PRÉSENTATION DU PROJET Projet présenté à : Projet présenté par : Date de présentation : NOM DU OU DES POSTULANTS : 1. DESCRIPTIONS DU PROJET ET DES OBJECTIFS (décrire en une page votre projet et les objectifs visés) 1
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2. PHILOSOPHIE D APPROCHE Décrivez votre façon de faire avec : Les parents : La famille : Le réseau de la santé et des services sociaux : Les autres collaborateurs : 3
3. ORGANISATION PHYSIQUE DE LA RESSOURCE INTERMÉDIAIRE (Pour chaque installation, complétez un formulaire) 3.1 Adresse d installation Localité : Code postal : Téléphone : ( ) - - Depuis combien de temps demeurez-vous à cette adresse? (s il y a lieu) 3.2 Nombre de pièces et leur usage : 3.3 Nombre de places offertes : 3.4 Nombres de chambres : Simple : Double : Autre : 3.5 Faire le plan de chacun des étages et identifier les pièces, leur dimension, les fenêtres, les sorties (annexez le plan) 3.6 Particularités de l environnement physique : (Ex : parc / boisé / ferme / piste cyclable, etc.) 3.7 Décrire la situation géographique de la ressource : Milieu urbain : Milieu semi urbain : Milieu rural : 4
3.8 Êtes-vous? Propriétaire Locataire Autre : (décrire) : 3.9 Type de propriété Unifamiliale : Duplex : Logements multiples : Autres : (décrire) 3.10 Chauffage Électrique : Gaz naturel : Huile système central : Gaz propane : Fournaise : Autres : (décrire) Bois : Possédez-vous un chauffage d appoint? Oui Non Lequel? 3.11 Sécurité Avez-vous un (des) détecteur(s) de fumée? Oui Non Avez-vous un (des) détecteurs(s) de monoxyde de carbone? Oui Non Nombre : Où sont-ils situés? Avez-vous un (des) extincteurs(s) chimique(s)? Oui Non Nombre : Où sont-ils situés? Nombre de sorties : Où sont-ils situés? 5
3.12 Proximité des services Identifiez la distance approximative pour avoir accès : Aux restaurants : Aux magasins : À l église : Aux transports publics : École/Cégep/Université : Services de santé : Aréna : Dépanneur : Autres (décrire) : 4. LA CLIENTÈLE 4.1 Problématique de la clientèle Besoin de protection sociale Mésadaptation sociale Concerne une situation de vulnérabilité due à une perte d autonomie ou à un environnement familial ou social inexistant, inadéquat ou menaçant (par exemple : abus sexuel, négligence. isolement social, violence. Concerne les problèmes de comportement ou d ajustement social (par exemple : troubles de comportement, alcoolisme) Perte d autonomie (vieillissement) Concerne tous les problèmes d ordre biopsychosocial reliés au processus de vieillissement normal ou prématuré d une personne. Problème de santé mentale Concerne les maladies mentales, les troubles de personnalité et les perturbations de l équilibre psychoaffectif. Problème de santé physique Concerne les maladies physique et les déficiences organiques. 6
Déficience sensorielle Concerne une perte ou une anomalie permanente d un organe sensoriel. Déficience motrice Concerne une perte ou une anomalie permanente d un membre. Déficience intellectuelle Concerne la présence concomitante (simultanée) d un déficit intellectuel significatif et de problèmes en regard des comportements adaptatifs. Autre : Groupe d âge Sexe Enfant Féminin Adulte Masculin Personnes âgées Particularités Fumeur Non fumeur Autres : 5. TYPE D ORGANISATION RÉSIDENTIELLE 5.1 Identifier le type qui correspond à votre projet Appartement supervisé L appartement est un lieu où réside un ou plusieurs usagers. L usager n est pas locataire de ce lieu dot la ressource intermédiaire est soit propriétaire, soit locataire elle-même. Maison de chambre L usager occupe une chambre à l intérieur d une installation appartenant à la ressource intermédiaire, avec ou sans pièce commune ou activité de groupe. Maison d accueil La maison d accueil est un milieu ou réside neuf usagers au maximum et la ou les personnes qui offrent, en tout ou en partie, les services de soutien ou d assistance. La ou les personnes responsables qui vivent dans la maison d accueil peuvent être propriétaires ou locataires. Elles peuvent aussi y logées afin d offrir des services aux usagers. 7
Résidence de groupe Les usagers vivent dans une installation louée ou achetée par la ressource intermédiaire, où des personnes différentes se relaient afin d assurer, en tout ou en partie, les services de soutien ou d assistance aux usagers. Autre type résidentiel Cette catégorie vise à permettre le développement de nouveaux modèles organisationnels de manière à pouvoir assurer une réponse adaptée à l évolution de la pratique et des besoins des usagers. _ Décrire le modèle : 6. ORGANISATION DES TÂCHES 6.1 Le nombre d équipe de travail : _ 6.2 La description des postes et leurs fonctions : 6.3 L horaire de travail du personnel : 6.4 L horaire interne des différentes activités quotidiennes (repas, activités, loisirs, etc.) : 6.5 Les heures de visite : 7. BUDGET PRÉVU DE LA RESSOURCE INDIQUEZ LES MONTANTS LES PLUS PRÉCIS 8.1 Le budget annuel de fonctionnement : 8.2 La masse salariale : 8
8.3 Les dépenses et frais de fonctionnement : Logement : Chauffage : Électricité : Assurances : Téléphone : Entretien : Transport : Autres : 9