Cancers Digestifs : Quelle Imagerie? Philippe Soyer Service de Radiologie Viscérale et Interventionnelle ti Hôpital Lariboisière GRIVIL
Détection ti tumorale Extension locale Extension à distance Surveillance Perspectives
Détection tumorale
Technique Entéro-scanner Méthode d étude d spécifique du grêle Combinaison de deux techniques (entéroclyse et scanner) Sonde naso-jéjunale (calibre 8Fr) posée sous contrôle fluoroscopique Administration par entéroclyseur de 1,5-2 L d eau Injection IV de Glucagon (1mg) et de produit de contraste iodé
Indications Entéro-scanner Suspicion clinique de tumeur du grêle Hémorragie digestive Anémie chronique inexpliquée Maladie coeliaque réfractaire Type 2 Syndrome carcinoïde Occlusion incomplète du grêle (bas grade) MaladiedeCrohn de
Entéro-scanner Détection tumorale Sensibilité 85% - 100% Spécificité 89% - 97% VPN 94% - 100% Seuil de détection (mm) Taille (mm) Orjollet-Lecoanet et al. J Radiol 2000 8 23 (8-60) Bender et al. Am J Gastroenterol 2001 5 Boudiaf et al. Radiology 2004 5 21 (5-35) Romano et al. Eur Radiol 2005 25 (25-90)
Indications Coloscopie Virtuelle Détection des polypes coliques Coloscopie incomplète (lésion occlusive, tumeur) Limite technique de la colonoscopie Traitement anticoagulant (CI anesthésique)
Technique Coloscopie Virtuelle Préparation colique et marquage des selles Insufflation colique au CO 2 Épaisseur de coupe: 1mm-2,5mm 25 Console dédiée é
Tumeur colique occlusive
Etudes unicentriques Patients Lésions >1cm Se Lésions 6-9mm Se Fenlon et al. NEJM 2000 N = 100 96% 94% Yee et al. N = 300 100% 93% Radiology 2001 Méta-analyses Sosna et al. N = 1324 88% 84% AJR 2003 Mulhall et al. N = 6393 84% 70% Ann Intern Med 2005 Halligan et al. N = 4181 93% 86% Radiology 2005
Coloscanner (Hydro-coloTDM) Technique Méthode d étude spécifique du colon Combinaison de deux techniques (Lavement à l eau et scanner hélicoïdal) Préparation minimale (urgence) Etude de la paroi du colon Etude de l atmosphère péri-colique et des organes abdomino-pelviens (injection de produit iodé)
Coloscanner (Hydro-coloTDM) Indications Tumeur colique > 1cm Anémie ferriprive Colon difficile à préparer chez le sujet âgé Bilan d extension initial des cancers coliques
Coloscanner (Hydro-coloTDM) Résultats Tumeur > 1 CM Se : 95,5% Sp: 93,5% VPN: 98,8% Pilleul F et al. Gastroenterol Clin Biol 2006 Ridereau-Zins C et al. J Radiol 2006
Coloscanner (Hydro-coloTDM) Complément d une coloscopie optique incomplète Tumeur villeuse bifocale
Coloscanner (Hydro-coloTDM) Bilan initial avec TDM thoracique
Mme Dimitr.wmv
Extension locale
Rectum (T et N) Extension locale TDM Se TDM >Se IRM ganglions (70% vs. 62%) IRM Estimation distance tumeur - fasci recti (exérèse curative vs. radiothérapie) Supérieure à 18 FDGTEP-TDM pour les ganglions (diffusion et PdC spécifiques) Faux positifs (T2 vs. T3 et Ganglions)
Extension à distance
Extension à distance Métastases hépatiques hypovasculaires (colon) Importance majeure de la phase portale en TDM unenhanced 39 (66.1%; 95%CI: 53.3%, 76.8%) arterial-phase 44 (74.5%; 95%CI: 62.2%, 83.9%) portal-phase 54 (91.5%; 95%CI: 81.6%, 96.3%) (59 mets; P <.01) Soyer P et al. Radiology 2004*
Extension à distance Métastases hépatiques MR vs. CT (Pas de consensus) SPIO-MR > MR SPIO-MR > CT * IRM coût élevé et couplage à une étude TDM (étude du thorax). La TDM hélicoïdale a des performances très satisfaisantes dans la détection des métastases hépatiques et les meilleures performances de l IRM vantées par certains mais non démontrées ne justifient pas un tel surcoût. Nous ne l utilisons s pas dans le bilan d extension standard des cancers colorectaux. Kim YK et al. Eur Radiol 2006*
Extension à distance 18 FDGTEP-TDM En France, la TEP-TDM ne remplace pas la TDM et est exceptionnellement utilisée dans le bilan préopératoire des métastases hépatiques coliques. Maladie extra hépatique PET-TDM 89%, TDM 64% (P = 0.02) Selzner M et al. Ann Surg 2004*
Surveillance
Surveillance TDM et IRM TDM Examen standard, global de surveillance IRM Suspicion de récidive d un cancer du rectum Adénocarcinome du sigmoïde T2N0M0 opéré 8 mois plus tôt.
Surveillance 18 FDGTEP-TDM Diagnostic des récidives Récidives locales* PET/TDM Se 93%, TDM Se 53%(.03) Récidives intrahépatiques PET/TDM Sp 100% TDM Sp 50% (.02) Recommandée dans un sous groupe de patients à haut risque (ACE élevés et TDM normale) et pour qui la chirurgie doit être évitée si la TEP montre des métastases. Rohren EM et al. Clin Nucl Med 2002 Selzner M et al. Ann Surg 2004*
Cas Particuliers Métastases hépatiques de tumeurs stromales Métastases traitées par radiofréquence Surveillance ne peut être fondée sur les simples critères RECIST Besoin d analyser la vascularisation (PdC) TEP-TDM > TDM pour évaluer l efficacité de l imatinib Choi H. Oncologist 2008
Perspectives
Perspectives Imagerie fonctionnelle Echographie de contraste Perfusion (TDM) Imagerie de diffusion (IRM)
Echographie de Contraste (microbulles) Métastases coliques Se = 83% Sp = 87% PPV = 71% Métastases tumeurs neuroendocrines Se 68% (sans) Se 99% (avec) (68 métastases)* Luo W et al. Radiology 2009 Hoeffel C et al. Dig Dis Sci 2008*
Imagerie de Perfusion (TDM) Perfusion tumorale initiale est plus élevée (76.0 versus 45.7 ml/min/100 /100 g tumeur; p=0.008) 008) pour les patients t indemnes de métastase à 48.6 mois après chirurgie. Valeur seuil de 64 (Se = 100%, Sp = 75%) Imagerie paramétrique TDM Couleur Volume sanguin mtt PxS Blood volume* Mean transit time Permeability x Surface area* (*Reflets de la microvascularisation tumorale) Goh V et al. Eur Radiol 2009 Goh et al. Radiology 2008
Imagerie de Perfusion (TDM) Permet d augmenter la détectabilité lésionnelle (89 vs. 78%) Meijerink MR et al. Eur Radiol 2008
Imagerie de Perfusion (TDM) Trois voies de recherche Détectabilité Caractérisation tumorale Prédictibilité (extension, réponse au traitement)* *Totman JJ et al. BJR 2005
Imagerie de diffusion (IRM) EPI, sans injection Améliore la caractérisation tissulaire Ichikawa T et al. AJR 2006
Imagerie de diffusion (IRM) Améliore la détection tumorale
Imagerie de diffusion (IRM) Fusion d images pour améliorer la résolution spatiale Superposition image de diffusion i et image anatomique Ichikawa T et al. AJR 2006
Imagerie de diffusion (IRM) Limites : Faux positifs (ganglions)
Imagerie de diffusion (IRM) Utile pour déterminer la réponse thérapeutique Rôle prédictif de la valeur du CAD (ADC) CAD significativement plus faible chez les bons répondeurs (.948±.147 vs. 1.185±.275; p =.003) Cui Y et al. Radiology 2008
Conclusion Les nouvelles techniques d étude détude du grêle (entéroscanner) et du côlon (coloscopie virtuelle et coloscanner à l eau) ont prouvé leur performance diagnostique et leur impact dans la démarche diagnostique. Cancer du colon coloscanner et TAP préopératoires Cancer du rectum (T3-4) IRM Tumeur du grêle Entéroscanner Surveillance TDM (PET-TDM)
Conclusion Etudes prospectives pour valider les stratégies, élaborer de nouveaux paradigmes. Etudes comparatives, multicentriques et coopératives multidisciplinaires.