Sécurité sociale Assurance maladie Clés s et pistes
L organisation du système français ais La couverture de base La Sécurité sociale Le régime assurance chômage La couverture complémentaire La Mutualité Les régimes complémentaires de retraites Les institutions de prévoyance Les compagnies d assurance à but lucratif L aide sociale L ÉTAT Les collectivités locales Régions, Départements, Communes
Notre système de santé est relativement complexe juxtaposant : Un secteur public hôpital, services d urgence, dispensaires Un secteur privé vaste médecine de ville, cliniques, hôpitaux, pharmacies Des services de médecine scolaire, de médecine du travail et pénitentiaire Et combinant : Un secteur conventionné Un secteur à honoraires libres Un secteur privé
À quoi correspondent les dépenses d de santé? Consommation médicale Indemnités journalières Prévention collective Recherche
FINANCEMENT DE L ASSURANCE L MALADIE Données 2002 Transferts et contributions de l État : 7,3 milliards soit 6 % Autres contributions financières : 5 milliards soit 5 % Salaire socialisé (cotisations sociales) : 59 milliards soit 53 % CSG, impôts, taxes : 39,8 milliards soit 36 % Dépenses : 117, 3 milliards 107, 1 en prestations 10, 2 en gestion et organisation du système de soin
Déficit Le déficit, important, n est pas abyssal. Il s explique par le niveau du chômage (moins de cotisations) Le blocage des salaires, les exonérations (20 milliards en 2002) non compensées (2 milliards ) : sans réelle efficacité pour l emploi), les dettes patronales, le «coût» social du chômage Amélioration des conditions de vie et de prise en charge sanitaire Progrès médical Démantèlement des réseaux familiaux et sociaux (augmentation du nombre d hospitalisations, nécessité de structures collectives ) Effets du vieillissement par le biais du développement des maladies chroniques À partir de 1998, création de la CMU Plus récemment accentuation du déficit : financement de la RTT dans les hôpitaux et revalorisation des honoraires de médecins libéraux
Solde de l assurance l maladie et variation de la masse salariale : 2 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 -16 Solde du régime général, en milliards d'euros Variation annuelle de la masse salariale, en % 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 7 6 5 4 3 2 1 0-1
Un système performant : Pour l OMS : France en tête Mortalité infantile très faible Espérance de vie parmi la plus élevée (femmes et après 65 ans) La tranche 45/74 ans par exemple a connu une baisse de sa mortalité de 15 % entre 90-97. La CMU
Performant, mais contrasté : Écart entre catégories et parmi le plus important d Europe (jusqu à 9 ans pour les hommes) Risque d invalidité important 20 % des décès annuels avant 65 ans, mortalité des jeunes Santé scolaire sinistrée Pas imputable qu au seul système de santé mais l IGAS l impute pour une grande part à une politique de prévention trop étriquée dépense en 2002 : 2, 3% des dépenses soit 3,6 milliards Inégalités territoriales Inégalités sur la prise en charge du handicap -> 3 fois + en institution dans les milieux modestes. Démographie médicale peut inquiéter : âge moyen des médecins 46 ans -> conséquences du numerus clausus ; 4600 médecins recrutés pour 9000 postes vacants.
Le paradoxe de l hôpital l : La «crise» de l hôpital est décriée sans cesse, en même temps ses réussites sont enviées. 60,7 milliards = 44,7 % de la dépense de santé. (il faut moduler car beaucoup de personnes finissant leur vie à l hôpital, et quand on sait que 70 % des dépenses de santé proviennent des six derniers mois de la vie et que 10 % des patients «réalisent «51 % des dépenses). Situation uniquement française : établissements privés à but lucratif.
Les maux de l hôpital l? Réduction impressionnante des durées de séjour (parfois 2, 3 jours = moyenne 5) : conséquence d une gestion de lits en nombre insuffisant Accroissement des cas de pathologies lourdes après un cheminement parfois inadapté entre médecine de ville et cliniques privées Engorgement des services d urgence du fait des inégalités sociales qui se creusent. L hôpital public redevient la première instance de soins
Médicaments : Industrie très particulière puisque les payeurs ne sont en général ni les prescripteurs ni les consommateurs. Prix déterminés entre le Comité du médicament et les laboratoires. Les laboratoires protestent parce que les prix en France ont progressé moins vite que le coût de la vie et que ceux des pays voisins. Ils disent ne plus pouvoir financer la recherche (150 à 200 millions ).
Refus des génériques g : Un petit laboratoire peut vivre d une seule molécule Les carrières des médicaments sont longues du fait du coût de la recherche (43 % ont plus de 10 ans)
L industrie pharmaceutique est dans une position étrange : Entièrement privée, elle ne maîtrise ni les prix de vente, ni les règles du jeu (taux de remboursement par exemple). Les médicaments sont les principaux facteurs d augmentation des dépenses de santé.
Déremboursements : 4 % des médicaments sont remboursés à 100 % (conçus comme irremplaçables et particulièrement coûteux). La plupart des 5 000 médicaments sont remboursés à 60 % mais chaque année accroissement de ceux remboursés à 35 %.
Pour justifier les déremboursements : Médicaments de confort qui n ont plus été remboursés plus tard en 1 987 les vitamines, en 1991 les histaminiques, la plupart des pilules contraceptives puis toutes les préparations contenant une molécule non remboursée. Depuis 1 999 : évaluation du SMR service médical rendu. Si le SMR décrit insuffisant : pas de remboursement. Mais 617 médicaments parmi les plus prescrits passe à 35 % sans toucher aux 835 à SMR insuffisant. Autant on peut penser cohérent de remplacer des médicaments par d autres plus performants, que l on en fasse disparaître d autres Mais est-ce cohérent de laisser dans la pharmacopée des médicaments non remboursés qui peuvent être achetés et même prescrits?
Rapport CHADELAT: Propositions pour une réforme en profondeur de l assurance maladie. Un rapport, qui n est pas un rapport, qui n engage personne.. mais qui inspire. Réorganisation en 3 étages : Une couverture maladie généralisée obligatoire (CMG) prise en charge par la collectivité ; Une assurance maladie complémentaire de base (AMCB) obligatoire, assurée par les mutuelles ou les sociétés d assurances ; Une couverture facultative individuelle à l initiative de chacun auprès des mutuelles ou des sociétés d assurances.
Le premier niveau (le panier de soins) serait très limité (excluant les soins dentaires et optiques) qui s appuierait sur la distinction entre indispensable et nécessaire. Le transfert de la couverture sécu vers les mutuelles induirait des cotisations en hausse. Responsabiliser les assurés sociaux en laissant une partie des coûts à leur charge ; «liberté» d acheter des compléments de couverture. Deux conséquences : La solidarité qui fonde l esprit de la sécu risquerait d être mise à mal. Chacun cotise selon ses possibilités, reçoit selon ses besoins. Chacun ne recevrait qu en fonction de ses cotisations. Les assurances privées recevraient un coup de pouce. Remboursement au premier des dents et des lunettes par exemple. Prévention et cas lourds au service public, le «rentable» pour le secteur privé.
Haut Comité : Succès du système de santé indéniable. Il ignore, tout de même, les dégradations du fait des remboursements en baisse et du forfait hospitalier. Pointe un déficit abyssal Pour préparer des mesures douloureuses à prendre?
Le rapport recommande d agir d sur plusieurs points : Revoir le périmètre des biens et des services = panier de soins de CHADELAT? Il oublie l hôpital comme si le plan hôpital 2007 faisait le tour de la question. Réaffirmer le principe de solidarité. Pas toucher à la prise en charge de ceux qui supportent les dépenses les plus élevées (5 % des assurés = 60 % des remboursements). Recettes, n exclut pas la hausse des prélèvements : - Élargir l assiette de la CSG (primes des fonctionnaires) ; - Imposer les revenus du capital ; - Aligner la taxation des chômeurs et des retraités ; CRDS?
Propositions FSU : Forcément les dépenses augmentent (pas d ailleurs dans les proportions décrites par le gouvernement ou le Haut Comité. Part du PIB en 90 = 8,6 %, en 2000 = 10,1%. Pour dépenser moins, on devrait s attaquer aux dépenses de médicaments et de la part du privé Conserver le financement socialisé et solidaire Réinterroger l exonération des cotisations patronales Élargir l assiette des cotisations Réorienter la part salariale dans le financement Privilégier les politiques de prévention qui s attaquent résolument aux inégalités sociales et territoriales, qui prennent mieux en compte les maladies professionnelles Mieux coordonner les acteurs de santé Revoir la politique du médicament qui ne soit pas pilotée par le complexe pharmacie / industriel Démocratiser
Des financements modifiés s pour des dépenses accrues : Les dépenses de santé augmentent et vont continuer d augmenter. Dans un contexte de chômage et de stagnation des salaires, des déficits considérables se sont creusés (plus de dix milliards par an), que le gouvernement n a absolument pas cherché à réduire. Au point qu il semble laisser volontairement la situation se dégrader pour pouvoir détruire la Sécu au motif de la sauver.
L évolution des dépenses d 12 10 CSBM : consommation des soins et biens médicaux Part de la CSBM dans le PIB, en % 8 6 4 2 Taux de croissance annuel de la CSBM, en % 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 La hausse des dépenses a effectivement été plus rapide que la hausse des revenus, mais le ralentissement est net. De ce fait, malgré le ralentissement de la croissance, leur part dans le PIB croît de 0,8 % par an dans les années 90, contre 3,6 % par an dans les années 60.
De manière générale, le vieillissement de la population et le coût croissant des techniques médicales donnent à penser que les dépenses de santé vont continuer à augmenter. Ces dernières années, la hausse est imputable de manière croissante aux médicaments qui représentent 21 % des dépenses, mais 40 % de leur hausse récente. 100% 80% 60% 40% Contribution à la hausse de la consommation de soins (CSBM) 20% 0% 1960 1965 1965 1970 1970 1975 1975 1980 1980 1985 1985 1990 1990 1995 1995-2000 Hôpital Soins ambulatoires Médicaments Autres
5000 4500 USA 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 PORT ESP SUE ALL AUS R-U FRA AUT ITA FINL JAP CAN 15000 20000 25000 30000 35000 P-B NORV DAN Les dépenses hospitalières ont fort peu augmenté, ce qui traduit en partie la misère financière des hôpitaux. Ajoutons que le poids des dépenses est un peu supérieur en France à ce que le niveau de vie du pays laisserait supposer. Mais il est intéressant de remarquer que la dépense paraît sensible à l organisation des soins. Les pays «dépensiers» (ceux qui sont au-dessus de la droite représentant la relation moyenne) sont souvent ceux qui laissent la plus large part au secteur privé.
On voit donc qu il existe des raisons de dépenser plus (le vieillissement de la population) et des possibilités de dépenser moins (freiner la consommation de médicaments, réduire la part du secteur privé). Or, si la part des dépenses de santé dans le PIB continue d augmenter comme elle l a fait dans les années 90, elle passera de 8,6 % en 2000 à 10,1 % en 2020. On est loin du cataclysme!
Le financement des dépenses : Les dépenses de santé sont largement socialisées, financées à 80 % par les administrations publiques, comme la Sécu ou l État. Cette proportion a beaucoup augmenté dans les années 60-70, avant de se stabiliser. La part directement payée par les ménages a continué à baisser du fait de l amélioration de la couverture complémentaire assurée par les mutuelles. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Contribution au financement des dépenses de santé Ménages et assurances Mutuelles Etat et coll. Locales Sécurité sociale
Cette socialisation du financement s explique par la volonté politique de garantir l accès de tous les citoyens à la santé. Elle implique une déconnexion entre le «risque santé» que constitue un assuré et les sommes qu il paie pour s assurer. Les paiements dépendent des revenus : revenus du travail pour les cotisations, ensemble des revenus pour la CSG.