À LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE ET DE L ENVOYER

Ministère de l'environnement Instructions pour remplir un formulaire de classification d un sous-réseau résidentiel municipal de distribution d eau ou de distribution et d approvisionnement À LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE ET DE L ENVOYER Pour que votre demande soit traitée, vous devez remplir le formulaire au complet. Les demandes incomplètes NE SERONT PAS TRAITÉES. Veuillez écrire ou taper de façon LISIBLE. Le formulaire de demande dûment rempli doit être soumis au ministère, au soin du Bureau d accréditation des opérateurs de réseaux d eau potable et d installations d eaux usées de l Ontario (Ontario Water Wastewater Certification Office - OWWCO), qui administre le Programme d accréditation des exploitants d installations d eau et d eaux usées de l Ontario. Veuillez envoyer votre demande de l une ou l autre des façons suivantes : 1. Par la poste : Ontario Water Wastewater Certification Office (OWWCO) 302 The East Mall, Bureau 600 Etobicoke ON M9B 6C7 2. Par télécopieur : 416 231-2107 Pour toute question concernant la façon de remplir un formulaire, veuillez vous adresser à un représentant du Service à la clientèle de l OWWCO en composant le 416 231-2100 ou le 1 877 231-2122 Un sous-réseau de distribution est un réseau résidentiel municipal qui assure l approvisionnement et la distribution de l eau potable, mais qui n inclut pas la partie du réseau qui capte, produit ou traite l eau. Un sous-réseau d adduction et de distribution est un réseau résidentiel municipal qui traite l eau potable et la distribue, mais où le traitement se limite à la désinfection. Ce formulaire de classification doit être soumis à l administrateur du Programme avant que la construction du sous-réseau n ait commencé. Il est également utilisé pour demander la reclassification d un sous-réseau qui, par suite de modifications, peut ne plus appartenir à la classe initialement attribuée. Partie A Identification du sous-réseau de distribution d eau ou sous-réseau d adduction et de distribution d eau Assurez-vous que les renseignements fournis sont complets et exacts. Indiquez s il s agit d un nouveau sous-réseau (non classé) ou s il fait l objet d une réévaluation (reclassification). Nommez le sous-réseau avec le plus de précision possible. Utilisez par exemple le nom qui est utilisé dans le Système d information en matière d eau potable (SIEP) administré par le MEO pour classer les réseaux par catégories. Vous devez fournir le nom du propriétaire si celui-ci n est pas l organisme d exploitation. Relativement aux réseaux d eau potable, un organisme d exploitation est défini dans la Loi comme la personne ou l entité à laquelle le propriétaire confie la responsabilité de l exploitation, de la gestion, de l entretien ou de la transformation du réseau. Si la demande porte sur un sous-réseau existant déjà classé, qui doit être reclassé, fournissez le numéro de certificat de l installation. Vous trouverez ce numéro sur l original du certificat de l installation. Ce n est pas le même numéro que celui du permis d aménagement de station de production d eau ou du permis municipal. 1851F Available in English Page 1 sur 7

Qu il s agisse d une demande de classification ou de reclassification, vous devez fournir, dans les deux cas, le numéro du réseau d eau potable délivré par le MEO. Partie B Taille du sous-réseau Veuillez indiquer le débit du sous-réseau en mètres cubes par jour et la longueur de la conduite maîtresse en km. Partie C Traitement chimique de l eau Indiquez les produits chimiques qui sont utilisés dans le sous-réseau. À noter que, pour ce qui a trait à la classification des sous-réseaux, les procédés comme la chloration, la stabilisation de l eau ou la diminution de sa corrosivité (séquestration du fer), ou la correction de l acidité/ph dans le but de stabiliser l eau, ne sont pas considérés comme des procédés de traitement. Partie D Pression d eau Choisissez une seule option. Partie E Zones de pression. Choisissez une seule option. Partie F Pompes / Partie G Réservoirs / Partie H Vannes et robinets spécialisés Choisissez toutes les options qui s appliquent. Partie I Grosseur des canalisations Précisez le pourcentage de canalisations de chaque taille présent dans le sous-réseau. Partie J Matériaux des conduites maîtresses Indiquez tous les différents matériaux avec lesquels ont été fabriquées les conduites principales du sous-réseau. Partie K Appareils de mesure (autres que les compteurs d eau des usagers du réseau) Indiquez le type de débitmètres et de manomètres utilisés dans le sous-réseau. Cette partie ne concerne pas les compteurs d eau installés chez les particuliers, commerces ou entreprises desservies par le réseau. Partie L Instruments Précisez la nature des dispositifs de commande utilisés dans le sous-réseau. Partie M Épreuves de laboratoire Indiquez toutes les méthodes de laboratoire utilisées dans le sous-réseau. Partie N Attestation du demandeur Veuillez vous assurer que cette partie soit remplie au complet et signée par un représentant autorisé du propriétaire. Le fait de fournir des renseignements inexacts constitue une infraction à la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable. Sachez qu en cas de fausse déclaration de votre part, votre demande risque d être rejetée. Partie O Liste de vérification Veuillez vous assurer que tous les éléments énumérés dans la liste sont bien inclus dans la demande. Partie P Modalités de paiement Veuillez vous assurer que tous les chèques et mandats sont libellés à l ordre du MINISTRE DES FINANCES. Les chèques libellés à l ordre du MEO ou de l OWWCO seront retournés. En cas de paiement par carte de crédit, assurez-vous que tous les renseignements fournis sont exacts et accompagnés de votre signature. 1851F Page 2 sur 7

Ministère de l Environnement Formulaire de classification d un sous-réseau résidentiel municipal de distribution d eau ou de distribution et d approvisionnement Le présent formulaire sert à demander la classification d un sous-réseau de distribution ou de distribution et d approvisionnement. Il est nécessaire de présenter une demande distincte par sous-réseau de distribution ou de distribution et d approvisionnement non raccordé. Si le sous-réseau a plus d un propriétaire, chacun des propriétaires doit soumettre une demande de classification distincte, pour sa portion du sousréseau. On pourra aussi étudier la possibilité de classifier séparément les sous-réseaux de distribution et d approvisionnement qui sont exploités par différents exploitants. La présente demande doit être accompagnée d une copie du permis d aménagement de station de production d eau et d un schéma technique du sous-réseau. Partie A - Identification du sous-réseau de distribution ou de distribution et d approvisionnement Pour un sous-réseau de traitement de l eau, veuillez vous reporter au formulaire 1850 - Formulaire de classification d un sous-réseau résidentiel municipal de traitement de l eau. Type de sous-réseau Distribution Distribution et approvisionnement Nom officiel attribué par le ministère de l Environnement au sous-réseau Emplacement du sous-réseau de traitement de l eau (fournir l adresse complète) Nom du propriétaire du sous-réseau Adresse postale du propriétaire Numéro d app. Numéro de la rue Nom de la rue Case postale Ville Province Code postal Nom de la personne-ressource Veuillez indiquer comment vous souhaitez que l administrateur du programme ou le ministère vous contacte, le cas échéant tél. au travail tél. cell. courrier ordinaire (Postes Canada) télécopieur Le sous-réseau est-il entièrement la propriété du propriétaire nommé ci-dessus? Oui Non Dans la négative, nommez les autres propriétaires du réseau et précisez les éléments du réseau (source, conduite principale, stations de pompage, réservoirs, etc.) qui appartiennent à ces personnes. Propriétaire Éléments du sous-réseau Nom de l exploitant Est le propriétaire du sous-réseau Adresse postale de l exploitant Numéro d app. Numéro de la rue Nom de la rue Case postale Ville Province Code postal Nom de la personne-ressource Veuillez indiquer comment vous souhaitez que l administrateur du programme ou le ministère vous contacte, le cas échéant tél. au travail tél. cell. courrier ordinaire (Postes Canada) télécopieur 1851F Page 3 sur 7

Catégorie de réseau en vertu du Règlement de l Ontario 170/03 Gros réseau résidentiel municipal (dessert plus de 100 résidences) Petit réseau résidentiel municipal (dessert moins de 101 résidences) S il s agit d un nouveau «sous-réseau», celui-ci est-il actuellement en service? Oui Non Veuillez indiquer de quel type de sous-réseau il s agit : distribution d eau Numéro du réseau d eau potable du MEO distribution d eau et adduction Nouveau sous-réseau (réseau non classifié) Évaluation du sous-réseau (reclassification) Si la réponse est «non», quand le sous-réseau sera-t-il opérationnel? Numéro de certificat de l installation* (si un certificat a déjà été délivré) Numéro de classification du MEO (le cas échéant) Source(s) Eaux souterraines Eaux de surface (y compris les réseaux alimentés par des eaux souterraines sous l influence directe d eaux de surface)* Nom du sous-réseau qui est la source d alimentation en eau (s il diffère du réseau de distribution) Numéro d ouvrage d eau du sous-réseau qui est la source d alimentation en eau (s il diffère du réseau de distribution) Partie B - Taille du sous-réseau Débit* (en m 3 / jour)** Longueur de la conduite principale (en km) ** Indiquez le débit, en mètres cubes, pour le débit quotidien moyen prévu ou le débit quotidien moyen durant les mois de pointe, selon celui qui est le plus élevé. POUR QUE DES POINTS SOIENT ACCORDÉS, LES PROCÉDÉS INDIQUÉS CI-DESSOUS DOIVENT FAIRE PARTIE D UN RÉSEAU DE DISTRIBUTION Partie C - Ajout de substances chimiques (cochez toutes les cases qui s appliquent ) Chloration ou procédé semblable (p.ex. désinfection par traitement UV) Contrôle de la stabilité ou de la corrosion par l ajout de substances chimiques Ajustement du ph Autres (veuillez préciser) Partie D - Pression d eau (ne cochez qu une Moins de 150 lb / po 2 Partie E - Zones de pression (ne cochez qu une Une seule zone de pression seule case) 150 lb / po 2 et plus case) Zones de pression multiples sans contrôle de la pression Zones de pression multiples avec contrôle de la pression Partie F - Pompes (cochez toutes les cases qui s appliquent ) Pompe manuelle à une seule vitesse Pompe à vitesse variable Pompe automatique à une seule vitesse Plusieurs pompes à vitesse variable par zone Cheminées d équilibre pas de pompe Partie G - Réservoirs (cochez toutes les cases qui s appliquent ) Réservoirs en surface Aucun stockage fourni Réservoirs souterrains Partie H - Robinets spécialisés (cochez toutes les cases qui s appliquent ) Robinets réducteurs de pression Robinets à commande pneumatique Soupapes de surpression Robinets motorisés Soupapes pour réservoir surélevé pas de robinet Partie I - Grosseur des canalisations Pourcentage des canalisations dont le diamètre est inférieur à 600 mm Pourcentage des canalisations dont le diamètre est de 600 mm et plus 1851F Page 4 sur 7

Partie J - Matériaux des conduites principales (cochez toutes les cases qui s appliquent ) Fonte, fonte ductile, polychlorure de vinyle, amiante-ciment ou polyéthylène Acier Béton sous pression Autres (veuillez préciser) Partie K - Compteurs d eau non résidentiels (ne cochez qu une seule case) Débitmètres avec registre seulement Débitmètres et manomètres à l intérieur d un système SCADA Débitmètres et manomètres avec registre et graphique pas de compteur Partie L - Instruments (cochez toutes les cases qui s appliquent ) Commandes manuelles Commandes semi-automatiques pas de commandes ni contrôles Commandes entièrement automatisées Système SCADA Partie M - Contrôle en laboratoire (cochez toutes les cases qui s appliquent ) Analyses bactériologiques et biologiques Le personnel du sous-réseau effectue des analyses bactériologiques à des fins non réglementaires. Le personnel du sous-réseau effectue l identification biologique. Les analyses sont confiées à un laboratoire accrédité. Tests physico-chimiques Le personnel du sous-réseau emploie des méthodes colorimétriques pour de simples mesures, comme celles du ph et de la quantité de chlore résiduel. Le personnel du sous-réseau mesure l alcalinité ou la dureté de l eau et fait les titrages, essais de floculation et autres analyses du genre. Le personnel du sous-réseau mesure les paramètres d exploitation (taux d aluminium, etc.) ou effectue les analyses poussées qui dépassent les exigences réglementaires. Le personnel du sous-réseau effectue des procédures au moyen d instruments très perfectionnés, tels que les appareils d absorption atomique ou de chromatographie gazeuse. Partie N - Attestation du demandeur En signant le présent formulaire de classification d un sous-réseau résidentiel municipal de distribution ou de distribution et d approvisionnement, je déclare que tous les renseignements donnés sur le formulaire sont fidèles et exacts, et que je comprends que le fait de fournir des renseignements inexacts constitue une infraction à la Loi sur la salubrité de l eau potable. Nom du propriétaire (en caractères d imprimerie) Nom du représentant autorisé (en caractères d imprimerie) Titre Veuillez indiquer le moyen par lequel vous souhaitez être contacté, le cas échéant, par l administrateur du programme ou le ministère : tél. au travail tél. cell. courrier ordinaire (Canada Postes) télécopieur Signature d un représentant autorisé Date (mm/jj/aaaa) 1851F Page 5 sur 7

Partie O Liste de vérification Avant de soumettre cette demande, vous devez inclure les pièces requises et les cocher ci-dessous afin de vous assurer que votre demande est complète. une copie du permis d aménagement de station de production d eau. un schéma technique d une page illustrant les procédés en jeu dans la distribution ou la distribution et l approvisionnement des eaux du sous-réseau. votre paiement (les chèques et les mandats doivent être émis à l ordre du MINISTRE DES FINANCES). signature du représentant autorisé. Les renseignements personnels demandés ici sont recueillis par le Bureau d accréditation des opérateurs de réseaux d eau potable et d installations d eaux usées de l Ontario (Ontario Water Wastewater Certification Office) ou OWWCO, au nom du ministère de l Environnement, dans le but d appliquer la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable, c. 32, telle que modifiée, et le Règlement de l Ontario 128/04. La collecte, l utilisation et la diffusion de ces renseignements sont régis par la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privé, L.R.O. 1990, c.f.31, telle que modifiée (LAIPVP) Les renseignements demandés ici sont recueillis dans le but principal d évaluer et de vérifier l admissibilité à la classification de sous-réseau et dans les buts secondaires de produire, de faire des enquêtes et d appliquer les lois et règlements mentionnés ci-dessus (y compris la Loi sur la protection et la promotion de la santé, le Règlement de l Ontario 318/08 et le Règlement de l Ontario 319/08), et pour l utilisation de ces renseignements par la Direction des enquêtes et de l'application des lois du ministère de l Environnement. Les renseignements fournis dans le présent formulaire, à l exception des renseignements relatifs au paiement, peuvent être divulgués à d autres organismes gouvernementaux (y compris aux municipalités, aux employés du bureau de santé public, au Centre de Walkerton pour l'assainissement de l'eau, au ministère de la Santé et des Soins de Longue durée et au ministère des Ressources naturelles) en vertu du paragraphe 42 de la (LAIPVP), toujours dans le but d appliquer la Loi sur les ressources en eau de l Ontario et la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable qui ont trait à l eau potable et à sa salubrité. Toutes les demandes de renseignements peuvent être adressées à un représentant du Service à la clientèle de l OWWCO en composant le 416 231-2100 ou le 1 877 231-2122 ou en écrivant à l adresse ci-dessous ou à info@owwco.ca Veuillez soumettre le formulaire de demande dûment rempli au ministère, au soin de : The Ontario Water Wastewater Certification Office (OWWCO) 302 The East Mall, bureau 600 Etobicoke ON M9B 6C7 Ou envoyez-la par télécopieur en composant le 416 231-2107 1851F Page 6 sur 7

Partie P - Modalités de paiement Pour que votre demande de classification soit traitée, vous devez envoyer à l administrateur du Programme le présent Formulaire de classification d un sous-réseau résidentiel municipal de distribution d eau ou de distribution et d approvisionnement dûment rempli, accompagné du paiement des droits*. Aucune exception ne sera permise. Plusieurs modes de paiement sont acceptés : chèque, mandat, VISA et MasterCard. Veuillez libeller votre chèque ou mandat à l ordre du MINISTRE DES FINANCES. Montant total 475 $ Mode de paiement Chèque(s) VISA MasterCard Mandat(s) Numéro de carte VISA / MasterCard Signature du titulaire de la carte Date d expiration (mm/aa) Signature du titulaire de la carte Numéro de téléphone (avec l indicatif régional) Date (mm/jj/aaaa) Adresse à laquelle le reçu doit être envoyé : veuillez cocher la case s il s agit de celle indiquée dans la Partie A propriétaire ou exploitant Prénom Nom de famille Initiale Numéro d appartement Numéro de la rue Nom de la rue Case postale Ville Province Code postal Nom de la personne-ressource 1851F Page 7 sur 7