BULLETIN D'ADHESION PREVOYANCE

1/5 BULLETIN D'ADHESION PREVOYANCE BULLETIN N REF : 00000.00000000 ENTREPRISE N Le présent contrat est conclu entre : AG2R-Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale - Membre du GIE AG2R RÉUNICA, dont le Siège Social est situé 35, boulevard Brune 75014 PARIS. Et l'entreprise ci-après désignée : Nom ou Raison Sociale : Enseigne commerciale (le cas échéant) : Forme juridique : Adresse du Siège Social :. Adresse de correspondance (si différente) :. N SIREN : Code NIC : Code NAF : Représentée par :......,agissant en qualité de...., ayant tout pouvoir pour engager l entreprise. L entreprise ci-dessus désignée est adhérente à AG2R Prévoyance, à l OCIRP (1) pour la garantie Rente de Conjoint, en application du régime de Prévoyance obligatoire mis en place au sein de la Convention Collective Nationale des Maisons Familiales Rurales d Education et d Orientation, pour les personnels visés ci-dessous. A l exception des points faisant l objet d une stipulation expresse, les dispositions des Statuts et Règlements Intérieurs d AG2R Prévoyance, ainsi que le Règlement Général des garanties de l OCIRP (1) s appliquent de plein droit. Ce régime de prévoyance est institué au profit des personnels relevant des catégories contractuelles (catégories objectives répondant à la définition du décret du 09.01.2012) définies comme suit : Ensemble du personnel ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la Convention Collective Nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14.03.1947, dit «Personnel non cadre» pour l application des dispositions qui suivent ; Ensemble du personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la Convention collective nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14.03.1947, dit «Personnel cadre» pour l application des dispositions qui suivent. Le personnel visé à l encadré ci-dessus est assuré sous couvert des catégories de gestion propres à l institution de prévoyance, mentionnées ci-après. Le détail des garanties est repris aux conditions particulières jointes. Catégories de gestion de Codes Garanties (2) personnel 10 23 Personnel non cadre Personnel cadre Décès Rente de Conjoint OCIRP Incapacité Invalidité Taux et Assiettes de cotisation 1,67 % TA + 1,67 % TB (3) Répartis à raison de : 1,002 % TA + 1,002 % TB à la charge de l employeur 0,668 % TA + 0,668 % TB à la charge du salarié 1,67% TA + 1,67% TB (3) Répartis à raison de : 1,31 % TA + 1,31 % TB à la charge de l employeur 0,36 % TA + 0,36 % TB à la charge du salarié Date d effet Effecti f(s) Anciens salariés non cadres Dispositif de portabilité : Mutualisation Effectif à compter du 01.06.2015 en application de l article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale (article 1 er de la loi n 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisat ion de l emploi) Anciens salariés cadres RESERVE A L INSTITUTION Pour le Président et par délégation, le Directeur général André RENAUDIN (1) OCIRP : Organisme Commun des institutions de Rente et de Prévoyance régi par le code de la Sécurité sociale. Siège social : 17, rue de Marignan, 75 008 Paris. (2) Le présent bulletin est établi hors indemnisation des arrêts de travail total ou partiel pour maladie ou accident en cours à sa date d effet sauf conditions dérogatoires prévues en annexe. (3)Tranche A : partie du salaire brut limitée au plafond annuel Sécurité sociale / Tranche B : partie de salaire brut comprise entre 1 et 4 fois le plafond annuel Sécurité sociale. AG2R Direction Régionale Tél : Fax : www.ag2rlamondiale.fr Partie réservée à AG2R Prévoyance : C. Réf. 9000701 v. 01.2015

CONDITIONS PARTICULIERES Garantie Décès du Participant En cas de décès du participant, quel que soit son âge, il est prévu le versement au bénéficiaire d un capital dont le montant, exprimé en pourcentage du salaire de référence, varie suivant la situation familiale du participant à son décès comme suit : CAPITAL DECES Décès toutes causes (Maladie ou Accident) Célibataire, veuf, divorcé sans personne à charge 90% Marié, sans personne à charge 180% Célibataire, veuf, divorcé avec une personne à charge 225% Marié, avec une personne à charge 225% Majoration par personne à charge supplémentaire 45% Invalidité Absolue et Définitive (I.A.D) L I.A.D., survenant quel que soit l âge du salarié, est assimilée au décès, lorsque la preuve est apportée que le participant se trouve dans l incapacité absolue et définitive de fournir un travail quelconque susceptible de lui procurer gain ou profit avec classement en 3 ème catégorie par la Mutualité Sociale Agricole. L I.A.D. ainsi définie donne lieu au paiement anticipé de la moitié du capital prévu ci-dessus, l autre moitié étant versée au décès du participant. Double Effet Le décès postérieur ou simultané du conjoint du participant non remarié (quel que soit son âge), survenant avant son départ à la retraite alors qu il reste des enfants à charge, entraîne à leur profit le versement d un capital identique à celui versé au décès du participant. Pré- Décès du conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS ou d un enfant à charge EN CAS DE PRE- DECES Du conjoint ou du concubin ou du partenaire lié par un PACS D un enfant à charge MONTANT DE L ALLOCATION 50 % du salaire de référence 20 % du salaire de référence, dans la limite des frais réellement engagés pour les enfants de 12 ans et moins Le concubin et le partenaire lié par un PACS doivent remplir les conditions suivantes : - Le concubin : Personne vivant en couple avec le salarié au moment du décès. La définition du concubinage est celle retenue par l article 515.8 du code civil. De plus, le concubinage doit avoir été notoire et continu pendant une durée d au moins 2 ans jusqu au décès du concubin. Aucune durée n est exigée si un enfant au moins est né de la vie commune. - Le partenaire lié par un PACS : Personne liée au salarié par un pacte civil de solidarité tel que défini à l article 515.1 du code civil, ayant au moins 2 années d existence à la date du décès du partenaire. Aucune durée n est exigée si un enfant au moins est né de la vie commune. Rente Education En cas de décès du participant, quel que soit son âge, il est versé pour chaque enfant fiscalement à charge, trimestriellement à terme d avance, une rente dont le montant annuel est égal à : 6% du salaire de référence par enfant jusqu à 6 ans, 8% du salaire de référence par enfant âgé de 7 à 11 ans, 10% du salaire de référence par enfant âgé de 12 à 21 ans (25 ans en cas de poursuite d études). Cette rente est revalorisée en fonction de l évolution du point de retraite ARRCO. Salaire de référence : somme des traitements perçus par l intéressé pendant les 4 trimestres civils précédant celui au cours duquel a eu lieu le décès, dans la limite de 4 fois le plafond annuel des Assurances Sociales Agricoles. 2/7

Garantie Incapacité de travail Invalidité Garantie en cas d incapacité de travail : Bénéficie de la présente garantie incapacité, tout salarié visé au présent contrat d adhésion, quel que soit son âge, en cas d arrêt de travail indemnisé par la Mutualité Sociale Agricole survenant avant la date de liquidation de la pension vieillesse de la Mutualité Sociale Agricole du salarié. AG2R Prévoyance verse, après une franchise fixe et continue de 30 jours d arrêt, une indemnité journalière complémentaire dont le montant annuel est égal à 40 % du salaire de référence. Le total des prestations complémentaires versées au titre du contrat, des prestations du régime de base et éventuellement du salaire partiel maintenu par l employeur au titre d une activité réduite, ne peut excéder le salaire net d activité du participant. Ces indemnités sont payées tant que dure l indemnisation de la Mutualité Sociale Agricole et au plus tard jusqu au 1095 ème jour d arrêt, sans pouvoir dépasser la date de liquidation de la pension vieillesse de la Mutualité Sociale Agricole du salarié. Garantie en cas d invalidité : Lors de la reconnaissance de l état d Invalidité du participant, quel que soit son âge, par la Mutualité Sociale Agricole, les indemnités journalières sont transformées en rentes versées mensuellement à terme échu, et au plus tard jusqu à la date de liquidation de la pension vieillesse de la Mutualité Sociale Agricole du salarié. Les rentes d invalidité servies au titre de la présente garantie font suite à une reconnaissance de l état d invalidité par la Mutualité Sociale Agricole survenant avant la date de liquidation de la pension vieillesse de la Mutualité Sociale Agricole du salarié. En tout état de cause, le cumul des prestations servies avec toute rémunération ou revenu de remplacement ne peut conduire le salarié à percevoir une rémunération supérieure à son salaire net d activité. Revalorisation Les indemnités journalières et les rentes sont revalorisées périodiquement en fonction d un indice fixé par le Conseil d Administration d AG2R Prévoyance. --- Salaire de référence : somme des traitements perçus par l intéressé pendant les 4 trimestres civils précédant celui au cours duquel a eu lieu l interruption de travail, dans la limite de 4 fois le plafond annuel des Assurances Sociales Agricoles. Garantie Rente de Conjoint OCIRP Elle assure en cas de décès du participant, un complément de revenu au bénéficiaire sans condition d âge ni de ressources. 3/7

Conjoint survivant Concubin Partenaire lié par un PACS Rente Temporaire Rente Viagère Etablit le relais avec la pension de réversion, jusqu à la date à laquelle celle-ci sera versée Pallie l absence de droits des régimes de retraite complémentaire Au décès du participant, 0,31% du salaire de référence * (X-20) Au décès du participant, 0,43% du salaire de référence * (65-X) 10% de majoration par enfant à charge Orphelin de père et de mère Rente Temporaire Jusqu à 21 ans ou 25 ans (voir notion d enfant à charge ci-contre) Au décès du participant, 0,37% du salaire de référence * (65-X) Autre Bénéficiaire (célibataire, veuf ou divorcé) Capital 43,75% du salaire de référence X : représente l âge du participant au moment du décès. Dans l opération (65-X), X est l âge du participant à son décès, mais il est convenu que la différence retenue pour le calcul de la rente sera égale au minimum à 5. Salaire de Référence pris en compte pour le calcul des droits: salaire annuel brut perçu par le participant au cours de l année civile précédant le décès dans la limite de 4 fois le plafond annuel des Assurances Sociales Agricoles. Les rentes sont maintenues en cas de remariage. Les prestations sont accordées quelles que soient la cause du décès et la durée d affiliation du participant. Participants : les salariés sous contrat de travail, quel que soit leur âge. Date d effet Revalorisation : les rentes prennent effet à compter du 1 er jour du mois civil suivant le décès et au 1 er jour du mois civil suivant la date de réception de la demande, si celle-ci a été faite plus d un an après le décès. Elles sont revalorisées du coefficient décidé chaque année par le Conseil d Administration de l OCIRP et sont payables par trimestre d avance. Bénéficiaires : le conjoint survivant ou concubin (durée de vie commune d au moins 2 ans au décès ou, à défaut, un enfant né de l union libre) ou partenaire lié par un PACS (durée du PACS d au moins 2 ans au décès ou, à défaut, un enfant né de l union libre) ou, à défaut les orphelins de père et de mère, ou, à défaut, le bénéficiaire désigné par le participant, ou, à défaut, les héritiers. S il devient invalide (classé en 3 ème catégorie par la Mutualité Sociale Agricole) le participant peut percevoir un capital. Enfants à charge : sont considérés comme tels, indépendamment de la position fiscale, qu ils soient légitimes, naturels, adoptifs, reconnus, les enfants du participant et de son conjoint (ou concubin ou partenaire lié par un PACS): Jusqu à leur 18 ème anniversaire, sans condition, Jusqu à leur 25 ème anniversaire pendant la durée de l apprentissage ou des études, de l inscription auprès de Pôle Emploi comme demandeurs d emploi ou effectuant un stage préalablement dans l un et l autre cas à l exercice d un premier emploi rémunéré, Sans limitation de durée en cas d invalidité catégorie reconnue par la Mutualité Sociale Agricole avant le 21 ème anniversaire, le mettant dans l impossibilité de se livrer à une activité professionnelle. Par assimilation, sont considérés à charge, les enfants légitimes, à naître et nés viables, et les enfants recueillis. Orphelins : lorsqu ils sont orphelins de père et de mère, chaque enfant du participant décédé et de son conjoint (ou concubin ou partenaire lié par un PACS ) qui est à charge, ouvre droit à une rente servie de droit jusqu au 21 ème anniversaire. Elle est maintenue du 21 ème au 25 ème anniversaire si les conditions ci-dessus sont remplies. Maintien des Garanties : 1 mois après la rupture du contrat de travail si le participant ne bénéficie pas au titre de son nouvel employeur d une garantie similaire. Pendant la durée durant laquelle le participant justifie percevoir des allocations de chômage des régimes UNEDIC ou des prestations espèces de la Mutualité Sociale Agricole pour maladie ou invalidité. 4/7

Maintien de la garantie Décès I Participant bénéficiant du maintien de la garantie décès en cas de résiliation du contrat d adhésion. Les garanties décès, telles que définies ci-après, sont maintenues en cas de résiliation ou non - renouvellement du contrat d'adhésion, au participant en arrêt de travail pour maladie, accident, invalidité bénéficiant de prestations complémentaires d'incapacité de travail ou d'invalidité d'un organisme assureur ou d AG2R Prévoyance, dues ou versées au titre d'un contrat collectif obligatoire souscrit par l'adhérent. II Définition de la garantie décès maintenue en cas de résiliation du contrat d adhésion. La garantie maintenue en cas de résiliation ou de non renouvellement du contrat d'adhésion est celle prévue aux conditions particulières du contrat en cas de décès du participant, sauf exclusions et limitations définies ci-après. Elle s'applique à tout décès survenu postérieurement à la date d'effet de la garantie. N'entrent pas dans le maintien de la garantie en cas de résiliation ou de non renouvellement du contrat d'adhésion : - L'invalidité absolue et définitive du participant survenant postérieurement à la date d'effet de la résiliation ou du non renouvellement. - En ce qui concerne les Rentes OCIRP, l'invalidité 3ème catégorie notifiée par la Mutualité sociale agricole postérieurement à la date d'effet de la résiliation ou du non renouvellement du contrat d'adhésion. - Le décès du conjoint (à l'exception du capital versé au titre du double effet ou de la rente d'orphelin), du concubin ou du partenaire titulaire d'un Pacte Civil de Solidarité, d'un enfant à charge, survenant postérieurement à la date d'effet de la résiliation ou du non renouvellement. La revalorisation du salaire de référence AG2R Prévoyance ou OCIRP servant au calcul des prestations cesse à la date d'effet de la résiliation ou du non renouvellement du contrat. Les exclusions de garanties AG2R Prévoyance ou OCIRP prévues lorsque le contrat d'adhésion est en vigueur, s'appliquent également à la garantie décès maintenue en cas de résiliation ou de non renouvellement. La garantie décès, telle que définie ci-dessus, est maintenue : - jusqu'au 1095 ème jour d'arrêt de travail indemnisé pour incapacité de travail par AG2R Prévoyance ou par l'organisme assureur de l'adhérent, - jusqu à la date d effet de la liquidation de la pension vieillesse de la Mutualité Sociale Agricole, en cas d'invalidité indemnisée à titre complémentaire par AG2R Prévoyance ou par l'organisme assureur de l'adhérent, - dans tous les cas, jusqu'à la date d'acquisition de la pension du régime de base d'assurance vieillesse. III Mise en œuvre du maintien de la garantie décès en cas de résiliation du contrat d adhésion. Pour la mise en œuvre des dispositions qui précèdent, l'adhérent ayant souscrit un contrat collectif obligatoire garantissant les salariés en cas d'incapacité de travail ou d'invalidité auprès d'un organisme assureur autre que AG2R Prévoyance, renseigne, date, signe et renvoie l'état des arrêts de travail pour maladie, accident, invalidité que lui remet si nécessaire AG2R Prévoyance. En cas de résiliation ou de non renouvellement du présent contrat, l'adhérent déclare obligatoirement les éléments ci -avant, au plus tard dans les 15 jours ouvrés suivant la date d'effet de la résiliation ou du non renouvellement. IV Paiement des prestations en cas de décès après résiliation du contrat d adhésion. L'ayant droit ou le bénéficiaire désigné produit, en complément des éléments inscrits à l'imprimé de demande des prestations et de ceux réclamés par le Centre de Gestion AG2R Prévoyance, toute pièce justifiant du versement au participant avant son décès, de prestations complémentaires d'incapacité ou d'invalidité de l'organisme assureur de l'entreprise lorsque ce dernier n'est pas AG2R Prévoyance. Dispositions diverses Maintien des garanties assurées par AG2R Prévoyance et l OCIRP en cas de suspension du contrat de travail Les garanties sont maintenues, moyennant paiement des cotisations, aux participants dont le contrat de travail est suspendu, dès lors que pendant cette période, ils bénéficient d une rémunération partielle ou totale de l employeur ou d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur, tant que le contrat d adhésion et le contrat de travail du salarié sont en vigueur. Les situations non expressément visées au présent article seront traitées conformément aux dispositions des Règlements Intérieurs de AG2R Prévoyance (de l OCIRP pour la garantie Rente de Conjoint). 5/7

ANNEXE RELATIVE A LA PORTABILITE CATEGORIES DE GESTION : 10 et 23 La présente annexe a pour objet d organiser le maintien des garanties prévoyance du présent contrat en application du dispositif de portabilité visé par l article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale (article 1 er de la loi n 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi). Ainsi les employeurs ont l obligation de maintenir les garanties collectives de prévoyance à leurs anciens salariés qui, à la date de cessation de leur contrat de travail, bénéficiaient de ces garanties dans l entreprise. Date d effet Les dispositions de la présente annexe prennent effet à compter du 01/06/2015 (ou au plus tôt à la date d effet du contrat d adhésion si survenue ultérieurement). Elles s appliquent à toutes les cessations de contrat de travail survenant à cette date ou postérieurement. Participants Sont garantis dans les conditions définies ci-après, les anciens salariés qui, à la date de cessation de leur contrat de travail, appartenaient à une catégorie de personnel bénéficiaire des garanties du contrat d adhésion, mentionnée au présent avenant. Ils bénéficient du maintien de garanties lorsque : les droits à couverture complémentaire au titre du régime prévoyance souscrit ont été ouverts pendant l exécution de leur contrat de travail, la cessation de leur contrat de travail n est pas consécutive à une faute lourde et qu elle ouvre droit à indemnisation du régime obligatoire d assurance chômage. Durée - limites Sous réserve d avoir été régulièrement déclaré par l entreprise adhérente selon les formalités définies par le présent avenant, le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail du participant et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois. En tout état de cause, le maintien des garanties cesse lorsque le participant reprend un autre emploi, dès qu il ne peut plus justifier auprès de l organisme assureur de son statut de demandeur d emploi indemnisé par le régime obligatoire d assurance chômage, à la date d effet de la liquidation de la pension vieillesse de la Sécurité sociale, en cas de décès du participant ainsi qu en cas de non renouvellement ou résiliation du présent contrat collectif prévoyance. La suspension des allocations du régime obligatoire d assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n a pas d incidence sur la durée du maintien des garanties qui n est pas prolongée d autant. Formalités de déclaration L entreprise adhérente et/ou le participant doit - signaler le maintien des garanties visées par le présent avenant dans le certificat de travail de l ancien salarié ; - informer l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail en lui adressant, dans un délai d un mois suivant la date de cessation du contrat de travail d un salarié, le bulletin individuel d affiliation au présent dispositif de portabilité complété et signé accompagné de la copie du ou des derniers contrats de travail justifiant la durée, d une attestation justifiant son statut de demandeur d emploi dans l attente de l envoi de l attestation justifiant l indemnisation par l Assurance chômage ; Dès qu il en a connaissance, l ancien salarié (ou les ayants-droit en cas de décès) s engage à informer l organisme assureur de toute cause entraînant la cessation anticipée de maintien des garanties. Sont visées notamment les causes suivantes : - la reprise d un autre emploi, - l impossibilité de justifier auprès de l organisme assureur de son statut de demandeur d emploi indemnisé par le régime obligatoire d assurance chômage, - la survenance de la date d effet de la liquidation de la pension vieillesse de la sécurité sociale. 6/7

Garanties Les participants bénéficient des garanties prévoyance du présent contrat applicables à la catégorie de personnel à laquelle ils appartenaient lors de la cessation de leur contrat de travail. En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des participants bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions. Lorsque la garantie incapacité de travail «maintien de salaire» ou «mensualisation» est expressément prévue au contrat de prévoyance collective, cette garantie n est pas maintenue au titre du présent avenant. Salaire de référence Le salaire de référence servant de base au calcul des prestations est celui défini au contrat, étant précisé que la période prise en compte est celle précédant la date de rupture ou de fin du contrat de travail. Pour la détermination du salaire de référence, sont exclues toutes les sommes liées à la rupture ou à la fin du contrat de travail (indemnités de licenciement, indemnités compensatrices de congés payés, primes de précarité et toutes autres sommes versées à titre exceptionnel). Incapacité de travail Lorsque la garantie incapacité de travail est expressément prévue au contrat de prévoyance collective, les indemnités journalières complémentaires sont calculées conformément aux dispositions du présent contrat. Elles sont versées dans la limite du montant de l allocation nette du régime obligatoire d assurance chômage à laquelle le participant ouvre droit et qu il aurait perçue au titre de la même période. Si l allocation chômage due au participant n a pas encore été versée, celle-ci sera reconstituée sur la base des conditions du régime d assurance chômage applicables au jour de l incapacité. Paiement des prestations L ancien salarié adresse à son centre de gestion les demandes de prestations accompagnées des pièces justificatives définies au présent contrat. Devront en outre être produites, si elles ne l ont pas été auparavant, le justificatif d ouverture de droit au régime obligatoire d assurance chômage et le justificatif de versement de l allocation chômage. Les prestations seront versées directement au participant, ou au(x) bénéficiaire(s) en cas de décès. Cotisations Le financement de la portabilité fait partie intégrante de la cotisation prévue au contrat d adhésion. 7/7