus fréquente et la plus facile à traiter est la sténose de l anastomose (voir encadré 2). La radiothérapie externe Après le curage ganglionnaire, le champ de la radiothérapie est centré sur la zone de la prostate. Cette attitude réduit les complications sur les organes de voisinage. La dose délivrée est de 70 Gray, et comme la prostate reste en place, l'éjaculation n est pas altérée, avec cependant une diminution de volume. Il n y a pas d études multicentriques sur les troubles de l érection après la radiothérapie. L avantage réel est de pouvoir associer l hormonothérapie avec la radiothérapie. Cependant, l hormonothérapie entraîne une impuissance par la chute de la libido. Celle-ci est parfois irréversible à l arrêt du traitement. La curiethérapie consiste en l implantation de grains d iode radioactifs dans la prostate. Le taux d impuissance après le traitement varie de 5 à 70 % selon les séries. On constate que ce n est pas véritablement évalué, d autant plus que la qualité du résultat dépend beaucoup de l état antérieur. Les ultrasons focalisés Les ultrasons focalisés sont préconisés pour un cancer localisé, avec un PSA inférieur à 15, une prostate de moins de 50 grammes et pour les patients âgés ou refusant la chirurgie ou la radiothérapie. On les utilise en indication secondaire, après l échec local de la radiothérapie ou une récidive après la curiethérapie. Les risques d incontinence et de fistule rectale sont plus importants. Et le taux d impuissance monte jusqu à 66 %. La destruction tissulaire
et la résection endoscopique entraînent une diminution de l éjaculation, mais sans retentissement sur la libido. La cryothérapie est une destruction tissulaire par congélation de la prostate, procédé très peu employé en France. L hormonothérapie L hormonothérapie fonctionne comme un blocage androgénique avec pour conséquences la chute de la testostérone et de la libido, avec une impuissance. Le patient ne s en préoccupe pas beaucoup : il n a plus de libido. C est plutôt Madame que l on entend : «Il faut me le réparer, docteur!». On traite par injections intra-caverneuses et parfois une prothèse pénienne. Ce procédé plus moderne s applique quand on est sûr d avoir épuisé toutes les autres techniques, quand le patient est demandeur et l épouse d accord. En revanche, on ne peut pas faire grand chose pour remédier au manque d éjaculation et à la disparition de la libido.
Encadré 1 ERECTIONS EN FONCTION DE L AGE Age Avant opération A 12 mois A 24 mois < 60 92.6 % 29.1 % 39.0 % 60-64 64 84.4 % 12.8 % 21.7 % 65-74 74 75.7 % 11.6 % 15.3 % 75-79 79 48.6 % 15.6 % 19.1 % Encadré 2 PROSTATECTOMIE Confiné Capsule + Vésicules séminales + Ganglions + A 5 ans 94 % 74 % 40 % 16% Survie sans récidive A 10 ans 92 % 68% 33% 8 %
Le cancer de la prostate La curiethérapie Intervenant : - Dr P.Cellier, oncologue radiothérapeute, Centre Paul Papin, Angers Avec la curiethérapie, le patient retrouve rapidement une vie sociale et familiale similaire à celle qu il avait avant le traitement. Les conséquences sur la sexualité sont significativement moins importantes qu après une chirurgie. Le cancer de la prostate est le plus répandu des cancers masculins. Il concerne 25% des cancers de l homme avec 40 000 nouveaux cas en 2000, et 55 000 en 2005. C est le premier cancer des «seniors», qui survient après 50 ans. C est une «Maladie qui reste longtemps silencieuse», souligne le Dr P. Cellier, oncologue radiothérapeute, du Centre Paul Papin à Angers. «Localisé, le cancer de la prostate ne donne pas de troubles urinaires ou sexuels». En cas de toucher rectal anormal, ou de PSA élevé, une biopsie prostatique est effectuée. Il s agit de prélever à l aiguille, dans différentes zones de la prostate, plusieurs échantillons de tissu. Cet examen se pratique en ambulatoire, sous anesthésie locale. En règle générale, une pathologie locale répond à un traitement à visée locale. Le cancer localisé de la prostate est curable par un traitement local. Les options sont : soit la chirurgie ouverte, soit la curiethérapie par implants permanents d iode 125, soit la radiothérapie externe. Implants permanents La curiethérapie a pour principe l utilisation de sources d iode 125 pour irradier une tumeur. On implante de façon permanente, dans la prostate, de minuscules grains radioactifs de la taille d un grain de riz, qui traitent le cancer depuis l intérieur de la glande. La procédure de curiethérapie par implants permanents, lourde et pluridisciplinaire, requiert des équipements d imagerie pour guider l échographie et en mesurer la qualité. Des équipements de calcul de dosimétrie interviennent pour préciser le nombre et la disposition des sources pour administrer 145 gray à la prostate. Enfin, du matériel de stockage et d administration des sources est nécessaire. Il faut noter que la curiethérapie par implants permanents d iode 125 peut s effectuer dans une pièce non blindée. Les grains d iode sont laissés de manière permanente à l intérieur du corps du patient, qui, lui, n est pas radioactif. Il y a d abord l anesthésiste. Pour utiliser les appareils d échographie, il faut un radiologue ou un urologue compétent. Les différentes répartitions des sources sont étudiées par un physicien. Le plan dosimétrique est agréé par le radiothérapeute. On découpe des RAPID Strand selon les indications du logiciel de dosimétrie. Les brins de RAPID Strand sont placés dans des aiguilles «vectrices», ellesmêmes placées dans la boîte de stockage, et reflètent l implant à exécuter. Traitement ciblé Administré en une seule fois, ce traitement peu invasif requiert l implantation d environ 60 à 100 grains d iode radioactif dans la prostate, à l aide de 20 à 30 aiguilles «vectrices». Fait pour irradier l organe cible, tout en épargnant les organes voisins, il se déroule dans un bloc opératoire classique, sous anesthésie générale. Les grains sont déposés par des aiguilles insérées à travers la peau, entre les bourses et l anus, sans pratiquer d ouverture chirurgicale. Les grains vont demeurer dans la prostate d où ils émettent une irradiation de faible portée, pendant un certain nombre de mois. Ce traitement ciblé permet de préserver les organes voisins et leurs fonctions. Au réveil, il peut y avoir une pesanteur périnéale, du sang dans les urines ou un ecchymose du scrotum. Au retrait de la sonde urinaire le patient ressent une gêne dans la verge avec parfois une difficulté à uriner. Deux à quatre semaines après, il a des envies fréquentes d uriner avec ou non une diminution du jet urinaire et une sensation de brûlure. Mais le principal atout de cette technique moderne demeure la conservation de la puissance sexuelle dans 50 à 60% des cas. Aujourd hui, la population cible est clairement définie. On opère une sélection de patients. Il faut que : la tumeur soit localisée, limitée à un
lobe prostatique ; que le taux de PSA soit inférieur à 10 ng/ml ; que le volume de la prostate soit inférieur à 50 ml ; que le patient n éprouve qu une gêne mictionnelle faible. L espérance de vie à moins de cinq ans signifie une contre-indication à cette pratique. La résection transurétrale récente avec persistance d un défect et des troubles de la coagulation, entraînent la décision défavorable à la curiethérapie. Cela correspond à environ 6 000 à 9 000 patient annuels : dont 50 % des patients aujourd hui opérés et 30 % des patients aujourd hui irradiés. Efficacité Les résultats de la curiethérapie sont connus avec plus de dix ans de recul et montrent leur efficacité thérapeutique équivalente au traitement standard qu est la chirurgie par voie ouverte, et la radiothérapie. Le bénéfice de cette pratique alternative à un traitement lourd, réside dans une hospitalisation de courte durée, entre vingt-quatre et quarante-huit heures dans la structure de soins. La courte convalescence permet la reprise précoce des activités habituelles. Par rapport à la chirurgie, les effets secondaires se trouvent limités dans les séquelles sexuelles et urinaires. Par rapport à la radiothérapie externe, les séquelles rectales sont diminuées. qui suivent la curiethérapie, et d éviter tout rapport sexuel dans les quinze jours qui suivent l implantation, puis d utiliser des préservatifs durant quinze jours supplémentaires. Si un grain d iode 125 est retrouvé dans les urines, ou le préservatif, le patient doit placer ce grain dans le container plombé qui lui a été remis à sa sortie d hospitalisation et le rapporter au Centre Paul Papin. Le patient prévient le centre de traitement avant toute intervention chirurgicale abdominale pendant une période de deux ans environ. Et il peut reprendre son activité habituelle, à partir du moment où il évite les excès de café, de thé, de citron et d alcool dans les trois premiers mois. Une étude médico-économique a montré que «la curiethérapie n est globalement pas plus coûteuse pour la société que la chirurgie à condition de bien compenser les transferts de charge. Du point de vue des organismes d assurance maladie, si la curiethérapie engendre plus de remboursements d examens complémentaires, elle permet d éviter les dépenses d arrêt de travail». Précautions L avantage de ce type de traitement est que la presque totalité des rayonnements est absorbée par la prostate elle-même. Le patient n est pas considéré comme radioactif en sortant de l hôpital. Il n existe aucune limitation concernant les déplacements ou les contacts physiques avec les autres adultes. «Il est uniquement recommandé d éviter tout contact prolongé avec une femme enceinte ou un enfant, dans les deux premiers mois», rappelle le Dr Cellier. A quelques centimètres du bassin, il n existe plus d irradiation détectable. «Ce n est pas une bombe atomique!» déclare le Dr Cellier. Les grains d iode, implantés dans la prostate, ont une activité pendant un an environ. Au-delà de cette période, les grains restent dans la prostate, sans aucun inconvénient. Ils ne contre-indiquent pas la réalisation d une IRM ultérieure et ne sont pas détectés lors d un éventuel contrôle sécurité d un aéroport. Pourtant quelques précautions sont à observer. Comme la nécessité de filtrer les urines (avec un tamis) durant les quinze jours