TIPMP Apports de l IRM 3D et revue iconographique Service de Radiologie, Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Paris C. Cotereau Denoiseux, S. Sfeir, L. Huwart, M Louvet, I. Boulay Coletta, MC. Jullès, M. Zins
Introduction La TIPMP (Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas) est une lésion «kystique» pancréatique fréquente et de découverte souvent fortuite Maladie de l épithélium canalaire pancréatique, elle conduit par hypersécrétion de mucus à une dilatation rétentionnelle locale des canaux pancréatiques Du simple adénome à l adénocarcinome, elle présente un large spectre d évolution Le radiologue est en première ligne pour le diagnostic et le suivi de cette pathologie
Objectifs Revoir les critères de diagnostic positif, de diagnostic différentiel et de dégénérescence des TIPMP Détailler la technique et illustrer l apport de l IRM (en comparaison de la TDM) dans cette pathologie
Physiopathologie Maladie de l épithélium canalaire pancréatique Dilatation canalaire rétentionnelle Hypersécretion de mucus Canal principal Atteinte mixte canal principal et canaux secondaires Canaux secondaires Atteinte segmentaire Atteinte diffuse Atteinte microkystique Intraductal Papillary Mucinous Tumor of the Pancreas: A Pictorial Essay. Carlo Procacci et al. RadioGraphics 1999; 19: 1447-1463 Atteinte macrokystique
Données anatomopathologiques Epithélium canalaire sain Hyperplasie simple = adénome Dysplasie modérée=tumeur border line Dysplasie de haut grade = carcinome in situ Carcinome invasif = adénocarcinome Un grand merci au Dr V Molinié, service d anatomopathologie, Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph Intraductal papillary Mucinous (IPMN) of the Pancreas: its histologic difference between 2 Major Types. Shinichi ban et al. Am J Surg Pathol 2006; 30:1562-1569
Données cliniques Circonstances de découverte Données épidémiologiques Incidence 2,04/ 100 000 Fortuite Douleur épigastrique Diabète Complications Age médian: 60 à 65 ans Sex ratio: discrète prédominance féminine Série opératoire de la Mayo Clinic: 64% de malignité si atteinte du canal principal, 18% si atteinte d un canal secondaire Survie à 5 ans: 94% Survie à 5 ans des patients avec atteinte invasive: équivalente à celle de ceux avec un adénocarcinome canalaire Récidive en cas de lésion invasive: 58% Récidive en cas de lésion non invasive: 10% si pancréatectomie partielle, 0% après pancréatectomie totale MP Vullierme et al. Aspects radiologique des tumeurs intracanalaires pancréatiques mucineuses et papillaires. J Radiol 2005;86:781-96 T Schnelldorfer et al. Experience with 208 resections for Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas. Arch Surg. 2008; 143(7):639-646 Reid-Lombardo et al. Incidence, Prevalence, and Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm in Olmsted County, Minnesota, 1984-2005: A Population Study. Pancreas. 37(2):139-144, August 2008
Critères de diagnostic positif Canal principal Dilatation du Wirsung > 3mm Pathognomonique si >15mm Diffuse (papille béante) ou segmentaire Parois régulières et rectilignes Pas de sténose Rares calcifiations du mucus Canaux secondaires Lésion d allure kystique Reliée au canal principal Uni ou multiloculée Unique ou multiples Homogène ou hétérogène Septas Calcifications possibles
Atteinte mixte Dilatation du canal principal Dilatation passive de canaux secondaires Dilatation kystique d un canal secondaire Cholangiographie 3D, projection
Atteinte du canal principal Canal principal Cholangiographie 2D coupe coronale épaisse Dilatation du canal principal, régulière Dilatation passive de certains canaux secondaires au niveau de la queue
Atteinte isolée des canaux secondaires (1) Coronale coupe épaisse Lésion kystique de la tête du pancréas Même patient, coupe axiale T2 Canal principal fin et régulier Même patient, mise en évidence de la communication Coronale coupe fine
Atteinte isolée des canaux secondaires (2) Même patient, coupe axiale T2, lésion kystique rétromésenterique, au sein du crochet pancréatique Cholangiowirsungographie coronale coupe épaisse, lésion polymicrokystique reliée au canal principal Même patient, cholangiographie 2D coupe épaisse
Imagerie des TIPMP: IRM ou TDM? L IRM permet une meilleure mise en évidence de la communication canalaire des kystes (p<0.05) et une meilleure concordance inter observateurs. Su Jin Song et al. Differenciation of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm From Other Pancratic Cystic Masses: Comparison of Multirow-Dectector CT ans MR Imaging Using ROC Analysis. J. Magn. Reson. Imaging 2007, 26:86-93. 2007 Pour certains, le scanner avec reconstructions «curved» est équivalent à l IRM. Détection malignité Se Sp Accuracy CT 70% 87% 96% MR 70% 92% 80% Mise en évidence de la communication des kystes TDM 20/24 IRM 21/24 Sahani et al. Intraductal papillary Mucinous Neoplasm of pancreas: Multi-Detector Row CT with 2D Curvede Reformations Correlation with MRCP Radiology 238(2); 560-569. February 2006
Diagnostic différentiel, atteinte du canal principal Adénocarcinome canalaire Masse parenchymateuse Sténose: disparité de calibre brutale du canal Dilatation pré sténotique sur obstacle Dilatation passive des canaux secondaires d amont Pancréatite chronique Terrain Dilatation à bords irréguliers, non rectilignes Aspect moniliforme Dilatation passive des canaux secondaires Volumineuses calcifications canalaires ou parenchymateuses
Adénocarcinome canalaire 3D T1 temps artériel, reconstructions multiplanaires Masse hypointense, dilatation canalaire d amont 3D FRFSE Dilatation bicanalaire, sur obstacle Arrêt brutal sur sténose de la dilatation du canal principal
Pancréatite chronique Cholangiographie 3D, projection Dilatation irrégulière du canal principal Dilatation passive des canaux secondaires Calcification endocanalaire volumineuse Même patient, coupe coronale T1 3D post Gado Temps artériel, temps portal Mise en évidence d une masse parenchymateuse de la tête: Adénocarcinome compliquant la pancréatite chronique Même patient, coupe axiale T2
Diagnostic différentiel, atteinte des canaux secondaires Cystadénome sereux Kyste unique bien limitée sans lien canalaire Tête du pancréas (>50%) 3 types microkystique (70%) macrokystique (25%) solide(5%) Cicatrice centrale (1 3 à 30%) Calcification centrolésionellle (18 à 35%) Pas d atteinte canalaire associée (sauf compression) Cystadenome mucineux Kyste non communicant uni ou pauci loculaire (pas de microkyste) unique Paroi épaisse prenant le contraste = stroma pseudo ovarien Pas d atteinte canalaire associée Faux kyste du pancréas Lésion unique non communicante paroi irrégulière caractère hémorragique Enzymes pancréatiques élevées! Aucune de ces données n est spécifique! TIPMP = communication des «kystes» avec les canaux MP Vullierme et al. Aspects radiologique des tumeurs intracanalaires pancréatiques mucineuses et papillaires. J Radiol 2005;86:781-96 Adsay NV. Cystic neoplasia of the pancreas: pathology and biology. J Gastrointest Surg. 2008 Mar;12(3):401-4.
Cystadénome séreux TDM temps artériel, reconstruction coronale Lésion polymicrokystique, Parois fines Sans lien canalaire TDM temps portal, coupes axiales, même patient Lésion polymicrokystique, Parois fines Sans lien canalaire Calcification centrolésionnelle
Cystadénome mucineux Axiale T1 et T2 Fat Sat Lésion unique, biloculée, hyposignal T1, hypersignal T2 Coupe coronale T1 post Gadolinium, paroi épaisse rehaussée
Faux kyste pancréatique (1) Cholangiographie 2D, coupe coronale Lésion kystique, unique, aux parois irrégulières, non communicante Pancréatite chronique: Wirsung dilaté, irrégulier Calcifications intracanalaires volumineuses Coronale T2
Faux kyste pancréatique (2) Même patient, 3D T1, reconstruction coronale Lésion unique, non communicante, de parois irrégulières Wirsung élargi, irrégulier
IRM 3D: Technique IRM 1,5 T GE Signa HDx T1 Echo de gradient 3D: séquence Lava Flex, en apnée In phase Out of phase Eau pure Graisse pure T1 Echo de gradient 3D sans puis après injection: séquence Lava XV, en apnée Cholangiographie T2 2D SSFSE, en apnée Coupes coronales TE long Coupes axiales et coronales TE court (facultative, cf Fiesta) Séquence Fiesta 4mm 2D axiale et coronale, en apnée Cholangiowirsungographie 3D FRFSE avec reconstructions multi planaires sur console, en apnée Axiale T2 2D Fat Sat, synchronisation respiratoire, foie pancréas Avenir. T2 3D Three-dimensional Fast-Recovery Fast Spin Echo MRCP: Comparison with Two-dimensional Single-Shot Fast Spin-Echo Techniques. Sodickson et al Radiology 2006; 238 (2)549-559
Apports de l IRM 3D Mise en évidence de la communication des dilatations kystiques des canaux secondaires avec le canal principal Sur les coupes fines 2D, cette communication est visible seulement si elle est dans le plan de coupe, d où la nécessité de réaliser des coupes radiaires, qui majorent la durée de l examen Sur les coupes épaisses 2D, cette communication est souvent visible, mais il y a un risque de fausse impression de communication liée à l épaisseur de coupe (effet de volume partiel) Sur l acquisition 3D: réalisation de coupes fines améliorant l analyse de l anatomie de l arbre biliopancréatique et possibilité de reconstructions multi planaires démontrant la communication Le 3D augmente la précision et la confiance diagnostique Three-dimensional fast-recovery fast spin-echo MRCP: comparison with two-dimensional single-shot fast spin-echo techniques. Sodickson et al. Radiology. 2006 Feb;238(2):549-59. Isotropic 3D T2-weighted MR cholangiopancreatography with parallel imaging: feasability study. Zhang J et al. Am J Roentgenol. 2006, Dec; 187(6):1564-70
Démonstration de la communication canalaire (1) 1 er patient, bilan d anomalies pancréatiques Coupe coronale TE court 4mm Doute sur communication des kystes avec le canal principal Cholangiographie 3D, projection dilatation du canal principal kystes céphaliques?
Démonstration de la communication canalaire (1, suite) Reconstructions multi planaires, cholangiographie 3D Dilatation kystique d un canal secondaire Cholangiographie 3D Projection Papille Communication canal principal/ secondaire Canal principal Dilatation kystique Communication Papille Canal principal
Démonstration de la communication canalaire (2) 2 ème patient, bilan de TIPMP Coupe axiale TE court, coupes épaisses Kyste céphalique sans mise en évidence d une communication avec le canal principal Même patient, cholangiographie 3D, projection
Démonstration de la communication canalaire (2, suite 1) 3D T1, reconstructions multi planaires Santorini Wirsung Papille Canal secondaire: communication Dilatation kystique d un canal secondaire
Démonstration de la communication canalaire (2, suite 2) Cholangiographie 3D, projection 1 2 3 Cholangiographie 3D, coupes coronales fines successives 4 5 6 7 8
TIPMP: Critères de dégénérescence Fiesta coro Signes directs Signes indirects Masse tissulaire infiltrante Masse hypo ou iso dense Mal limitée Non encapsulée Ne respectant pas les canaux Envahissant le parenchyme Possiblement à distance Fortement évocateur de carcinome invasif Bourgeon tissulaire endoluminal contenu Tissulaire Bien limité Non rehaussé Evocateur de carcinome in situ 3DT1 temps portal Dilatation canalaire Wirsung >15mm Canal secondaire >30mm avec bourgeon Calcification endoluminale Fistule biliaire Extension Envahissement vasculaire!critères standards non valables, risque de surestimation de la non résecabilité! Infiltration de la graisse péri pancréatique Adénopathies Métastases viscérale, carcinose, lymphangite Malignant Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas: In Situ versus Invasive carcinoma Surgical Resectability. Vullierme et al. Radiology 245; 483-490
Protrusion et bourgeon papillaire: mise au point Protrusion papillaire = abouchement de mucus par la papille principale, élargie, qui fait protrusion dans le duodénum Synonyme: Terminaison papillaire du Wirsung = aspect habituel dans les TIPMP du canal principal Bourgeon papillaire = épaississement focal de la muqueuse canalaire, dans le canal principal ou un canal secondaire Synonymes: Epaississement papillaire Epaississement de la paroi Bourgeonnement intracanalaire = signe de dégénérescence, évocateur de carcinome in situ
TIPMP dégénérée: bourgeon endocanalaire TIPMP du canal principal, Aspect de bourgeon charnu Macroscopie, IRM coupe axiale T2, histologie
Apports de l IRM 3D au suivi Finesse des coupes en T1 post gadolinium permet de se rapprocher de la résolution de la TDM Recherche de masse parenchymateuse solide T2 coupes fines Recherche de bourgeon papillaire intracanalaire Ce suivi est réalisé en alternance avec l écho-endoscopie
Aspects thérapeutiques Traitement chirurgical : chirurgie lourde Pancréatectomie «réglée», droite ou gauche Pancréatectomie partielle atypique Pancréatectomie totale Fonction de Localisation des lésions Bilan radiologique préopératoire Analyse extemporanée de la tranche de section pancréatique
Messages clés à retenir TIPMP = maladie de l épithélium canalaire pancréatique: hypersécrétion Diagnostic : mise en évidence de la communication des «kystes» avec les canaux pancréatiques Suivi : critères de dégénérescence Masse Bourgeon Dilatation canalaire >15 mm Apports du 3D en IRM: Reconstructions multi planaires en cholangiowirsungographie 3D Finesse des coupes en imagerie anatomique T1 post gadolinium IRM : Méthode de choix pour le bilan et le suivi des TIPMP