Une équipe hautement spécialisée Un équipement à la pointe de l innovation technologique Service d imagerie interventionnelle Nouvel Hôpital Civil / Strasbourg
Sommaire L imagerie Interventionnelle: aujourd hui et demain...1 Le dynamisme de l équipe Strasbourgeoise...2 La prise en charge du patient...3 L accueil du patient Le suivi post interventionnel Radioprotection et traçabilité Les différentes techniques:...4 Traitement de la douleur rachidienne et musculo-squelettique...4 Infiltration : traitement de la douleur radiculaire et /ou articulaire Nucléotomie : traitement de la hernie discale Rhizolyse : traitement des douleurs articulaires postérieures Traitement des fractures vertébrales...5 Vertébroplastie Kyphoplastie Stentoplastie Traitement des tumeurs : thermoablations percutannées...7 Cryothérapie : destruction des tumeurs par le froid Radiofréquence / Micro-Ondes : destruction des tumeurs par la chaleur Laser : destruction des tumeurs par faisceau laser Traitement de la douleur en oncologie et soins palliatifs...10 Biopsies et aspirations...11 Techniques d imagerie disponibles...12 Guidage par Scanner...12 Guidage par Capteur Plan...13 Guidage par IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique)...14 Coordonnées...16
L imagerie Interventionnelle : aujourd hui et demain L imagerie interventionnelle ou radiologie interventionnelle utilise des techniques de guidage par imagerie à but diagnostique et/ou thérapeutique. Le plus souvent, elle représente une alternative aux traitements chirurgicaux, permettant aux patients de bénéficier de traitements moins invasifs ne nécessitant que de courtes hospitalisations. Ces interventions sont pratiquées par des spécialistes dotés d une formation solide en radiologie diagnostique et interventionnelle. 50 ans d innovations Apparue dans les années 1960, l imagerie interventionnelle a révolutionné la prise en charge thérapeutique d un nombre croissant de pathologies, en modifiant les pratiques médicales et en permettant d améliorer considérablement la qualité de vie des patients. L essor de ces traitements mini-invasifs est lié à l amélioration constante des moyens d imagerie. De l échographie au scanner en passant par la scopie télévisée, toutes les techniques radiologiques sont employées pour la réalisation de ces interventions de grande précision. Les progrès récents permettent l utilisation de l IRM et du TEP scanner pour le guidage des interventions. Des interventions mini-invasives de haute précision L imagerie interventionnelle permet de réaliser des interventions diverses et variées, de la plus simple à la plus complexe, sans laisser de cicatrice. Elle utilise pour cela un abord transcutané mini-invasif guidé par l imagerie. Ces gestes sont : - diagnostiques 4ponction aspiration de collection ou d épanchement pour analyse cytologique, biochimique et/ou bactériologique 4ponction biopsie d une partie d une lésion pour analyse anatomopathologique. - thérapeutiques 4traitement de la douleur rachidienne ou musculo-squelettique par injection locale de médicaments 4traitement des infections par drainage d abcès 4traitement des os fragilisés par injection de ciment acrylique ou phosphocalcique 4mise en place de canules de gastrostomie 4traitement de kystes ou de tumeurs par destruction thermique ou chimique. 1
Le dynamisme de l équipe Strasbourgeoise L équipe médicale est composée de cinq radiologues interventionnels seniors, chacun ayant une spécialisation d organe. Les médecins sont disponibles pour tout avis ou consultation (voir coordonnées p. 16). La prise en charge de l urgence est assurée 24h/24h par un radiologue d interventionnel d astreinte. Notre action en matière de recherche clinique et fondamentale se concentre dans le domaine de la robotique et dans le traitement de moins en moins invasif des tumeurs tel que l utilisation des ultrasons focalisés en IRM. Notre service est associé à l unité d imagerie et robotique du CNRS ainsi qu au futur Institut Hospitalo-Universitaire (IHU) de chirurgie mini-invasive guidée par image de Strasbourg. Une équipe pluridisciplinaire Des équipes spécialisées associent leurs compétences pour la prise en charge du patient, 24h sur 24 : 4Radiologues interventionnels, 4Manipulateurs en radiologie, 4Anesthésistes, 4Infirmières anesthésistes, 4Infirmières, 4Aides-soignantes, 4Cadres de santé 4Secrétaires 4Agents des services hospitaliers Une architecture L unité représente une surface de 1400 m2 et regroupe sur un même plateau 3 techniques d imagerie dans un environnement de bloc opératoire avec une IRM, un scanner multi-modalités et un équipement de scopie détecteur plan avec capacités d images en 2D et 3D. Ces trois modalités sont en contiguïté, permettant le passage du patient d une modalité à l autre en cas de nécessité. Des techniques de chirurgie combinées à la radiologie interventionnelle sont également réalisables dans toutes les salles dans un environnement de type bloc opératoire (norme ISO 7). 2
La prise en charge du patient Elle peut être réalisée en ambulatoire ou en hospitalisation selon le geste interventionnel. A la prise de rendez-vous, les différents documents et les examens nécessaires à la réalisation de l acte sont communiqués au patient et aux soignants par la secrétaire et l infirmière. L accueil du patient Le jour de l intervention, le patient est accueilli et son identité est vérifiée. Les informations nécessaires à l obtention de son consentement lui sont fournies par le radiologue et les explications sur le déroulement de l intervention lui sont communiquées par le manipulateur dans un climat d écoute et de mise en confiance. La préparation du patient consiste à vérifier l état cutané de la zone opératoire et à lui placer une voie veineuse si nécessaire. Si l examen requiert une anesthésie, la prise en charge est assurée par le médecin et l infirmière anesthésistes. L installation du patient en salle d examen est adaptée à l organe ou à la région à traiter dans le respect des règles de sécurité et de confort. Elle est assurée par l équipe au sein du bloc d imagerie : radiologues, médecins anesthésistes, manipulateurs, aides-soignantes, infirmières. Tous ces acteurs participent à la réalisation de la procédure selon leur domaine de compétence et dans le respect des règles d hygiène et de radioprotection. Le suivi post interventionnel En fin d intervention, le patient est placé sous surveillance dans l unité d imagerie (salle de réveil). Le retour à domicile ou le transfert dans l unité de soins, est organisé. Une feuille de transmission relayant les détails de l intervention et les consignes à suivre est remise. Le patient est suivi en consultation par le radiologue en fonction du geste opératoire réalisé. Radioprotection et traçabilité Les outils de gestion informatisée du dossier radiologique du patient permettent la traçabilité dosimétrique ainsi que celle des produits de contraste injectés et des dispositifs médicaux implantés. 3
Les différentes techniques Traitement de la douleur rachidienne et musculo-squelettique nucléotomie lombaire sous guidage scanner Nucléotomie : traitement de la hernie discale La nucléotomie diminue la pression dans le disque intervertébral par une cavitation créée par laser ou radiofréquence au sein du nucléus. Son évaporation aboutie à une rétraction progressive de la hernie dans les semaines qui suivent le geste. Le geste est réalisé sous anesthésie locale. La nucléotomie ne contre-indique pas une éventuelle chirurgie ultérieure. Indication : Les hernies discales sous ligamentaires résistantes au traitement médical et aux infiltrations. Infiltration : traitement de la douleur radiculaire et /ou articulaire L infiltration consiste à injecter un corticoïde retard autour d une racine et/ou dans une articulation inflammatoire, afin d éliminer la douleur à plus ou moins long terme. La précision de l injection est garantie par l imagerie scanner (TDM ou détecteur plan) ou l IRM. Le geste est réalisé sous anesthésie locale. Indications : Névralgie cervico-brachiale, dorsalgie, cruralgie et sciatalgie. Arthropathie (facettaire, gléno-humérale, coxo-fémorale ) Rhyzolyse lombaire sous contrôle scanner Rhizolyse : traitement des douleurs articulaires postérieures La rhizolyse est une destruction par la chaleur de l innervation des articulaires postérieures, afin de supprimer la douleur liée à ces articulations. Leur innervation provient pour chaque étage de deux rameaux nerveux, d où la nécessité de réaliser deux ablations par niveau à traiter. Ce geste se fait sous anesthésie locale. Il dure de 30 minutes à 1 h selon le nombre d articulations à traiter. Indication : douleurs facettaires prouvées par bloc-test infiltratif préalable. 4
Traitement des fractures vertébrales Vertébroplastie La vertébroplastie est une technique qui consiste à injecter du ciment acrylique dans une vertèbre au travers d une aiguille. La vertébroplastie permet de traiter la douleur et de consolider la vertèbre. Une IRM est systématiquement réalisée au préalable pour juger du nombre de vertèbres à traiter. Le geste est réalisé sous sédation ou sous anesthésie générale et dure de 30 mn à 2 h selon les niveaux à traiter. Le lever est possible 6 h après l intervention. Une hospitalisation de 24h à 48h est nécessaire. Indications : Traitement des fractures et tassements vertébraux douloureux d origine traumatique, ostéoporotique ou tumorale. Mise en place de l aiguille Contrôle de la bonne répartition du ciment en plan axial, frontal et sagittal 5
Kyphoplastie La kyphoplastie vise à restaurer la hauteur d une vertèbre effondrée (tassement vertébral). Deux ballonnets sont gonflés dans le corps vertébral et permettent de rehausser la vertèbre. Les ballonnets sont retirés et du ciment acrylique est injecté afin de consolider l ensemble. Le geste est réalisé sous anesthésie générale. Le patient peut se lever 6h après l intervention. Une hospitalisation de 48h est nécessaire et généralement suffisante. Indication : Ce geste est particulièrement indiqué pour le traitement des tassements traumatiques récents (moins de 10 jours). Stentoplastie La stentoplastie permet de traiter les tassements traumatiques en restaurant la hauteur de la vertèbre et en corrigeant la déformation en cyphose. Deux Stents (petites cages en titane) sont introduits au sein du corps vertébral. Ils vont rehausser et stabiliser la vertèbre. L ensemble sera consolidé par une injection de ciment. Le geste est réalisé sous anesthésie générale. La marche est possible 6 h après l intervention, et le retour à domicile généralement le lendemain de l intervention. Indications : Fractures tassements traumatiques aigus (moins de 10 jours) sans instabilité. 1 3 Stent vertébral avant déploiement 2 4 1. mise en place des ballonnets 2-3. gonflement des ballonnets sous contrôle scanner (3) et scopique (2) 4. contrôle après injection de ciment 1 3 2 4 6 1. mise en place des dispositifs de stentoplastie 2. Déploiement des stents permettant la restauration de la hauteur vertébrale 3-4. Contrôle après injection de ciment à travers les stents en vue coronale (3) et sagittale (4)
Traitement des tumeurs : thermoablations percutanées Cryothérapie : destruction des tumeurs par le froid La cryothérapie traite les tumeurs solides par l intermédiaire de sondes, qui congèlent et détruisent instantanément les cellules cancéreuses. Des cryosondes spécifiques sont placées précisément au sein de la tumeur sous contrôle de l imagerie. La destruction est suivie en temps réel, le scanner et l IRM visualisant parfaitement la glace. La cryoablation est réalisée sous anesthésie générale. L intervention dure entre 2 et 3 heures, selon la localisation et la taille de la lésion à traiter. Elle est suivie d une hospitalisation de quelques jours. Des contrôles IRM répétés seront nécessaires dans les mois suivants pour juger de la bonne destruction de la tumeur et s assurer de l absence de récidive. Indications : Cette technique est très efficace dans le traitement de toutes les tumeurs mais particulièrement des tumeurs rénales et osseuses, ainsi que dans l aide à la prise en charge de certaines lésions tumorales douloureuses. 1 3 Cryothérapie rénale : 1. Evaluation du volume tumoral sur le scanner 3D 2. Visualisation de la glace sous contrôle scanner en vue coronale. 3. Planification des trajets de ponction et détermination du nombre de cryosondes à l aide d un logiciel dédié. 4. Représentation du volume de glace en fonction du type de cryosonde. 2 4 7
Radiofréquence / Micro-Ondes : destruction des tumeurs par la chaleur Ces techniques utilisent un courant électrique qui, par le biais d électrodes insérées au sein de la tumeur, permet l échauffement et la destruction des cellules cancéreuses. Le geste interventionnel est réalisé sous anesthésie générale, et dure entre 2 et 3 heures selon la taille et le positionnement de la lésion. Il nécessite une hospitalisation de quelques jours. Des contrôles IRM ou scanner répétés permettront d évaluer l efficacité du traitement et de surveiller l évolution. Indications : Elles sont particulièrement indiquées dans le traitement des tumeurs hépatiques et pulmonaires en cas de contre-indication chirurgicale. Aiguille de radiofréquence de type «parapluie» Radiofréquence pulmonaire sous contrôle scanner 8
Laser : destruction des tumeurs par faisceau laser Le traitement par laser coagule les cellules par concentration de l énergie lumineuse qui se transforme en chaleur au centre de la lésion traitée. Ce geste se fait sous anesthésie loco-régionale ou générale. Il dure de 1 à 2 heures. Les suites sont simples avec une reprise de l activité et une sortie de l hôpital possible dès le lendemain de l opération. Indication : Il s agit du traitement de choix de l ostéome ostéoïde (petites tumeurs). Contrôle du faisceau laser Insertion de la fibre laser à travers l aiguille Traitement d un ostéome ostéoïde de l arc vertébral postérieur sous guidage scanner Le choix de la technique d ablation (laser, radiofréquence, micro-ondes, cryoablation) dépend de multiples facteurs tel que : la taille, la localisation de la tumeur ainsi que l organe touché et l état général du patient. Le coût de la procédure est aussi pris en compte. 9
Traitement de la douleur en oncologie et soins palliatifs Les progrès en imagerie interventionnelle ont beaucoup apporté dans le traitement de la douleur en particulier en soins palliatifs en oncologie. En effet, grâce à ces techniques, les douleurs de ces patients peuvent être réduites de manière significative et rapide. Indications : 4Cimentoplastie des métastases osseuses lytiques en particulier au niveau vertébral et acétabulaire. 4Destructions thermiques des tumeurs douloureuses. 4Neurolyse des chaînes sympathiques comprimées par une masse tumorale : chaîne splanchnique et cœliaque pour les cancers abdominaux (pancréas), chaîne sympathique lombaire et pelvienne dans les cancers pelviens 4Mise en place de sonde de gastrostomie chez les patients avec des difficultés de déglutitions. Neurolyse splanchnique : détermination du trajet des aiguilles 10
Biopsies et aspirations La biopsie consiste à prélever au travers d une aiguille un ou plusieurs échantillons de tissu ou de liquide au sein d une lésion ou d une collection, afin de préciser le diagnostic histologique, bactériologique ou biologique. Elle permet d obtenir un diagnostic de certitude dans la quasi-totalité des cas. L imagerie permet de guider avec précision l aiguille jusqu à la lésion. Le geste est réalisé sous anesthésie locale. La durée de la procédure varie selon la nature, la taille et la position de la lésion, mais reste généralement inférieure à 1h. Une journée d hospitalisation peut être nécessaire, et sera alors directement programmée à la prise du rendez-vous. Les résultats de l analyse de la biopsie parviennent directement au médecin demandeur. Indication : Le quasi totalité des organes sont accessibles en dehors du cerveau. Biopsie pulmonaire sous contrôle scanner Aiguille de biopsie osseuse Biopsie sous contrôle IRM d une lésion rénale 11
Techniques d imagerie disponibles Guidage par Scanner Le scanner est une technique d imagerie utilisant les rayons X. Lors des actes interventionnels, le scanner réalise des images en coupes fines qui permettent au radiologue de guider et de positionner son aiguille avec une parfaite précision. De multiples précautions et des équipements optimisés nous permettent de réduire au maximum l irradiation du patient et de l opérateur. 12
Guidage par Capteur Plan Le capteur plan utilise également les rayons X pour réaliser des images 2D et 3D du corps humain. Il est employé principalement pour les interventions au niveau du rachis et du squelette, ainsi que pour les gestes sur le système vasculaire. En cours de procédure, les écrans en salle d examen affichent les images en temps réel, pour un placement optimal de l aiguille. 13
Guidage par IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) L IRM est une exploration non irradiante n utilisant pas les rayons X. Elle réalise des images en coupes du corps humain dans tous les plans de l espace. Ces images de très haute qualité vont permettre au radiologue de guider précisément le geste interventionnel. L IRM est un examen bruyant, avec certaines contre-indications : le port d un pace-maker, le port de certaines valves cérébrales ou cardiaques, les éclats métalliques intra oculaires. 14
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Coordonnées Une équipe de spécialistes et un plateau technique ultra moderne à votre disposition Responsable de service : Professeur Afshin Gangi : Imagerie Interventionnelle ostéo-articulaire et oncologique Praticiens Hospitaliers : Docteur Xavier Buy : Imagerie Interventionnelle génito-urinaire Docteur Iulian Enescu : Imagerie Interventionnelle abdomino-pelvienne et vasculaire Docteur Julien Garnon : Imagerie Interventionnelle pulmonaire Chef de Clinique : Docteur Georgia Tsoumakidou Courriel Professeur Afshin Gangi : gangi@unistra.fr Secrétariat du Pr Gangi : 03 69 55 03 04 / sandrine.jaege@chru-strasbourg.fr Prise de rendez-vous scanner, IRM et consultations : 03 69 55 03 03 Avis médical : 03 69 55 15 33 Fax : 03 69 55 03 02 Ouverture de l unité de 7 h à 20 h Astreinte médicale 7 jours sur 7 pour les urgences Composition de l équipe 45 radiologues seniors : - 1 PU PH - 3 PH - 1 Chef de clinique 41 médecin anesthésiste 42 internes 41 cadre supérieur 41 cadre de santé 41 ATE 412 manipulateurs 41 infirmière en salle de préparation et surveillance 42 infirmières anesthésistes 41 infirmière en salle de réveil 42 aides-soignantes 44 agents administratifs (secrétariat et régie) 4une équipe d ASH dédiée à l unité 16
Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg 1, place de l hôpital, 67091 Strasbourg Cedex www.chru-strasbourg.fr