MIE 20. Diagnostic et suivi des infections per placentaires (pathologie congénitale) et du per partum (infection néonatale): le bon usage des examens biologiques. I. OBJECTIFS Items ENC concernés : Item ENC 20. Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation Item ENC 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. Objectifs du cours : *Connaître les indications des examens biologiques pour la prévention d une infection fœtomaternelle. *Citer les principaux agents infectieux impliqués et savoir prescrire les examens qui permettent leur mise en évidence. *Savoir prescrire le bilan biologique adapté à la prévention et au diagnostic des infections perplacentaires et du per partum II. LES DIFFERENTS AGENTS INFECTIEUX IMPLIQUES II.1. Parasite : Toxoplasma gondii II.2. Virus : rubéole, herpès, varicelle, CMV, parvovirus B19, hépatite B, hépatite C et VIH II.3. Bactéries : Treponema pallidum (syphilis), Listeria monocytogenes (listériose), Streptococcus agalactiae groupe B, [Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (ou gonocoque), vaginose bactérienne] II.4. Infections per placentaires (transmission par voie transplacentaire) responsable d une forme congénitale Toxoplasma gondii, rubéole, varicelle, CMV, parvovirus B19, Treponema pallidum (syphilis), Listeria monocytogenes (listériose) II.5. Infections du per partum (transmission par voie ascendante) ou périnatale Herpès, VIH, hépatite B, hépatite C et varicelle 1
Streptococcus agalactiae (Groupe B), [Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (ou Gonocoque), vaginose bactérienne II.6. Infections à dépistage obligatoire en France : dépistage obligatoire : toxoplasmose, rubéole, syphilis, hépatite B dépistage recommandé (en l absence de signe clinique) : HIV, hépatite C Vaginose bactérienne si ATCD d accouchement prématuré, Streptococcus agalactiae (Groupe B) III. ELEMENTS DU DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE EN FONCTION DE L AGENT INFECTIEUX III.1. Toxoplasmose: III.1.1 Généralités 50 55% des femmes enceintes sont non immunisées (sérologie négative) 1% de ces femmes enceintes se contamineront durant la grossesse (Séroconversion) Risque de transmission materno fœtale progressivement au cours de la grossesse (de 1% en début de grossesse à 90% en fin de grossesse) La gravité de l atteinte fœtale varie en sens inverse La primo infection toxoplasmique chez l enfant ou l adulte est asymptomatique dans 90% des cas III.1.2 La sérologie base du diagnostic : sélection et suivi des patientes à risque Sérologie (IgG et IgM) obligatoire pour la déclaration de grossesse (1er trimestre) Conduite à tenir en fonction des résultats de cette 1 ère sérologie 2
IgG IgM Interprétation Conduite à tenir + + + + Absence d anticorps, patiente non immunisée Présence d IgG, absence d IgM. Immunité ancienne probable. Présence d IgG et d IgM. Toxoplasmose ancienne ou évolutive Absence d IgG. Présence d IgM. Sérologie en faveur d une contamination récente (environ 15 jours). Contrôler mensuellement la sérologie durant la grossesse et 1 mois après l accouchement. Prévenir : règles hygiéno diététiques de prévention de la contamination* Rassurer Recontrôler la sérologie dans 3 semaines pour confirmation, si identique stopper les contrôles. Pas de risque de toxoplasmose congénitale Dater impérativement la contamination : test d avidité à réaliser : si élevé, contamination de + de 4 mois. Dans les autres cas, cinétique des anticorps (IgG) à 3 semaines (recontrôle sérologique à 3 semaines) Traiter si test d avidité modéré ou faible en attendant les résultats à S3. Traiter la patiente Recontrôle sérologique dans 1 semaine pour confirmer la séroconversion par mise en évidence des IgG. * règles hygiénodiétiques : Consommation de viande bien cuite, Laver soigneusement fruits et légumes, Lavage des mains avant chaque repas, Eviter les contacts avec les chats et leur litière pendant la grossesse. III.1.3 Conduite à tenir devant une contamination toxoplasmique durant la grossesse Dater aussi précisément que possible la contamination : test d avidité et cinétique des anticorps avec 2 sérologies espacées de 3 semaines. La conduite à tenir est fonction de la date de contamination : 0 7 28 SA Amniocentèse Echographie 3
Si la contamination a eu lieu entre 7 et le terme (souvent avant 36 SA), un diagnostic anténatal sera mise en œuvre. Dans tous les cas : o une échographie mensuelle sera réalisée o Un traitement par spiramycine sera débuté en attendant le résultat du diagnostic anténatal Le diagnostic anténatal consiste à rechercher l ADN de Toxoplasma gondii par PCR dans le liquide amniotique (+ éventuellement mise en évidence du parasite après inoculation à la souris du liquide amniotique) 7 SA CONTAMINATION MATERNELLE terme Diagnostic anténatal + + Echo Echo + Echo Résultat de la PCR sur le liquide amniotique Sp IMG IMG P S Sp : Spiramycine P : Pyriméthamine Selon la date de grossesse S : Sulfadiazine III.2. Cytomégalovirus (CMV): III.2.1 Rappels épidémiologiques 50% des femmes enceintes sont non immunisées (Séronégatives) Dont 2% feront une primoinfection en cours de grossesse Risque de transmission materno fœtale: 50% et progressivement au cours de la grossesse et la gravité de l atteinte fœtale varie en sens inverse 4
10% des nouveaux nés sont symptomatiques et parmi les 90% asymptomatiques 10% auront des séquelles tardives c est la 1ère cause d infections néonatales virales III.2.2 Prévention d une infection à CMV pendant la grossesse Sélectionner les patientes à risque (les séronégatives), cependant ce dépistage n est pas recommandé car il n existe pas de traitement préventif Des conseils d hygiène sont donc à donner aux femmes enceintes qui sont à risque d être fréquemment en contact avec le CMV : mères de jeunes enfants, surtout si ils sont placés en crèche, ou femmes enceintes au contact d enfants (enseignante, ) Les voies d excrétion du CMV chez un sujet infecté sont la salive et les urines ce qui a pour corolaires les règles de prévention suivantes : Lavage des mains après s être occupé du change d un enfant. Ne pas embrasser l enfant sur la bouche. Ne pas sucer sa cuillère III.2.3 Diagnostic d une infection à CMV pendant la grossesse : place des examens biologiques En présence de signes cliniques où après contact avec un sujet contagieux, il convient de réaliser Une sérologie avec recherche d IgG et d IgM spécifiques En présence d IgM, une sérologie de confirmation 2 semaines plus tard et un test d avidité des IgG sont mis en œuvre. Un test d avidité élevé exclu une primocontamination récente. Ne pas embrasser l enfant sur la bouche. Ne pas sucer sa cuillère CAT devant une primoinfection chez la femme enceinte: Surveillance échographique Diagnostic prénatal : Amniocentèse à partir de 18ème semaine d aménorrhée et au moins 6 semaines après date de contamination présumée : Recherche du CMV dans le liquide amniotique par PCR A la naissance, il faut rechercher une excrétion virale dans les urines: Recueil des urines 3 jours de suite et mise en évidence par culture cellulaire ou PCR 5
III.3. Autres virus : virus de la rubéole, de la varicelle, parvovirus B19, herpès virus 1 et 2, HIV, virus de l hépatite B, virus de l hépatite C: Virus Mode de transmission materno fœtale Dépistage chez la mère Prévention HIV per partum++ Dépistage sérologique de la mère non obligatoire mais à proposer ++ Si mère + : maitriser la charge virale, prise en charge de l enfant à l accouchement ++, pas d allaitement HBV Transplacentaire+/ Per partum ++ Recherche obligatoire de l AgHBs au 6è mois de grossesse Si mère + : Recherche des marqueurs de réplication : AgHBe, ADN viral Vaccination +++, Si mère + : Ig + vaccin chez le nouveau né HBC per partum Dépistage conseillé si facteur de risque (co infection VIH) HSV1 et 2 per partum Clinique Recherche par PCR sur les prélèvements de lésions cutanéomuqueuses Césarienne + aciclovir Parvovirus B19 Per placentaire Pas de dépistage Diagnostic prénatal devant tableau anasarque foeto placentaire PCR sur liquide amniotique ++ Rubéole Per placentaire Dépistage sérologique obligatoire Vaccination avant grossesse. Si contamination durant la grossesse : diagnostic antenatal, recherche par PCR sur le liquide amniotique Remarques : Varicelle o Risque fœtal : varicelle congénitale (autour de 2 % en cas de varicelle maternelle entre 13 et 20 ème SA), avortement spontané, mort in utero, prématurité, zona au cours de la 1 ère année de vie si varicelle maternelle après la 20 ème SA. o Risque néonatal : varicelle néonatale grave (mortalité jusqu à 30 %) si la varicelle maternelle est survenue entre 5 jours avant et 2 jours après l accouchement 6
Rubéole : dépistage sérologique au début de la grossesse, si immunité stop surveillance ; si pas d immunité sérologie à répéter à la 20 ème SA. o en cas de contact avec un individu suspect de rubéole, ou d éruption évocatrice : 2 sérologies à répéter à 3 semaines d intervalle o en cas de séroconversion et/ou détection d IgM dans un contexte clinique évocateur : diagnostic anténatal par amniocentèse (PCR dans liquide amniotique), réalisée à partir de 17/18 SA, et au minimum 6 semaines après la séroconversion. Le diagnostic d infection fœtale au 1 er trimestre peut conduire à une interruption de grossesse. o Femme immune : pas de surveillance. Règles générales pour la mise en évidence de l agent infectieux lors d un diagnostic anténatal: o Amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique): après 17/18 SA o Respecter un délai de 6 semaines après date de contamination présumée avant de réaliser une amniocentèse o La mise en évidence de l agent pathogène se fait essentiellement par recherche d ADN du pathogène par PCR ++ o Le diagnostic anténatal par PCR est disponible pour : Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Parvovirus B19 et Varicelle III.4. Syphilis (Treponema pallidum): Le risque de contamination transplacentaire est maximum pendant la 2 ème moitié de la grossesse. Après le 4 ème mois, le tréponème peut provoquer un avortement tardif, un accouchement prématuré ou une mort in utero dans 40 % des cas. Le dépistage de la syphilis est obligatoire en début de grossesse. Les examens biologiques du diagnostic : o La sérologie est à la base du diagnostic biologique, deux réactions sont utilisées pour le diagnostic ce diagnostic ce sont le VDRL et le TPHA. o En cas de lésion (ex. chancre) prélèvement et examen au microscope à fond noir, il n y a pas de culture possible III.5. Listériose (Listeria monocytogenes): La Listériose est une maladie infectieuse causée par l'ingestion de produits alimentaires contaminés par Listeria monocytogenes. Les aliments de prédilection de la bactérie sont les produits laitiers, la charcuterie, les produits en gelée mais aussi les viandes, volailles, crudités, poissons et fruits de mer. 7
La période d'incubation s'étend de quelques jours à plus de deux mois. (Règles d hygiène et alimentaires pour la prévention) Chez une femme enceinte, une infection à Listeria peut conduire un avortement spontané volontiers fébrile au 1 et 2 trimestre, un accouchement prématuré, un enfant infecté et la mort de l'enfant dans 20 à 30 % des cas. Les examens biologiques à mettre en œuvre en cas de suspicion de listériose : o Chez la mère : hémocultures +++, à l accouchement : placenta, lochies o Chez le nouveau né : liquide gastrique, LCR, hémoculture III.6. infections bactériennes cervico vaginales chez la femme enceinte et risque à l accouchement: (cf. item 88, Dr S Charachon) III.6.1 Streptococcus agalactiae (Groupe B) Le dépistage systématique du portage de Streptococcus agalactiae (Groupe B) est recommandé en fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 SA, en raison de sa prévalence en France soit 10 % (au moins 75 000 femmes enceintes par an). Examen biologique du dépistage de Streptococcus agalactiae (Groupe B) chez la mère et chez le nouveau né en cas de suspicion d infection o Prélèvement vaginal et mise en culture o Chez le nouveau né, mise en culture de liquide gastrique +++, LCR, hémoculture o La recherche d'antigènes de Streptococcus agalactiae (Groupe B) par les " tests de diagnostic rapide " n'est pas recommandée systématiquement en début de travail. o Il est inutile de réaliser un prélèvement ano rectal dans le cadre du dépistage. o Ce dépistage systématique est inutile chez les femmes ayant un antécédent d'infection materno foetale à Streptococcus agalactiae (Groupe B) ou ayant présenté au cours de la grossesse une bactériurie à Streptococcus agalactiae (Groupe B), car chez elles, l'antibioprophylaxie per partum sera systématique. o Pas de sérologie! III.6.2 Chlamydia trachomatis Examens biologiques o Pas de dépistage systématique chez la mère (sinon recherche par PCR sur un PV) 8
o Chez le nouveau né en cas de signes cliniques évocateurs: prélèvement oculaire, prélèvement trachéo bronchique ou naso pharynx o Sérologie INUTILE III.6.3 Neisseria gonorrhoeae Examens biologiques o Chez la mère : culture sur prélèvement de l endocol ++ o Chez le nouveau né en cas de signes cliniques évocateurs: prélèvement oculaire ou naso pharynx, recherche par culture o Sérologie n existe pas. III.6.4 Autres bactéries à haut risque pour le nouveau né Le prélèvement vaginal est indispensable au cours des ruptures prématurées des membranes (RPM) pour rechercher une vaginose bactérienne et les bactéries à haut risque infectieux, à savoir pour les plus fréquentes Streptococcus agalactiae (groupe B), Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, pneumocoque et méningocoque. III.6.5 Vaginose bactérienne Chez la femme enceinte : il est recommandé de pratiquer un prélèvement vaginal pour rechercher une vaginose bactérienne en début de grossesse en cas d antécédent d accouchement prématuré. Toute vaginose doit être traitée ++ (car augmentation du risque d accouchement prématuré). Si ce prélèvement est positif, il doit être renouvelé une fois par trimestre après traitement. Glossaire : Ag : Antigène, Ac : Anticorps, IgG : Immunoglobulines G, IgM : Immunoglobulines M, HIV : virus de l immunodéficience humaine LA : liquide amniotique, PCR : polymerase chain reaction, SA : semaine d aménorrhées, IMG : interruption médicale de grossesse TPHA : Treponema pallidum Haemagglutination Assay. Méthode à antigène tréponémique. VDRL : Veneral Disease Research Laboratory, test d agglutination des réaginines syphilitiques. Méthode à antigène non tréponémique. Bibliographie : Item 20 : Prévention des risques fœtaux http://www.infectiologie.com/site/medias/enseignement/ecn/03 ECNitem_20.pdf 9
Item 20 : Prévention des risques fœtaux Infections bactériennes (CNGOF) http://umvf.univ nantes.fr/gynecologie etobstetrique/enseignement/item20/site/html/ Item 20 : Prévention des risques fœtaux Infections virales et virus (CNGOF) http://umvf.univ nantes.fr/gynecologie etobstetrique/enseignement/item20_2/site/html/1.htmll Item 20 : Prévention des risques fœtaux Toxoplasmose (CNGOF) http://umvf.univ nantes.fr/gynecologie etobstetrique/enseignement/item20_3/site/html/1.html Toxoplasmose (ANOFEL) http://umvf.univ nantes.fr/parasitologie/enseignement/toxoplasmose/site/html/1.html Recommandations pour la pratique clinique : Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce. ANAES Septembre 2002. Recommandations pour la pratique clinique : Diagnostic et traitement curatif de l infection bactérienne précoce du nouveau né. ANAES Septembre 2002. 10