Prise en Charge de l Arrêt Cardiaque U.F.R Médecine 51, rue Cognacq-Jay 51100 Reims Tel. 03 26 78 70 30, aleon@chu-reims.fr clepouse@chu-reims.fr, pgallet@chu-reims.fr www.lssc-med-reims.fr
Chapitre 1 Épidémiologie de l Arrêt Cardiaque
Arrêt Cardiaque C est 50% des décès d origine coronaire C est 40 000 morts subites par an, 55 arrêts cardiaques extrahospitaliers pour 100 000 habitants par an Age moyen : 67 ans, 2 fois sur 3 chez un homme, 3 fois sur 4 à domicile Devant un témoin dans 70% des cas, qui met en œuvre la ranimation 13 fois sur 100 La survie immédiate est de 14%, de 2,5 % à un mois
Fibrillation ou Tachycardie Ventriculaire 21% des patients
Asystolie 79% des patients
Torsade de Pointes
La Position du Problème Eisenberge, et al 1990
La Chaîne de Survie
Chapitre 2 Alerte et diagnostic
Chaîne de survie Composition : Reconnaissance des signes précurseurs et alerte précoce : 15 Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) de base / témoins Défibrillation précoce Réanimation Cardio-Pulmonaire spécialisée (RCPS) précoce et réanimation post AC débutée par le SMUR Maillons inter-dépendants Alerte et diagnostic
Reconnaissance et alerte Pour le public et les sauveteurs : absence de signes de vie (inconscience, immobilité, sans réaction, ne respirant pas ou respirant anormalement (gasps( gasps) Pour les secouristes et les professionnels de santé : absence de signe de circulation : absence de pouls carotidien ou fémoral et absence de signe de vie Reconnaissance : 10 sec => appeler 15 débuter RCP Alerte et diagnostic
RCP assistée par Téléphone Le centre 15 doit inciter l appelant à débuter la RCP de base Privilégier la réalisation des compressions thoraciques (Massage Cardiaque Externe) Alerte et diagnostic
Chapitre 3 La RCP de base
Limiter toute interruption du MCE Talon de la main sur le centre du thorax MCE : 100 c/min,, dépression sternale de 4-54 5 cm Talons des mains légèrement soulevés lors de la décompression. Temps compression Ξ temps décompression Ouverture des Voies Aériennes Supérieures : bascule de la tête en arrière et élévation du menton RCP de base
Limiter toute interruption du MCE Seule la présence d un Corps Etranger visible dans l oropharynx impose une désobstruction par les doigts en crochet Ventilation Artificielle : Bouche à Bouche ou Bouche à Nez, Bouche à Trachéo.. Pour les professionnels : insufflateur manuel (BAVU), masque et O2 si possible MCE prioritaire, même si insufflation inefficace Durée insufflation = 1 sec, volume suffisant pour soulever le thorax RCP de base
Privilégier en toutes circonstances le MCE RCP adulte débute par 30 MCE Alternance 30 MCE / 2 Insufflations Sauveteurs ne veulent pas ou ne savent pas Bouche à Bouche => MCE seul Si plus d 1 sauveteur => relais toutes les 2 min MCE instrumental : pas de preuve d une meilleure efficacité Entraînement des équipes+++ RCP de base
Victime ne bouge pas et ne répond pas Libérer les voies aériennes Demander de l aide La victime ne respire pas ou «gaspe» 30 MCE Appel 15, Défibrillateur (DAE) 2 insufflations 30 MCE Continuer RCP jusqu à arrivée secours ou mise en place DAE RCP de base
Chapitre 4 La Défibrillation
Le défibrillation automatisée externe, I Sûre, elle améliore le pronostic Le plus rapidement possible Cependant, la RCP doit être systématiquement débutée en attendant la mise à disposition d un défibrillateur L utilisation des défibrillateurs à ondes biphasiques est recommandée Il est raisonnable d utiliser une énergie de 150 à 200 joules
Le défibrillation automatisée externe, II Il est recommandé de réaliser un choc électrique externe suivi immédiatement de 2 minutes de RCP Le rythme cardiaque et la présence d un pouls ne sont vérifiés qu après ces deux minutes de RCP
Le défibrillation automatisée externe, III Lorsque la victime est restée plus de 4 à 5 minutes sans RCP, 2 minutes de RCP doivent être effectuées avant toute analyse du rythme et tentative de défibrillation
Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne bouge pas ne répond pas
Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne bouge pas ne répond pas Demander de l aide
Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne bouge pas ne répond pas Demander de l aide Libérer les voies aériennes
Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne bouge pas ne répond pas Demander de l aide Libérer les voies aériennes La victime ne respire pas ou «gaspe» Absence de pouls
Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne respire pas ou «gaspe» Absence de pouls Chercher un DAE Appeler le 15
Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne respire pas ou «gaspe» Absence de pouls Chercher un DAE Appeler le 15 RCP 30 : 2 Jusqu à arrivée DAE
Algorithme de la défibrillation automatisée externe RCP 30 : 2 Jusqu à arrivée DAE DAE : Analyse du rythme
Algorithme de la défibrillation automatisée externe DAE : Analyse du rythme Choc conseillé 1 choc 150 200 joules biphasique Reprendre immédiatement RCP 30 : 2 pendant 2 min
Algorithme de la défibrillation automatisée externe DAE : Analyse du rythme Choc NON conseillé Reprendre immédiatement RCP 30 : 2 pendant 2 min Continuer la RCP jusqu à la reprise d une ventilation spontanée efficace ou l arrivée d une équipe de réanimation
Chapitre 5 La RCP médicalisée
Ventilation O2 dès que possible Privilégier l intubation endotrachéale Ne pas interrompre > 30 sec la RCP pour réaliser l intubation Si l intubation est non réalisable, assurer la ventilation par un u masque facial avec une canule de Guedel et ballon auto- remplisseur à valve uni-directionnelle (BAVU) + O2 Alternatives à l intubation : masque laryngé, Fastrach Vérifier la position de la sonde d intubation Privilégier l utilisation d un respirateur automatique Mode Ventilation Assistée Contrôlée : Vt 6-77 ml/kg, FR 10c/min, FiO2=1 RCP médicalisée
Vasoconstricteurs : Adrénaline Adrénaline : 1 mg tous les 2 cycles de RCP (soit toutes les 4 min) Si FV/TV sans pouls => adrénaline après 2 min de RCP, dès voie veineuse obtenue, immédiatement avant 2 ème ou 3 ème CEE si pas de reprise d activité circulatoire Si inefficace : posologie jusqu à 5 mg IV Si pas de voie (veineuse, intra-osseuse) => adrénaline en intra-trachéal trachéal : 2-32 3 mg/ 10 ml d eau (1 seule injection) RCP médicalisée
Antiarythmiques Amiodarone si FV/TV sans pouls résistante aux choc électrique externe (CEE), juste avant 3 ème ou 4 ème CEE : 300 mg IVD dilué dans 20 ml de sérum physio 2 ème IVD de 150 mg si échec, ± SE de 900 mg / 24h Lidocaïne IV, 1 1,51 1,5 mg/kg, si amiodarone non disponible Sulfate de Mg 2+ : 2g en IVD si FV résistante aux CEE si torsades de pointe ou si hypomagnésémie suspectée RCP médicalisée
Autres thérapeutiques Atropine : 3 mg IVD si asystolie précédée d une bradycardie initialement efficace Alcalinisation que si hyperkaliémie et/ou acidose métabolique préexistantes, ou intoxication par les antidépresseurs tricycliques Thrombolyse si EP cruorique avérée ou suspectée, et à envisager si thrombose coronarienne suspectée avec échec de la RCP La thrombolyse n est pas une CI à la RCP mais doit faire prolonger celle-ci ci pendant 60-90 min RCP médicalisée
Solutés de Perfusion Sérum salé isotonique : volume limité, débit accéléré uniquement pour purger la voie IV après drogue Utilisé pour induction hypothermie (4 C) Préférer Veine Périphérique à Voie Centrale Si échec voie veineuse, utiliser voie intra-osseuse avec dispositif approprié ou voie intra-trachéale trachéale Expansion volémique si hypovolémie RCP médicalisée
Appliquer RCP base et/ou de DAE Analyse rythme cardiaque Rythme choquable( FV/TV) 1 CEE 150-200 J biphasique 30/2 aussitôt x 2 min (2) Pendant RCP Contrôler VAS, O2 pur Abord vasculaire Vérifier électrodes Traiter cause réversible (1) MCE continu dès contrôle VAS Adrénaline : 1 mg/3-5min Amiodarone 300mg?, autres? Monitorer et adapter: CO2 expiré, T C, glycémie, électrolytes (3) Rythme non choquable (asystolie, RSP) 30/2 aussitôt x 2 min (2) (1) Causes réversibles : hypoxie, hypovolémie, hypohyperkaliémie,métabolique, hypothermie, thrombose (coronaire- EP), pneumothorax suffocant, tamponnade, intoxication (2) en fonction reprise circulatoire; (3) après retour circulation spontanée
Chapitre 6 Réanimation Post Arrêt Cardiaque
Après la Récupération d une Activité Cardiaque Spontanée I Mise en œuvre de soins spécifiques immédiatement en réanimation Maintien de l homéostasie, notamment métabolique Au besoin poursuite de la ventilation mécanique : SatO2 > 92% et normocapnie Maintien de la pression artérielle adaptée au terrain et à la pression artérielle antérieure Traitement des manifestations épileptiques si elles surviennent
Après la Récupérationd une Activité Cardiaque Spontanée II Hypothermie induite le plus tôt possible (sur place), 32 34 C, 24 heures, sous sédation et curarisation L indication de la coronarographie est évoquée en fonction du contexte clinique et discutée dès la prise en charge avec les cardiologues (angioplastie, assistance ) ; réalisée sans rupture de la continuité des soins de réanimation
Syndrome post-arrêt cardiaque et Complications 1. Défaillance cardiocirculatoire (choc cardiogénique lactates) +++ 2. Défaillance respiratoire (œdème pulmonaire cardiogénique,, inhalation ) ++ 3. Défaillance rénale ++ 4. Insuffisance hépato-cellulaire + 5. Ischémie mésentérique + (PCT) 6. Dysfonction ou défaillance multiviscérale progressive 7. Infections nosocomiales Anoxie cérébrale
Chapitre 7 Arrêt Cardiaque Pronostic
Arrêt Cardiaque : Contexte du pronostic Délai entre perte de connaissance et la mise en œuvre de la RCP > 5 min (FPR 20%, IC 95% 14 25) Durée de la RCP > 20 minutes (FPR 23%, IC 95% 17 29) Asystolie ou dissociation électro- mécanique versus FV ou TV (FPR 27%, IC 95% 21 33) Cause de l arrêt cardiaque
Pronostic de l Arrêt Cardiaque : Eléments Cliniques à 72 heures Glagow Coma Score Moteur, 2 ou absence de réflexe r pupillaire et cornéen (FPR 0%, IC 95% 0-3) 0 Etat de mal épileptique (myoclonies( généralisées, répétitives) r (FPR 0%, IC 95% 0-8.8) 0 Wijdicks, Neurology 2006
Eléments du Pronostic de l Arrêt Cardiaque au décours de la prise en charge Coma Exclusion Confondants Absence Réflexes Tronc Cérébral (pupilles, cornéens, oculo-céphaliques, toux) ou ou Jour 1 Etat de Mal Epileptique Myoclonique Jour 1-3 PES : Absence réponse N2O Etat de Mort Cérébrale : test apnée Mauvais pronostic FPR 0% (0 8.8) Mauvais pronostic FPR 0.7% (0 3.7%)
Eléments du Pronostic de l Arrêt Cardiaque au décours de la prise en charge Coma Exclusion Confondants ou Jour 1-3 NSE > 33 µg/l Jour 3 Absence de réflexe pupillaire ou cornéen Extension ou absence de réponse motrice Mauvais pronostic FPR 0% (0 3) Mauvais pronostic FPR 0% (0 3) Etats Intermédiaires
Pour toute Douleur Thoracique Un numéro de téléphone : le 15