Annexe A : Modèle de lettre : Situation N 1 Septembre 2009 Ecole de...... Madame (ou) Monsieur... Monsieur le Procureur de la République Tribunal de Grande Instance Périgueux (ou) Bergerac Monsieur le Procureur de la République, En qualité de (Nom, Prénom, Fonction), et en vertu de l'article 40 du Code de Procédure Pénale, j'entends vous aviser des faits suivants, susceptibles de revêtir une qualification pénale dénoncés par : Nom, Prénom, date et lieu de naissance, adresse : de la victime de ses deux parents (y compris en cas de séparation) ou du tiers responsable et révélés dans les circonstances suivantes (citer les circonstances et les termes exacts utilisés pour la révélation) :... Date et signature Adresser obligatoirement une copie de l écrit de signalement, sous pli fermé portant la mention "Confidentiel" : Madame le Docteur Martine LAFAYE, Médecin Conseiller Technique Mission de Promotion de la Santé en Faveur des Elèves Inspection académique 20, rue Alfred de Musset 24016 - PERIGUEUX Copie la Cellule Départementale des Informations Préoccupantes ATTENTION Si l'auteur présumé est membre de la communauté éducative, outre l envoi de la lettre B, alerter immédiatement par téléphone l'i.e.n. qui en rendra compte l Inspecteur d académie. 1
Annexe B : Modèle de lettre : Situation N 1 Septembre 2009 Ecole de...... Monsieur l Inspecteur d académie Directeur des Services départementaux de l Education nationale s/c de Madame (ou) Monsieur l Inspectrice (teur) de l Education nationale Monsieur l Inspecteur d académie, Je vous informe qu un signalement d enfant en danger concernant : Nom :... Prénom :... Classe :... a été adressé par mes soins au Procureur de la République de Périgueux (ou) Bergerac le (date). Date et Signature ATTENTION : Transmission sous pli fermé portant la mention CONFIDENTIEL Si l'auteur présumé est membre de la communauté éducative, alerter immédiatement par téléphone l'i.e.n. qui en rendra compte l Inspecteur d académie. 2
Annexe C : Modèle de lettre : Situation N 2 Septembre 2009 Monsieur l Inspecteur d académie Directeur des Services départementaux de l Education nationale s/c de Madame (ou) Monsieur l Inspectrice(teur) de l Education nationale Monsieur l Inspecteur d académie, Je vous informe que j ai alerté le médecin compétent au sujet de la situation de l enfant : NOM : Prénom : Classe : le (date) Date et Signature ATTENTION : Transmettre sous pli fermé portant la mention CONFIDENTIEL 3
Annexe Cbis : Modèle de lettre : Situation N 2 Septembre 2009 Concernant : Parents : Fratrie : Objet : Signalement Monsieur le Procureur de la République Tribunal de Grande Instance Périgueux (ou) Bergerac Nom : Prénom : Date de naissance : Ecole : Classe : Père : Adresse : Mère : Adresse : Exposé des faits : (expliquer les motifs qui ont déclenché le signalement et ce qui a été fait) Date et signature Adresser obligatoirement une copie de l écrit de signalement, sous pli fermé portant la mention "Confidentiel" : Madame le Docteur Martine LAFAYE, Médecin Conseiller Technique Mission de Promotion de la Santé en Faveur des Elèves Inspection académique 20, rue Alfred de Musset 24016 - PERIGUEUX Copie la Cellule Départementale des Informations Préoccupantes 4
Annexe D : Modèle de lettre : Situation N 3 Septembre 2009 Concernant : Parents : Fratrie : Objet : Information préoccupante Responsable Départemental Cellule Départementale des Informations Préoccupantes D.D.S.P. Cité administrative 24016 PERIGUEUX Cedex Nom : Prénom : Date de naissance : Ecole : Classe : Père : Adresse : Mère : Adresse : Exposé des faits : (expliquer les motifs qui ont déclenché l information préoccupante et ce qui a été fait) Date et signature Adresser obligatoirement une copie de l écrit d information préoccupante, sous pli fermé portant la mention "Confidentiel" : Madame le Docteur Martine LAFAYE, Médecin Conseiller Technique Mission de Promotion de la Santé en Faveur des Elèves Inspection Académique 20 rue Alfred de Musset 24016 - PERIGUEUX 5
Annexe D bis: Modèle de lettre : Situation N 3 Septembre 2009 Monsieur l Inspecteur d académie Directeur des Services départementaux de l Education nationale s/c de Madame (ou) Monsieur l Inspectrice(teur) de l Education nationale Monsieur l Inspecteur d académie, j ai alerté le : Je vous informe que : médecin compétent psychologue scolaire j ai transmis une information préoccupante la Cellule Départementale Départementale des Informations Préoccupantes le : au sujet de la situation de l enfant NOM : Prénom : Classe : Le (date) : ATTENTION : Date et Signature Transmettre sous pli fermé portant la mention CONFIDENTIEL 6
Annexe E : Modèle de lettre : Situation N 4 Septembre 2009 Monsieur l Inspecteur d académie Directeur des Services départementaux de l Education nationale s/c de Madame (ou) Monsieur l Inspectrice(teur) de l Education nationale Monsieur l Inspecteur d académie, Conformément aux instructions de la circulaire ministérielle 97-175 du 26.08.97, j entends vous aviser des rumeurs et/ou témoignages indirects suivants :... susceptibles de revêtir une qualification pénale l encontre de : - Nom, Prénom, date et lieu de naissance, adresse - Fonction si l auteur présumé est un adulte, classe si c est un élève Date et signature ATTENTION : Transmettre sous pli fermé portant la mention CONFIDENTIEL 7
Annexe F Septembre 2009 L inspecteur d académie Directeur des services départementaux de l Education nationale Mesdames et Messieurs les intervenants Madame, Monsieur, Vous avez accepté d intervenir en milieu scolaire dans le cadre d une activité éducative, sportive, culturelle ou de prévention, organisée sous l autorité du chef d établissement ou du directeur d école. Lors de cette intervention, vous pourriez être amené(e) constater des faits ou entendre des propos touchant aux problèmes des maltraitances (physique, psychologique, sexuelle) ou des infractions la loi (racket, agression ). Dans cette hypothèse, et conformément aux dispositions légales et réglementaires, je vous invite prendre contact sans délai avec les personnels de santé (du Conseil Général pour les petites et moyennes sections de maternelle ; de l Education nationale pour les autres niveaux). Leurs coordonnées sont disponibles dans toutes les écoles ou au 05.53.05.55.75. Il sera alors procédé une évaluation sur la suite donner en matière de protection de l enfance, et ce, dans le respect de la vie privée des familles. Je vous prie d agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Année scolaire : Vu et pris connaissance le : Nom : Prénom : Fonction : Signature : A établir en double exemplaire (intéressé + directeur d école) 8