Questions de déontologie Descriptif : Un code de déontologie? Pourquoi pas, si on sait de quoi il s agit! A qui, de quoi et comment ça parle? Avant de songer à une déontologie pour les cadres de santé, c est semble t-il un passage obligé. Une lecture synoptique des trois codes de déontologie pris dans des champs professionnels hétérogènes nous fournit quelques indications sur leur nature, leur structure et sur ce qu ils réglementent au niveau professionnel. Il ne s agit ici que d une étape dans un processus d élaboration d une réflexion interrogeant la pertinence d une déontologie au sein de la pluri-unicité de la pratique de cadre de santé. Thierry Desbonnets Que l homme soit un animal rationnel ne fait d autre doute que cette claire conscience qu il est bien loin de se réduire à cette seule lumière. On peut cependant lui accorder que c est un animal de lois, soit qu il cherche à décrypter celles qui régissent l univers, soit qu il édicte des règles qui font société. Ces lois alors déterminent le bon et le mauvais, le souhaitable et le réprouvé, le normal et le criminel... Avec l évolution, l inter-dit des traditions orales se transforme en interdits des sociétés modernes où le texte fixe les règles. Le passage des métiers aux professions suit ce même cheminement où les règles de l art, transmises de génération en génération par le geste et la parole, ont tendance à être remplacées par des règles professionnelles écrites dont les codes de déontologie sont la forme la plus aboutie. Avec ces codes, il ne s agit pas d avoir seulement des valeurs ou une morale professionnelles, mais de légiférer un standard de comportement apte à argumenter le jugement en bonnes ou en mauvaises pratiques professionnelles, non pas sur le plan technique, mais au regard des relations du professionnel vis-à-vis de ses tiers et de ses pairs. Regard sur trois codes de déontologie Je propose au lecteur une première mise en relief, non de la notion de déontologie, mais du croisement, un peu arbitraire, de trois codes de déontologie déjà en vigueur en France : le code de déontologie médicale [1], le code de déontologie des architectes [2] et le code de déontologie de la police nationale [3]. Ce regard vise essentiellement à interroger l objet code de déontologie, dans sa strucuture et dans ses grand axes, sans chercher à analyser dans le détail les contenus, nécessairement hétérogènes, de ces trois codes dans des disciplines par ailleurs irréductibles les unes aux autres (cette analyse, notamment de la déontologie médicale, pourrait être
reprise dans un article ultérieur). Il s agit d observer la trame et la matière qui lient ces textes comme significatives d une façon de structurer, dans l ordre de la loi, un exercice professionnel présenté comme fondamentalement unique en son principe et extrêmement divers des ses manifestations. Ces textes sont prescripteurs de l idéalité en même temps que prise en compte d une réalité des pratiques qu il convient ainsi de «rappeler à l ordre» tant les dérives, les fautes, les fraudes où les conflits restent non seulement possibles, mais aussi parfois constatées. Avec force et faiblesse de loi, le code arrête donc pour un temps, ce qu une profession se fixe comme règles de vie communes opposables au sein d une société. résumé des articles des 3 codes Dans un premier temps, notre analyse s arrêtera sur l organisation en titres et chapitres comme indicative d un premier niveau de structuration des professions. Dans un second temps, il s agira, sans exégèse mot à mot, de pointer quelques tropismes forts destinés à les organiser, c est-à-dire, en plus de la structure, de réguler les échanges qui font leur vie. Ce n est qu à partir de ces repères que pourra s amorcer la réflexion sur une déontologie pour les cadres de santé, sans chercher ici à résoudre les liens complexes entre l origine professionnelle et les fonctions ou missions des cadres de santé dans la multiplicité et la complexité des exercices de terrain, ni dire ce qu elle devrait-être, qui ne peut être que le fruit d une construction collégiale au sein de la profession. La structure formelle Si l ordonnancement en titres, chapitres et sections est différent entre les trois codes, il témoigne cependant d une hiérarchisation et d une structuration des règles professionnelles du plus général au particulier. Un code de déontologie, c est donc un texte organisant une hiérarchie des principes de l action professionnelle. Il s agit généralement de partir d une définition des devoirs généraux ou missions pour examiner ensuite les relations entre les divers acteurs et le contrôle de ces relations dans l exercice professionnel spécifique. On pourrait globalement schématiser la trame de ces codes en définitions successives d objets, de sujets, de relations (entre pairs ou avec les tiers) et de régulations au sein de chaque discipline particulière.
titrage et chapitrage des trois codes Les trois codes de déontologie diffèrent ensuite dans l ordre d exposition des contenus des titres suivants, cependant le titre premier pose les fondamentaux de chaque corporation. Comme l étymologie le signifie («ce qu on met en premier») ce sont bien les principes de l action et de l identité spécifiques qui s exposent d abord, ou pour ainsi dire l objet de la profession. Il s agit en fait de fonder une définition en droit pour chaque activité. L accent est certes différent selon que ce sont des «devoirs généraux» ou des missions, c est le primat de la fonction, sa valeur primordiale qui introduit les règles professionnelles qui se déclinent dans la suite des textes. C est ainsi que le titre II de chacun des codes énonce les devoirs professionnels fondamentaux spécifiques aux trois activités professionnelles. Est-ce, à l insu même des rédacteurs, dans le titre II que se distinguent déjà très nettement les trois professions, les médecins situant leur devoirs exclusivement «envers les patients», les architectes précisant dans l ensemble de leurs devoirs «professionnels» dans deux chapitres différents, les «devoirs envers les clients» et les «devoirs envers les confrères», tandis que «Droits et devoirs respectifs des fonctionnaires de police et des autorités de commandement» sont parallèlement exposés, à l exclusion de la mention de devoirs envers les usagers ou les citoyens (dans l énoncé des titres, mais c est explicite dans le contenu du code)? Notons que là où la déontologie des architectes ou le code de la police nationale dictent en un seul titre l ensemble des devoirs spécifiques, le code de déontologie médicale hiérarchise en plaçant en exergue les devoirs qui lie le médecin au patient, pour examiner aux titres II et IV les rapports entre professionnels de santé et les règles d exercice. Observons encore rapidement la mention de «l ordre et des administrations publiques» pour les architectes, et celle «du contrôle» de la police dans deux des codes de déontologie quand ces notions sont plus implicites dans le titrage et chapitrage du code de déontologie médicale. Selon que l on est une profession plus ou moins indépendante, régie ou non par des règlementations explicites et très contraignantes ou par des principes perçus comme universels, la régulation et le contrôle externes et internes de la profession s inscrivent différemment dans le code. Pour terminer cette rapide lecture à la surface des choses, il convient de pointer les différences significatives du nombre d articles dans ces trois codes sélectionnés pour l exemple. Vingt articles pour le code de déontologie de la Police Nationale, quarante
huit articles pour le code de déontologie des architectes et cent treize pour le code de déontologie des médecins. Si bien entendu, il n y a pas de stricte correspondance entre la déontologie des personnes et le nombre d articles qui régissent les déontologies professionnelles, ni qu une profession serait ainsi d évidence «plus» déontologique qu une autre, du moins en confondant éthique, morale ou déontologie, la quantité d articles dans ces codes semble plutôt être l indice de la complexité des situations et des positionnements professionnels auxquels les acteurs des différentes professions peuvent être confrontés, tant vis-à-vis des tiers que de leurs pairs. Le code de déontologie reflète donc la diversité des exercices, des rôles et des fonctions au sein d une profession. La relation aux tiers De fait, dans leur champ propre, toutes ces professions ont une position d autorité, et l objet de la déontologie est aussi de les doter d un instrument législatif de modération dans l exercice de cette autorité. Il s agit de réguler du pouvoir discrétionnaire et décisionnaire sur le corps et la santé, l habitat ou la société, en garantissant un usage de cette position dominante respectant le droit des personnes ou en posant les bases de la répression des abus de cette fonction d autorité. Le respect des personnes et des libertés constitue en effet un principe transversal aux différents articles des codes de déontologie. Il s agit de faciliter, sans discrimination des personnes, les droits des usagers, c est-à-dire de respecter et de contribuer à faire respecter ce qu énoncent par ailleurs les lois de la république en matière de protection des individus et règles de la vie collective. La déontologie professionnelle constitue en ce sens la déclinaison particulière des obligations et des interdits qui s appliquent en situation d aurtorité professionnelle pour garantir un équilibre entre individu et société, par l inscription dans l ordre de la loi, tant dans sa dimension symbolique que dans ses traductions pragmatiques. Il s agit, dans tous les cas, de garantir par la loi un réel service aux personnes exempt d abus de position d autorité et d obtention d avantages indus. Une relation particulière, asymétrique, spécifique à chaque profession, unit les professionnels concernés par ces codes à leur «public». Cette asymétrie, de connaissance et de droit, doit être compensée par la probité et l honnêteté des acteurs professionnels ainsi que par l obligation d une communication adaptée aux
situations. La santé, l ordre public ou l habitat constituent en effet des domaines où l information, claire et compréhensible, ainsi que la recherche de consentement ou d accord sont prioritairement de règle, hors exceptions dont les codes font l inventaire. Là où les codes de déontologie font loi, c est notamment dans l énoncé de la légitimité, ou au contraire de l illégitimité, voire de l illégalité, dans la circulation et la diffusion d informations. Prenons l exemple de la médecine où ce sujet est particulièrement sensible. Le code institue un secret professionnel (qui, signalons le au passage, n est pas désigné dans le code comme «secret médical», mais plus généralement comme secret professionnel) qui est au c ur des pratiques. Il constitue l un des principes fondamentaux de l exercice professionnel en garantissant le contrôle de l information, tant dans les contenus que dans les destinataires. C est même, d une certaine manière autant que l acte professionnel, ce qui professionnalise une technique, un savoir et une fonction : la régulation des flux d informations, de leur pertinence de leurs canaux, de leurs traces et de leur protection, tant envers les usagers directs qu en direction des pairs ou du public, extrêmement réglementé et contrôlé. A un principe de tout ou rien en matière d information et de communication, la déontologie privilégie des règles définissant à qui et comment faire circuler l information tout en instituant un principe de discernement et de conscience et en prévoyant les cas où le secret doit tomber pour devenir signalement aux autorités compétentes. La relation aux pairs Au sein de la diversité des situations professionnelles, le code de déontologie fixe donc les règles de pratique, à entendre comme règles de relation et de comportement, en réponse à une situation particulière autour de laquelle un standard de communication, de comportement ou de technique semble s imposer. Loin d être un référentiel technique édictant des normes et des «bonnes pratiques», contingentes à l évolution des connaissances et des technologies, la déontologie professionnelle établit des normes de responsabilité. Le code de déontologie permet en effet de juger des principes d action professionnelle à respecter et ne sert pas à évaluer en tant que telle les résultats de cette action.
Selon les professions, deux modèles de responsabilité prévalent : le modèle hiérarchique pour la police nationale, le modèle de l indépendance professionnelle, pour les médecins ou les architectes (professions «indépendantes» ou «libérales»), qui affirment l autonomie et la responsabilité des actes propres des membres de ces professions et définissent les modalités où cette indépendance «individuelle» est partiellement aliénée, dans le salariat par exemple. Les valeurs fondamentales énoncées sont principalement le respect des personnes, le secret professionnel, l indépendance, le libre choix, la non discrimination, la limitation et pertinence des prescriptions pour les médecins, et la défense de la personne. C est en cela notamment que chacun des codes détermine une instance de contrôle et de régulation. Il s agit d ordres dans le cas des deux professions libérales, médecine et architecture. Ils ont fonction de représentativité et d autorité au sein de ces professions. Des sanctions disciplinaires, distinctes des sanctions juridiques ou pénales et pouvant se combiner à ces dernières, sont du ressort de l instance ordinale qui peuvent prononcer jusqu à des mesures d interdiction d exercice et de radiation de l ordre. C est alors, pour les professions libérales étudiées, d une certaine manière, une délégation (et non une substitution) de justice non plus au seul ministère public, mais aux professionnels eux-mêmes, notamment pour ce qui concerne l observance des règles de confraternité ou de secret professionnel pour lesquels les codes de déontologie définissent la norme, c est ce qui est désigné comme «juridiction disciplinaire de l ordre» dans le code de déontologie médicale et dans le code de déontologie des architectes dès leur premier article. Les règles de contrat, d associations, de salariat, les règles de concurrence, les droits et devoirs quant au jugement du travail d un confrère, tous ces domaines sont régis de façon rigoureuse ; les liens d intérêts qui pourraient exister entre les différents acteurs professionnels ainsi que l exercice direct, ou délégué, des responsabilités sont réglementés. Il convient en effet d édicter des règles de confrérie et d interdire le compérage ainsi que les pratiques illicites d influence ou de publicité. Le respect entre praticiens, l information à ses pairs, voire la collaboration entre confrères doivent avant tout ne pas être contraires aux intérêts de l utilisateur de leurs services. Toutes pratiques d entente illicites au détriment de ce dernier sont interdites Un accent tout particulier, pour les professions indépendantes, est mis sur l amélioration des compétences, signalant l obligation de formation continue et de remise à jour des connaissances dans des domaines où le progrès scientifique et
technique restent essentiels dans l évolution de la compréhension des problèmes à résoudre et l adaptation des pratiques visant à augmenter leur efficacité et leur pérennité en tenant compte notamment des contraintes environnementales et économiques. C est en ce sens que sont instituées les évaluations des pratiques professionnelles. Déontologie? Questions posées aux cadres de santé Au moment où l on pose comme nécessaire que les professionnels agissent avec éthique et déontologie, en prenant parfois à tort ces deux dimensions comme équivalentes (la première s attache à mettre en jeu l examen des pratiques à l aune des possibilités qu offrent aux praticiens la relation et la technologie tandis que la seconde fixe des principes de fonctionnement générique), que peut-on entendre, en tant que cadres de santé, des questions que cela pose? Que convient-il alors de mettre en chantier, selon la logique mise en uvre dans cette analyse, pour faire règles communes, voire code de déontologie, dans la généralité et les particularités des fonctions, des pratiques des cadres de santé? Il s agit, «en titre premier», de définir le principe général de l action professionnelle des cadres de santé, "l objet professionnel commun" de la fonction et du statut de cadre de santé, dans la diversité d origine et de missions de ceux-ci. Il y a là un vrai défi à formuler une définiton générique qui fasse autorité sur l ensemble des pratiques. Là déjà réside une première difficulté : comment situer le cadre de santé par rapport à l action paramédicale, à quel niveau de responsabilité et d autonomie le placer dans la conception, la réalisation et l évaluation d un soin, d un examen, d un système de santé ou d un enseignement? En second titre, qui sont les tiers (public, client, usager etc.) donnant sens et utilité aux cadres de santé? Quels devoirs en découlent, principalement en matière de respect du droit des personnes et d information? Est-ce que le secret professionnel est tout ou partie du secret médical, est-ce qu il inclut d autres éléments de secret et selon quelles règles de communication? Quels sont les pairs et partenaires professionnels? Cela constitue-t-il une confrérie ou une collégialité des cadres de santé? Y a-t-il nécessairement parité, indépendance,
égalité de responsabilité dans le diagnostic ou la décision situationnels entre eux ou lien de subordination hiérarchique ou fonctionnel? L instance de régulation doit-elle être ordinale, marque des professions «indépendantes» (seules «professions» à part entière selon les critères de la sociologie des professions d origine anglo-saxonne), ou hiérarchique? La question a d autant plus d actualité que les professions les plus emblématiques des 13 permettant d accéder au statut et à la fonction de cadres de santé, ont (les kinésithérapeutes) ou vont avoir (les infirmiers), par décret un ordre professionnel. Doit-on imaginer le rattachement des cadres à l ordre de leur profession d origine ou plutôt penser à un ordre «transversal» des cadres de santé? Même si un code de déontologie ne venait jamais s inscrire dans la loi, la réflexion s impose pour faire profession des fonctions de cadres de santé. Ne serait-ce que sous la forme d une charte déontologique reconnue comme socle identitaire légitime, il faut probablement que la question déontologique fasse débat au sein des cadres de santé. Sa professionnalisation, en tant que spécifique, non des professions d origine, mais d un travail particulier dans la formation et l organisation des soins paramédicaux peut en dépendre, au risque sinon de disparaître sous le coup de réformes (voire de contre réformes) successives. Notes : [1] http://www.web.ordre.medecin.fr/deo... [2] http://www.legifrance.gouv.fr/waspa... [3] http://www.legifrance.gouv.fr/waspa...
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