Grossesse et médicaments Présenté par Dre Guylaine Laguë Congrès des résidents en médecine familiale Novembre 2015
Déclaration de conflits d intérêts Je n ai pas de conflit d intérêt à déclarer Je n ai pas reçu de subvention de la part de compagnie pharmaceutique Je ne suis pas pharmacienne ni spécialiste en GARE Certains «remèdes de grand-mère» sont suggérés dans cette présentation
Objectifs et plan de la présentation Comprendre la classification des médicaments de la FDA Identifier des ressources fiables pour obtenir des renseignements sur les médicaments en grossesse Nommer certains médicaments tératogènes Revoir la médication dans quelques conditions fréquentes (nausées, IVRS, allergies, constipation, crampes)
Système de classification de la FDA
Système de classification de la FDA Catégorie A B C D X Description Études contrôlées chez femme enceinte : Ø risque T1 décelé; Ø évidence risque en T2 ou T3. Possibilité d effets nocifs pour le fœtus semble faible Études animales : Ø risques pour le fœtus ET pas études contrôlées chez femme enceinte OU études animales : effets néfastes pour le fœtus, mais effets Ø confirmés lors études chez femme enceinte en T1; Ø évidence risque en T2 ou T3. Études animales : risques + pour fœtus mais Ø étude contrôlées chez femme enceinte OU Ø étude contrôlée chez animal ou chez femme enceinte disponible. Risque fœtal démontré chez humain, mais les bienfaits attendus peuvent rendre l utilisation du médicament acceptable malgré ces risques Études animales ou humaines : anomalies fœtales et/ou preuves risque chez humain; risques >> bienfaits.
Ce qu il faut lire entre les lignes Il y a un poids prépondérant accordé aux données animales pour l attribution des cotes, aux dépens des données cliniques chez l humain Elle donne une fausse impression de gradation de risque Elle suggère la fausse conception que tous les médicaments compris dans une même catégorie posent un risque similaire Le niveau de preuve excessivement élevé requis pour la catégorie A; donc quasi impossible à obtenir Elle ne donne aucune information sur la nature, l incidence et la gravité de l effet tératogène en question
Ce qu il faut lire entre les lignes Argumentaire tiré de l excellent article «Ces cotes qui n ont plus la cote» Québec Pharmacie, vol. 55 n 3, mars 2008. p.17 à 20 Rédigé par Gaëlle Abittan, B. Pharm., candidate à la maîtrise en pratique pharmaceutique, Hôpital général juif de Montréal, et Brigitte Martin, B. Pharm., M.Sc., Centre IMAGe, CHU Sainte-Justine
Message clé Le système de classification de la FDA est énormément remis en question. Une information erronée ou incomplète sur l innocuité d un médicament peut avoir des conséquences importantes Alors, où avoir de l information fiable?
Ressources
Ressources fiables (et québécoises!) médicaments et grossesse Ferreira E et coll. Grossesse et allaitement. Guide thérapeutique. 2e éd. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine; 2013.
Ressources fiables (et québécoises!) médicaments et grossesse Centre IMAGe (Info-Médicaments en Allaitement et Grossesse) CHU Sainte-Justine/ Université de Montréal (514) 345-2333 * Service réservé aux professionnels de la santé
Médicaments tératogènes
Quand la lumière rouge clignote Tératogène: - Du grec teras, teratos, monstre et genos, origine. - Agent ou exposition exogène ayant la capacité de modifier le développement embryonnaire ou fœtal normal, et entrainant des anomalies congénitales À proscrire (et non pas à prescrire ) autant que possible chez les femmes avec désir de grossesse - Alternative AVANT la conception - Contraception efficace si pas de désir de grossesse
Quand la lumière rouge clignote Une patiente suivi par un médecin spécialiste pour une condition de santé (MD interne et tous ses dérivés ) : devrait discuter avec son MD de son désir de grossesse AVANT de concevoir se mérite une évaluation / consultation en début de grossesse avec son MD spécialiste et/ou dans une clinique de grossesse à risque élevé (GARE) ou médecine obstétricale et grossesse (MOG) selon les ressources du milieu Mieux vaut prévenir que guérir MAIS À l impossible, nul n est tenu
Étiologies des anomalies congénitales Causes Fréquence Génétique 15 à 25 % Facteurs environnementaux infections maternelles conditions maternelles conditions mécaniques médicaments et substances chimiques 7 à 10 % 2 à 3 % 1 à 4 % 1 à 2 % < 1% Hérédité multifactorielle 20 à 25 % Inconnue 40 à 60% Tableau tiré du livre Grossesse et allaitement, de Ema Ferreira et coll. 1 e édition, p.41
Médicaments tératogènes Quelques exemples de médicaments qui présentent des risques importants lors de l embryogenèse (liste NON exhaustive) Agents biologiques (ex.: Humira ; Remicade ; Embrel ; ) Antiépileptiques de première génération Antimétabolites (5-FU, méthotrexate, léflunomide) Antinéoplasiques / immunomodulateurs / immunosuppresseurs (ex.: Procytox ) Isotrétinoïne par voie orale (Accutane ) et Acitrétine (Soriatane ) Lithium Méthimazole (Tapazole ) Misoprostol (Cytotec ) Trimétoprime (Bactrim ; Septra ) Thalidomide Warfarine (Coumadin )
Médicaments tératogènes Quelques exemples de médicaments fréquemment rencontrés qui présentent des risques importants lors de la grossesse (liste NON exhaustive) - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - Utilisation en T2 ponctuelle : pas de risque accru - T3 si utilisation > 48h - Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IECA) et antagonistes du récepteur de l angiotensine - Dysgénésie rénale; oligohydramnios; hypoplasie pulmonaire; etc. - Vaccins vivants - Différer la vaccination après la grossesse
Quelques conditions fréquentes de grossesse Options médicamenteuses
Nausées Trucs et astuces sans prescription Vitamine B6 (pyridoxine) 10 à 25 mg TID - Moins de somnolence que le Diclectin Gingembre 250mg QID (500 à 1500 mg /jour) - ATTENTION à la contamination des produits naturels Remplacement de la multivitamine par de l acide folique seulement Antiacides PRN Traitement de la constipation PRN
Nausées Traitements de premier recours - Dimenhydrinate (Gravol ) : 50 à 100 mg PO/IR/IV q 4-6h - Diphenydramine (Benadryl ) : 25 à 100mg PO/IV q4-6h - Doxylamine + vitamine B6 (Diclectin ) : 1 co AM et midi + 2 co HS (max 8 co/jour) - Hydroxyzine (Atarax ) : 25 à 100 mg PO/IM q 4-6h - Méclizine (Bonamine ) : 12.5 à 50 mg PO die à BID - Métoclopramide (Maxéran, Reglan ) * : 5 à 20 mg PO/IV q 6-8h - Prochlorpérazine (Stemetil ) * : 5-10 mg PO/IV q 6h - Prométhazine (Phenergan ) * : 12.5-25 mg PO/IR q 6h * Effets extrapyramidaux; à utiliser en association avec un antihistaminique
Nausées Traitements de deuxième recours - Méthylprednisolone (Solu-Médrol ) : 16 mg PO/IV TID + sevrage 2 semaines - À partir du 2 e trimestre; efficacité contradictoire - Ondansétron (Zofran ) : 4-8 mg PO/IV q 8h - À partir du 2 e trimestre; données sur l innocuité limitées Soluté / hospitalisation selon sévérité
Rhume et grippe Traitement des Sx Congestion nasale - Eau saline PRN - Décongestionnant topique longue action : T1-2-3 OK - oxymétazoline 0.05% (Dristan )ou xylométazoline 0.05% ou 0.1% (Otrivin ) - Pseudoéphédrine (Sudafed ; Drixoral ): 30-60mg PO TID à QID ou 120 mg (LA) PO q 12h - Utilisation x quelques jours T2-3 (éviter en T1); si autres options non efficace Rhinite - Antihistaminiques de première génération (voir section allergies) Toux - Dextrométrophane 10-20mg PO q 4-6h ou 60 mg (LA) PO q 12h - Codéine (2 e ligne)
Rhume et grippe Traitement des Sx Fièvre et myalgies - Acétaminophène à la dose usuelle Prévention de la grippe VACCINER toutes les femmes qui accoucheront dans la saison grippale et toutes les femmes qui présentent des facteurs de risque pour des complications, peu importe le trimestre - Fluviral / Influvac / Vaxigrip *** Oseltamivir (Tamiflu ) : risque théorique d accumulation a/n cerveau; peu de données sur l exposition in utero
Allergies saisonnières Agents de premier recours - Immunothérapie - SEULEMENT s il est débuté avant que la patiente ne devienne enceinte - Solution saline physiologique - Pas de restriction quand à la fréquence d utilisation - Stabilisateurs des mastocytes - Cromoglycate sodique nasal : 1 vap dans ch. narine TID à QID - Cromoglycate sodique ophtalmique (Opticrom ) : 2 gouttes dans ch. œil QID
Allergies saisonnières Agents de premier recours - Antihistaminiques oraux de première génération - Chlorphéniramine (Chlortripolon ) : 4 mg PO q 4-6h ou 12 mg LA q 12h - Diphenhydramine (Benadryl ) : 25-50 mg PO q 4-6h - Hydroxyzine (Atarax ) : 25 mg PO q 6-8h - Corticostéroïdes topiques - *Béclométhasone (Qnasl ; Rhivanase ) : 1-2 vap dans ch. narine BID - *Budésonide (Pulmicort ; Rhinocort ) : 2 vap (ou 200ug) dans ch. narine die - Fluticasone (Flonase ; Avamys ) : 2 vap dans ch.narine die - Mométasone (Nasonex ) : 2 vap. dans ch. narine die - Triamcinolone (Nasacort ) : 2 vap dans ch. narine die
Allergies saisonnières Agents de deuxième recours - Antihistaminiques oraux de deuxième génération - *Cétirizine (Réactine ) : 5 à 10 mg die - *Loratadine (Claritin ) : 10 mg die - Desloratadine (Aerius ) - Fexofenadine (Allegra ) - Décongestionnants topiques - Se référer à la section «rhume et grippe»
Constipation Trucs de base - Augmenter les fibres - Augmenter l eau - Régulariser les selles - Faire de l exercice
Constipation Laxatifs de premier recours - Docusate sodique (Colace ) : 100 mg BID ou 200 mg die; ad 200 mg BID - Docusate calcique (Surfak ) : 240 mg die à BID - Suppositoire de glycérine : 1 supp IR PRN (max BID) - Lactulose : 15 à 30 ml bid - Psyllium (Metamucil ) : 3,4g PO die à TID - Sennosides 8.6 mg/co (Sennokot ) : 2 co HS (max 48 mg/jr)
Constipation Laxatifs de deuxième recours - Agents osmotiques (polyétylèneglycol avec électrolytes) (Lax-A-Day ; Relaxa ) : die à BID x 15 jours Ne sont PAS recommandés : - Hydroxyde de magnésium (lait de magnésie) - Sulfate de magnésium (sel d epson) - Citrate de magnésium - Phosphate de sodium - Bisacodyl - Huile de ricin
Crampes Fréquent ++ Pas de recommandations claires - Massage / étirement - Exercices - Supplémentation de calcium - Hydratation - Solution électrolytique - Ginger Ale
Messages à retenir Il est essentiel d être bien informé sur l innocuité des médicaments, particulièrement chez la femme enceinte. Une consultation pré-grossesse est souhaitable chez toute patiente qui prend des médicaments et qui désire concevoir Les petits malaises devraient être adressés avec des trucs de base avant d ajouter des médicaments. Si on doit absolument médiquer, il faut faire de bons choix!
Messages à retenir Centre IMAGe (Info-Médicaments en Allaitement et Grossesse) CHU Sainte-Justine/ Université de Montréal (514) 345-2333 * Service réservé aux professionnels de la santé
Questions?
Références ABITTAN Gaëlle et Brigitte Martin. Ces cotes qui n ont plus la cote, Québec Pharmacie, vol. 55 n 3, mars 2008. p.17 à 20 CRAT (centre de référence sur les agents tératogènes) (http://www.lecrat.org) Tératogène FERREIRA Ema et coll. Grossesse et allaitement. Guide thérapeutique. 1e éd. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine; 2007. LECLERC Céline et al. Mémo-Périnatalité. Guide pratique. 3 e édition. Département de médecine familiale et de médecine d urgence, Université Laval; 2014,