Imagerie des syndromes démentiels Jean-Christophe Ferré B. Carsin-Nicol, M. Carsin, J-Y Gauvrit Unité de Neuroradiologie, Département de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Rennes Remerciements au Dr S. Belliard, Service de Neurologie
Introduction Une classification des démences Démences dégénératives primaires Démences corticales : sémiologie // atteinte corticale focale Temporale interne : MA Fronto-temporale : Dégénérescences Lobaires Fronto-Temporales (DFT - Aphasie Progressive - Démence sémantique) Postérieure : Atrophie Corticale Postérieure Démences sous corticales : MDP PSP Signe moteurs + démences sous-corticales (association aux syndromes parkinsoniens) Démences cortico sous corticales Démence à corps de Lewy
Introduction Une classification des démences Démences dégénératives primaires Démences secondaires Démences «neurochirurgicales» Tumeurs (méningiomes) Hématome sous dural chronique Hydrocéphalie Chronique de l Adulte (ex : HPN)
Introduction Une classification des démences Démences dégénératives primaires Démences secondaires Démences «neurochirurgicales» Démences vasculaires Mêmes étiologies que les AVC Démences lacunaires Démences vasculaires sous corticales CADASIL, Angiopathie amyloïde
Introduction Une classification des démences Démences dégénératives primaires Démences secondaires Démences «neurochirurgicales» Démences vasculaires Démences secondaires «autres» Carences vitamine B12, folate Troubles endocriniens Infectieuse (SIDA, Creutzfeldt-Jakob) Syndromes paranéoplasiques
Introduction HAS en 2008 Imagerie cérébrale recommandée pour toute démence de découverte récente. Ne pas répéter l imagerie cérébrale si récemment pratiquée Une IRM, à défaut une tomodensitométrie cérébrale sans injection de pdc Eliminer une autre cause de démence 2008 : Objectiver une atrophie associée ou non à des lésions vasculaires
Introduction Imagerie des démences Nous sommes à un tournant De la recherche d une cause curable («démences neurochirurgicales») Au diagnostic positif de la Maladie d Alzheimer le plus précoce possible (MCI : Mild Cognitive Impairment, déficit cognitif léger) Développement de traitements ralentissant l évolution de la MA
Introduction Moyens d imagerie TDM Scanner sans injection Recherche des causes «neurochirurgicales» TDM «volumique» non évalué Échelle de Hounsfield
Introduction Moyens d imagerie TDM IRM : imagerie multiparamétrique du proton T1: anatomique T2 FLAIR = contraste T2
Introduction Moyens d imagerie TDM IRM Recommandations SFNR : 3D T1 EG ou IR : appréciation de l atrophie FLAIR et T2 : atteinte de la substance blanche T2* (=T2 EG) : causes vasculaires Diffusion : AVC récent/creutzfeldt-jakob T1 : plan coronal aux hippocampes
Introduction Moyens d imagerie TDM IRM Médecine Nucléaire HAS 2008: Pas de TEMP, de DATscan ou de TEP systématique TEMP voire TEP possible si démence atypique ou doute sur dégénérescence fronto-temporale DATscan si doute sur une démence à corps de Lewy
Introduction Plan Imagerie du vieillissement cérébral «normal» Démences secondaires Démences «neurochirurgicales» Démences vasculaires Démences secondaires «autres» Démences dégénératives primaires
Vieillissement cérébral «normal» Limite floue entre «normal» et «pathologique» Atrophie corticale Élargissement ventriculaire Anomalies de la substance blanche Anomalies de la substance grise
Vieillissement cérébral «normal» 1- Atrophie (trouble de la trophicité) A partir de 50 ans - 0,30% poids par an Élargissement des sillons et citernes normal > 70 ans Élargissement progressif des ventricules Atrophie diffuse à tout l encéphale Mais atrophie non constante
Atrophie cérébrale diffuse Trophicité normale
Vieillissement cérébral «normal» 2- Anomalie de la Substance Blanche (hypersignaux T2) + 65 ans Périventriculaires au contact des ventricules (leucoaraïose sous épendymaire) Profonds Sous-corticaux (leucoaraïose sous corticale) Carrefours, centres semi-ovales : + Fq en cas de fdr vasculaires Autres hypersignaux liés à l âge : Splénium du corps calleux Radiations optiques
TDM IRM (séquence FLAIR)
Vieillissement cérébral «normal» 2- Anomalie de la Substance Blanche (hypersignaux SB en T2) + 65 ans Leucoaraïose : étiologie et significativité chez le sujet âgé discutées chez le sujet âgé apparemment en bonne santé : Leucoaraïose sous épendymaire < 5 mm Anomalies sous corticales < 10 mm
Vieillissement cérébral «normal» 3- Dilatation des espaces de Virchow et Robin Extension des espaces sous arachnoïdiens entourant les vaisseaux pénétrants Visible en IRM : Noyaux lenticulaires Convexité Même Signal que LCS +++ Augmente avec l âge et l atrophie Dure mère Arachnoïde Pie mère Kwee et al. Radiographics 2007
Homme 70 ans Homme 35 ans : ce n est pas une lacune
Vieillissement cérébral «normal» 4- Anomalies de la substance grise Calcifications des noyaux gris Bilatérales/symétriques Signal variable en IRM Dépôts de fer dans les noyaux gris centraux Dès 25 ans, augmentent avec l âge dans Les pallidums Noyaux rouges, locus Niger Noyaux dentelés Puis à partir de 80 ans dans putamens Visible en IRM : hyposignal T2
IRM : coupes axiales T2
Démences secondaires Démences secondaires Démences «neurochirurgicales» Hématome sous dural chronique Tumeurs (méningiomes) Hydrocéphalie Chronique de l Adulte (ex : HPN)
Démences secondaires Causes «neurochirurgicales»
Démences secondaires FLAIR T1 post Gadolinium Méningiome de l étage antérieur
Mme P, 73 ans Démences secondaires Trouble de la mémoire, Troubles de la marche, Incontinence urinaire. TDM sans injection
Hydrocéphalie Imagerie Signes «morphologiques» : ETF, TDM et IRM Élargissement ventriculaire : + Aspect effacé des sillons Démences secondaires Majoration de la résorption trans-épendymaire du LCS : plages périventriculaires (cornes frontales) Visibilité ou non de l obstacle (tum, malfo )
CINE-PC : étude des flux de LCS
Hydrocéphalie Imagerie Étude des flux de LCS : Si hydrocéphalie obstructive : pas de flux de LCS en regard de l obstacle HCA : Démences secondaires «hyperpulsatilité» du LCS (analyse quantitative +++) «Stroke volume» >140µl par cycle cardiaque (Vmax > 6 cm/s)
T2 FLAIR
Stroke Volume : 195 mm3
M. B, 75 ans Démences secondaires Troubles de la marche, fuites urinaires, ralentissement psycho-moteur d aggravation subaigue FLAIR
Stroke Volume : 35 mm3
Diagnostic? Trouble de la trophicité cérébrale Leucoaraïose Hydrocéphalie chronique de l adulte Stroke Volume : 35 mm3 Hydrocéphalie obstructive et oui! Implications dans le traitement : ventriculostomie plutôt que DVP
Démences secondaires Cas Clinique Homme 54 ans Troubles majeurs de la mémoire antérograde Arrivé d Angola il y a 1 mois
TDM sans injection
IRM Séquence supplémentaire?
IRM T2* Séquelles d hématomes intraparenchymateux NGC Hémorragies punctiformes (ou microbleeds) en T2* Diagnostic?
Démences secondaires Microbleeds en T2* Gamme diagnostique des microhémorragies punctiformes : Cavernomes Angiopathie Amyloïde HTA
Microbleeds en T2* Gamme diagnostique des microhémorragies punctiformes : Cavernomes Lésions multiples symptomatologie terrain Angiopathie Amyloïde HTA
Démences secondaires Angiopathie amyloïde (AA) Présence de dépôts amyloïdes dans la paroi des vaisseaux cérébraux => fragilité vasculaire, microanévrysmes Cause de 15 à 20% des hémorragies cérébrales primitives chez les patients > 60 ans. Sex ratio : F > M Fréquence de AA chez les sujets âgés : 30% des patients DCD > 80 ans (séries autopsiques) 82 à 88% des patients atteints de M. d Alzheimer
Démences secondaires Angiopathie amyloïde Patient > 60 ans Démence (débutante) Hématome lobaire Leucopathie Microbleeds multiples sous corticaux CHRU Lille
Démences secondaires Microbleeds en T2* Gamme diagnostique des microhémorragies punctiformes : Cavernome Lésions multiples symptomatologie terrain Angiopathie Amyloïde Hématomes NGC-microbleeds profonds HTA
Démences secondaires Démence vasculaire hypertensive Rare Touche des patients de + de 50 ans Contexte d HTA Atteintes des vx de petit calibre Hémorragies profondes/microbleeds Diencéphale (NGC) Fosse postérieure (protubérance cervelet) Jonction cortico-sous corticale Ischémie Intérêt de la séquence T2*
Démences secondaires Autres démences vasculaires Infarctus «stratégiques» : Rare Amnésie antérograde de fixation d apparition brutale Ischémie aiguë des 2 thalamus Infarctus bithalamique par atteinte de l artère de Percheron
Démences secondaires Autres démences vasculaires Démences à infarctus multiples ou à infarctus étendu Atteinte des gros vaisseaux cérébraux AVC cortico-sous corticaux
Démences secondaires DTS, Aphasie et apraxie MS D d aggravation progressive depuis 6 mois AVC ischémiques d âges différents
Démences secondaires Autres démences vasculaires Infarctus «stratégiques» Démences à infarctus multiples Leucoaraïose?
Démences secondaires Atteinte cognitive vasculaire En Imagerie : Relation entre démences vasculaires et infarctus en IRM, sévérité de la leucoaraïose, et élargissement ventriculaire Encéphalopathie vasculaire sous corticale (controversée) 2 formes basées sur l imagerie, après exclusion des formes avec AVC cortico-sous corticaux 1. Atteinte étendue périventriculaire et sous corticale de la substance blanche 2. + de 5 images lacunaires de la SG profondes et atteinte modérée de la SB
Démences secondaires Autres démences secondaires Infectieuse (SIDA, Creutzfeldt-Jakob) Paranéoplasique LEMP Carences vitamine B12, folate Troubles endocriniens
Démences secondaires Maladie de Creutzfeldt-Jakob Forme sporadique : Hypersignaux (T2 FLAIR diffusion+++) des noyaux caudés, putamen, thalamus et cortex Atrophie cérébrale Dr. D. Collie, UK CJD Surveillance Unit Variant (atteinte caractéristique) : pulvinar (noyau dorsal du thalamus) + noyau dorsomédial thalamus : «hockey stick sign» Donald A. Collie AJNR 2003
Démences secondaires Encéphalite paranéoplasique (Encéphalite limbique) rare Hypersignal T2 temporal interne, insulaire frontal Principal diagnostic différentiel en imagerie : encéphalite herpétique (intérêt de la diffusion ADC diminué dans herpès)
Démences corticales Démences dégénératives primaires Démences corticales : clinique // atteinte corticale focale Temporale interne : MA Fronto-temporale : Dégénérescences Lobaires Fronto-Temporales (DFT - Aphasie Progressive - Démence sémantique) Postérieure : Atrophie Corticale Postérieure Imagerie : Atrophie corticale localisée +++
Maladie d Alzheimer Introduction Étiologie la plus fq des démences Démences corticales 1 MA sur 2 est diagnostiquée et seulement 1 sur 3 au stade précoce Seule démence neurodégénérative qui débute par une atteinte temporale médiale
Maladie d Alzheimer Physiopathologie Diagnostic de certitude : ana-path Démences corticales Plaque sénile (peptide β-amyloïde) : extra cellulaire Dégénérescence neuro-fibrillaire (protéine tau anormalement phosphorylée : intra neuronale ): début en temporal médial puis temporal puis atteinte diffuse
Maladie d Alzheimer Imagerie Démences corticales Recommandé : Imagerie morphologique (TDM/IRM) Selon le contexte : Imagerie fonctionnelle (TEMP)
Maladie d Alzheimer Imagerie Démences corticales Diagnostic différentiel Atrophie corticale Prédominant en temporal médial et pariétal Atrophie précoce hippocampique et cortex entorhinal Élargissement des cornes temporales
http://www.med.harvard.edu/
MCI Atrophie hippocampique
sujet sain Maladie d Alzheimer
Atrophie temporale : évaluation visuelle Scheltens P et al. J Neurol 1995, Frisoni et al. JNNP 2003
Atrophie temporale : évaluation quantitative Analyse manuelle Pruessner et al. Cereb cortex 2000 Analyse automatique Chupin et al. Neuroimage 2007
Atrophie temporale : évaluation quantitative Colliot et al. Radiology Juillet 2008 - Réduction volume hippocampique MA : 32% MCI : 19% - Classification correcte (bon groupe) MA-contrôle 83% MCI-contrôle 73% MA-MCI 69% Progresion de l atrophie hippocampique MA entre 2 et 6% /an Controles: entre 0,5 et 1,5%/an
Maladie d Alzheimer Démences corticales TEMP perfusion : Hypoperfusion bilatérale du cortex temporo-pariétal Respect des aires corticales primaires, frontales et des NGC
Maladie d Alzheimer IRM : techniques avancées Démences corticales Diffusion : ADC élevé dans hippocampes et substance blanche pariéto-occipitale DTI : Diminution de l anisotropie dans faisceaux d association Spectro-RM : Diminution du NAA (perte neuronale), augmentation du Myoinositol (activation gliale) dans cortex et lobes temporaux IRM de perfusion : Diminution relative du DSR dans les régions temporo-pariétales (Corrélation avec TEMP)
IRM 3 Tesla Haute résolution sur l hippocampe
Dégénérescences Lobaires Fronto- Temporales (DLFT) Introduction Démences corticales 3 syndromes : Démences fronto-temporales : comportement Aphasie progressive : langage Démence sémantique : mémoire sémantique
Dégénérescences Lobaires Fronto- Temporales (DLFT) Démence fronto-temporale Démences corticales Maladie de Pick rare : corps de Pick DFT plus banale : gliose astrocytaire sans corps de Pick et de cellules ballonnisées Atrophie temporale et frontale
Scintigraphie cérébrale (TEMP)
Dégénérescences Lobaires Fronto- Temporales (DLFT) Démence sémantique Démences corticales Dégénérescence d origine mal déterminée Atteinte initiale de la mémoire sémantique Atrophie temporo-polaire
Homme 60 ans démence sémantique
Atrophie corticale postérieure (Benson 1988) Affection dégénérative rare Cliniquement : Démences corticales Déficit du déterminisme visuel : alexie, agnosie apraxie oculomotrice Langage, mémoire et jugement longtemps conservés Imagerie : (Whitwell et al. Neurobiology of aging 2007) atrophie pariéto-occipitale bilatérale régions temporales et frontales peu atteintes
Sag T1
Démences cortico-sous corticales Démence à corps de Lewy Individualisation récente Corps de Lewy dans les neurones corticaux 20% des démences (2ème cause) Triade Signes parkinsoniens Hallucinations visuelles auditives Altérations fluctuantes de la conscience Évolution rapide, réaction aux neuroleptiques Absence d atrophie temporale médiale? TEMP: Hypoperfusion occipitale Intérêt du DaTSCAN
Médecine Nucléaire et Démence TEMP/TEP DaTSCAN (TEMP) : Densité des transporteurs pré-synaptiques de la dopamine Syndrome parkinsoniens Diagnostic différentiel : Démence à corps de Lewy/ MA (AMM) Marqueurs de la plaque amyloïde : PIB marqué par le carbone 11 (TEP): MA et MCI mais aussi dans une moindre mesure dans DCLewy FDDNP marqué par le Fluor 18 : PA et dépots neurofibrillaires : Semble mois prometteur que PIB
Conclusion Contexte clinique +++ Problème différenciation vieillissement cérébral normal arteriolosclérose - atteinte vasculaire Intrication possible des étiologies : MA-angiopathie amyloïde MA-atteinte vasculaire Atrophie : globale ou localisée? Quel bilan d imagerie?
Quelle imagerie en 1ère intention? Démence débutante sujet jeune (MCI) : IRM Démence sévère sujet âgé : TDM Entre les 2 TDM reste performant pour Évaluation de la répartition de l atrophie Confirmation d une atteinte vasculaire sévère IRM pour question clinique particulière (apparition brutale (AVC), infectieux )