L ÉVALUATION MÉDICALE DES TROUBLES COGNITIFS EN PREMIÈRE LIGNE : BILAN SANGUIN ET IMAGERIE RÉDIGÉ PAR Christian Bocti, MD, FRCPC Professeur agrégé, Neurologie, Faculté de médecine et des sciences de la santé Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke CIUSSS de l Estrie CHUS Juillet 2015
Objectifs Suite à cette activité le participant pourra : Expliquer le bilan sanguin recommandé dans l évaluation des troubles cognitifs Résumer les recommandations canadiennes pour les tests d imagerie cérébrale Discuter du rôle des technologies d imagerie cérébrale autres que le scan et l IRM 2
Plan de présentation Dans une perspective d évaluation médicale : Processus clinique interdisciplinaire en GMF Vignette clinique Questions liées au bilan sanguin et à l imagerie Éléments clés à retenir Lectures suggérées et références Pré-test/Post-test 3
BILAN SANGUIN ET IMAGERIE LE PROCESSUS CLINIQUE INTERDISCIPLINAIRE EN GMF 4
ÉVALUATION MÉDICALE: BILAN SANGUIN ET IMAGERIE 5
En pratique Il faut deux éléments cliniques pour poser un diagnostic de démence/trouble neurocognitif majeur: 1. Y a-t-il un changement dans les fonctions cognitives? 2. Y a-t-il un impact fonctionnel significatif? 6
En pratique Le diagnostic de démence/trouble neurocognitif majeur est purement clinique et les tests paracliniques serviront à : 1. Exclure les causes systémiques potentiellement réversibles 2. Dans certains cas appuyer le diagnostic de façon biologique (ceci demeure facultatif) 7
BILAN SANGUIN ET IMAGERIE VIGNETTE CLINIQUE DE MADAME O. 8
Madame O. Patiente de 68 ans, enseignante retraitée AP : HTA, DL AF : Mère - maladie d Alzheimer Dx à 72 ans, DCD à 80 Médication : citalopram 20, quétiapine 100 HS, clonazepam 1mg prn, hctz 12,5mg, gabapentin 300mg tid, pantoprazole 40mg Habitude : 1-2 verres de vin par jour 9
Madame O. (suite) Détérioration lente et progressive de la mémoire court terme et de la «mémoire des mots» depuis 1 ½ an à deux ans Un peu de difficulté pour gérer les finances domestiques, une détérioration des habiletés routinières en informatique, un peu plus d efforts pour les activités sociales; diminue ses sorties Deuil : sœur décédée il y a 2 ans (néo sein) Folstein 30, MoCA 26 (2 mots, cube, date) 10
BILAN SANGUIN ET IMAGERIE QUESTIONS LIÉES AU BILAN SANGUIN ET À L IMAGERIE 11
Question 1 Quels sont les tests sanguins requis pour cette patiente? (Sélectionner dans la liste les tests sanguins requis à votre avis) 1- FSC 2- Electrolytes 3- TSH 4- Glycémie 5- Calcium 6- Vit B12 7- Acide Folique 8- Albumine sérique 9- Bilan hépatique 10- RPR (syphillis) 12
Réponse 1 Quels sont les tests sanguins requis pour cette patiente? Réponse : Les tests 1 à 8 FSC, Na, K, TSH, Glycémie, Ca, B12, acide folique, albumine. On recommande généralement de faire ce bilan sanguin de base de routine pour tous les cas suspectés de troubles cognitifs. 13
Analyses sanguines recommandées Certaines personnes peuvent présenter des problèmes qui s apparentent à ceux observés dans la maladie d Alzheimer mais qui sont attribuables à une cause traitable ou réversible, comme par exemple l utilisation de certains médicaments, la dépression, l apnée du sommeil, ou à une cause métabolique. D'autres tests peuvent être ajoutés selon le contexte et le jugement clinique : bilan hépatique, CRP, VIH, Syphilis, etc. 14
Résultats de Madame O. B12 195 (limite inférieure) Le reste est normal 15
Question 2 Un scan cérébral est-il indiqué pour Madame O.? 16
Réponse 2 Un scan cérébral est-il indiqué pour Madame O.? La neuro-imagerie structurelle peut être utile au diagnostic différentiel chez des patients ayant un déclin cognitif présentant un des critères suivants (consensus canadien sur la démence, 2012): Âgé de moins de 60 ans Détérioration rapide (quelques mois) et inexpliquée des facultés cognitives ou de l état de l autonomie fonctionnelle Traumatisme crânien grave survenu récemment Symptômes neurologiques inexpliqués ou anomalies focales à l'examen neurologique Antécédents de cancer (en particulier, ceux qui font des métastases cérébrales) Utilisation d anticoagulants ou antécédents de troubles de la coagulation Troubles de la marche ou incontinence urinaire dans les premiers stades du déclin cognitif (possibilité d'hydrocéphalie à pression normale) Symptômes cognitifs ou tableau clinique inhabituels ou atypiques 17
Question 2 Un scan cérébral est-il indiqué ici? De nos jours, la plupart des individus qui souffrent de troubles cognitifs évalués dans un contexte ambulatoire obtiennent un examen d'imagerie cérébrale, et en voici la raison : si la présence d une maladie cérébrovasculaire insoupçonnée est susceptible de conduire à des modifications de la prise en charge clinique 18
Recommandations canadiennes sur l imagerie cérébrale On peut en effet retrouver des lésions suggestives d accident vasculaire cérébral (AVC) radiologiques chez des patients avec troubles cognitifs SANS HISTOIRE D AVC CLINIQUE. Si on retrouve de telles lésions, le traitement des facteurs de risque vasculaire peut en être modifié Voir image 1, diapositive 20 19
Utilité de l imagerie pour identifier AVC et lésions vasculaires AVC bilatéraux Changements de la matière blanche (ESCA, leucoaraïose) Scan, coupe axiale IRM coupe axiale (FLAIR) 20
Grade1 Punctiforme Grade 2 Début de confluence Grade 3 Diffus IRM cérébrale «FLAIR», mais aussi visibles en CT-scan 21
LÉSIONS VASCULAIRES À L IMAGERIE La présence de petits AVC lacunaires ou de changements de la matière blanche «modérés» (début de confluence - grade 2) ou «sévères» (lésion diffuse - grade 3) peuvent influencer la classification et l évolution des troubles cognitifs. On parlera de troubles cognitifs vasculaires ou «mixtes» (c est à dire vasculaire et dégénératif) En contraste, un degré faible (grade 1) de tels changements est présent chez la quasi totalité des personnes âgées de 75 ans et plus. 22
Démences «réversibles» Très peu fréquentes dans les séries modernes vs les enseignements «classiques» Une revue de 39 études, incluant plus de 7000 patients, a été publiée Environ 9 % des cas ont une cause potentiellement réversible, dont 2,2 % identifiés en radiologie (HNT, tumeur, HSD) Parmi les 9 %, moins de 0,6 % s améliore effectivement après le traitement Clarfield (2003) 23
Démence «réversible»: Exemple 1 Syndrome amnésique progressif qui mime la Maladie d Alzheimer Méningiome de la tente du cervelet avec compression de l hippocampe G 24
Démence «réversible»: Exemple 2 Triade classique de démence, trouble de la marche et incontinence urinaire Hydrocéphalie normotensive: Augmentation de la taille des ventricules Hydrocéphalie radiologique isolée plus fréquente 25
Question 3 Est-ce que d autres tests para-cliniques pourraient nous aider? 26
Réponse 3 Est-ce que d autres tests para-cliniques pourraient nous aider? En dehors d un contexte de recherche, il n y a actuellement aucune indication de prescrire les tests d imagerie plus poussés tel que le TEP-scan au FDG ou les ponctions lombaires pour les biomarqueurs de la Maladie d Alzheimer en première ligne. En contrepartie, les tests actuellement disponibles pourraient être mieux utilisés : exemple de l évaluation de l atrophie hippocampique sur les images en coupe coronale du scan cérébral. 27
Atrophie du lobe temporal médial: Possible et utile de quantifier visuellement en neuro-imagerie clinique Grade 0 GRADES 2-3-4 = anormal chez <75 ans GRADES 3-4 = anormal chez >75 ans Grade 2 Grade 3 Grade 1 Selon l échelle de Scheltens (1992) Grade 4 28
Réponse 3 Est-ce que d autres tests para-cliniques pourraient nous aider? En 2 e et 3 e ligne, le TEP scan FDG peut aider à clarifier un dx incertain Maladie d Alzheimer typique: Hypométabolisme temporo-pariétal Démence fronto-temporale typique: Hypométabolisme fronto-temportal 29
Risques du diagnostic avec biomarqueurs seuls Trop d imprécisions demeurent sur la trajectoire cognitive de personnes âgées saines avec des biomarqueurs suggestifs de M.A. Les «faux positifs» sont bien documentés en neuropathologie depuis vingt ans... Surtout chez les personnes âgées de 75 ans et plus. Il existe un fossé important entre notre capacité diagnostique et notre capacité thérapeutique / préventive 30
BILAN SANGUIN ET IMAGERIE LES ÉLÉMENTS CLÉS À RETENIR 31
Le bilan sanguin et l imagerie Un bilan sanguin de base est requis pour tous Un scan cérébral est requis pour la majorité : les lésions vasculaires peuvent modifier la conduite L atrophie hippocampique peut supporter un diagnostic de Maladie d Alzheimer Les autres modalités n ont pas d utilité en première ligne 32
BILAN SANGUIN ET IMAGERIE LECTURES SUGGÉRÉES ET RÉFÉRENCES 33
Le bilan sanguin et l imagerie Bocti C., Bergman H., Azueloes E., Brodeur C., Kirk J., lacombe G., Massoud F., Patry C., Thorn K. (2014) Protocole de soins pour la première ligne https://www.mcgill.ca/familymed/files/familymed/rd_protocole_de_soins_alzheimer_1e_ligne- 20150127.pdf Clarfield AM. (2003) The decreasing prevalence of reversible dementias: an updated meta-analysis. Arch Intern Med. 163(18) : 2219-29. Feldman HH, Jacova C, Robillard A, Garcia A, Chow T, et al. (2008) Diagnosis and treatment of dementia: 2. Diagnosis. CMAJ 178: 825-836. Scheltens P, Leys D, Barkhof F, Huglo D, Weinstein HC, Vermersch P, Kuiper M, Steinling M, Wolters EC, Valk J. (octobre, 1992). Atrophy of medial temporal lobes on MRI in "probable" Alzheimer's disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 55(10), 967-972. Wahlund LO, et al. (2001) A new rating scale for age-related white matter changes applicable to MRI and CT. Stroke 32(6):1318-22 Wattjes et al. (2009) Diagnostic imaging of patients in a memory clinic: comparison of MR imaging and 64-detector row CT ; Radiology Vol 5 : 174-183 34
BILAN SANGUIN ET IMAGERIE PRÉ-TEST/POST-TEST 35
ÉVALUATION DU CHANGEMENT DE PRATIQUE Les pages suivantes ne sont pas incluses à la présentation mais serviront à évaluer l impact de la formation sur la pratique clinique des participants Object : But : Méthodologie : Mixte Évaluation post-formation Évaluer l impact de la formation sur la pratique clinique Quantitative : pré-test/post-test Passation d un court test basé sur une histoire clinique suite à laquelle le participant doit répondre à des questions d ordre clinique Qualitative : Auto-évaluation en 2 temps Le participant doit identifier 1 ou 2 éléments pratiques qui doivent être observés à partir d un dossier patient de la pratique réelle (initiale du patient, situation clinique, application ou non de l élément) T1 : 1 mois post-formation T2 : 3 mois post-formation 36
Questions à poser en Pré-test/Post-test Le bilan sanguin et l imagerie Question 1 : Le scan cérébral est toujours indiqué pour le diagnostic des troubles cognitifs. Vrai ou faux? Question 2 : Quels sont les tests sanguins recommandés de routine pour l évaluation des trouble cognitifs? Question 3 : Quelle est l utilité des biomarqueurs de la Maladie d Alzheimer en première ligne? 37
Post-test : Question 1 Le scan cérébral est toujours indiqué pour le diagnostic des troubles cognitifs? Réponse : Faux Dans certaines situations seulement (voir image 1, diapositive 20) 38
Post-test : Question 2 Quels sont les tests sanguins recommandés de routine pour l évaluation des trouble cognitifs? Réponse : FSC, Na, K, Ca, Glycémie, TSH, B12, albumine, acide folique 39
Post-test : Question 3 Quelle est l utilité des biomarqueurs de la Maladie d Alzheimer en première ligne? Réponse : Aucune utilité documentée en première ligne et risque de faux positif. 40
TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE Pour plus d informations sur les différentes présentations disponibles dans le cadre du tronc commun de formation provinciale pour la maladie Alzheimer/maladies apparentées et pour toutes autres documentations liées aux projets d implantation ciblée en GMF, visitez le site du MSSS : http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/ 41